Ashifa Maulidya Shibly

04011381419194 / Gamma 2014

Tutorial Skenario A Blok 22
I.

CTEV

CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot adalah deformitas yang
meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan rotasi media
dari tibia. Taliper berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukan suatu kelainan pada kaki
(foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada pergelangan kakinya. Sedang Equinovarus
berasal dari kata equino (seperti kuda) dan varus (bengkok ke arah dalam/medial).
Kelainan bawaan ini merupakan gabungan beberapa keadaan, yaitu kedudukan adduksi, dan supinasi
kaki pada sendi tarso-metotarsal, posisi varus kalkaneus pada sendi subtalar, kedudukan equinos pada
sendi pergelangan kaki, dan deviasi ke arah medial seluruh kaki terhadap lutut. Deviasi ke medial kaki
disebabkan angulasi leher talus dan torsi tibia kea rah dalam. Tingkatannya dapat ringan, sedang, berat
tergantung pada kekakuan dan tahanannya.
Otot pada bagian posterior, terutama m.gastroknemius dan m.tibialis posterior pendek dan simpai
sendinya menjadi lebih tebal dan memendek pada sisi konkaf kelainan ini. Kontraktur jaringan lunak
berjalan progresif dan menimbulkan perubahan sekunder. Tidak saja pada tulang yang sedang
tumbuh, tetapi juga pada sendi. Oleh karena itu, koreksi kelainan bawaan ini harus dikoreksi sedini
mungkin.
Epidemiologi
Insidens CTEV yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi
laki-laki daripada perempuan (2:1). 50% bersifat bilateral. Dari studi terhadap 346 bayi dengan
CTEV dan 3029 kelahiran kontrol, didapatkan hubungan CTEV dengan kehamilan ibu yang merokok.
Kasus CTEV lainnya dilahirkan dengan presentasi bokong dibandingkan dengan populasi control,
namun, mayoritas kasus dilahirkan dengan presentasi kepala. (Boo & Ong, 1990). Barker & MacNicol
(2001) mempelajari musim kelahiran ICTEV pada populasi Skotlandia dan mendapatkan banyak
kasus terjadi pada bulan Maret dan Oktober. Pasien diacak baik yang dengan amniosintesis awal (1112 minggu) maupun amniosintesis midtrisemester (15-16 minggu). Sepuluh kali lipat peningkatan
ICTEV ditemukan pada grup amniosintesis awal dibandingkan dengan grup amniosintesis
midtrisemester. ICTEV lebih banyak terjadi pada kebocoran cairan amnion dibandingkan dengan
cairan amnion yang masih utuh. Penemuan bahwa pada kebocoran amnion ditemukan lebih banyak
kasus mungkin karena kebocoran cairan amnion tidak disadari atau karena mekanisme lain. Tidak ada
kasus clubfoot seperti ini yang mengalami oligohydramnion persisten pada minggu 18-20,
mendukung bahwa mungkin terdapat titk kritis pada perkembangan janin antara 11-12 minggu,
dimana ada kecurigaan terjadinya clubfoot.
Etiologi
Sampai saat ini masih banyak perdebatan dalam etiopatologi CTEV. Banyak teori telah diajukan
sebagai penyebab deformitas ini, termasuk faktor genetik, defek sel germinativum primer, anomali
vaskular, faktor jaringan lunak, faktor intrauterine dan faktor miogenik. Telah diketahui bahwa
kebanyakan anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis, yang tidak hilang setelah terapi, karenanya
mungkin terdapat hubungan antara patologi otot dan deformitas ini. Beberapa teori yang dikemukakan

mengenai penyebab clubfoot.

1

Hipotesis gaya mekanik atau posisi

Hoffa (1902) mengajukan hipotesis restriksi uterus, yang mengatakan bahwa keterbatasan
gerakan kaki fetus karena uterus menyebabkan ICTEV. Ia berpendapat bahwa ICTEV timbul karena
oligohydramnion, bahwa pengurangan volume cairan amnion sebagai penyebab. Bagaimanapun,
episode oligohydramnion diasosiasikan secara umum dengan kelainan perkembangan lainnya dan
munngkin memiliki sebab yang berhubungan dengan neurologi. Lebih lanjut, dalam percobaan
amniosintesis, kebocoran cairan amnion hanya dicatat pada beberapa kasus saja, oleh sebab itu,
mekanisme yang menyebabkan ICETV setelah amniosintesis awal mungkin memiliki penyebab lain.
(2)

