Cncer de pulmo

Autor(es)
Mauro Zamboni

Mar-2013
1 - Qual a epidemiologia do cncer de pulmo?
De doena rara no passado, o cncer do pulmo transformou-se em doena neoplsica
comum, sendo estimados, em 2008, 1.600.000 novos casos diagnosticados e 1.380.000 bitos
em todo o mundo. Nos EUA, em 2012, estima-se a ocorrncia de 228.000 novos casos e
159.500 mortes por cncer de pulmo. Atualmente, a principal causa de morte por neoplasia
em todo o mundo. A maioria dos casos se apresenta entre os 50 e 70 anos; sendo bem menos
comum antes dos 40 anos.
No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional do Cncer de 2012, o cncer de pulmo
representa 8,8% das neoplasias entre os homens, sendo o segundo mais frequente, atrs do
cncer de prstata. Entre as mulheres ele representa 5,3%, sendo o quinto mais comum, atrs
do cncer de mama, de colo uterino, de clon e reto e de tireoide.
2 - Qual o principal fator de risco para o cncer pulmo?
O principal fator de risco para cncer de pulmo o tabagismo. Essa associao foi feita pela
primeira vez na Inglaterra, em 1927. Em 1950, o trabalho de Doll e Hill, alm de deixar evidente
a ntima relao tabaco-cncer do pulmo, demonstrou o efeito dose-resposta entre o
aparecimento da neoplasia maligna do pulmo e a quantidade de fumo consumida pelos
pacientes. A partir da, o papel esmagador do tabagismo como principal causa do cncer de
pulmo vem sendo exaustivamente demonstrado.
O tabagismo responsvel por 90% dos casos de cncer de pulmo, incluindo a o tabagismo
passivo. O risco de desenvolver a neoplasia em uma pessoa que, por exemplo, tenha uma
carga tabagstica de 40 anos/mao 20 vezes maior em comparao a um no fumante. Por
outro lado, com o abandono do tabagismo, estima-se uma queda progressiva do risco ao longo
de 15 anos, com estabilizao do mesmo no dobro em relao ao no fumante. Sendo assim, a
principal medida preventiva em relao ao cncer de pulmo evitar que as pessoas comecem
a fumar e tratar o tabagismo entre as que j iniciaram (ver mais detalhes no captulo
sobre tabagismo).
3 - Quais so os outros fatores de risco para o cncer pulmo?
Os outros fatores de risco relacionados ao cncer de pulmo so:

Radioterapia: pacientes submetidos a radioterapia para tratamento de outras

neoplasias, como de mama ou linfoma, tm maior risco de desenvolver cncer de
pulmo. Melhoras nas tcnicas e nos equipamentos tm reduzido este risco;
Asbesto;
Metais pesados: arsnio, cromo, nquel;
Fibrose pulmonar: associa-se a maior risco, independentemente do tabagismo;
Infeco pelo HIV: associa-se a maior risco, independentemente do tabagismo;
Gentica: embora ainda no completamente elucidado, h um claro risco familiar no
cncer de pulmo;
Fatores dietticos: apesar de especulaes, no h confirmao sobre efeitos
benficos ou malficos da dieta ou suplementos sobre a ocorrncia de cncer de
pulmo.

Mauro Zamboni - CREMERJ 284.550

Pneumologista do Instituto Nacional do Cncer, Ministrio da Sade

Pneumologista do Centro Mdico Sorocaba, Rio de Janeiro
Diretor de Assuntos Cientficos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto
2000/02

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4 - Quais so os tipos histolgicos de cncer de pulmo?

A Organizao Mundial de Sade reconhece 4 tipos histolgicos principais:
Adenocarcinoma (38%)
Constitui o cncer do pulmo mais comum em mulheres e homens. Com frequncia manifestase na forma de ndulo ou massa perifrica. Seus aspectos microscpicos caractersticos
incluem formao glandular, geralmente com produo de mucina.
Carcinoma de clulas escamosas (20%)
Exibe a maior correlao observada com o tabagismo. Esse tumores surge, em sua maioria, no
hilo ou prximo a ele. Geralmente origina-se em um brnquio central, tem crescimento
endobrnquico e, por isso, pode apresentar sintomas clnicos locais, tais como tosse e
hemoptise, e tem maior probabilidade de ser diagnosticado nas suas formas iniciais pela
citologia do escarro. Geralmente disseminam-se para os linfonodos regionais e, em torno de
dez por cento dos casos, apresenta-se com cavitao. Microscopicamente varia desde
neoplasia ceratinizante bem diferenciada a tumor anaplsico com diferenciao ceratinizante
apenas focal.
Carcinoma de pequenas clulas (13%)
o mais maligno dos cnceres pulmonares e, em geral, manifesta-se na forma de tumor
central e hilar e tende a estenosar os brnquios por compresso extrnseca. Est fortemente
associado ao hbito de fumar. Os aspectos microscpicos incluem a presena de pequenas
clulas semelhantes aos gros de aveia, com pequena quantidade de citoplasma, sem
diferenciao escamosa ou glandular e com grnulos neurossecretores.
Carcinoma de grandes clulas (5%)
Provavelmente representa carcinomas de clulas escamosas ou adenocarcinomas pouco
diferenciados, em certas ocasies com elementos histolgicos peculiares: clulas gigantes,
clulas claras, clulas fusiformes.
Outros
Outros carcinomas de pequenas clulas no identificados (18%) e outros carcinomas (6%).
5 - Quais as apresentaes clnicas iniciais mais comuns no cncer de pulmo?
A maioria dos pacientes com cncer de pulmo apresentam sintomas apenas quando a doena
est em estgios mais avanados, o que compromete o diagnstico. Isso ocorre por diferentes
razes, como o fato de alguns sintomas surgirem mais tardiamente e de outros, como por
exemplo a tosse, serem inespecficos e no chamarem necessariamente a ateno para o
diagnstico. O cncer de pulmo pode ainda ser assintomtico no momento do diagnstico,
como nos casos de ndulos pulmonares que se constituem em achados radiogrficos. A tabela
1 mostra a frequncia dos principais sintomas no momento do diagnstico.
Tabela 1. Sintomas de cncer de pulmo no momento do diagnstico
Sintomas
Frequncia
Tosse
45 74%
Perda de peso
46 68%
Dispneia
37 58%
Dor torcica
27 49%
Hemoptise
27 29%
Dor ssea
20 21%
Rouquido
8 18%

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Os sintomas do cncer de pulmo decorrem de:

Crescimento local do tumor;

Disseminao locorregional do tumor;
Metstases a distncia;
Sndromes paraneoplsicas.

