Вы находитесь на странице: 1из 13

Malnutrisi adalah umum di kalangan pasien sirosis dan faktor prognostik penting.

Faktor
etiologi mencakup hipermetabolisme, malabsorpsi, metabolisme nutrisi diubah,
dan anoreksia.
Ini adalah tantangan untuk mengelola gizi di pasien sirosis karena perubahan metabolik dan
fungsi penyimpanan hati; penggunaan penilaian tradisional alat, seperti antropometri dan
langkah-langkah biometrik, adalah
sulit karena komplikasi seperti ascites dan peradangan.
Selain pertemuan makro dan mikro
persyaratan, komposisi dan waktu suplemen
telah diusulkan untuk mempengaruhi kemanjuran dukungan nutrisi.
Penelitian telah menunjukkan bahwa asam aromatik rantai bercabang bisa diberikan sebagai
nutrisi terapi, dan bahwa probiotik dan makan malam hari meningkatkan hasil pasien.
Status gizi diakui sebagai prediktor morbiditas dan kematian pada pasien dengan maju
disease.1-3 hati
Hati adalah regulator penting dari metabolisme, penyimpanan,
sintesis, dan penyerapan nutrisi. Dengan demikian, tingkat keparahan
meningkat kekurangan gizi dengan penurunan fungsi hati. 4 The
mekanisme yang terlibat dalam patogenesis malnutrisi yang
tidak sepenuhnya dipahami, meskipun penting untuk terus
mengeksplorasi hubungan ini; perbaikan status gizi
dapat meningkatkan hasil pasien dengan penyakit hati lanjut.
Kami meninjau prevalensi dan mekanisme malnutrisi dan
memberikan rekomendasi untuk manajemen nutrisi.
Prevalensi Gizi Buruk
Pasien dengan penyakit kronis sering menjadi kekurangan gizi;
mereka memiliki ketidakmampuan untuk memenuhi makronutrien dan
persyaratan gizi mikro melalui intake.5 lisan yang tidak memadai
intake dan / atau malabsorpsi terkait mengubah komposisi tubuh
dan mengurangi Parameter functions.5 biologi yang digunakan untuk
menilai malnutrisi pada pasien dengan penyakit hati termasuk antropometri
dan pengukuran serum dan data kualitatif
Sejarah berat badan dan intake.6,7 makanan
Malnutrisi adalah umum pada pasien dengan hati lanjut
penyakit; prevalensi dilaporkan 50% -90% antara sirosis
patients.7-11
Dalam sebuah penelitian terhadap 300 pasien, lebih dari 75% dari orang-orang dengan
penyakit hati lanjut disajikan dengan beberapa derajat
malnutrisi, dan hampir 40% disajikan dengan malnutrisi sedang atau berat, berdasarkan
antropometri dan serum pengukuran.
7 Dalam studi yang sama, 95% dari pasien Anak-Pugh
kelas C disajikan dengan gizi buruk, dibandingkan dengan 84% dan
46% dari kelas B dan A, respectively.7
Prevalensi gizi kurang pada pasien dengan bahkan
tahap awal sirosis memprihatinkan, mengingat bahwa status gizi adalah
berhubungan dengan kematian dan complications.12,13 Dalam besar

Analisis nasional pasien rawat inap dengan sirosis dan


hipertensi portal, pasien dengan malnutrisi protein kalori
memiliki insiden lebih besar dari komplikasi seperti ascites (65%,
dibandingkan dengan 48% tanpa kekurangan gizi) dan hepatorenal
Sindrom (5% vs 3%). 12 pasien malnutrisi juga memiliki lagi
rawat inap dan mengalami peningkatan 2 kali lipat angka kematian di rumah sakit,
dibandingkan dengan gizi baik patients.12 Insiden malnutrisi
dalam penelitian ini adalah 6% di antara pasien dengan sirosis,
dibandingkan dengan 2% dari patients- medis umum ditangkap menggunakan
Klasifikasi Internasional Penyakit, 9 Versi (ICD-9)
coding, yang mungkin telah menyebabkan underreporting kekurangan gizi;
tingkat kekurangan gizi secara signifikan lebih rendah dibandingkan
dengan yang dilaporkan dalam studies.12 lain Dampak gizi buruk
pada kematian dan komplikasi yang mungkin saja lebih besar
besarnya jika ukuran yang lebih sensitif dari kekurangan gizi adalah
bekas.
Sebuah studi dari pasien kelas Child-Pugh A menunjukkan bahwa
malnutrisi, bahkan dalam tahap awal sirosis, memiliki efek besar
pada hasil pasien. Di antara kelompok pasien yang
terutama anak-Pugh kelas A, mereka yang kekurangan gizi
memiliki tingkat kematian 1 tahun sekitar 20%, sedangkan tidak ada
pasien yang menerima jumlah yang cukup nutrisi meninggal
dalam Komplikasi period.13 1 tahun seperti infeksi,
ensefalopati hepatik, asites, dan sindrom hepatorenal juga meningkat dengan gizi buruk; dalam
studi yang sama, 65% dari kekurangan gizi
pasien mengalami komplikasi dibandingkan dengan
11% dari patients.13 bergizi baik
Setelah transplantasi hati, malnutrisi telah dikaitkan
dengan tingkat yang lebih tinggi komplikasi infeksi, lebih lama tinggal di
unit perawatan intensif, dan mortality.6,8 tinggi Selain itu,
pasien dengan malnutrisi yang lebih parah memiliki pasca operasi lagi
tetap rumah sakit
Etiologi Malnutrisi
Etiologi gizi buruk adalah multifaktorial dan terutama
terkait dengan fungsi hati berkurang; asupan oral yang buruk dan
komplikasi sirosis seperti asites dan ensefalopati
juga berkontribusi.
hipermetabolisme
resting pengeluaran energi (REE) adalah jumlah
energi individu menggunakan untuk melakukan fungsi organ vital, gratis
aktivitas dan digestion.14 A umum digunakan persamaan prediktif
untuk REE adalah Harris Benedict Persamaan, yang faktor
berat badan, tinggi badan, dan seks dalam perhitungan. Sedangkan sebagian
besar sirosis

