Douleurs Abdominales Et Lombaires

2me cycle DCEM3 MIF Urgences :
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez ladulte (item 195)
Anne Universitaire 2009-2010
Douleurs abdominales et lombaires aigus
Douleur abdominale et
l b i aigu
lombaire
i d
de lladulte
d lt
Objectif :
preuves Classantes Nationales (ECN) :
D Mustapha
Dr
M t h SEBBANE,
SEBBANE Pr
P Jean
J
Jacques
J
ELEDJAM
Questions:
Q ti
N195
195,, N
N100,
100 N
N118,
118 N
N217
Service des Urgences et SAMU 34

07--avril07
avril-2008
Plan du cours
Douleurs abdominales et lombaires aigus

Objectifs du cours:
cours:
Apprendre
pp
et rpter
p
la dmarche diagnostique
g
q clinique:
q
les lments dterminants de linterrogatoire et de lexamen
clinique abdominal
Savoir rechercher et interprter les signes de gravit: les
Dfinition
Introduction
Physiologie et Physiopathologie de la douleur abdominale
Diagnostic clinique:
dfaillances dorganes
- interrogatoire lment capital, prcis et structurer
tre capable de faire le diagnostic dun ventre chirurgical
- examen clinique, bonnes conditions et rassurer
Apprendre planifier les examens complmentaires:

biologiques et morphologiques
M. SEBBANE
Diagnostic en fonction du sige de la douleur

Diagnostic selon les signes dorientation associs
(Mise ligne 26/04/10 LIPCOM-RM)
Facult de Mdecine Montpellier-Nmes

Plan du cours
Plan du cours
Diagnostic tiologique:
tiologique:
Diagnostic para
para--clinique
Les causes intraintra-abdominales:
Examens complmentaires:
- Biologiques et bactriologiques
- affections OesoOeso-gastrogastro-duodnales
- lectrocardiogramme (ECG), Radiographie du thorax
- affections intestinales
- Morphologiques: chographie, Tomodensitomtrie
- affections hpatohpato-biliobilio-pancratiques
- ASP: na plus sa place pour beaucoup de cliniciens
- causes urologiques, gyncologiques
Fibroscopie Oeso
Oeso--GastroGastro-Duodnale (FOGD)
Clioscopie et/ou laparotomie exploratrice
Douleur abdominale et lombaire aigu
- causes vasculaires
Causes mdicales rares, toxiques et maladies gnrales
Introduction
Les douleurs abdominales aigus, motif de consultation trs frquent
Les causes sont varies et il est fondamental, de distinguer les
Dfinition
Dfinition::
pathologies ncessitant un traitement chirurgical urgent, de celles pour

lesquelles une intervention nest pas ncessaire.
Douleur ayant dbut et voluant depuis moins dune
Pour une majorit de patients, lexamen clinique et les examens
semaine
simples de laboratoires suffisent tablir ou voquer un diagnostic.
g de plus
p de 90 %
Dix affections seulement sont lorigine
des douleurs abdominales aigus
Nanmoins, en raison du tableau clinique similaire que peuvent

prendre nombre de maladies
maladies, des examens complmentaires
dimagerie sont souvent ncessaires pour confirmer le diagnostic
voqu cliniquement.
Dans tous les cas, il faut une bonne collaboration entre cliniciens
(mdecin urgentiste, chirurgien et radiologue).
M. SEBBANE

Physiopathologie
Physiologie
Les fibres nerveuses sensitives, provenant aussi bien de la
peau, des muscles et des viscres convergent sur les
neurones spinothalamique de la corne postrieure.
postrieure.
Les
fibres empruntent le systme neurovgtatif

sympathique, pour arrives la corne postrieure de la
moelle
Les faisceaux spinothalamique, se dirigent vers les centres

suprieurs de la perception (SNC)
Certaines
fibres du systme crbrospinal du mme

mtamre, recueillant des sensations cutanes, sarticulent
au niveau
i
d la
de
l corne postrieure
t i
(2 contingents
ti
t de
d fibres
fib :
fibres:
sympathiques et crbospinales)
Le stimulus provenant dun viscre peut tre peru de deux