6 - Quais so as manifestaes clnicas relacionadas ao crescimento do tumor primrio?

As leses endobrnquicas podem determinar tosse, hemoptise, dispneia e sibilo. A tosse, seca
ou produtiva, o sintoma mais comum associado ao cncer do pulmo, presente em at 75%
dos casos. Ela pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho
dentro do brnquio ou pode ser secundria ulcerao da mucosa. um sintoma comum em
todo paciente com cncer do pulmo de qualquer localizao; entretanto mais comumente
observada nos portadores de tumores centrais. Por ser um sintoma inespecfico e ocorrer em
pacientes com bronquite crnica pelo cigarro ou com DPOC, a tosse pode, inicialmente, no
chamar a ateno para o diagnstico.
A hemoptise est presente em um tero dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda
hemoptise em indivduo com mais de 40 anos deve ser investigada com radiografia de trax e
broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise nesta faixa etria
resultam do cncer do pulmo.
A dispneia usualmente causada pela obstruo de um brnquio principal ou da traqueia pelo
tumor. Os tumores perifricos somente causam dispneia quando so suficientemente grandes
para interferir na funo pulmonar ou quando associados a disseminao locorregional, como
nos derrames pleurais volumosos, ou como consequncia de extensa linfangite carcinomatosa.
O sibilo causado pelo estreitamento de um grande brnquio, pela obstruo tumoral ou pela
compresso extrnseca, e tem significado quando unilateral, localizado e de origem recente.
O estridor produzido pela obstruo quase total do brnquio principal ou da traqueia, em sua
poro inferior.
Febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com neoplasia pulmonar como
manifestaes secundrias pneumonia obstrutiva ou atelectasia. O abscesso do pulmo
resultante da necrose tumoral tambm pode ser responsvel pela febre.
7 - Quais so as manifestaes clnicas relacionadas disseminao loco-regional do
tumor?
A disseminao intratorcica do cncer do pulmo pode ocorrer por extenso direta do tumor
com invaso ou compresso de estruturas vizinhas, por acometimento de gnglios hilares ou
mediastinais ou por linfangite carcinomatosa. As principais manifestaes clnicas so:

Paralisia diafragmtica por compresso do nervo frnico: pode ser assintomtica ou

cursar com dispneia. A suspeita feita pela radiografia de trax com elevao
unilateral do diafragma e a fluoroscopia confirma o diagnstico ao mostrar
movimentao paradoxal do msculo durante a inspirao e a expirao;
Compresso do nervo laringo-recorrente: apresenta-se com rouquido e mais comum
nos tumores de lobo superior esquerdo. Outra hiptese diagnstica que deve ser
sempre aventada em pacientes tabagistas com rouquido a neoplasia de laringe;
Dor torcica: pode ser retroesternal, por adenomegalias mediastinais, ou localizada na
regio correspondente invaso de estruturas da parede pelo tumor;
Leso do plexo braquial: dor em membro superior, com dficits neurolgicos
associados;
Obstruo da veia cava superior: sndrome da veia cava superior descrita a seguir;
Compresso do tronco simptico cervical e do gnglio estrelado: sndrome de Horner;
Compresso do esfago: disfagia;
Invaso da pleural: derrame pleural, mais comum nos tumores perifricos;
Invaso do pericrdio: derrame pericrdico;
Invaso do miocrdio: arritmias;
Invaso do duto torcico: quilotrax;
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Linfadenomegalia palpvel: os locais mais comuns onde encontramos linfonodos

visveis ou palpveis so as fossas supra-claviculares. Elas esto envolvidas em,
aproximadamente, 15% a 20% dos pacientes com cncer do pulmo, desde o incio ou
durante o curso da doena. Os linfonodos escalenos esto envolvidos menos
comumente, mas com frequncia esto comprometidos nos tumores dos lobos
superiores. Na maioria dos casos, esses achados contra-indicam o tratamento cirrgico
do paciente.

8 - O que o tumor de Pancoast e a Sndrome de Horner?

Os tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no pice dos lobos superiores, junto ao
plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados infiltrao neoplsica das
razes do oitavo nervo cervical e do primeiro e segundo nervos torcicos. So frequentes: dor,
alterao na temperatura cutnea e atrofia muscular do ombro e das pores do membro
superior secundria ao comprometimento nervoso. No cncer de pulmo, a incidncia da
sndrome e de seus sintomas de, aproximadamente, 4% e comum o atraso no diagnstico
em at um ano, desde o incio das queixas dos pacientes.
A maioria dos tumores de Pancoast do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente
produz metstases a distncia. O tumor pode invadir a pleura e a parede torcica, destruindo a
primeira e a segunda costelas, causando intensa dor. Pode tambm invadir e destruir o corpo
vertebral. Nesses casos, devido ao acometimento da cadeia simptica e do gnglio estrelado,
comum o aparecimento da sndrome de Horner, que se caracteriza por: enoftalmia unilateral,
ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro superior.

9 - O que a sndrome da veia cava superior (SVCS)?

