ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y
DENGAN MASALAH CKD DI RUANG AYYUB 2 RS
ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
I.

PROSES KEPERAWATAN
A.

PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS

: 1 September 2014

Jam masuk

: 20.40 WIB

No. Registrasi

: Ayyub 2 / 341

Tanggal pengkajian

: 8 September 2014

Jam pengkajian
Diagnosa Medis
1.
a.

: 267334

Ruang / Kamar

: 09.00 WIB
:CKD

BIODATA :
Biodata Klien
Nama

: Ny . Y

Umur

: 55 th

Jenis kelamin
Agama

: Islam

Status

: menikah

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Komunikasi yang di pakai

Alamat
b.

: Bahasa Jawa
: Singosari

Identitas penanggung jawab

Nama

: Tn . A

Usia

: 32 tahun

Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Komunikasi yang di pakai
Alamat
Hubungan dengan klien
c.

: Perempuan

: Laki - laki
: Islam
: Wirausaha
: Bahasa Indonesia
: Singosari
: Anak pasien

Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya

Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja sehingga dia tidak mempunyai penghasilan sendiri.
Ny Y memiliki anggapan tidak boleh pulang dari rumah sakit dipagi atau siang hari
Pasien mengatakan sering meminum jamu jika kesehatannya kurang baik karena anggapan ny. Y tentang jamu adalah
minuman tradisional yang baik karena tanpa bahan pengawet .

d.

Faktor Lingkungan
Ny . Y bertempat tinggal di dekat jalan yang kecil , memiliki fasilitas WC sendiri di rumahnya dan rumahnya memiliki
ventilasi yang baik untuk pertukaran udara . dan setiap pagi Ny . Y mengatakan selalu membuka ventilasinya agar
terkena sinar matahari .

2.

Riwayat kesehatan

a.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS kira kira 5 hari sebelumnya pasien mengatakan BAK sedikit dan sakit untuk BAK , dan 2
hari kemudian pasien mengatakan demam dan pusing serta mual muntah dan pada malam hari sampai menggigil pada
saat masuk RS pada tanggal 1 9 2014 di RSI Roemani saat pengkajian tanggal 8 9 2014 pasien mengalami mual
muntah saat makan , pasien mengatakan nafsu makan berkurang , makan sedikit terasa penuh . pasien mengatakan
selama sakit BAK berkurang hanya sedikit sedikit volume BAK sehari mencapai 200 ml. pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas, perawatan personal hygine selama sakit dibantu oleh keluarganya, 2x sehari dan dibantu perawat.
Pasien mengatakan lemas. Pasien mengatakan gatal gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat
Saat pengkajian ditemukan :
Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya, pasien terlihat lemas, asites dibagian perut dengan lingkar perut 88 cm.

b.

TD : 130 / 90 mmHg

Suhu : 36,6 C

RR : 22 x / mnt

Nadi : 84x/mnt

Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah kencing.

c.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu adalah amandel dan pasien sudah terkena

penyakit thypoid 2x
d.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit sama
dengan pasien .

GENOGRAM

``

Ny. Y
Keterangan :
: Laki-laki

: Klien

: Meninggal

: Garis pernikahan

: Perempuan

: garis keturunan

: tinggal satu rumah

3.
a.

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas seperti biasanya, seperti mangurusi suami
dan cucu-cucunya. Ketika pasien sakit, dia memeriksakannya ke pukesmas.

b.

Pola nutrisi dan metabolik

Pola makan
Sebelum sakit

Selama Sakit

Frekuensi : 3x sehari

Frekuensi : 3x sehari

Jenis : nasi, sayur, lauk

Jenis : nasi, sayur, lauk

Porsi : 1 porsi habis

Porsi : porsi habis

Pantangan : tidak ada

Pantangan : tidak ada

Makanan yang disukai : tahu , tempe

Diit khusus : rendah garam rendah protein

Nafsu makan di RS

: Klien mengatakan jika makan mengalami mual dan kadang muntah

Kesulitan menelan : tidak ada

Gigi palsu

: tidak ada

NG tube

: tidak ada

Penggunaan obat obatan sebelum makan : tidak ada

A : lingkar perut
Lingkar kepala

: 88 cm
: 57 cm

Lingkar lengan

: 25 cm

Tinggibadan

: 160 kg

IMT

: 20,7 (berat badan normal)

B : ureum

: 243 mg/dl

Kreatinin

: 12,2 mg/dl

Clearen creatinin

: 4,35%

Hemoglobin

: 10,2 mg/dl

C : demam, pusing serta mual muntah

D : diit rendah garam rendah protein
Pola minum
Sebelum sakit

Selama sakit

Frekuensi : 6 8 gelas/ hari

Frekuensi : 2 gelas/ hari

Jenis : air putih

Jenis : air putih

Jumlah : 1600 cc

Jumlah : 300

Pantangan : tidak ada

Minuman yang disukai :
c.