Hipotesis tulang/sendi

Hipotesis tulang/sendi berpendapat bahwa posisi abnormal dari tulang menyebabkan anomali.
Hippocrates menulis: Kelainan bentuk meliputi kombinasi keseluruhan dari tulang yang menyusun
rangka dari kaki. Segala perubahan yang terlihat pada bagian yang lunak adalah efek sekunder..
Fritsch dan Eggers juga mendukung teori ini melalui osifikasi endokondral dan hubungannya dengan
ossifikasi perikondral.
3

Hipotesis jaringan penyambung.

Hipotesis jaringan penyambung menyebutkan bahwa abnormalitas jaringan penyambung

berperan dalam terjadinya ICTEV. Studi terhadap fetus member bukti yang kuat. Dari 12 fetus dengan
ICTEV, mereka menyimpulkan bahwa otot, tendon, fasia, dan jaringan lunak lainnya dalam batas
normal. Ippolito dan Ponseti mendokumentasikan munculnya peningkatan jaringan fibrosa pada otot,
fascia, ligament, dan lapisan tendon.
4

Hipotesis vaskular

Studi dari Atlas (1980) mendokumentasikan kelainan vascular pada 12 fetus dengan kelainan
kaki. Pada level sinus tarsi, terdapat hambatan pada salah satu cabang vascular kaki. Hal ini yang
paling kelihatan pada periode awal kehidupan fetus, dan berkurang menjadi infiltrate lemak kecil dan
jaringan fibrosa pada specimen lebih tua dan pada bayi baru lahir. Penderita ICTEV memiliki otot
betis ipsilateral yang lemah, yang kemungkinan berhubungan dengan kurangnya perfusi arteri ibialis
anterior.
5

Hipotesis Neurologi

CTEV adalah bentuk dari sindrom neurologi, sebagai contoh, sering terlihat bersamaan
dengan kelainan neurologi yang merupakan efek sekunder dari spina bifida. Conduksi saraf yang
abnormal dilaporkan pada 18 dari 44 kasus ICTEV, dimana 8 diantaranya memiliki kelainan pada
level spinal.
6

Hipotesis gagal pertumbuhan

Selama masa perkembangan tungkai janin yang normal (minggu 9-38), kondrifikasi kaki
diselesaikan, proses osifikasi dimulai, ruang sendi dan pembentukan ligament diselesaikan, dan
tungkai distal rotasi ke medial. Proses rotasi ini memungkinkan tumit kaki menapak ke tanah,
daripada menetap dengan tumit menghadap ke dalam seperti terlihat pada kaki pada periode
embrionik akhir. Proses pronasi berlanjut setelah lahir. Bhm (1929) meneliti hipotesis ini dan

membuat model lilin dari kaki fetus pada umur kehamilan yang berbeda. (lihat gambar).
Pengamatannya membawa pada kesimpulan bahwa clubfoot berat mirip seperti kaki embrio pada
kehamilan awal minggu kedua dan kelainan bentuk ini ditemani dengan keterlambatan perkembangan
tulang dan otot. Penemuan ini kemudian diulang oleh Kawashima & Uhthoff (1990) yang mendukung
pendapat bahwa clubfoot mungkin timbul karena gagalnya rotasi media dari kaki pada masa
perkembangan fetus tahap akhir. Memang, dapat saja ICETV ti,bul sebagai hasil terhadap kontrol
genetik atas proses rotasi ini, atau sebuah kelainan.

Patofisiologi
Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan
menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin yang
berumur dibawah 16 minggu. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial ankle serta
sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat
navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-otot betis berbanding terbalik
dengan derajat deformitasnya. Pada clubfoot yang sangat berat, gastrosoleus tampak sebagai otot kecil
pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus
berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan).
Dibawah mikroskop, berkas serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal
sebagai crimp (kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan ligamen
pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan muncul lagi beberapa
hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut. Inilah sebabnya mengapa
koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan.
Sebagian besar deformitas terjadi ditarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampur
seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang
berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan
kaputnya berbentuk baji. Navikular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis dan

berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus.
Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung. Pergerakan satu tulang tarsal akan
menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitanya. Pergerakan sendi ditentukan oleh kelengkungan
permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatkanya. Tiap-tiap sendi
mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal clubfoot yang inverse
serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser navicular, cuboid, dan calcaneus ke
arah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka dapat dieversi keposisi netral. Pergeseran
ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat diregangkan secara bertahap. Koreksi tulang tarsal
clubfoot yang telah bergeser hebat memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional
talus. Banyak alhi ortopedik menangani clubfoot dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan
Chopart mempunyai sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan miring dari anteromedial superior ke
posterolateral inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada
sumbu ini akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan kaki yang supinasi. Padahal tidaklah demikian.
Mempronasikan clubfoot pada sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi dan
akibatnya akan memperberat cavus dan menekan calcaneus yang adduksi pada talus. Akibatnya
calcaneus varus tetap tidak terkoreksi.

Klasifikasi
Typical Clubfoot Merupakan clubfoot klasik yang hanya menderita clubfoot saja tanpa
disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali pengegipan dan dengan
manajemen ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan.
Positional clubfoot sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan
intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali pengegipan.

Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.
Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan
metode ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode
ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi dan
equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya waktu
menjadi fixed.
Alternatively treated typical clubfoot termasuk clubfoot yang ditangani secara operatif atau
pengegipan dengan metode non-Ponseti.

 Atypical clubfoot kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit lain. Mulailah
penanganan dengan metode ponseti. Koreksi umumnya lebih sulit.

Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang
gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan lekukan
kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki, terdapat
pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi metatarsophalangeal. Deformitas
ini terjadi pada bayi yang menderita clubfoot saja tanpa disertai kelainan yang lain.
Syndromic clubfoot Selain clubfoot ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi clubfoot
merupakan bagian dari suatu sindroma. Metode ponseti tetap merupakan standar penanganan,
tetapi mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan
lebih ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada clubfootnya sendiri
Tetralogic clubfoot --seperti pada congenital tarsal synchondrosis.
Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti meningomyelocele.
Acquired clubfoot --seperti pada Streeter dysplasia
Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis after
birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami dorsifleksi dan
eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. Passive manipulationdorsiflexion Toe
touching tibia normal.
Berupa deformitas pada :

Adduksi dan supinasi kaki depan pada sendi mid dorsal

Subluksasi sendi talonavikulare

Equinus kaki belakang pada sendi ankle

Varus kaki belakang pada sendi subtalar

Deviasi medial seluruh kaki terhadap lutut

Inversi tumit

Pemeriksaan Radiologi
X-ray dibuat bayi umur 3-6 bulan, menilai keberhasilan serial plateringm menentukan apa perlu
tindakan operasi untuk memperoleh koreki yang maksimal, menentukan berat ringannya CTEV. Cara
yang paling sederhana yaitu membuat foto AP dan akan kelihatan talus dan calcaneus tumpang tindih.
Penting untuk menilai x-ray apakah ada paralelisme antara sumbu talus dan calcaneus yang terjadi
pada CTEV.
Normal besar sudut sumbu talus dan calcaneus 30 (sudut dari kite). Demikian pula x-ray posisi lateral
dimana kaki dibuat dorsofleksi maksimal juga akan memberikan gambaran paralelisme pada CTEV.
Pada kaki yang normal ujung talus dan calcaneus selalu overlap (tumpang tindih), sedangkan pada

CTEV tidak ada, menunjukan adanya kapsul posterior yang tegang dan varus. Lateral x-ray juga bisa
untuk melihat adanya ricket bottom yaitu garis yang melalui tepi bawah calcaneus melewati bagian
bawah sendi calcaneocuboid, dan juga bisa untuk melihat adanya flat topped talus. Sering x-ray selain
untuk operatif dan post-operatif di pakai intraoperatif untuk melihat apakah release dan realigment
sudah cukup.
Tiga komponen utama dari kelainan bentuk yang akan jelas tampak pada radiographi:
Fleksi plantar anterior kalkaneus sedemikian rupa sehingga sudut antara sumbu panjang tibia
dan sumbu panjang kalkaneus (tibiocalcaneal sudut) lebih besar dari 90

Talus diasumsikan tetap fix terhadap tibia. Kalkaneus dianggap yang berputar menjadi Varus
posisi (ke arah garis tengah). Pada tampilan lateral, sudut antara sumbu panjang sumbu
panjang kalkaneus (talocalcaneal sudut) adalah kurang dari 25 ,dan 2 tulang hampir
sejajardalam kondisi normal.