A obstruo da veia cava superior um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes
causada por uma neoplasia maligna intratorcica. Essas podem ser, em at 90% dos casos, o
cncer do pulmo, os linfomas ou os tumores mediastinais primrios ou metastticos. O cncer
do pulmo o responsvel por 46% a 75% de todos os casos da SVCS. Ela secundria
compresso, invaso da veia cava superior e, ocasionalmente, formao de um trombo
intraluminal. Os pacientes com SVCS apresentam edema e pletora facial, do pescoo e das
plpebras, alm da dilatao das veias do pescoo, do ombro, da parede anterior do trax e
dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face comum. Outros
sintomas associados a ela so cefaleia, tonteira, vertigem, viso borrada, tosse, sncope,
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dispneia, dor torcica e disfagia. A associao da SVCS com a obstruo das vias areas
superiores e com sinais de edema cerebral sinal de mau prognstico. Entre as neoplasias
pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS o carcinoma indiferenciado de pequenas
clulas, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso.
10 - As neoplasias pulmonares podem envolver a parede torcica?
A dor torcica comum nos pacientes com tumores do pulmo e mais da metade deles
desenvolvem este sintoma durante o curso de sua doena. Ela geralmente surda,
intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas e, em geral, manifesta do mesmo lado do
tumor, sem relao com a respirao ou com a tosse. Quando a dor intensa, persistente, bem
localizada, ventilatrio-dependente e piora com a tosse, ela est comumente relacionada
invaso neoplsica da pleura parietal e/ou da parede torcica com eroso dos arcos costais. A
dor no ombro pode ser secundria ao tumor de Pancoast ou referida, devido a um tumor do
lobo inferior que invade a poro central do diafragma inervado pelo frnico. A dor torcica,
usualmente associada tosse e dispneia, pode ainda ser associada compresso
neoplsica da artria pulmonar.
11 - O derrame pleural frequente no cncer do pulmo?
O derrame pleural no paciente com cncer do pulmo ocorre em aproximadamente 8-15% dos
casos e assintomtico em 25% das vezes. Est associado a mau prognstico. Geralmente
consequncia da invaso neoplsica da pleura visceral e tem por caractersticas ser
hemorrgico, de grande volume e se refazer rapidamente. Pode, porm, estar associado a
obstruo linftica. As principais queixas a ele relacionadas so: dispneia, dor torcica e tosse.
Como interfere diretamente com o estadiamento, a definio de malignidade no lquido
obrigatria. A toracocentese com bipsia pleural deve ser o mtodo de escolha para a definio
da natureza do derrame pleural. Este procedimento define a etiologia do derrame pleural em
aproximadamente 80% dos casos. Maiores detalhes sobre o derrame pleural neoplsico so
descritos no captulo sobre derrame pleural, na seo temas em pneumologia.
12 - O derrame pericrdico frequente no cncer do pulmo?
As metstases para o corao e para o pericrdio ocorrem por migrao linftica retrgrada
das clulas tumorais. Outras vias para o implante das clulas neoplsicas nesses locais
incluem a disseminao hematognica e a invaso tumoral direta. O derrame pericrdico est
presente em 15% dos casos e duas das suas mais graves complicaes so a arritmia
taquicardia sinusal ou fibrilao atrial e o tamponamento cardaco. O derrame pericrdio, que
causa o tamponamento, resultante de pericardite carcinomatosa e coloca em risco a vida do
paciente.
13 - As metstases distncia so comuns nos pacientes com cncer de pulmo? Quais
so os stios mais comuns?
A frequncia das metstases extratorcicas varia de acordo com o tipo celular e a
diferenciao histolgica do tumor: maior no carcinoma indiferenciado de pequenas clulas e
no adenocarcinoma e nos tumores pouco diferenciados. A disseminao hematognica do
cncer do pulmo se faz mais frequentemente para o sistema nervoso central (SNC), para os
ossos, para o fgado e para as adrenais, nesta ordem.
14 - Quais so as caractersticas das metstases para o sistema nervoso central (SNC)?
Os compartimentos anatmicos do crebro mais comumente envolvidos pelas metstases so
a calota craniana, as leptomeninges e o parnquima cerebral. O cncer do pulmo a
neoplasia que mais produz metstases para o SNC (40-60%). Dez por cento dos pacientes j
as possuem no momento do diagnstico e outros 15% a 20% as desenvolvem durante o curso
da sua doena. Aproximadamente 80% a 85% das metstases para o parnquima cerebral
comprometem os lobos frontais e 10% a 15% delas acometem o cerebelo. Mais comumente
so secundrias ao carcinoma indiferenciado de pequenas clulas, ao indiferenciado de
grandes clulas, ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma, nessa ordem sequencial.
Os sinais e sintomas mais comuns so: cefaleia, nusesa, vmitos, alterao do nvel de
conscincia, crise convulsiva, fraqueza e depresso. A cefaleia o sintoma mais comum, est
presente em 50% dos casos e, em geral, est associada a sinais e sintomas de hipertenso
intracraniana: letargia, confuso mental e papiledema. Outra complicao das metstases para
o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compresso medular
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ocorre em 3% dos pacientes com cncer do pulmo, sendo mais comum nos portadores do
carcinoma indiferenciado de pequenas clulas.

15 - Quais so as caractersticas das metstases sseas no cncer de pulmo?

Metstases sseas ocorrem em at 25% dos casos de cncer de pulmo e 80% delas se
localizam no esqueleto axial. A coluna, a bacia, as costelas e os fmures so os locais mais
frequentemente afetados. Os sinais e sintomas prprios do envolvimento sseo so dor, fratura
patolgica, elevao de fosfatase alcalina, hipercalcemia, dficit neurolgico e imobilidade.
radiografia as metstases para os ossos apresentam-se como leses lticas. O PET e o PETCT tm maior sensibilidade para identificao de metstases sseas do que a cintilografia.

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16 - Quais so as caractersticas das metstases hepticas no cncer de pulmo?

As metstases para o fgado aparecem nos estgios mais avanados da doena, em 1% a
35% dos casos. Inicialmente assintomticas, podem evoluir com anorexia, dor epigstrica e
hepatomegalia multinodular. Ictercia e ascite podem ocorrer em fases avanadas. As enzimas
hepticas geralmente esto elevadas. As leses so identificadas por TC e com maior
sensibilidade ainda por PET e PET-CT.

17 - Quais so as caractersticas das metstases para adrenais no cncer de pulmo?

