PTOSIS PALPEBRAL Y DEBILIDAD MUSCULAR

EN PACIENTE MASCULINO DE 17 AOS

Nancy Paola Sanz Villate. Residente Medicina Fsica y
Rehabilitacin. Universidad Nacional de Colombia.

Paciente masculino de 17 aos que consulta

por ptosis palpebral, parlisis de movimientos
oculares y debilidad muscular proximal.
La enfermedad inici a los 8 aos de edad con
ptosis palpebral izquierda, que aumentaba en
horas de la tarde, que progres al lado derecho
y posteriormente se acompa de debilidad
muscular proximal de miembros superiores
aproximadamente 18 meses despus del inicio
de la ptosis.
A.

B.

C.

D.

Figura 1. Progresin de la ptosis en el paciente. A. Paciente a los 7 aos, antes

del inicio de los sntomas. B. paciente a los 10 aos, ntese compromiso
izquierdo, con escaso compromiso del ojo derecho. C. compromiso bilateral,
completo del ojo izquierdo, con compromiso moderado del ojo derecho, antes
del procedimiento quirrgico. D. Estado actual del paciente, con oftalmopleja
y ptosis recurrente posterior a blefaroplastia

Se sospech una miastenia gravis ocular y se

ordenaron estudios de electrodiagnstico y
anticuerpos contra receptores de acetil colina,
los cuales se reportaron como negativos. Los
resultados del test de estmulo repetitivo del
nervio facial y de la electromiografa de fibra
nica fueron negativos. La biopsia muscular del
cudriceps
report
escasos
cambios
miopticos, sin alteraciones histolgicas
importantes, que podan corresponder al
desgaste de un msculo de trabajo.
En el estudio electromiogrfico convencional
realizado se encontr patrn mioptico y en
estudios complementarios niveles altos de
cido lctico y carnitina.
Fue valorado por oftalmologa al inicio de los
sntomas, quienes encuentran debilidad de los
msculos oculares, sin otras anormalidades, sin
embargo, en una posterior evaluacin, se
evidenci progresin de la ptosis palpebral y de
la debilidad de msculos oculares hasta
oftalmopleja, por lo cual le es realizada
blefaroplastia. Recibi manejo para miastenia
gravis, que se suspendi por la falta de
respuesta y por la sospecha de otra patologa
debido a la progresin del cuadro. Ha recibido

tratamiento farmacolgico con L-carnitina,

cido ascrbico y coenzima Q10, debido a la
sospecha de miopata de origen mitocondrial.
El paciente es fruto de primer embarazo, madre
de 28 aos, a trmino, parto vaginal eutcico,
peso al nacer 3180gr, sin complicaciones.
Antecedentes patolgicos de Bronquiolitis,
meningitis viral a los 8 aos (posterior al inicio
de los sntomas). Blefaroplastia en el 2009.
Antecedentes familiares negativos.
En la actualidad presenta dificultad para subir
las escaleras. Su marcha es independiente pero
lenta. Se observa hipotrofia muscular
generalizada, ptosis bilateral con queratitis,
oftalmopleja bilateral, pupilas reactivas. Se
encuentra
examen
cardiopulmonar
y
abdominal normal, con hipotona y arcos de
movimiento conservados. La actividad refleja
miotendinosa est disminuida (+/++++) y no se
encuentran reflejos patolgicos. La fuerza
muscular est en 4/5 en todos los grupos
musculares. Es notoria la disminucin de los
movimientos de expresin facial, evidenciada
por mayor debilidad muscular durante las
valoraciones por neurologa y gentica
reportadas en la historia clnica (figura 2).

Figura 2. Paciente con hipotrofia muscular.

Se realiza nueva electromiografa cuantitativa

con anlisis de patrn de interferencia del
msculo deltoides, que evidencia patrn de
llenado temprano, aumento en el nmero de
giros y amplitud promedio disminuida; la
electromiografa
convencional
report
unidades motoras polifsicas, con patrn de
reclutamiento
temprano;
las
neuroconducciones sensitivas y motoras se
reportaron como normales.
ANALISIS
Teniendo en cuenta los sntomas iniciales
presentados por el paciente: ptosis palpebral y
debilidad muscular de predominio vespertino,
la primera impresin diagnstica fue miastenia
gravis, sin embargo la progresin de la
oftalmopleja y la ptosis palpebral, hacen