Talocalcaneal sudut kurang dari 15, dan 2 tulang tampak tumpang tindih lebih dari biasanya.
sumbu longitudinal melalui tengah landaian (midtalar line) melalui lateral ke dasar metatarsal
pertama, karena adalah medial kaki depan menyimpang

 Kaki depan supinasi Varus dan meningkatkan konvergensi dari basis metatarsal, dibandingkan
dengan sedikit normal konvergensi. Pada pandangan lateral, tampak gambaran seperti tangga
dari tulang metatarsal pada forefoot varus.

Penatalaksanaan
Tujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas dan mempertahankan koreksi yang telah
dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang. Penatalaksaan yang dapat diusulkan untuk
mereduksi deformitas yang terjadi meliputi penatalaksanaan non bedah dan bedah.
A. Penatalaksanaan non bedah
Berupa pemasangan splint yang dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan koreksi yang akan
dilakukan adalah sebagai berikut:
1

Adduksi kaki depan (forefoot)

Supinasi kaki depan

Ekuinus

Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi ekuinus di awal masa koreksi dapat mematahkan kaki pasien,
dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan
koreksi. Tempatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, kemudian pertahankan posisi ini
dengan menggunakan strapping yang diganti tiap beberapa hari, atau menggunakan gips yang
diganti beberapa minggu sekali. Cara ini dilanjutkan hingga dapat diperoleh koreksi penuh atau
sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya. Posisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian
dipertahankan selama beberapa bulan. Tindakan operatif harus dilakukan sesegera mungkin saat
tampak kegagalan terapi konservatif, yang antara lain ditandai dengan deformitas menetap, deformitas
berupa rockerbottom foot, atau kembalinya deformitas segera setelah koreksi dihentikan. Setelah
pengawasan selama 6 minggu biasanya dapat diketahui apakah jenis deformitas CTEV mudah
dikoreksi atau resisten. Hal ini dikonfi rmasi menggunakan X-ray dan dilakukan perbandingan
penghitungan orientasi tulang. Tingkat kesuksesan metode ini 11-58%.
Metode Ponseti
Berikut ini teknik Ponseti yang umum digunakan untuk mereduksi deformitas pada Congenital Talipes
EquinoVarus(CTEV):
1. Deformitas utama pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah intenal

(adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada
sendi subtalar. Tujuan pertama adalah membuat kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Untuk
mendapatkan koreksi kaki yang optimal, tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas dirotasikan ke
bawah talus. Koreksi dilakukan melalui lengkung normal persendian subtalus, dapat dilakukan dengan
cara meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki, kemudian
mengangkat ibu jari dan diletakkan di bagian lateral kepala talus, sementara melakukan gerakan
abduksi pada kaki depan dengan arah supinasi.
2. Cavus kaki akan meningkat bila kaki depan berada dalam posisi pronasi. Apabila ada pes cavus,
langkah pertama koreksi kaki adalah mengangkat metatarsal pertama dengan lembut untuk
mengoreksi cavusnya. Setelah terkoreksi, kaki depan dapat diposisikan abduksi seperti pada langkah
pertama.
3. Saat kaki dalam posisi pronasi, dapat menyebabkan tulang kalkaneus berada di bawah talus.
Apabila hal ini terjadi, tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi varus, cavus
akan meningkat. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah
pertama, kaki akan berada pada posisi abduksi maksimal, tetapi tidak pernah pronasi.
4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah kaki dimanipulasi, selanjutnya
dipasang long leg cast untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips dipasang dengan
bantalan seminimal mungkin, tetapi tetap adekuat. Langkah selanjutnya adalah menyemprotkan
tingtur benzoin
5. Usaha mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan tendon Achilles yang kaku dapat
mengakibatkan patahnya kaki tengah (midfoot) dan berakhir dengan terbentuknya deformitas berupa
rockerbottom foot. Kelengkungan kaki abnormal (cavus) harus diterapi terpisah seperti pada langkah
kedua, sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya kaki tengah.
Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi kaki maksimum.
Gips diganti tiap minggu. Koreksi (usaha membuat kaki dalam posisi abduksi) dapat dianggap
adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar 60 Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal,
kebanyakan kasus membutuhkan tenotomi perkutaneus tendon Achilles secara aseptis. Daerah lokal
dianestesi dengan kombinasi lignokain topikal dan infi ltrasi lidokain lokal minimal. Tenotomi
dilakukan dengan cara membuat irisan menggunakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka pasca-operasi
ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorpsi. Pemasangangips terakhir
dilakukan dengan kaki berada pada posisi dorsofl eksi maksimum, kemudian gips dipertahankan
hingga 2-3 minggu.
6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang dipasangkan pada
lempengan DennisBrown. Kaki yang bermasalah diposisikan abduksi (rotasi ekstrem) hingga 70,
kaki sehat diabduksi 45. Sepatu ini juga memiliki bantalan di tumit untuk mencegah kaki terselip dari
sepatu. Sepatu digunakan 23 jam sehari selama 3 bulan, kemudian dipakai saat tidur siang dan malam
selama 3 tahun.
7