O comprometimento das adrenais varia de 2% a 21% e, na maioria das vezes, assintomtico.
A tomografia computadorizada do abdome superior tem um bom rendimento na sua
identificao e deve ser realizada de rotina em todo paciente com cncer do pulmo. Mesmo
assim, na maioria dos casos a leso benigna, tratando-se de adenoma, hiperplasia nodular
ou cisto hemorrgico. O PET pode auxiliar na distino entre leses benignas e malignas nas
adrenais.

18 - O que so sndromes paraneoplsicas?

As sndromes paraneoplsicas so manifestaes patolgicas, clnicas ou biolgicas
associadas a qualquer neoplasia de uma maneira geral, mas que no se relacionam
diretamente com o tumor principal. Esto ligadas a mecanismos hormonais, humorais, txicodegenerativos e dismetablicos.
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As sndromes ou manifestaes paraneoplsicas mais comuns no cncer de pulmo so:

Osteoartropatia hipertrfica: baqueteamento digital, proliferao periostal dos ossos

longos e artrite. uma das sndromes paraneoplsicas mais comuns associadas ao
cncer do pulmo. Embora sua presena esteja associada neoplasia pulmonar em
mais de 80% dos casos, principalmente ao carcinoma escamoso e ao adenocarcinoma,
ela pode ser encontrada tambm em doenas no-neoplsicas, como processos
pulmonares supurativos, fibrose pulmonar idioptica, tuberculose, proteinose alveolar,
pneumoconioses e fibrose cstica;
Hipercalcemia no metasttica: pela secreo de protenas relacionadas ao PTH,
calcitriol ou outras citocinas. Geralmente ocorre em pacientes com doena avanada e
manifesta-se com anorexia, nuseas, vmitos, constipao, letargia, poliria, polidpsia,
desidratao e, em fases mais avanadas, confuso mental e coma;
Sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico: manifesta-se como
hiponatremia, com sintomas que incluem anorexia, nuseas, vmitos e aqueles
relacionados com edema cerebral, tais como irritabilidade, alterao de personalidade,
confuso mental, rebaixamento de conscincia, coma, convulso e parada respiratria;
Sndromes neurolgicas: sndrome miastnica de Eaton-Lambert, ataxia cerebelar,
neuropatias sensitivas, encefalomielites, neuropatias autonmicas, retinopatias;
Estados de hipercoagulabilidade: tromboflebites superficiais migratrias (sndrome de
Trousseau), trombose venosa profunda e embolia pulmonar, coagulao intravascular
disseminada, microangiopatia trombtica;
Alteraes hematolgicas: anemia, leucocitose, trombocitose, eosinofilia;
Acantose nigricans;
Cushing: ocorre pela produo ectpica de ACTH e determina fraqueza muscular,
hipertenso, hirsutismo, osteoporose, hiperglicemia e hipocalemia;
Dermatomiosite e polimiosite: manifestam-se com fraqueza muscular.

19 - Quais so os exames complementares empregados na investigao e na conduo

do cncer de pulmo?
Exames complementares so solicitados em diferentes estgios da avaliao do cncer de
pulmo: na investigao da suspeita diagnstica, na definio da presena da neoplasia e do
seu tipo histolgico, no estadiamento, na investigao de sndromes paraneoplsicas e de
complicaes, no seguimento do paciente durante e aps tratamento.
Os principais exames so:

Exames de imagem do trax e de rgos potencialmente envolvidos por metstases;

Broncoscopia;
Exames para obteno de clulas ou tecidos neoplsicos;
Exames bioqumicos para avaliao do estado geral, como rastreamento de
metstases ou de sndromes paraneoplsicas.

20 - Qual o papel da radiografia do trax no cncer do pulmo?

A radiografia do trax geralmente o exame que nos leva a suspeitar da neoplasia pulmonar,
devendo ser o primeiro a ser realizado em um paciente com esta hiptese diagnstica. Apesar
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de sua importncia, a radiografia de trax realizada rotineiramente para o rastreamento do

cncer do pulmo no tem valor. Para este fim, trabalhos recentes tm demonstrado que a
tomografia computadorizada helicoidal com baixa dose de utilidade.
Os principais achados radiogrficos no cncer de pulmo so:

Massa (imagem tumoral) com ou sem escavao;

Ndulo pulmonar solitrio;
Atelectasia;
Aumento do volume hilar ou mediastinal;
Opacidades acinares;
Derrame pleural (habitualmente volumoso).

21 - Existem caractersticas radiolgicas que sugiram quais os tipos histolgicos do

cncer do pulmo?
A linfoadenomegalia mediastinal grosseira e a invaso mediastinal precoce so observadas
com frequncia nos carcinomas indiferenciados de pequenas e grandes clulas. Volumosas
massas hilares ou para-hilares so tpicas do carcinoma indiferenciado de pequenas clulas,
nos quais so vistas em 78% dos casos. O adenocarcinoma se apresenta como ndulo
perifrico em 72% dos casos, entretanto tambm podemos observar grandes massas hilares
associadas a linfoadenomegalia mediastinal grosseira. Na maioria dos casos, o carcinoma
indiferenciado de grandes clulas tambm se revela como um ndulo perifrico e o carcinoma
escamoso sob a forma de volumosas massas, com escavao central em 22% dos casos.
A tabela 2 mostra algumas correlaes entre aspectos radiolgicos e tipos histolgicos.
Tabela 2. Correlaes entre tipo histolgico e apresentao radiogrfica
Clulas
Adenocarcinoma
Pequenas clulas
Grandes clulas
escamoso
Massas
Ndulo solitrio
Massas hilares ou para
Ndulo perifrico
volumosas
(72% dos casos)
hilares volumosas (78%
(maioria dos casos)
Invaso mediastinal
(cavitao
Linfoadenomegalia
dos casos)
em 22% dos mediastinal e massas
Invaso mediastinal
precoce com
casos)
hilares
precoce com
linfoadenomegalia
linfoadenomegalia
mediastinal grosseira
mediastinal grosseira
22 - Qual o papel da tomografia computadorizada (TC) de trax no cncer do pulmo?
Todo paciente com suspeita de cncer de pulmo ou com o diagnstico j confirmado dever
ser submetido a TC de trax, a qual pode:

Caracterizar melhor o tumor e definir sua relao com o mediastino e a parede

torcica;
Estudar os linfonodos hilares e mediastinais, identificando os que esto aumentados e,
portanto, suspeitos de apresentarem neoplasia;
Pode avaliar o pulmo contra-lateral, a parede torcica e o andar superior do abdome
(fgado e adrenais) em relao ocorrncia de metstases.