Pola eliminasi
Buang air besar
Sebelum Sakit

Selama Sakit

Frekuensi : sehari sekali

Frekuensi : 2 hari sekali

Konsistensi : lunak berbentuk

Konsistensi : lembek

Warna : kuning kecoklatan

Warna : coklat

Waktu : pagi hari

Waktu : pagi hari

Keluhan : tidak ada

Keluhan : sulit BAB

Buang air kecil

DI RUMAH

DI RUMAH SAKIT

Frekuensi : 3x/hari

Frekuensi : -

Warna : kuning

Warna : kuning pekat

Produksi : segelas /hari

Produksi : 200 cc/hari

Pancaran : lemah

Pancaran : -

Perasaan setelah BAK : tidak lega

Perasaan setelah BAK : -

Keluhan : -

Keluhan : Sebelum terpasang DC BAK

susah keluar

Penggunaan kateter : tidak ada

Penggunaan kateter : iya

Balance cairan :
Hari / sift

Pagi

Siang

Senin

+366

+291

Selasa

+239

+266

Rabu
d.

+314

+296

Pola aktivitas dan latihan

AKTIVITAS

Sebelum Sakit
0

Selama Sakit
4

Bernafas

Berpakaian

Toilet

Berjalan

Makan / minum

Skor : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat
4 = tergantung / tidak mampu
-

Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan masih lemas untuk beraktivitas .

e.

Pola tidur dan istirahat

KETERANGAN

SEBELUM SAKIT

SELAMA SAKIT

Jumlah jam tidur siang

1 - 2 jam

1 jam

Jumlah jam tidur malam

6 - 7 jam

3 - 4 jam
Sering terbangun karena

Gangguan tidur

Tidak ada

sering kencing sedikit

sedikit dan badan terasa
gatal jika berkeringat

f.

Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan suara jelas dan klien tidak mengalami gangguan
pengecapan, pendengaran, perubahan penciuman dan penglihatan.
Setelah sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan pancaindra semua masih berfungsi dengan baik, orientasi
waktu dan tempat baik.

g.

Pola Persepsi - konsep diri

Sebelum sakit

Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami cacat fisik.

Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut

Ideal diri : klien tidak mengalami masalah dengan anggota tubuhnya.

Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri

Saat sakit

Citra tubuh : klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.

Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut

Ideal diri : klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai ibu rumah tangga

Harga diri : klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa harus terus menerus bergantung
pada orang lain.

h.

Pola peran dan Tanggung Jawab

Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurusi pekerjaan rumah dan keuangannya, tetapi selama dirumah sakit
peran dan tanggung jawabnya di berikan kepada anaknya.

i.

Pola reproduksi dan seksual :

klien mengatakan masih haid, klien menikah dan mempunyai 5 orang anak.

j.
-

Pola koping dan toleransi stress

Masalah utama selama di RS :
Klien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil seperti saat sebelum sakit, untuk memenuhi kebutuhannya klien
masih membutuhkan bantuan orang lain atau keluarganya.

Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :

Klien berkonsultasi dengan keluarga dan tim kesehatan dalam mengatasi penyakitnya.

k.

Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama islam
Sebelum sakit : klien beribadah sesuai dengan agamanya seperti sholat, mengaji, puasa, dsb.
Saat sakit : klien sedikit terganggu dengan penyakitnya karena harus tirah baring dan klien hanya bisa berdoa untuk
kesembuhan penyakitnya.

4.

PEMERIKSAAN FISIK

a.

Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E: 4, M: 6, V: 5

b.

Tanda-tanda Vital :
TD

: 130/90 mmhg

Suhu

: 36,6 C

Nadi

: 84 x / menit

RR

: 22 x/menit

c.

Pemeriksaan Head to toe

1.

Kepala

dan Leher

Kepala :
Inspeksi

: rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Leher :

2.

Inspeksi

: tidak ada pembesaran tiroid

Palpasi

: tidak ada nyeri telan

Mata dan Telinga

Mata :
Inspeksi

: konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan ,

Telinga :
Inspeksi

: simetris , bersih , tidak ada cairan

Palpasi
3.

4.

: tidak ada nyeri tekan

Hidung
Inspeksi

: septum simetris, tidak ada polip

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

penciuman

: baik

Mulut dan Tenggorokan

Mulut
Inspeks

: mukosa kering , ada stomachtitis

Tenggorokan
Inspeksi
5.