Pada 10-30% kasus, tendon tibialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral kuneiformis
saat anak berusia 3 tahun. Hal ini membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, mencegah
adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada anak usia 2-2,5 tahun,
dengan cara supinasi dinamik kaki. Sebelum operasi, pasangkan long leg cast untuk beberapa
minggu.

B. Penatalaksanaan Bedah

Beberapa pilihan insisi, antara lain:

Cincinnati: berupa insisi transversal, mulai dari sisi anteromedial (persendian navikularkuneiformis) kaki sampai ke sisi anterolateral (bagian distal dan medial sinus tarsal), dilanjutkan ke
bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi tibiotalus.
Insisi Turco curvilineal medial/posteromedial: insisi ini dapat menyebabkan luka terbuka, khususnya
di sudut vertikal dan medial kaki. Untuk menghindari hal ini, beberapa operator memilih beberapa
jalan, antara lain:
Tiga insisi terpisah insisi posterior arah vertikal, medial, dan lateral
Dua insisi terpisah curvilinear medial dan posterolateral.
Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk terapi operatif di semua kuadran, antara lain:
Plantar: fasia plantaris, abduktor halucis,fleksor digitorum brevis, ligamen plantaris panjang dan
pendek
Medial: struktur-struktur medial, selubung tendon, pelepasan talonavikular dan subtalar, tibialis
posterior, FHL (fleksor halucis longus), dan pemanjangan FDL (fl eksor digitorum longus)
Posterior: kapsulotomi persendian kaki dan subtalar, terutama pelepasan ligamen talofi bular
posterior dan tibiofi bular, serta ligamen kalkaneofi bular
Lateral: struktur-struktur lateral, selubung peroneal, persendian kalkaneokuboid, serta pelepasan
ligamen talonavikular dan subtalar
Pendekatan mana pun harus bisa menghasilkan pajanan yang adekuat. Struktur-struktur yang harus
dilepaskan atau diregangkan adalah:
Tendon Achilles
Pelapis tendon dari otot-otot yang melewati sendi subtalar
Kapsul pergelangan kaki posterior dan ligamen Deltoid
Ligamen tibiofi bular inferior
Ligamen fibulokalkaneal
Kapsul dari sendi talonavikular dan subtalar
Fasia plantar pedis dan otot-otot intrinsik.
Aksis longitudinal talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar 20 dari proyeksi lateral. Koreksi
yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan pemasangan kawat di persendian talokalkaneus, atau
talonavikular atau keduanya. Hal ini juga dapat dilakukan menggunakan gips. Luka pasca operasi
tidak boleh ditutup paksa. Luka dapat dibiarkan terbuka agar membentuk jaringan granulasi atau
nantinya dapat dilakukan cangkok (graft) kulit.
Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia pasien :
1

Pada anak kurang dari 5 tahun, koreksi dapat dilakukan hanya melalui prosedur jaringan

lunak
2

Untuk anak lebih dari 5 tahun, membutuhkan pembentukan ulang tulang/bony reshaping
(misal, eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid [prosedur Dillwyn Evans] atau
osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus).

Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun, dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau
arthrodesis.

Pin untuk fiksator biasanya dilepas setelah 3-6 minggu. Satelah itu, tetap diperlukan perban yang
dipasangkan dengan sepatu Dennis Brown selama 6-12 bulan.
Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul pada keadaan deformitas ini adalah sebagai berikut.