pensar en las miopatas mitocondriales, que

son originadas por alteraciones en la cadena
respiratoria mitocondrial. Otros diagnsticos
diferenciales que se deben tener en cuenta son
las distrofias musculares, sin embargo, stas no
cursan con oftalmopleja. A pesar de que la
biopsia muscular realizada al paciente no
mostr cambios miopticos importantes, no se
deben dejar de lado otras causas de ste tipo
de dao en las fibras musculares, como el uso
de zidovudina y la miositis.
Las miopatas mitocondriales, son el resultado
de alteraciones en la cadena respiratoria
mitocondrial. El DNA mitocondrial se hereda
por lnea materna y es ms susceptible de
acumular mutaciones que resultan en mltiples
citopatas. Como se encuentran mltiples
copias de DNA mitocondrial en la clula, se
hace necesario que el umbral de mDNA mutado
sea mayor e interfiera con la cadena
respiratoria mitocondrial, para que stas
citopatas se puedan expresar. En tejidos de
alto gasto energtico como el corazn, msculo
e hgado, el umbral es menor, por lo cual la
mayora de sntomas se expresarn en ellos. (3)
Las miopatas mitocondriales son entidades
heterogneas(2).
Entre
las
miopatas
mitocondriales se encuentran el sndrome de
Kearns Sayre, la oftalmopleja externa
progresiva crnica (CPEO/PEO), la oftalmopleja
externa mas sndrome, la epilepsia mioclnica
con fibras rojas rotas (MERRF) y la miopata
mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y
episodios similares a ictus (MELAS)(4).
El sndrome de Kearns Sayre se debe sospechar
cuando se presenta oftalmopleja asociada a
bloqueo cardiaco o cardiopata, debilidad
muscular proximal, retinitis pigmentosa, y
ataxia, adems se encuentra acidosis lctica y
protenas en lquido cefaloraqudeo > 1 gr/L; en
aproximadamente el 58% de los casos la ptosis
es asimtrica. Este suele tener un inicio antes
de los 20 aos, a diferencia de la CPEO/PEO, en
la que se presentan los sntomas despus de los
20 aos y no estn todos presentes o slo se
encuentra oftalmopleja. En los pacientes se
puede presentar adems demencia, baja
estatura, pubertad retardada y disfuncin
endocrina. La mutacin responsable de estas
entidades,
es
una
delecin
de
aproximadamente 4977 pares de bases en el
mDNA, que se encuentra en el 80% de los
pacientes con sndrome de Kearns Sayre y 50%
con CPEO/PEO; en el resto de casos no se
identifica la mutacin (3).

La epilepsia mioclnica asociada a fibras rojas

rotas, se presenta entre la 2 y 3 dcada de la
vida, se caracteriza por epilepsia mioclnica,
fibras rojas rotas, demencia, cardiomiopata,
neuropata, atrofia del nervio ptico,
hipoacusia
neurosensitiva
y
sntomas
piramidales. Se encuentran lactato y piruvato
elevados en lquido cefalorraqudeo y CK
elevada. La atrofia cerebral se evidencia en la
resonancia nuclear magntica. Esta entidad es
producida en el 80% de los casos por la
mutacin A8344G en el RNA de transferencia
(3).
La miopata mitocondrial, encefalopata,
acidosis lctica y episodios similares a ictus
(MELAS), es la ms comn de las miopatas
mitocondriales. De inicio en la adolescencia, se
presenta con diabetes, hipoacusia y baja
estatura, episodios de migraa severa y emesis,
cardiomiopata, miopata de msculos faciales,
fatiga, oftalmopleja y ataxia. El sntoma ms
prominente son los episodios similares a ictus,
de predominio temporal, que se manifiestan
con hemianopsia o hemiparesia. Se encuentra
elevacin de cido lctico despus del ejercicio,
atrofia cerebral y cerebelar en la resonancia
nuclear magntica y evidencia de miopata en
biopsia muscular(3).
La electromiografa en los pacientes con
miopatas mitocondriales, puede evidenciar un
patrn mioptico o mixto, con potenciales de
accin de unidad motora pequeos y de corta
duracin y patrn de reclutamiento temprano.
El estudio de neuroconducciones puede
mostrar una polineuropata axonal sensitiva o
sensitiva y motora, sin embargo, en muchos
pacientes
tambin
pueden
resultar
normales(2).
El diagnstico gentico, se realiza por medio de
polimorfismo por PCR con restriccin de
fragmento, con oligonucletido especfico para
el alelo, enfocndose en la posible mutacin
responsable de la sintomatologa. Si se
sospecha del sndrome de Kearns Sayre, se
puede buscar la delecin por medio de
Southern Blot o PCR de rango amplio, y
posteriormente,
secuenciamiento
de
polimerasa gamma, o adenina nucletido
traslocasa (2,7).
El manejo farmacolgico para las miopatas
mitocondriales, incluye antioxidantes, como el
cido ascrbico, la coenzima Q10 y la vitamina
E; se debe tener cuidado con el uso de