manires::
manires
- une douleur viscrale sourde et profonde
- une douleur superficielle, projete sur le mtamre
cutan correspondant
Diagnostic clinique
Physiopathologie
La sensibilit des viscres nest pas analogue celle de la peau
La piqre, la brlure et lincision des viscres sont indolores
Par contre, la distention des viscres et la traction des mesos sont
douloureuses (occlusion)
Les fibres nerveuses sensibles aux stimulations nociceptives sont

organises au niveau des mesos
La dglutition, lvacuation gastrique, ou le pristaltisme intestinal

normal,l responsable
bl d
de variation
i ti d
de pression,
i ne sontt pas d
douloureux
l
Cependant, lorsque la paroi viscrale est inflammatoire, elle devient
douloureuse en raison dune baisse du seuil dexcitabilit des fibres

nerveuses (oesophagite, gastrite, colite)
M. SEBBANE
Interrogatoire
chez un patient mis en confiance, bien install, intimit

respecte
tape plus que capitale: patient, famille, entourage

il doit, tre rigoureux, avec un algorithme bien dfini et
prtabli
doit prciser les caractres de la douleur:

- sige, - mode de dbut, - volution dans le temps,
- intensit, - type, - facteur dclenchant ou apaisants

sige
Diagnostic clinique: Interrogatoire
sige
sige::
abdomen est sparer en 9 quadrants

le patient montre avec sa main le sige exact
si douleur gnralise, faire prciser le sige initial ou
maximal
rechercher systmatiquement une irradiation

mode de dbut, - volution dans le temps,
intensit
intensit::
en fonction de limportance de la lsion

sensibilit du patient (caractre, ethnie, culture)
le type et doses dantalgiques utiliss (moyen indirect)
une douleur intense et permanente correspond
habituellement une lsion grave (pritonite, pancratite,
infarctus msentrique)
M. SEBBANE
type
type::
souvent difficile faire prciser,
crampes, brlures
coliques voluant par vagues avec des paroxysmes entre
coups de priodes daccalmie
facteur dclenchant ou apaisants:

apaisants:
position penche en avant, prise dalcool, perte hydrique
vomissements, mission de gaz et selles, antflexion, psotis

mode de dbut:
dbut:
mode de dbut brutal,, prcis
p
( heure)) est souvent lies
une affection organique

Recherche de signes associs:
associs:
amaigrissement, anorexie, nauses, vomissements,

troubles du transit, sang dans les selles, pertes anormales
volution dans le temps:

temps:
permanente ou intermittente
dure des crises, des priodes, les rythmes, horaires
existence dun pass douloureux similaire
antcdents de chirurgie abdominale ( date, indication)

traitements en cours: anticoagulant, AINS, acide
actylsalicylique,
t l li li
corticodes
ti d
consommation: alcool, tabac et toxicomanie

notion de voyage en pays tropical, activit professionnelle
Interrogatoire: 13 Questions cls
Diagnostic clinique
Examen clinique
Apprciation de ltat gnral

Examen de labdomen
Touchers pelviens
p
Reste de lexamen clinique
Wind P, EMC 2004
M. SEBBANE

Examen clinique
Examen clinique
Apprciation de ltat gnral
Examen de labdomen
temprature,
temprature frquence cardiaque et respiratoire
respiratoire, pression artrielle
fivre modre est frquente au cours des douleurs abdominales
rechercher la notion de frissons
hypothermie peut remplace la fivre
la ppersistance dun pouls
p
rapide
p et faible aprs
p analgsie
g
est un
signe de gravit
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation
savoir rechercher les signes de gravit:

- angoisse, pleur, sueurs froides, agitation ou somnolence,
adynamie, troubles psychiques, respiration irrgulire, gmissements.
Examen de labdomen
Inspection
Examen de labdomen
Palpation
apprcier les mouvements respiratoires et leurs amplitude
ppermet de rechercher douleur provoqu

p
q et sa topographie
p g p
immobilit de la paroi abdominale traduit une raction
les signes dirritation pritonale (dfense)
pritonale
dfense: contracture abdominale dclenche par la palpation
recherche dune distension abdominale localise ou diffuse
contracture gnralise, spontane et permanente: pritonite
des ondulations pristaltiques peuvent tre visibles
rechercher une masse, une grosse vsicule, globe vsicale
la prsence dune cicatrice abdominale doit faire voquer
vrifier les orifices herniaires, recherche une hernie trangle
une occlusion sur bride
M. SEBBANE