Infeksi (jarang)

Kekakuan dan keterbatasan gerak: kekakuan yang muncul pada awal berhubungan dengan
hasil yang kurang baik.

Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% kejadian nekrosis avaskular talus muncul pada teknik
kombinasi pelepasan medial dan lateral.

Overkoreksi yang mungkin karena pelepasan ligamen interoseum dari persendian subtalus

Perpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral.

Adanya perpanjangan tendon.

Diagnosa Banding
Diagnosa banding yang berkaitan dengan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) adalah sebagai
berikut.

Postural clubfoot

Postural clubfoot terjadi karena posisi fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas kaki ini dapat dikoreksi
secara manual. Postural clubfoot memberi respons baik pada pemasangan gips serial dan jarang
relaps.

Metatarsus adductus (atau varus)

Metatarsus adductus merupakan suatu deformitas pada tulang metatarsal. Forefoot mengarah ke garis
tengah tubuh, atau berada pada aposisi adduksi. Abnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi
dan pemasangan gips serial.
Prognosis
Kurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. Teknik
Ponseti (termasuk tenotomi tendon Achilles) dilaporkan memiliki tingkat kesuksesan sebesar 89%.
Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan
tingkat kepuasan 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki.Tiga puluh delapan persen

pasien CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir dua pertiganya adalah prosedur
pembentukan ulang tulang). Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang
10-50%. Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan
(biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm).

II.

EMBRIOLOGI

Trimester pertama (pekan 1-12)

Minggu ke- 4

Otak bayi dan sumsum tulang belakang mulai terbentuk

Jantung mulai terbentuk

Lengan dan kuncup kaki muncul

Bayi sekarang merupakan embrio dan panjangnya 1/25 inci

Minggu ke-8

Semua organ utama dan struktur badan eksternal mulai terbentuk

Jantung bayi berdetak dengan ritme teratur

Lengan dan kaki tumbuh lebih panjang, dan jari tangan dan kaki mulai terbentuk

Organ seks mulai terbentuk

Mata telah bergerak maju pada wajah dan kelopak matanya telah terbentuk

Tali pusat terlihat jelas

Pada akhir 8 minggu, bayi adalah janin dan terlihat lebih seperti manusia. Bayi hampir 1 inci
panjang dan berat kurang dari 1 / 8 ons

Minggu ke-12

Saraf dan otot mulai bekerja sama. Bayi dapat membuat tinjuan-tinjuan kecil

Organ seks eksternal menunjukkan jika bayi laki-laki atau perempuan. Bisa diketahui pada
trimester kedua dengan USG.

Kelopak mata menutup untuk melindungi mata yang sedang berkembang. Mereka tidak akan
membuka lagi sampai minggu ke-28

Pertumbuhan kepala melambat. Sekarang, dengan panjang sekitar 3 inci, bayi beratnya
hampir satu ons.

Trimester kedua (pekan 13-28)

Minggu ke-16

Jaringan otot dan tulang terus untuk membentuk, menciptakan kerangka yang lebih lengkap

Kulit mulai terbentuk

Meconium berkembang di saluran pencernaan bayi Anda. Ini akan menjadi buang air besar
pertama bayi.

Bayi membuat gerakan mengisap dengan mulut (refleks mengisap)

Bayi mencapai panjang sekitar 4 sampai 5 inci dan beratnya hampir 3 ons

Minggu ke-20

Bayi lebih aktif

Bayi ditutupi oleh halus, rambut berbulu halus yang disebut lanugo dan vernix disebut lapisan
lilin

Alis, bulu mata, kuku, dan kuku telah terbentuk. Bayi Anda bahkan bisa menggaruk sendiri

Bayi dapat mendengar dan menelan.

Sekarang panjang bayi adalah sekitar 6 inci dan berat sekitar 9 ons

Minggu ke-24

Sumsum tulang mulai membuat sel-sel darah

sel-sel perasa sudah terbentuk pada lidah bayi

Jejak kaki dan sidik jari telah terbentuk

Rambut mulai tumbuh di kepala bayi

Paru-paru terbentuk, tetapi tidak bekerja

Bayi tidur dan bangun secara teratur

Jika bayi laki-laki, buah zakarnya mulai bergerak dari perut ke dalam skrotum. Jika bayi
perempuan, uterus dan ovarium berada di tempat, dan seumur hidup pasokan telur telah
terbentuk di ovariumSekarang panjang bayi Anda sekitar 12 inci, dan beratnya sekitar 1
pound.