anticonvulsivantes, debido a que la citopata

mitocondrial se considera factor de riesgo para
falla heptica secundaria a Valproato (2). En
pacientes con arritmias, el uso de
cardiodesfibrilador implantable de forma
temprana puede ser benfico, principalmente
en aquellos pacientes con sndrome de
preexitacin (3).
Segn el estudio realizado por T.D. Jeppensen y
colaboradores, el ejercicio de resistencia a
corto y largo plazo, en pacientes con
alteraciones en el mtDNA, aumenta la
resistencia al ejercicio y no produce aumento
en la carga de mutaciones ni mayor dao
muscular, lo que indica que es una forma
segura de tratamiento para los pacientes (5).
La miastenia gravis ocular es una enfermedad
autoinmune,
en
la
cual
se
crean
autoanticuerpos
contra
la
unin
neuromuscular, que presenta signos y sntomas
casi patognomnicos como oftalmopleja
externa asimtrica, diplopa y debilidad en el
cierre ocular. El diagnstico de sta entidad se
realiza con estudios de electrodiagnstico que
demuestran decremento en la amplitud del
potencial de accin muscular compuesto en el
test de estmulo repetitivo mayor del 10%, que
corrige luego de 10 segundos de contraccin
sostenida; la electromiografa de fibra nica se
considera una prueba de alta sensibilidad para
miastenia gravis, en la cual se encuentra jitter
aumentado y en ocasiones bloqueo de la
conduccin nerviosa; otra prueba diagnstica
utilizada para confirmar la enfermedad, es la
cuantificacin
de
anticuerpos
contra
acetilcolina, cuya especificidad es del 98%. (1),
A pesar del cuadro clnico que simula
inicialmente una miastenia gravis, las pruebas
diagnsticas descartaron la patologa al
encontrar estudios de electrodiagnstico
negativos para la enfermedad al igual que
anticuerpos contra acetilcolina negativos. De
igual forma, el progreso de los sntomas,
principalmente la oftalmopleja, no apoya el
diagnstico y dirige la sospecha hacia el grupo
de las miopatas mitocondriales.
La zidovudina, debido a su mecanismo de
accin, produce una miopata necrotizante, por
acumulacin de dosis, que slo se diferencia
de la miopata inflamatoria por HIV a travs de
biopsia muscular y resolucin de los sntomas
con el cambio de medicacin, sin embargo, no

cursa con oftalmopleja ni ptosis, lo que excluye

el diagnstico en el caso del paciente (6).
En conclusin, el cuadro clnico del paciente se
debe ms probablemente a una miopata
mitocondrial, tipo sndrome de Kearns Sayre,
porque a pesar de no presentar los sntomas
completos, no se ha documentado en el
paciente deterioro cognitivo, ictus, episodios
convulsivos o hipoacusia, lo que descarta las
otras patologas.
El manejo del paciente debe propender por
evitar las complicaciones propias de la
enfermedad y evitar la progresin del deterioro
en la funcionalidad del paciente, con el fin de
alcanzar un buen nivel de calidad de vida.

REFERENCIAS
1. Michael Benatar, M.B.CH.B., M.S., D.Phil; Pearls: myasthenia; Seminars in
neurology, volume 30 (1) 2010; 35-37.
2. Brian A. Van Adel, Md, Phd, And Mark A. Tarnopolsky, Md, Phd, Frcpc;
Metabolic Myopathies: Update 2009; Journal Of Clinical Neuromuscular
Disease;Volume (3), March 2009; 97-121.
3. Janet Schmiedel Sandra Jackson Jochen Schfer Heinz Reichmann;
Mitochondrial Cytopathies; Journal of Neurology Volume 250, 2003; 267277.
g
4. Kathleen Patterson; Mitochondrial Muscle Pathology; Pediatric and
Developmental Pathology, volume (7), 2004; 629632.
5. T. D. Jeppesena, M. Dunb, M. Schwartzb, T. Kraga, J. Rafiqa, F. Wibrandb
and J. Vissinga; Short- and long-term effects of endurance training in patients
with mitochondrial myopathy; European Journal of Neurology, Volume 16,
2009; 13361339.
6. Ralph W. Kuncl; Agents and mechanisms of toxic myopathy; Current Opinion
in Neurology 2009, 22:506515
7. A. Craig Chinault, PhD, Chad A. Shaw, PhD, Ellen K. Brundage, BA, Lin-Ya
Tang, MS, and Lee-Jun C. Wong, PhD; Application of dual-genome
oligonucleotide array-based comparative genomic hybridization to the
molecular diagnosis of mitochondrial DNA deletion and depletion syndromes;
Genetics IN Medicine; Volume 11(7), July 2009; 518-526.