: tidak ada tonsilitis

Kulit
Inspeksi

: kulit kering , terasa gatal gatal di seluruh tubuh apalagi bila berkeringat dan muncul bintik bintik pada

daerah ekstremitas atas

Palpasi

6.

: tidak ada nyeri tekan

Dada ( Jantung , paru paru )

Jantung :
Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Tidak ada nnyeri tekan , ictus cordis tak

tampak di ics 5 midclavicula

Perkusi

: pekak

Auskultasi

: terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3

Paru-paru :

7.

Inspeksi

: simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama, pengembangan dada sama antara kanan dan kiri.

Palpasi

: tidak ada nyri tekan

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: terdengar ronchi

Abdomen
Inspeksi

: tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites

Auskultasi

: terdengar bising usus 18 x/menit

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: nyeri tekan pada uluhati

P : asites
Q : seperti tertekan
R : abdomen atas
S:3
T : saat di tekan
8.

Genetalia
Terpasang DC , DC bersih setiap pagi dibersihkan .

9.

Ekstremitas
Atas

: terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral hangat

Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, oedema(- )

10. Persyarafan
Kesadaran umum : composmetis
Nilai GCS : E : 4 , V : 5 , M : 6
Ke-12 saraf normal
5.

Prosedur Diagnostik dan Laboratorium

Prosedur
Diagnostik
USG

Tgl

04/09/2014

Abdomen

Indikasi dan
Tujuan
Untuk
mengetahui
kelainan

di

abdomen.

Nilai

Hasil

Normal

Hepar : tak

Tidak

ada

membesar,permukaan

pembesara

rata chonstructur normal,

Kesan :

kerusakan

Analisa

Abnormal

maupun

Tampak bayangan
anhecoid
Pankreas : normal.
Lien : tak membesar
homogen.
Ren sin :membesar,ureter
melebar.
Vu : tak tampak masa
\,batu 1,52 cm di
ureterovesical juntion
sin, mucosa ,menebal
-choleysistitis
-G.N.C duplex
hydronefrosis,
hidroureter sin.
-chystitis uretrolitiasis
243 mg/dl

10-5
Untuk
07/09/2014
Ureum

mengukur
kadar ureum

12,2 mg/dl

Abnormal

dalam darah.
Untuk
mengukur
08/09/2014

kadar

0,45-0,75
10,2 mg/dl

kreatinin
Kreatinin

Untuk
08/09/2014

11,7-15,5

mengukur
hemoglobin.

4,44%

abnormal

Untuk
Hb

08/09/2014

mengetahui

abnormal

fungsi ginjal.

Clearean

abnormal

creatinin
B.

Analisa Data
No

Data

Data
1

Etiologi

Masalah

DS : pasien mengatakan selama sakit

Kelebihan volume

Penurunan haluaran

BAK berkurang hanya sedikit sedikit

cairan

urin , retensi cairan

DO : ureum : 243 mg/dl

dan natrium sekunder

Kreatinin 12,2 mg/dl

terhadap penurunan

Clearean creatinin : 4,44%

fungsi ginjal

Balane cairan : +336

USG : Renin : membesar
Ureter : melebar
Mukosa Vu menebal
2

DS : pasien mengatakan nafsu makan

Resiko tinggi

Katabolisme protein ,

berkurang , makan sedikit terasa

perubahan nutrisi

pembatasan diet ,

penuh mual , kadang muntah

kurang dari

peningkatan

DO : pasien hanya makan porsi dari

kebutuhan tubuh .

metabolisme

menu yang disajikan

anoreksia, mual dan

A : lingkar perut : 88 cm

muntah

Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/d
Kreatinine : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,44%
Hemoglobin : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual muntah
D : diit rendah garam rendah protein
3

DS : selama sakit dimandikan oleh

Intoleransi

Penurunan produksi

keluarga 2x perhari dibantu oleh

aktivitas

energi metabolik ,

keluarga dan perawat , pasien

anemia , retensi

mengatakan lemas

produk sampah

DO : pasien terlihat lemas

HB : 10,3

Skala aktif

AK

Selama Sakit

TIV

ITA
S
Bernafas

Berpakaian

Toilet

Berjalan

Makan / minum

DS : pasien mengatakan gatal gatal

Resiko tinggi

Gangguan sistem

pada tubuh apalagi bila berkeringat

kerusakan

metabolik dan

integritas kulit

pruritus.

DO : kulit pasien terlihat kering

Pasien terlihat ada pruritus di
tubuhnya bagian tangan

C.
1.

Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi
ginjal

2.

Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia

3.

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah

4.

Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.

D.