Trimester ketiga (pekan 29-40)

Minggu ke-32

Tulang bayi sepenuhnya terbentuk, tapi tetap lunak

Bayi menendang danmemukul dengan kuat

Mata dapat membuka dan menutup

Paru-paru tidak sepenuhnya terbentuk, ada gerakan

Tubuh bayi mulai untuk menyimpan mineral penting, seperti besi dan kalsium

Lanugo mulai jatuh

Berat bayi bertambah dengan cepat, sekitar pon seminggu. Sekarang, panjang bayi sekitar
15 sampai 17 inci dan berat sekitar 4 sampai 4 pound.

Minggu ke-36

Lapisan pelindung lilin yang disebut vernix akan lebih tebal

lemak tubuh meningkat

Bayi semakin besar dan lebih besar dan mempunyai ruang untuk bergerak. Mutasi kurang
kuat, tetapi Anda akan merasakan peregangan

Panjang bayi sekitar 16-19 inci dan beratnya sekitar 6-6 pound

Minggu ke-37 sampai ke-40

Pada akhir minggu ke 37, organ bayi siap untuk berfungsi sendiri

Dan semakin mendekati hari kelahirannya, bayi akan beralih menjadi posisi kepala di bawah
untuk lahir. Kebanyakan bayi lahir dengan kepala bawah terlebih dahulu

Normalnya, bayi sehat akan lahir dengan berat badan antara 6 pound 2 ons atau 9 pound 2
ons, dan panjang antara 19-21 inci

Perkembangan ekstremitas inferior pada masa kehamilan

EKSTREMITAS

minggu ke 4-5 upper & lower limb , mesenchym yang membungkus ectoderm apical
ectodermal ridge tumbuh & defferensiasi.
minggu ke 6 bagian terminal tunas datar
hand & foot plates circular
constriction memisahkan dengan bagian proksimal
minggu ke 8 (Ossifikasi) primer cartilago ossification diaphysis. central ossification
( epiphysial plate) pada batas dengan epiphyses
Epiphyseal line menentukan umur

MUSCULUS EXTREMITAS

mg ke 5 kondensasi tunas ext, migrasi somatik mesoderm ke tunas, ciri khas ototnya
bersegmental. pembentukan dermatomal ekstremitas

Sesuai dengan asal segmennya juga innervasinya: ext. sup (C5-8,T12), ext. inf. (L4,5 &
S1,2).
misal:
- cab. dorsal:N. Radialis m. extensor
- Cab. Ventral: n.ulnaris m. flexores dan
- Kombinasi cabang : n. medianus
- N.spinalis(motoris&sensoris)dermato
*Pattern dermatome berubah sesuai dengan pertumbuhan extremitas sampai dewasa.*

PERKEMBANGAN SEJAK LAHIR

Femoral anteversi pada saat lahir akan memiliki sudut sekitar 30 sampai 40. Dikarenakan
intrauterin biasanya hip eksternal rotasi positif, maka pada saat pemeriksaan infan akan
terlihat hip lebih eksternal rotasi.

Jaringan lunak hip eksternal rotasi yang kontraktur akan berkurang lebih dari 1 tahun pertama
kehidupan seorang anak selanjutnya meningkat menjadi internal rotasi diharapkan femoral
anteversi akan menjadi semakin terlihat.

Ada penurunan secara bertahap femoral anteversi dari 30 sampai 40 pada saat lahir
kemudian menjadi 10 sampai 15 pada adolesen awal dan puncak perbaikan terjadi
sebelum usia 8 tahun.

DAFTAR PUSTAKA
1
2

Sjamsuhidajat, De Jong, W. ed. Buku JAar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta: EGC; 2004. p.835-7
Netter, Frank. Congenital Clubfoot. In: Development Disorders, Tumors, Rheumatic Diseases

and Joint Replacement. Vol 8. Musculoskeletal System. New Jersey: CIBA; 1987. p.93-4
Miedzybrodzka, Zosia. (2003). Review: Congenital talipes equinovarus (clubfoot): a disorder
of the foot but not the hand. J.Anat 21. Department of Medicine & Therapeutics, University
of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen, UK

Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009. Jakarta : PT. Yarsif
Watampone