Examen de labdomen
Examen de labdomen
Percussion
Auscultation
recherche un tympanisme diffus en faveur dun mtorisme
bruits hydrohydro-ariques intenses: une occlusion mcanique
une matit dclive (ascite, hmopritoine)

disparition de la matit pr
pr--hpatique, ulcre prfor
bruits hydrohydro-ariques absents: une occlusion fonctionnelle

recherche un souffle systolique stnose ou anvrysme
artriel
Examen de labdomen
Touchers pelviens:
pelviens: Toucher rectal
on note la prsence ou non de selles dans lampoule rectale
une douleur provoque au cul
cul--dede-sac de douglas traduit une
irritation pritonale
Examen de labdomen
Touchers pelviens:
pelviens: Toucher vaginal
toujours combin au palper hypogastrique
apprcie, ltat du col, la taille du lutrus, la souplesse des
culs--deculs
de-sacs
recherche une douleur la mobilisation utrine,

utrine une masse
latro--utrine
latro
M. SEBBANE

Examen clinique
Localisation de la douleur et orientation diagnostique
Reste de lexamen clinique

Lexamen clinique doit tre toujours complet
recherche dune pleur, ictre, ruption cutane, marbrures,
palpation des aires ganglionnaires
auscultation pulmonaire et cardiaque
bandelette urinaire
Wind P, EMC 2004
signes de gravit:
gravit: dfaillances dorganes
signes de gravit:
gravit: dfaillances dorganes
la fonction circulatoire:
les fonctions suprieures:
1. hypotension systolique infrieure 90 mmHg (ou baisse de 40 mmHg par rapport au
1. prsence dune encphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait tre

par la mesure du score de Glasgow
g infrieure 14 ;
traduit p
y
infrieure 65 mmHg
g (ou
( PA diastolique
q <40 mm Hg)
g) ;
chiffre de base)) ou moyenne
2. hyperlactatmie artrielle suprieure 2 mmol/l (ou > 1,5 fois la normale) ;
3. sous surveillance hmodynamique, apparition dun tat hyperdynamique (IC>3,5)
la fonction respiratoire:
1. PaO2 infrieure 60 mmHg ou SpO2 infrieure 90 % lair (a fortiori sous O2) ;
la fonction rnale:
1. oligurie infrieure 0,5 ml/kg/h, persistante pendant 3 heures malgr le remplissage
2. cratinine 177 mol/l (20 mg/l), ou lvation de 50 % par rapport au chiffre de
base
ou PaO2/FiO2 infrieure 300, ou baisse de ce rapport de plus de 20 % chez le malade

sous assistance ventilatoire
la coagulation:
la fonction hpatique: hyperbilirubinmie suprieure 34 mol/l.
30 % des plaquettes ou du TP lors de deux prlvements successifs ;
1. thrombopnie infrieure 100 000/mm3 ou TP infrieur 50 %, ou chute de plus de
2. ou score de CIVD (ISTH) suprieur 4
M. SEBBANE

Examens complmentaires
Examens biologiques: NFS, BH, enzymes pancras, groupe
g
coagulation,
g
CRP, PCT, troponine
p
Ic, beta hCG
sanguin,
Examen bactriologiques: hmocultures et ECBU
lectrocardiogramme (ECG)
Radiographie du thorax (face et profil)
Examens complmentaires
Examens biologiques de dbrouillage:
NFS, TP, TCA, Fibrinogne lexamen le plus demand

Ionogramme, Ure,
Ionogramme
Ure cratinine et acide lactique
Bilan hpatique complet ; Amylase et Lipase
CRP, Procacitonine ; Bta hCG
Enzymes cardiaques: Troponine Ic et ECG
Examen bactriologiques: hmocultures,bandelette

hmocultures bandelette +/+/- ECBU
chographie abdominale
lectrocardiogramme (ECG)
Tomodensitomtrie
Radiographie du thorax (face et profil)
Stratgie diagnostique
Lexamen clinique et les premiers examens
complmentaires vont permettre
Examens morphologiques
Abdomen Sans Prparation (ASP)
- Trs souvent demand
dtablir un diagnostic dans plus de 50% des cas
- Mais de faible apport diagnostic: anormal dans 20
dans 40% des cas le diagnostic reste indtermin
38% des cas et seulement 1/3 des anomalies sont
des examens morphologiques, dimagerie sont

souventt ncessaire
i pour confirmer
fi
le
l diagnostic
di
ti
suspect cliniquement
spcifiques
- Change
Ch
rarementt llorientation
i t ti di
diagnostic
ti ett la
l prise
i en
charge
- Aucun Intrt ce jour, retard diagnostic
M. SEBBANE