Perencanaan
No
Data
1

Dx. Kep

Penjelasan

Tujuan

Keilmuan

Kelebihan

Peningkatan

Setelah dilakukan tindakan

volume

retensi

keperawatan 3 x 14 jam pasien

cairan

isotonik

cairan

Intervensi
Keperawatan
Kaji adanya
oedema

Rasional
- Oedema
menunjukan adanya

mampu electrolit and acid base

kelebihan volume

balance

cairan

Dengan KH :

Ukur denyut

- Perawatan invasif

Bunyi nafas bersih , terbebas

jantung dan

diperlukan untuk

dari edema

awasi TD

mengkaji volume
intravaskuler
khususnya pada
pasien dengan

fungsi jantung
buruk
Monitor
pemasukan

- Untuk menentukan
fungsi ginjal

cairan.
Ukur balance
cairan

- Untuk menentukan
output dan input

Beri informasi - Sedikit minum

untuk sedikit

untuk

minum

menyeimbangkan
cairan

Kolaborasi

- Untuk

pemberian obat

mempercepat

diuritika dengan

pengeluaran urine

dokter
2

Intolerans

Ketidakcukupan

Setelah dilakukan tindakan

i aktivitas

energi

keperawatan 3 X 14 jam pasien

nutrisi untuk

cukup memberikan

psikologis atau

mampu activity toleran

memastikan

sumber energi.

fisiologi untuk

Dengan KH :

kecukupan

melanjutkan

Mampu melakukan aktivitas

sember energi.

atau

sehari - hari ( ADLs) secara

menyelesaikan

mandiri

aktivitas
kehidupan
sehari

Monitor intake

Beri bantuan

- Nutrisi yang

-Memberikan

dalam aktifitas

keamanan pada

dan ambulasi.

pasien

Ajarkan teknik
hari

mengontrol

yang harus atau

pernafasan saat

yang

aktifitas

ingin

dilakukan

Menghemat
energi dalam tubuh.

Kolaborasi
dengan ahli

Memulihkan

fisioterapi

kembali otot yang

mengalami
kekakuan

Resiko

Setelah dilakukan tindakan

tinggi

selama 3 x 14 jam pasien

perubahan

diharapkan

nutrisi

mempertahankan/meningkatka

kurang

n berat badan dan selera untuk

perawatan mulut

dari

makan.

/ sering cuci

kesegaran pada

mulut.

mulut dan

kebutuhan

kaji/catat
pemasukan diet.

Membantu dalam
mengidentifikasi
defisiensi dan

Tawarkan

kebutuhan diet.
memberi

miningkatkan selera
Ajurkan /
berikan makan
sedikit tapi

makan
Meminimalkan
anoreksia dan mual.

sering.
diit untuk pasien
Kolborasi

gagal ginjal

dengan ahli gizi

untuk diit rendah

protein dan
rendah garam
4

Resiko

Resiko

Setelah dilakukan tindakan

tinggi

terpajannya

keperawatan selama 3 x 14

kerusaka

agen infeksi

jampasien tidak mengalami

integritas

infeksi dengan kriteria

kulit

hasil:

Kaji keluhan
pasien.

Mengetahui
tingkat
perkembangan
kesehatan pasien

Inspeksi kulit

-Klien bebas dari tanda

terhadap warna

dan gejala infeksi

turgor,vaskuler

-Jumlah leukosit dalam

perhatikan

batas normal

kemerahan.
Ubah posisi

Menandakan area
sirkulasi buruk.

Menurunkan

pasien dengan

tekanan pada edema

sering dan

jaringan dengan

gerakan pasien

perfusi buruk.untuk

dengan perlahan.

menurunkan
iskemia.

Ajurkan
pasien untuk
menggunakan

Meningkatkan
evaporasi lembab
pada kulit.

pakain yang
longgar
Pertahankan
linen kering dan
bebas keriput.
Kolaborasi
pemberian obat
topikal.
E.
5.

Menurunkan
resiko iritasi dan
kerusakan kulit.
Untuk
mengurangi obat
topikal.

Implementasi
Implementasi Keperawatan
No .

Tgl / Hari /

Dx

Jam
Senin , 8

Tindakan Keperawatan

Respon Klien

Kep
1

Mengobservasi KU pasien

september

S : pasien mengatakan masih lemas

O : hanya bedress

2014

Mengatur infus RL dan

S:-

09.00 wib

tetesan 20tpm

O : infus (+) , 20tpm

Paraf

10.30 wib

Memobilisasi pasien ( tirah

S : pasien mengatakan senang spreinya

baring )

diganti
O : miring kekanan

Mengkaji keluhan pasien

11.00

S : pasien mengeluh nyeri perut

O : nampak gelisah.
P : nyeri perut
Q : seperti tertekan
R : abdomen
S:3
T : saat ditekan.

menawarkan

perawatan

mulut sebelum makan.