23 - Que outros exames de imagem podem auxiliar na conduo do cncer de pulmo?

Tomografia computadorizada;
o Abdome superior: sempre realizada em conjunto com a de trax, para estudo
do fgado e adrenais em busca de metstases;
o Crnio: til na pesquisa de metstase de SNC.
Ressonncia magntica:
o Trax: raramente necessria, pode ser til para identificar se o tumor est
invadindo ou apenas tocando estruturas vizinhas (ex. aorta, artria pulmonar);
o Abdome: pode auxiliar no estudo de ndulos adrenais;
o Crnio: til na pesquisa de metstase de SNC.
PET-TC: importante na pesquisa de metstases e tambm no estudo do ndulo
pulmonar solitrio (ver tema Ndulo Pulmonar Solitrio);
Ecocardiograma: na investigao de derrame pericrdio;
Cintilografia ssea e radiografias: na pesquisa de metstases sseas.
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24 - Qual o papel da citologia do escarro no diagnstico do cncer do pulmo?

A citologia do escarro um mtodo no invasivo de muita utilidade na definio diagnstica do
cncer do pulmo. Seu rendimento depende da existncia de expectorao, do tamanho e
localizao do tumor e da experincia do citopatologista. Sua sensibilidade para os tumores
proximais est em torno de 80%. Para os tumores perifricos e menores do que 3 cm, seu
rendimento menor que 20%. Atualmente, devido a maior disponibilidade da
broncofibroscopia, o exame de escarro tem sido cada vez menos utilizado, entretanto, trata-se
de um exame simples, no invasivo, de baixo custo e alto rendimento.
25 - Qual o papel da broncofibroscopia no diagnstico e no estadiamento do cncer do
pulmo?
A broncofibroscopia comumente utilizada para diagnstico e estadiamento do cncer de
pulmo. As alteraes endoscopicamente visveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas.
Nas leses visveis, o rendimento da bipsia brnquica fica em torno de 80%. Leses
submucosas e que causam compresso extrnseca tambm devem ser biopsiadas. As leses
perifricas podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da bipsia transbrnquica
guiada pela fluoroscopia. Nestes casos, o tamanho da leso fator determinante do
rendimento da broncofibroscopia: menor que 25% para as leses menores que 2 cm; entre
60% e 70% para as leses maiores que 2 cm; em torno de 80% para aquelas leses maiores
que 4 cm. A bipsia transbrnquica tambm capaz de diagnosticar a linfangite
carcinomatosa.
Mais de 70% dos tumores pulmonares so de localizao central e a combinao do lavado, do
escovado e da bipsia brnquica (3 a 5 fragmentos) estabelece o diagnstico em mais de 90%
dos casos. Quando, ao invs de uma leso endobrnquica, observamos a infiltrao intramural
pelo tumor, o rendimento diagnstico cai para 55%. A bipsia transbrnquica por agulha
aumenta esse resultado para 97%. Nas leses perifricas, o rendimento diagnstico desse
procedimento baixo (em torno de 60%). O lavado broncoalveolar produz bons resultados no
esclarecimento diagnstico quando se suspeita de carcinoma bronquolo-alveolar.
Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode,
ocasionalmente, identificar a presena de leses sincrnicas, avaliar a extenso proximal do
tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da puno
aspirativa com agulha. Embora sua utilizao continue sendo um desafio, a puno aspirativa
transbrnquica por agulha tem sensibilidade de 50% e especificidade de 90% no estadiamento
do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares.
26 - Quando est indicada a puno aspirativa percutnea com agulha fina e qual o seu
rendimento?
A puno aspirativa percutnea com agulha fina utilizada na abordagem diagnstica das
leses pulmonares perifricas, nas leses pleurais e nas da parede torcica. Pode ser
orientada pela fluoroscopia ou pela tomografia computadorizada. Sua positividade est em
torno de 90%. O pneumotrax sua principal complicao e ocorre em, aproximadamente,
30% dos casos, mas somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral
no trajeto da agulha muito raro. A puno aspirativa com agulha fina, guiada pela
fluoroscopia, tambm til no diagnstico das metstases hepticas, sseas e adrenais.
27 - Como se d o acometimento dos linfonodos no cncer do pulmo?
Na maioria das vezes, o aumento dos linfonodos hilares ou mediastinais nos pacientes com
cncer do pulmo se faz por disseminao linftica. O aumento dos linfonodos, por si s, pode
causar sintomas como a compresso do esfago, da veia cava superior, presso retroesternal
ou dor. Os linfonodos mais comumente vistos inspeo ou palpados so os
supraclaviculares, acometidos em 15-20% dos pacientes, em algum momento, no curso da
doena. Na maioria dos casos, a presena desses linfonodos indica que o tumor no
ressecvel.
28 - A correlao entre o tamanho dos linfonodos mediastinais, observado na tomografia
de trax, e seu comprometimento neoplsico sempre um problema. Como devemos
nos posicionar frente a esta situao?
Geralmente, o nico sinal radiolgico de comprometimento neoplsico do linfonodo mediastinal
o seu aumento de tamanho. Entretanto a dificuldade em se usar o tamanho como nico
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critrio de envolvimento neoplsico dos linfonodos que muitas outras doenas no