Radiographie du thorax
chographie abdominale
Anormale dans 10-15% des abdomens aigus

certaines pathologies thoraciques se
manifestent par des douleurs abdominales
sus ombilicales
plus efficace que la radiographie standard

vitent les retards diagnostic
le choix en fonction:
- de la pathologie suspecte
- de la morphologie du patient
- de la disponibilit des quipes et des appareils
chographie abdomino-pelvienne
Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne
Vrifier labsence de contre indications linjection diode:
Allergie liode et insuffisance rnale svre
Intrt dans les pathologies:
Permet une analyse plus complte de la cavit abdominale
Hpato-biliaires
moins sensible pour la pathologie biliaire
Gyncologiques (+/- examen par voie endo vaginale)
Plus sensible dans ltude des espaces pritonaux, pancras,
Uro-nphrologiques (voie endo rectale)

Moindre intrt dans les autres cas
tube digestif, appendice
Plus grande discrimination pour les petites lithiases urinaires

Linjection du produit de contraste (Iode) permet: ltude des
parois du TD, ltude des vaisseaux, diffrencier les collections
simples des abcs
M. SEBBANE

Diagnostic tiologique
Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne
Sensibilit diagnostic importante de lordre de 90%
Modification de lattitude thrapeutique initiale chez 27% des
patients
TDM prcoce rduit mortalit et la dure dhospitalisation
( Watson CJ Br.Med.J 2002)
Pathologies hpato-biliaires
Colique hpatique
Colique hpatique:
- Douleur HCD ou pigastre + vomissements
Cholcystite aigu
M. SEBBANE
- Irradiation en hmi-ceinture et/ou paule droite
Angiocholite
- Bref < 30 min
Abcs et tumeur hpatique
- Pas danomalie bilan hpatique
Foie cardiaque, Budd chiari
- chographie: prsence de calcul dans la VB sans autres

anomalies
- Pas de fivre

Angiocholite aigu
Cholcystite aigu
Triade: douleur - fivre - ictre
Clinique:
Cli i
similaire la colique hpatique
Mais, douleur persistante, fivre associe, AEG

Biologie: GB , CRP , Bilan hpatique souvent normal
chographie:
g p
lithiase de la VB, augmentation
g
paisseur
p
paroi VB> 3mm, Sludge vsiculaire, abs dilatation voies
biliaires
TDM: moins performante
Pathologies pancratique
Pancratite aigu
Forme mineure:
- ictre moins marqu
- pas de syndrome infectieux majeur
- cytolyse > 2N
Forme grave:
- syndrome septique grave
- Cholstase et ictrique franc
- Cytolyse importante
- Recherche de signe de gravit ( IR, chute Hte, calcul obstructif
- Avis Ranimateur en priorit, gastrointerventionnel et chirurgien
Pathologie pritonale
Pritonite par perforation digestive
Lorigine
g alcoolique
q ou biliaire dans 80% des cas (France)
(
)
Clinique: douleur pigastrique transfixiante, calme par la
position en chien de fusil, et par les AINS
lipase et amylase ( lipase meilleur marqueur que lamylase)
Biologie:
Syndrome inflammatoire
TDM: dme pancratique, infiltration pri pancratique
ou ncrose, normal dans 20% des cas
Perforation UGD
Perforation du grle
q diverticule, diastatique,
q
Perforation colique:
tumorale, corps tranger
chographie: intrt du diagnostic tiologique