11.30

S: Pasien mengatakan merasa lebih

nyaman setelah melakukan perawatan
mulut.
O: Pasien terlihat melakukan perawatn

mengukur tanda- tanda

vital.

mulut dibantu dengan perawat.

S: Pasien mengatakan masih lemas.
O:TD : 130/90
RR :22x/mnt

12.00

Suhu :36,6C
Memberikan PO
metaneuron, caco3,

Nadi :84x/mnt
S: pasien mau meminumnya
O: tidak ada tanda alergi

mengkaji/catat
pemasukan diet.
12.15

1,2,3,4

S: Pasein mengatakan masih merasa mual

jika makan.
O: Pasien terlihat menghabiskan 1/3 porsi
Memberikan injeksi

12.00

mkanan yang diberikan.

ceftriaxon 1 gam dan

S: -

ranitidin 1 amp

O: tidak ada tanda alergi

Mengukur urine

13.00

1,2,3,4

S: Pasien mengatakan BAK Sedikit.

Membantu personal
hygine pasien

O: Urine : 75 ml
Warna: keruh
S:

Melakukan perawatan
14.30

kuku

Pasien

mengatakan

gatal-gatal

berkurang.
O: Tubuh terlihat kering dan kuku
panjang.

Mengukur tanda tanda

vital.
15.00

S: Pesien mengatakan lebih nyaman.

O: Kuku telah dipotong.
S: Pasien mengatakan masih mual.
O: TD:130/80

RR:20x/mnt
Nadi:84x/mnt
15.45

Suhu : 36,8C
Memotivasi pasien untuk

16.15

S: Pesien mengatakan masih sedikit

mulai makan sedikit demi

mencoba untuk makan.

sedikit.Menanyakan

O: Pasien telihat lemas dan bibir kering.

keluhan pasien
Membagikan PO malam,
metaneuron , caco3,

S: -

omeprazole 1 gram

O: tidak ada tanda alergi

Menanyakan tentang
17.30

1,2,3,4

makannya
Membuang dan mengkaji
urine.

S: pasien mengatakan sudah merasa tidak

mual lagi.
O: Menghabiskan lebih porsi.

18.30

1,2,3,4
1

Menanyakan keluhan

S:O: Volume :100 ml

pasien

Warna :keruh.

Memobilisasi tirah
baring

19.00

Mengajarkan relaksasi
napas dalam
Menanyakan keluhan
pasien

20.30

makan pasen.
Menganjurkan pasien
1,2,3,4

9/9/2014
08.00

untuk istirahat posisi semi

fowler
Membantu oral hygiene

07.00

O: pasien terlihat lemas

S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien terlihat lemas
S: pasien mengatakan lebih rileks dan
nyaman
O: pasien nampak rileks

Menayakan tentang

Selasa,

S: pasien mengatakan masih pusing

S: pasien mengatakan mualnya kambuh

lagi
O: pasien masih makan sedikit sedikit
S: pasien mengatakan perut masih sedikit
mual
O: makan habis porsi
S: pasien mengatakan pusing
O: pasien terlihat lemas

Menanyaan tentang tidur

09.00

pasien
Mengukur TTV

S; pasien mengatakan nyaman ketika di

bantu oral hygine
O : mulut dan gusi bersih

09.30

1,2,3,4

S: pasien mengatakan waktu bangun tidur

keluar keringat

O: Memberikan PO
10.00

TD: 120/90 mmHg

mg

RR: 21x permenit

Memberikan obat injeksi

10.30

S:-

metaneuron dan caco3 1

Nadi : 82x permenit

ranitidin dan ceftriaxon 1

Suhu : 36,4 C

gram

S: -

Menganjurkan perawatan

O: tidak ada tanda alergi

mulut sebelum makan

11.00

Memonitor pemasukan
nutrisi

S: O: tidak ada tanda alergi

Menganjurkan pasien
untuk menggunakan
2

pakaian yang longgar.

Memonitor pemasukan
nutrisi

12.00

1,2,3,4

Mengkaji kondisi kulit

pasien
Mengukur tanda-tanda
vital

S : pasien mengatakan mau melakaukan

oral hygiene
O: pasien terlihat melakukan oral hygiene
S: Pasien mengatakan sudah tidak mual
lagi
O: menghabiskan 1 porsi
S: pasien mengatakan akan mengganti