neoplsicas so capazes de produzir tal imagem: tuberculose, histoplasmose, pneumoconiose,
sarcoidose ou a hiperplasia reacional a um processo inflamatrio inespecfico. sabido que,
nos pacientes com cncer do pulmo, at 30% dos linfonodos mediastinais aumentados de
tamanho esto livres de neoplasia. Por outro lado, o envolvimento microscpico pelo tumor
pode estar presente em linfonodos mediastinais de tamanho normal. A conduta aceita, at o
momento, considerar como normal o linfonodo mediastinal com menos de 10 mm em seu
menor eixo.
Os pacientes com cncer do pulmo e com tomografia computadorizada do trax mostrando
linfonodos mediastinais maiores do que 10 mm no seu menor eixo devem ser estadiados por
meio de mediastinoscopia cervical e/ou de mediastinotomia.
29 - Qual o papel da mediastinoscopia e da mediastinotomia nos pacientes portadores
de cncer do pulmo?
A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior tm sido utilizadas tradicionalmente
para o diagnstico do cncer do pulmo e, principalmente, para o estadiamento mediastinal. A
mediastinoscopia cervical alcana os linfonodos paratraqueais direita e os subcarinais e,
atravs da mediastinotomia anterior, pode-se biopsiar os linfonodos paratraqueais esquerda,
os supra-articos e os da janela aorto-pulmonar. A mediastinoscopia est indicada nos
pacientes portadores de carcinoma do pulmo no pequenas clulas, candidatos cirurgia,
nos quais a tomografia computadorizada do trax identificou, no mediastino, linfonodos maiores
do que 1 cm no seu menor dimetro.
30 - Podemos confirmar a invaso do mediastino com tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica?
Existem alguns sinais, observados na tomografia computadorizada e/ou na ressonncia
magntica que sugerem a invaso mediastinal pelo tumor. So eles:

contato do tumor com o mediastino numa extenso 3 cm;

contato do tumor com a circunferncia da aorta 90;
perda do plano de gordura entre o tumor em seu contato com o mediastino.

Todos so sinais de irressecabilidade. A ressonncia magntica melhor do que a tomografia

computadorizada na avaliao do comprometimento vascular.
31 - Como podemos avaliar a invaso tumoral da parede torcica?
A princpio, a invaso da parede torcica no contra-indica a cirurgia, embora interfira no
prognstico dos pacientes. O diagnstico da invaso da parede torcica pela tomografia
computadorizada s ser possvel quando houver destruio ssea ou massa na parede. O
simples contato do tumor com a pleura parietal no significa que ela esteja comprometida. A
dor torcica contnua o melhor sintoma que sugere a invaso da parede torcica pelo tumor.
Mais recentemente, a ultra-sonografia tem se mostrado um bom mtodo para avaliar o
envolvimento da parede torcica pelo tumor, principalmente se pelo menos dois dos seguintes
critrios estiverem presentes:

evidente envolvimento pleural;

extenso do tumor parede;
fixao do tumor durante a respirao.

32 - Quais pesquisas de metstases devem ser feitas rotineiramente em pacientes com

cncer do pulmo? Quais mtodos so empregados nesta primeira pesquisa? Quais
mtodos devem ser utilizados aps esta primeira avaliao?
A conduta estabelecida atualmente para a investigao de metstases distncia em
pacientes com cncer do pulmo a seguinte:

A investigao de rotina dos doentes assintomticos limita-se solicitao de

hemograma, eletrlitos, clcio, fosfatase alcalina e gama GT;
A cintilografia ssea e/ou radiografia esto indicadas nos pacientes que tenham dor
ssea e/ou fosfatase alcalina elevada;
A ultra-sonografia heptica est indicada nos pacientes com gama GT elevada;

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A tomografia de crnio e/ou ressonncia magntica do crnio esto indicadas para

aqueles pacientes com sintomas ou sinais sugestivos de metstase cerebral.

No paciente com cncer do pulmo, no momento em que se realiza a tomografia do trax,

deve-se sempre realizar a tomografia do andar superior do abdome uma conduta simples
para se avaliar o fgado e as adrenais. As adrenais com mais de 3 cm devem ser exploradas
com puno aspirativa com agulha fina.
33 - Como definir o ndulo pulmonar solitrio e qual a conduta a ser adotada frente ao
mesmo?
Ndulo pulmonar definido como uma opacidade pulmonar com dimetro menor ou igual a 3
cm (acima de 3 cm a imagem considerada massa) e completamente circundada por tecido
pulmonar. Na maioria das vezes o paciente assintomtico, sendo o ndulo um achado
radiogrfico. Mais informaes esto disponveis no captulo especfico sobre ndulo pulmonar.
34 - H indicao para rastreamento do cncer de pulmo?
Estudos recentes mostram que o rastreamento do cncer de pulmo com TC de baixa dose
(LDCT) permite o diagnstico mais precoce e pode reduzir a mortalidade pela neoplasia. Com
isso, diferentes sociedades tm se posicionado a favor do rastreamento, indicado nos
seguintes casos:

Tabagistas entre 55 e 74 anos, com carga tabagstica de pelo menos 30 anos/mao,

que ainda fumam ou que deixaram de fumar h menos de 15 anos. Eles devem ser
orientados a realizar LDCT anualmente, desde que as condies de anlise da
tomografia e de investigao e tratamento das leses sejam adequadas (comparveis
ao do estudo do National Lung Screening Trial). (Grau de evidncia: 2B).

Pacientes fora desta faixa etria, com menor carga tabagstica, que pararam de fumar h mais
de 15 anos ou que apresentem co-morbidades que limitam a expectativa de vida ou a
possibilidade de tratamento curativo do cncer que venha a ser identificado no devem ser
avaliados. (Grau de evidncia: 2C).
Alm das recomendaes acima, as seguintes observaes so feitas:

Os pacientes devem ser informados sobre os benefcios e os riscos da estratgia, para

que possam participar da deciso;
O rastreamento deve ser conduzido em centros preparados, com a participao de
equipe multidisciplinar para anlise dos achados tomogrficos, conduo de
investigaes complementares e tratamento dos potenciais tumores;
O paciente deve ser conscientizado que o rastreamento no deve ser motivo de
tranquilizao em relao ao cncer de pulmo e no reduz a importncia da cessao
do tabagismo.