Si critres de gravit: avis ranimateur
M. SEBBANE

Prsentation gnrale:
- Douleur violente
- Tableau septique
- Contracture abdominale
- Recours aux morphiniques
- Interrogatoire pour orienter le point de dpart
- Syndrome occlusif souvent fonctionnel
Pathologie appendiculaire
Biologie:
g
Syndrome inflammatoire
Hyperleucocytose PNN
Raction pancratique
Imagerie:
Pneumopritoine llASP
ASP ou TDM
Oriente souvent sur ltiologie
panchement liquidien ou abcs
Peu de place pour chographie ( dfaut du TDM)
Pathologie appendiculaire
Appendicite aigu
Appendicite aigu
Pathologie frquente Appendicectomie = 40% des intervention de

labdomen en France
Diagnostic qui peut tre trompeur (forme atypique) avec de
nombreux diagnostic diffrentiel notamment chez la femme en
priode dactivit gnitale
point de Mac Burneyy p
point de dpart
p parfois
p
Douleur en FID au p
pigastrique jusqu une dfense localise et contracture si
complication
Fivre si complication: abcs ou perforation
Biologie:
HR leuco PNN modre
Augmentation CRP
Imagerie:
ASP sans intrt
chographie oprateur dpendant, diamtre > 6mm,
chographie
appendice non compressible et signe de complication
TDM si chographie insuffisante
Pas dintrt du TR
M. SEBBANE

Pathologie diverticulaire colique compliques

Sigmodite diverticulaire
Pathologie occlusive
Occlusion intestinale
Souvent pathologie sigmodienne
Diffrencier Occlusion Grle et colique
Terrain: constip avec pisode de diarrhe rcente

ATCD de crise antrieure
Diffrencier Occlusion mcanique et fonctionnelle

Diffrencier Occlusion par strangulation et par Obstruction
Prsentation:
Douleur
ou eu FIG
G aavec
ec d
dfense
e se ( tab
tableau
eau appe
appendicite
d c te gauc
gauche)
e)
Occlusion rflexe
Signes cardinaux: arrt des gaz / douleur abdo /

vomissements / mtorisme abdominal
Fivre
Signes urinaires associs (signe de complication)
Occlusion intestinale
Occlusion du Grle
Vomissement prcoce
Arrt des gaz tardif
Mtorisme abdominal
Altration rapide tat gnral
Souvent par strangulation
plus large
g
ASP NHA centraux p
que haut
TDM confirme le diagnostic
recherche cause( zone de
transition ou de volvulus)
Dtecte complication
M. SEBBANE
Occlusion intestinale: tiologies

Occlusion Colique
Vomissement tardif
Arrt des gaz prcoce mais peut
tre progressif SD de Koenig
Mtorisme en cadre
AEG tardive
Souvent par obstruction noplasique et
parfois fonctionnel
ASP NHA priphrique plus haut que
large
TDM confirme le diagnostic
recherche la cause ( tumeur)
signe de complication
sur bride
sur volvulus du grle ( bride ou hernie interne)
sur tumeur: grle, colique, pancratique, extrinsque
par hernie trangle
sur fcalome
par volvulus sigmodien,
sigmodien du ccum
ccum, autre par ilus biliaire
par corps tranger
fonctionnelles: SD Ogilvie, neuroleptique, trouble mtaboliques
diverses

Occlusion intestinale: Complications
Occlusion intestinale: Intrt de la TDM
G l
Gnrales:
mtaboliques avec dshydratation par troisime secteur
visualise les signes dvolutivit
inhalation lors des vomissement
dfaut de rehaussement des parois
Digestives:
pneumatose paritale
ischmique
pneumopritoine
perforation et pritonite
aroportie
Pathologie ischmique
Prsentation :
3 cadres cliniques:
iischmie
h i msentrique
t i
aigu
i IM
ischmie msentrique chronique=AM
ischmie colique=colite ischmique
2 mcanismes:
Occlusion vasculaire
Bas dbit msentrique
Douleur abdominale de type variable souvent pri

ombilicale majore par les repas
Episode de douleur identique antrieur en cas de
pathologie artrielle (AM)
Notion de dialyse rcente ou de perte sanguine, de
pathologie cardio vasculaire
Transit rarement conserv
AEG importante et rapide, tat de choc
Diagnostic clinique souvent difficile
M. SEBBANE

Quelle imagerie pour lischmie msentrique
g grave
g
Pathologie
ASP aucun dintrt

d intrt
Prise en charge rapide ncessaire

Pronostic vital en jeu
chographie aucun dintrt

TDM examen de rfrence:
dilatation diffuse des anses
paississement plurifocal
pl rifocal des parois
Intrt dune TDM trs rapide
dfaut de rehaussement des parois

signes spcifiques: thrombose vasculaire + aroportie
Pathologies digestives mdicales
Pathologie hmorragique non traumatique