12.15

1,2,3,4

pakaiannya
Memberikan PO

13.00
1,2,3,4

omeprazole
Mengukur pemasukan
cairan
Memotivasi untuk makan
dikit-dikit

13.30

O: pasien nampak nyaman

metaneuron, caco3,

Memotivasi untuk tidur

S: pasien mengatakan menghabiskan 1

porsi penuh
O: 1 porsi habis
S : pasien mengatakan masih gatal
O: pruritus
S; -

Memberikan obat injeksi

ranitidin
13.45

3
pasien (tirah baring )
4

RR: 21x permenit

Nadi : 82x permenit

Membantu memobilisasi
15.30

O; TD: 120/90 mmHg

Mengkaji keluhan pasien

dan mengukur TTV

Suhu : 36,4 c
S:O: tidak ada tanda alergi
S: O : RL masuk 20 tpm
S:-

Memotivasi untuk
16.15

1,2,3,4

O: 20 tpm

makanan rendah garam dan

dikit minum
Mengobservasi

S: tidak nafsu makan

O: makanan habis porsi

17.00

pemasukan nutrisi.
Mengevaluasi keluhan
umum pasien

17.30

1,2,3,4

Melakukan aff infus

S: pasien mengatakan ngantuk

O: nampak ngantuk
S: O: tidak ada tanda alergi

S : pasien mengatakan masih lemas

18.00

1,2,3,4

O: Pasien terlihat lemas

S: pasien mengatakan masih lemes
O : TD 120/80mmHg

18.30

RR :20 x permenit
Suhu 36,2 c
Nadi 81 x permenit

19.00

S : pasien mengatakan belum nafsu

makan
O:-

20.00

2
S: pasien mengatakan makan habis

21.00

1,2,3,4

porsi
O : 1 porsi makanan habis
S : pasien mengatakan masih lemes
O:-

Rabu/10 sep

1,2,3,4

S : pasien mengatakan sudah tidak ada

2014

keluhan mual

07.00

O : infus sudah tidak terpasang

08.00
1,2,3,4

09.00

10.00

11.00

1,2,3,4

11.30

6.
a.

1,2,3,4

Medical Management
IVF , O2 Therapy
Medical

Tanggal

Penjelasan

Indikasi dan

Management

Terapi

secara Umum

Tujuan

Ringer laktat

O8-09-

Cairan elektrolit

Respon Klien

Memenuhi

S: -

2014

kebutuhan

O: 20 tpm

sampai

cairan pasien

tanggal 10 09 2014

b.

Obat obatan
Nama Obat

Cara , Dosis ,

Cara kerja obat ,

Frekuensi

fungsi dan klasifikasi

08-09-

Oral jam 06.00,

Menurunkan panas ,

S : pasien mengatakan

2014

diberikan ketika

golongan antipiretik

sering panas

Tgl Terapi

Paracetamol

panas.

Respon klien

O : suhu : 36,6

jam 12.00

Metaneuron
(

antalgin

10-09-

Oral 3x1 (pagi,

2014

siang dan sore),

Memblokir

S: pasien mengatakan

08-09-

pagi, siang dan

peradangan ,

nyeri berkurang setelah

2014

sore.

mengobati nyeri ,

minum obat. Skala 2

pagi, siang

golongan OAINS

O:

diazepam )
09-09-

pasien

nampak

tenang

2014

oral, 3X1 (pagi,

10-09-

siang dan sore)

S; Sebagai buffer dalam

O:

tidak ada

reaksi

CaCO3

2014

pagi, siang dan

08-09-

sore

2014

pagi, siang

09-09-

oral, 2x1. pagi,

2014

sore

10-09-

pagi, sore

08-09-

alergi

S: pasien mengatakan
Mengatasi

2014
Omeprazol

darah

ulkus

duodenum , gaster,
siang

O: pasien nampak rileks

golongan antasid

2014

Ceftriaxon

nyeri perut berkurang

S: pasien mangatakan

09-09-

injeksi, siang,

2014

malam

Antibiotika,

nyeri ketika di suntikan

O: tidak ada reaksi

10-09-

siang, malam

membunuh bakteri

alergi

2014

siang

atau virus.

08-092014

injeksi, siang

S: pasien mengatakan

dan sore

nyeri berkurang ketika

09-09-

siang dan sore

Mengatasi tukak usus,

di suntikan

2014

sore

golongan antasid

O: pasien nampak rileks

10-092014
Ranitidin

08-092014
09-092014
10-092014

c.

Diet
Jenis
diet

Tanggal

Penjelasan

Indikasi dan

Makanan

Umum

Tujuan

spesifik

Respon klien

d.

Renda

08-09-

Makanan

Menghindar

2014

tim

S: pasien mengatakan

dengan rendah

i terjadinya

tidak nafsu makan

protein

garam, dan

oedema

O; makanan habis

rendah

mengandung

garam

rendah protein

porsi

Aktivitas dan Latihan

Jenis aktivitas

Tgl terapi

/ latihan
Tirah baring

Penjelasan

Indikasi dan

Umum

Tujuan

Respon Klien

08-09-

Latihan yang di

Menghindarai

S : pasien mengatakan

2014

tunjukan untuk

adanya

nyaman ketika di mobilisasi

sampai

pasien yang

dicubitus

O: tidak ada dicubitus

tanggal

bedres total

10- 09 2014
F.