35 - Como deve ser estadiado o cncer do pulmo?

Estadiamento a avaliao da extenso da doena neoplsica de um paciente, permitindo seu
agrupamento com outros pacientes com extenso de doena semelhante e objetivando
uniformizar os tratamentos e facilitar a anlise de dados epidemiolgicos. Baseia-se na
avaliao do tamanho, da localizao e do grau de invaso do tumor primrio, bem como na
identificao da possvel presena de doena loco-regional ou metasttica. O atual sistema de
estadiamento do cncer do pulmo se baseia naquele proposto por Denoix, em 1946, em que
se avalia o tumor (T), os linfonodos (N) e a presena ou no de metstases a distncia (M).
A tabela 3 e a tabela 4 ilustram este estadiamento. Este estadiamento no se aplica ao
carcinoma de pequenas clulas.

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T
Tumor
primrio

N
Linfonodos

M
Metstases

IA
IB
IIA
IIB
IIIA

IIIB
IV

Tabela 3. Estadiamento do cncer de pulmo (7 edio)

T1 Tumor 3 cm de dimetro, circundado por pulmo ou pleura visceral,
sem invaso mais proximal do que o brnquio loba
T1a Tumor 2 cm de dimetro
T1b Tumor >2 e 3 cm de dimetro
T2 Tumor > 3 cm e <7 cm de dimetro ou de qualquer tamanho com uma
das seguintes caractersticas:
No brnquio principal, >2cm distal carina
Invade a pleura visceral
Associado a atelectasia ou pneumonite obstrutiva que estende ao hilo, mas
no envolve todo o pulmo
T2a Tumor > 3 cm e 5 cm de dimetro
T2b Tumor > 5 cm e 7 cm de dimetro
T3 Tumor > 7 cm de dimetro ou de qualquer tamanho com uma das
seguintes caractersticas:
Invaso direta de qualquer das seguintes estruturas: parede torcica,
diafragma, nervo frnico, pleura mediastinal, pericrdio parietal, brnquio
principal a <2 cm da carina (sem envolvimento da carina)
Atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo
Ndulos tumorais separados no mesmo lobo
T4 Tumor de qualquer tamanho, com invaso de qualquer das seguintes
estruturas: mediastino, corao, grandes vasos, traqueia, nervo laringo
recorrente, esfago, corpos vertebrais, carina principal ou com ndulos
separados em um outro lobo ipsilateral.
N0 Sem metstases para linfonodos regionais
N1 Metstases para linfonodos peribrnquicos, hilares ou intrapulmonare
do mesmo lado ou ambos, incluindo extenso direta
N2 Metstases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e/ou para os
subcarinais
N3 Metstases para linfonodos mediastinais contralaterais, hilares
contralaterais, supraclaviculares ou pr-escalnicos do mesmo lado ou
contralaterais
M0 Sem metstases a distncia conhecidas
M1 Metstases distncia presentes
M1a Outro tumor em lobo contralateral, ndulos pleurais, derrame pleural
ou pericrdico malignos
M1b Metstases extratorcicas
Tabela 4. Estadiamento por grupos (7 edio)
T
N
T1a / T1b
N0
T2a
N0
T1a / T1b / T2a
N1
T2b
N0
T2b
N1
T3
N0
T1a / T1b / T2a 7 T2b
N2
T3
N1 / N2
T4
N0 / N1
T4
N2
Qualquer
N3
Qualquer
Qualquer

M
M0
M0
M0
M0
M0

M0
M1a / M1b

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36 - Como feito o estadiamento do carcinoma de pequenas clulas?

O carcinoma de pequenas clulas apresenta um estadiamento diferente, conforme ilustrado
na tabela 5.
Tabela 5. Estadiamento do carcinoma de pequenas clulas
Doena limitada (30% dos casos)
Doena extensa (70% dos
casos)
Tumor primrio limitado ao hemitrax;
Metstase para outro
pulmo;
Linfonodo hilar do mesmo lado ou
contralateral;
Metstase a distncia;
Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou
Derrame pleural
contralateral;
neoplsico.
Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou
contralateral.
37 - Quais so as bases para a escolha do tratamento do cncer do pulmo?
A escolha do tratamento do cncer de pulmo baseia-se em:

Tipo histolgico: a separao entre pequenas clulas e no pequenas clulas

(adenocarcinoma, clulas escamosas e indiferenciado de grandes clulas) crucial;
Estadiamento;
Estado funcional (status performance): estado de sade geral do paciente, que
permitir avaliar a possibilidade de aplicao do tratamento proposto (ex. cirurgia,
quimioterapia);
Escolhas do paciente e/ou da famlia.

A deciso sobre o tratamento deve ser tomada em conjunto pelo paciente, sua famlia e a
equipe mdica, com opinies do clnico que est conduzindo o caso (ex. o pneumologista), do
cirurgio e do oncologista.
38 - Qual o tratamento do carcinoma no-pequenas clulas do pulmo (NSCLC)?
No NSCLC o tratamento cirrgico o mtodo mais eficiente para o controle do tumor, desde
que ele seja completamente ressecvel e a morbimortalidade do procedimento seja baixa. Para
conseguir resultados favorveis de sobrevida, deve-se obedecer aos seguintes princpios
oncolgicos:

o tumor e toda sua drenagem linftica intrapulmonar devem ser completamente

ressecados;
todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco,
quando possvel;
deve-se evitar a seco intra-operatria do tumor;
as margens da resseco (incluindo coto brnquico, pleura parietal, linfonodos e
qualquer estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por bipsia de
congelao, com ampliao da margem de resseco quando necessrio;
todos os linfonodos mediastinais acessveis devem ser ressecados para exame
histopatolgico a palpao dos linfonodos no suficiente para avaliao do
comprometimento neoplsico;
a cirurgia citorredutora no tem indicao, pois no oferece chance de cura para o
paciente.