Abdomen aigu avec choc hypovolmique et hmorragique
Colopathie
C l thi fonctionnelle
f ti
ll
tiologies
Colite infectieuse non complique
- rupture de rate pathologique
Hpatite alcoolique aigu
- hmorragie dune tumeur intra-hpatique ( rupture de

CHC ou hmorragie intra kystique)
Phochromocytome
- rupture de kyste pancratique

- rupture dun AAA
M. SEBBANE

Pathologies extraextra-digestives
Pathologies extraextra-digestives vasculaires

Deux diagnostics essentiels:
Origine vasculaire
- rupture anvrysme aorte
Origine urologiques
- dissection aortique
Origines gyncologique
Prsentation:
- troubles cardiovasculaires
Origines extra abdominales
- dtrioration rapide de lltat

tat clinique et
hmodynamique
Origines paritales
Intrt de la TDM en urgence
Pathologies rares
Pathologies extraextra-digestives uro

uro--nphrologiques
Pathologies extraextra-digestives uro

uro--nphrologiques
Examens radiologiques
tiologies
- Colique
C li
nphrtique
h ti
- chographie: performant pour le rein et
- Pylonphrite
- Globe vsical
vessie, peu performant pour les voies urinaire
- Affection des Organes gnitaux
- TDM et UroTDM +++ plus performant pour
Intrt de lexamen clinique et de la BU
M. SEBBANE
voir luretre dans sa totalit et le rein

Pathologies extraextra-digestives gyncologiques

Toujours y penser chez la femme en age de procrer un
Diagnostic de principe: Grossesse extra utrine (GEU)
Pathologies extraextra-digestives gyncologiques

tiologies:
GEU
FCS
Salpingite
Bta hCG en urgence
Torsion dannexe
limine une pathologie grave
Rupture hmorragique de kyste de lovaire
Conditionne la ralisation examen radiologique
Rgle douloureuse
Torsion de fibrome sous sreux
Ncrobiose aseptique de fibrome
Pathologies extraextra-abdominales
Thoraciques
IDM
Pricardite
Embolie Pulmonaire
Pneumopathie basale
Di
Diagnostic
ti toujours
t j
voquer
ett liminer
li i en
cas de doute
M. SEBBANE
Pathologies extraextra-abdominales
Intrt de cibler certains examens complmentaires:
ECG
Radio de Thorax
Angioscanner
chocardiographie
Enzymes cardiaques
Gaz du sang
Bilan infectieux

Pathologies paritale abdominales
Autres causes rares

Mtaboliques
Dcompensation Acido-ctosique
Hernies
H i ett ventrations
t ti
Hypercalcmie
Hmatomes de paroi, Tt anticoagulant?

Syndrome de Cyriax
Insuffisance surrnale aigu

Hypertriglycridmie majeure= SD de Zieve
Drpanocytose en fonction de lorigine ethnique
Prise en charge gnrale
Autres causes rares

Porphyrie aigu
Diffrencier lurgence vitale de lurgence relative
Hmoglobinurie paroxystique nocturne
Urgence vitale:
- Ranimation spcialise
- Bloc opratoire
Fivre mditerranenne familiale

Saturnisme
dme angio neurotique
M. SEBBANE
douleurs, respiratoires
respiratoires,
Prise en charge immdiate: douleurs
vomissements, tat de choc


En cas de ncessit
f i bilan
faire
bil complet
l t pr opratoire
t i
transfusion ou mise en rserve
Penser laisser patient jeun tant que le
diagnostic de certitude nest pas pos

Prise en charge multidisciplinaire:
Md i U
Mdecin
Urgentiste
ti t ; R
Radiologue
di l
Chirurgien ; Gastro entrologue
Ranimateur
Ncessit ddune
une communication sans faille!!
faille!!
Ne pas hsiter demander un avis spcialis
Take home
Diagnostic est clinique et biologique dans plus de 50%
La TDM et lchographie
l chographie sont les examens essentiels
Le bloc opratoire est ncessaire en urgence dans 15%
des cas
Si indication opratoire: ranimation ultrarapide et bloc
opratoire
La prsence dun ou plusieurs signes de gravit: donc
urgence ranimatoire, Soins intensif ou ranimation
impratif (si chirurgie non indique)
M. SEBBANE

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