Catatan perkembangan pasien

Evaluasi keperawatan
Tgl/hari/jam
8/9/2014

No diagnosa
1

Catatan perkembangan pasien

S: pasien mengatakan masih sulit keluar

Senin

kencingnya

14.00 WIB

O: masih terpasang DC, asites

A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
pantau kelebihan cairan
hitung balance cairan
catat keluaran urine
S: pasien mengatakan masih lemas
2

O: pasien nampak lemas

A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi :
anjurkan untuk istirahat
bantu tirah baring pasien

Paraf

S: pasien mengatakan masih mual muntah

O: makanan habis porsi
3

A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel
O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
kolaborasi pemberian analgetik

penuhi personal hygine

S: pasien mengatakan masih sulit keluar
kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
pantau kelebihan cairan

21.00 WIB

hitung balance cairan

catat keluaran urine
lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
bantu mobilisasi pasien
lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual muntah

O: makanan habis porsi

A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
berikan makan sesuai program
berikan makanan selagi hangat
S: pasien mengatakan masih gatel

O: masih terdapat pruritus

A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
gunakan teknik aseptik ketika melakukan
tindakan
S: pasien mengatakan masih sulit keluar
kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
pantau kelebihan cairan
4

hitung balance cairan

catat keluaran urine
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi

09-09-2014

Selasa

bantu mobilisasi pasien

lakukan tirah baring

14.00 WIB

S: pasien mengatakan masih mual muntah

O: makanan habis porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
berikan makan sesuai program
berikan makan selagi hangat
2

S: pasien mengatakan masih gatel

O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
kolaborasi pemberian obat analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit keluar

kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
pantau kelebihan cairan
hitung balance cairan
catat keluaran urine
lakukan perawatan kateter
S: pasien mengatakan masih lemas

O: pasien nampak lemas

A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
bantu mobilisasi pasien
lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual muntah
O: makanan habis porsi

21.00 WIB

A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
berikan makanan sesuai program
S: pasien mengatakan masih gatel

O: masih terdapat pruritus

A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit keluar
2

kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
pantau kelebihan cairan
hitung balance cairan
catat keluaran urine

lakukan perawatan kateter

S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
bantu mobilisasi pasien
lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan mual muntah berkurang
O: makanan habis porsi

A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
berikan makanan sesuai program
ajarkan mengenai diit gagal ginjal
S: pasien mengatakan gatel berkurang

10-09-2014

O: terdapat kemerahan di tangan

Rabu

A: resiko infeksi belum teratasi

14.00 WIB

P:lanjutkan intervensi
kolaborasi pemberian analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit keluar
kencingnya
O: DC sudah di lepas
A: Kelebihan volume cairan belum teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk perawatan
mandiri di rumah
2

S: pasien mengatakan masih lemas

O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk perawatan
mandiri di rumah
S: pasien mengatakan mual sudah tidak ada
O: makanan habis porsi

A: Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh sudah teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk perawatan
mandiri di rumah
S: pasien mengatakan gatel tidak ada
O: kemerahan tidak ada
A: resiko infeksi teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk perawatan
mandiri di rumah