Assim, a cirurgia o tratamento preferencial para os pacientes portadores de NSCLC nos

estdios I e II, podendo ser complementada por quimio e radioterapia em determinados casos,
como veremos adiante. Nos estdios mais avanados a cirurgia conduta de exceo ou no
est indicada, sendo a quimio e radioterapia as opes principais.
39 - Quais so as propostas teraputicas recomendadas para o cncer de pulmo nopequenas clulas (NSCLC) estdio I?
Tratamento cirrgico
o Indicado para todos os pacientes com condies clnicas adequadas.
Quimioterapia
o No indicada para o estdio IA, pode ser empregada no IB, embora ainda haja
controvrsias sobre sua necessidade.
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Radioterapia
o Indicada aps a cirurgia quando as margens da resseco cirrgica se
mostram positivas;
o Indicada em recidivas locais aps resseco cirrgica, em pacientes sem
metstases a distncia;
o Tratamento para pacientes que no tm condies clnicas para cirurgia ou a
recusam como tratamento.

40 - Quais so as propostas teraputicas recomendadas para o cncer de pulmo nopequenas clulas (NSCLC) estdio II?
Tratamento cirrgico
o Indicado para todos os pacientes com condies clnicas adequadas.
Quimioterapia
o Habitualmente recomendada aps o tratamento cirrgico.
Radioterapia
o Indicada aps a cirurgia quando as margens da resseco cirrgica se
mostram positivas;
o Indicada em recidivas locais aps resseco cirrgica, em pacientes sem
metstases a distncia;
o Tratamento para pacientes que no tm condies clnicas para cirurgia ou a
recusam como tratamento.
41 - Quais so as propostas teraputicas recomendadas para o cncer de pulmo nopequenas clulas (NSCLC) estdio III?
Este grupo de estadiamento muito heterogneo e as opes de tratamento devem sem
individualizadas paras as diferentes situaes.

Tratamento cirrgico
o No a opo na maioria dos casos, mas deve ser considerada nos pacientes
com T3N1 ou T4N0-1.
Quimioterapia
o Indicada em todos os pacientes neste estgio, com a possibilidade dos
seguintes regimes mais comuns:
Quimioterapia e radioterapia concomitantes: regime prefervel, desde
que o paciente tenha condies clnicas;
Quimioterapia seguida de radioterapia;
Aps o tratamento cirrgico, quando este foi indicado.
Radioterapia
o Indicada em todos os pacientes neste estgio, com a possibilidade dos
seguintes regimes mais comuns:
Concomitantemente com a quimioterapia: regime prefervel, desde que
o paciente tenha condies clnicas;
Aps a quimioterapia;
Aps tratamento cirrgico;
Como tratamento isolado em pacientes sem condies clnicas para
outras terapias.

42 - Quais so as propostas teraputicas recomendadas para o cncer de pulmo nopequenas clulas (NSCLC) estdio IV?
Nos tumores avanados o tratamento deve ser individualizado, baseando-se na idade, estado
funcional, tipo histolgico e caracterizao molecular. As avaliaes moleculares solicitadas
so: presena da mutao somtica para o receptor do fator de crescimento epidrmico EGFR (confere sensibilidade aos inibidores da tirosina-quinase EGFR); presena do oncogene
ALK (associada a sensibilidade ao crizotinib).
A deciso pelo melhor tratamento geralmente tomada pelo oncologista, que dever,
entretanto, discutir o caso com o clnico responsvel pelo paciente (quando houver), com o
paciente e seus familiares. Uma proposta frequentemente empregada est ilustrada no
fluxograma da figura 7.
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Nessas fases avanadas, medidas especficas para metstases e medidas paliativas so

frequentemente necessrias.
43 - Quais so as propostas teraputicas recomendadas para o cncer de pulmo
pequenas clulas?
O carcinoma indiferenciado de pequenas clulas um tumor neuroendcrino, mais comum em
fumantes, que se caracteriza por taxa de duplicao e crescimento rpidos e metstases
precoces. Geralmente j se encontra em fases avanadas quando diagnstico e a sobrevida
pequena se nenhum tratamento for institudo. Por outro lado, trata-se de um tumor que
responde quimioterapia e esta associa-se a aumento da sobrevida.
Os regimes habitualmente propostos so:
Doena limitada

Quimioterapia e radioterapia concomitantes.

Doena disseminada

Quimioterapia.

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44 - Qual o prognstico do cncer de pulmo?

As taxas de sobrevida em cinco anos do cncer de pulmo esto ilustradas na tabela 6.
Estdio
IA
IB
IIA

IIIA
IIIB
IV

Tabela 6. Sobrevida em cinco anos no cncer de pulmo

TNM
Sobrevida
T1N0M0
67%
T2N0M0
57%
T1N1M0
55%
T2N1M0
39%
T3N0M0
38%
T3N1MO
25%
T1-3N2M0
23%
T4N0-2M0
7%
T1-4N3M0
3%
T1-4N1-3M1
1%

45 - Leitura recomendada
Bach PB et al. Benefits and harms of CT screening for lung cncer. A systematic
review. JAMA 2012;307:2418-29.
Cagle PT, Chirieac LR. Advances in treatment of lung cancer with targeted therapy. Arch Pathol
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de Groot P, Munden RF. Lung cancer epidemiology, risk factors, and prevention. Radiol Clin
North Am2012;50:863-76.
Ferrell B et al. Palliative care in lung cancer. Surg Clin North Am 2011;91(2):403-17,
Gadgeel SM et al. Treatment of lung cancer. Radiol Clin North Am 2012;50:961-74.
Gajra A, Lichtman SM. Treatment of advanced lung cancer in the elderly. Hosp Pract
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Goldstraw P et al. Non-small-cell lung cancer. Lancet 2011;378:1727-40.
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Lababede O, Meziane M, Rice T. Seventh edition of the cancer staging manual and stage
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Paul NS et al. Optimal imaging protocols for lung cancer staging: CT, PET, MR imaging, and the
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Zamboni M, Carvalho WR. Cncer do pulmo. Editora Atheneu. 287 pp. So Paulo, 2005.

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