SISTEMA DE GESTION SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO

Proyecto
Actividad a realizar

Procedimiento de referencia

Ubicacin exacta

N de personas ejecutantes

Tipo: _____________

Contactos con
sustancias
peligrosas

Exposicin a
lesiones de mano

Cada a nivel

Cadas a desnivel

Carga Suspendidas

Secuencias de pasos de la actividad

Electrocucin

Cal es el Riesgo?
Otros Riesgos
(Golpeado por, atrapado por,
proyeccin de partculas)

Especificar:
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
13
14
15

Qu me puede ocasionar?

Permisos requeridos: (Marca con una "X")

Espacio
Trabajo en
Confinado
Caliente
Nota: Para la determinacin de medidas de controles se seguira la priorizacin siguiente:

Trabajos en Altura

Excavacin

1)Eliminacin

3) Controles de Ingenieria

2) Sustitucin

4) Sealizacin, alertas y/o controles administrativos

Otros

5) Equipo de proteccin personal

Equipos y herramientas:

Equipo de Proteccin Personal: (Marca con una "X")

Lista de Verificacin del Planeamiento ( Lider del Equipo)

SI

NO

Lista de Verificacin del Planeamiento (Equipo de Trabajo)

Los trabajadores que realizan la actividad estan capacitados y/o entrenados?

Se han discutido posibles lesiones o accidentes resultantes de esta actividad?

Se ha proporcionado el material adecuado?

Se han recibido instrucciones adecuadas para efectuar esta actividad?

Se han proporcionado las herramientas necesarias y adecuadas?

Sabemos realizar esta actividad de manera segura y sin causar impactos ambientales?

Conocen el procedimiento para realizar la actividad?

Contamos con las herramientas apropiadas para realizar esta actividad de manera segura?

Se ha proporcionado una comunicacin adecuada e instrucciones necesarias para realizar la actividad de manera
segura?

Cuenta con brigadistas en el frente de trabajo?

Miembros del Equipo de AST

Antes de iniciar la tarea el Lder del Equipo y el equipo deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en seal de conformidad y compromiso en
seguridad establecidos.

Nombre y Apellidos

D.N.I

Firma

Nombre y Apellidos

Nombre y Apellido del Lder del Equipo

Firma

Nombre y Apellido del Supervisor de Operaciones

Nombre y Apellido del Supervisor de Seguridad

Firma

F-AST-E01/04/02/PLSST/13

TION SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

Vers:00

NALISIS SEGURO DE TRABAJO

Pag

Fecha

Qu medidas de control debo realizar?

Ninguno

5) Equipo de proteccin personal

Equipos y herramientas:

Lista de Verificacin del Planeamiento (Equipo de Trabajo)

SI

NO

Se han discutido posibles lesiones o accidentes resultantes de esta actividad?

Se han recibido instrucciones adecuadas para efectuar esta actividad?
Sabemos realizar esta actividad de manera segura y sin causar impactos ambientales?
Contamos con las herramientas apropiadas para realizar esta actividad de manera segura?
Cuenta con brigadistas en el frente de trabajo?

mbros del Equipo de AST

y controles establecidos. Todos deben firmar en el formato en seal de conformidad y compromiso en cumplir y hacer cumplir los controles de

D.N.I.

Firma

Nombre y Apellido del Supervisor de Operaciones

Firma