20.00 WIB

BAB IV
PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus
Pasien bernama Ny . Y di rawat di RSI Roemani Semarang, pasien masuk pada t tanggal 1 september 2014, pukul
20.40 WIB. Sebelum masuk RS pasien mengeluh BAK sedikit, mual dan muntah, pasien juga mengeluh pusing pada malam hari
pasien mengatakan sampai menggigil. pasien sebelumnya memiliki riwayat penyakit amandel sampai di operasi dan sudah
pernah sakit thypoid dua kali. Pasien mengatakan dalam budayanya pasien suka minum jamu karena jamu bagi pasien merupakan
obat tradisional yang bagus dan tanpa bahan pengawet. Pasien juga bercerita kalau pulang dari RS tidak boleh pulang siang atau
malam hari . Pasien mengatakan beliau adalah ibu rumah tangga yang memiliki anak 5 dan tidak memiliki penghasilan. Pasien
mengatakan selama sakit pasien merasakan gatal gatal pada badannya, dan terlihat ada pruritus. Pasien juga BAKnya berkurang
selama sakit. pasien mengatakan tidak nafsu makan perut terasa penuh dan mulut pasien ada stomatitisnya. Pasien mengatakan
hanya habis porsi dari porsi yang diberikan dari rumah sakit.
Dari data pengkajian yang ada, masalah keperawatan yang muncul adalah Kelebihan volume cairan b.d penurunan
haluaran urin, retensi urin dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal, Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi
energi dari anemia, Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah, Resiko tinggi kerusakan inegritas
b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.
Selama dalam masa perawatan, pasien mendapatkan terapi obat Paracetamol, Metaneuron ( antalgin + diazepam ),
CaCO3, Omeprazol, Ranitidin. Pasien mendapat terapi infus RL 20tpm dari tanggal 1 september 10 september 2014 . Pasien
mendapatkan terapi diet rendah protein rendah garam . Dari pemeriksaan fisik yang abnormal ditemukan pada inspeksi mata
ditemukan konjungtiva anemis mukosa mulut terlihat kering . Pada kulit terlihat kering dan terasa gatal gatal . Pada auskultasi
paru ditemukan ronchi dan pada pemeriksaan abdomen tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites . dengan lingkar perut
88 cm setelah makan dan sebelum makan . Genetalia pasien terpasang DC kondisi DC bersih.
Dalam pemeriksaan diagnostiknya didapat ureum 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg /dl , HB 10,2 ml/dl , clearen kreatinin
4,44 % . Pasien juga melakukan USG abdomen hasil yang didapat Hepar : tak membesar,permukaan rata chonstructur normal,
Pankreas : normal. Lien : tak membesar homogen. Ren sin :membesar,ureter melebar. Vu : tak tampak masa \,batu 1,52 cm di
ureterovesical juntion sin, mucosa ,menebal.
B.

Penemuan
Dari analisa kasus yang sudah dijelaskan diatas dapat ditemukan masalah keperawatan :

1.

Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
ditandai dengan pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit sedikit ,ureum : 243 mg/dl ,Kreatinin 12,2
mg/dl,USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal

2.

Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan berkurang ,
makan sedikit terasa penuh mual , kadang ,pasien hanya makan porsi dari menu yang disajikan.

3.

Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah ditandai dengan selama sakit dimandikan oleh keluarga
2x perhari dibantu oleh keluarga dan perawat , pasien mengatakan lemas ,pasien terlihat lemas , HB : 10,3

4.

Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering ditandai dengan pasien mengatakan gatal
gatal pada tubuh apalagi bila berkeringat kulit pasien terlihat kering

C.

Kesimpulan
Ny . Y mengalami gagal ginjal kronik ditandai dengan uream 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg/dl, CCT : 4 , 44%
USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal . Tanda dan gejala yang dialami oleh Ny . Y sesuai dengan tinjauan
teori yang telah dipaparkan yaitu mual , muntah , terjadi asites , ureum lebih dari normal , kadar kreatinin lebih dari normal dan
hasil CCT kurang dari normal .

BAB V
PENUTUP
A.

Kesimpulan
Ny . Y mengalami gagal ginjal kronik ditandai dengan uream 243 mg/dl , kreatinin 12,2 mg/dl, CCT : 4 , 44%
USG : Renin : membesar ,Ureter : melebar ,Mukosa menebal . Tanda dan gejala yang dialami oleh Ny . Y sesuai dengan tinjauan
teori yang telah dipaparkan yaitu mual , muntah , terjadi asites , ureum lebih dari normal, kadar kreatinin lebih dari normal dan
hasil CCT kurang dari normal .

B.

Saran
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada pasien Chronic kidney Disease ( CKD ),penulis akan memberikan
usulan dan masukan yang positif yang khususnya dibidang kesehatan antara lain :

1.

Bagi institusi pelayanan kesehatan ( rumah sakit )

Hal ini diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerja sama baik
antara tim kesehatan maupun klien serta mampu menyediakan fasilitas sarana dan prasarana yang dapat mendukung kesembuhan
pasien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal umumnya pada pasien Chronic Kidney
Disase ( CKD ) khususnya.

2.

Bagi tenaga kesehatan khususnya perawat

Diharpan selalu berkoodinasi dengan team kesehatan lainya dalam memberikan asuhan keperawatan serta memberikan
pelayanan profesional dan komprehensif pada klien agar lebih maksimal, khususnya pada klien dengan Chronic Kidney Disase
( CKD ).

3.

Bagi institusi pendidikan

Dapat ,eningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualitas dan profesional sehingga dapat tercipta perawat
profesional,terampil,inovatif dan bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara menyeluruh berdasarkan kode
etik keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8. Jakarta;EGC
Diagnosa Keperawatan. (2012). NANDA International Diagnosa Keperawatan 2012-2014. Jakarta : Penerbit Buku
kedokteran EGC
Judith M. Wilkinson. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan
Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta :
EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi
8. Jakarta :EGC
Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Supartondo. ( 2001 ). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta : Balai Penerbit FKUI