pasien memiliki REE yang mirip dengan nilai-nilai yang diperkirakan,


15% -30% dari pasien hipermetabolisme hypermetabolic.15,16 adalah
didefinisikan sebagai REE? 120% dibandingkan dengan prediksi value.15,16 The
penyebab hipermetabolisme tidak jelas; sebuah penelitian terbaru dari 268
pasien tidak mengasosiasikan hipermetabolisme dengan seks, etiologi,
keparahan penyakit, deplesi protein, adanya asites, atau
tumors.16 Temuan ini konsisten dengan hasil dari yang lebih tua
studi yang melaporkan bahwa pengeluaran energi meningkat di antara
pasien dengan asites atau carcinoma.17,18 hepatocellular
Peningkatan REE antara pasien dengan sirosis mungkin timbul
dari infeksi atau kompromi kekebalan tubuh. konsentrasi plasma
katekolamin meningkat pada pasien sirosis, menunjukkan
aktivasi saraf simpatik system.19 overaktif Simpatik
bisa menginduksi respon sistemik seperti takikardia dan
meningkatkan output dan kadar glukosa darah jantung, 20 yang bisa
semua expenditure.15 peningkatan energi penyebab Usulan untuk meningkatkan
tingkat katekolamin termasuk translokasi bakteri pencernaan,
fenotip inflamasi dari gagal hati kronis, atau
disregulasi saraf pusat circulation.21,22 yang
malabsorpsi
Ada beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan malabsorpsi
nutrisi-terutama lemak-pada pasien sirosis
(Gambar 1). Salah satu komplikasi yang mempengaruhi penyerapan gizi
pada pasien dengan sirosis shunting portosystemic. Sebagai
sirosis berlangsung, shunting portosystemic menyebabkan nutrisi untuk
memotong hati, tanpa processing.2,23 metabolik Selain itu,
banyak pasien dengan sirosis yang sekunder untuk penyalahgunaan alkohol
memiliki pankreatitis kronis, yang memberikan kontribusi untuk malabsorpsi.
Sebuah analisis dari hasil otopsi menemukan bahwa 18% dari sirosis
pasien juga memiliki pankreatitis kronis
Faktor lain yang menyebabkan malabsorpsi lemak pada pasien
dengan sirosis intraluminal kekurangan asam empedu, yang menghasilkan
dari kapasitas penurunan produksi empedu dan portosystemic
shunting; Kekurangan asam empedu intraluminal mengganggu pembentukan
misel dan penyerapan asam lemak rantai panjang
melalui biasa limfatik route.25 penyerapan Portal panjang
asam lemak rantai mungkin juga terjadi pada pasien dengan sirosis;
Cabre et al menunjukkan bahwa penggabungan lemak radiolabeled
asam di chylomicron dan sangat-low-density lipoprotein (VLDL) terkait tricylglycerols plasma lebih rendah dan kurang berkelanjutan di
pasien sirosis dibandingkan dengan controls.26 sehat Temuan ini
konsisten dengan laporan gangguan ekspor lipoprotein
pada pasien sirosis, mungkin dari penurunan sintesis triaclyglycerols.
27,28 Temuan Cabre et al menunjukkan alternatif
rute untuk penyerapan lemak pada pasien sirosis, yang bypasses
standar transportasi limfatik. Sebuah rute portal untuk lemak

penyerapan memiliki implikasi patofisiologis; itu bisa mengakibatkan


Penyimpanan hati kelebihan lemak, yang dapat mengurangi fungsi hati
dan ketersediaan sistemik lemak untuk fungsi organik.
merubah makronutrien Metabolisme
metabolisme glukosa telah diteliti dengan baik pada pasien
dengan penyakit hati. Mereka dengan sirosis telah meningkatkan tingkat
glukoneogenesis dan katabolisme protein dan penurunan kadar
glycogenlysis, dibandingkan dengan yang sehat individuals.29,30 The diubah
tingkat metabolisme mencerminkan penurunan yang signifikan dalam
protein dan lemak cadangan, dilaporkan pada sekitar 50% dari sirosis
patients.6,16
Pasien dengan penyakit hati kronis telah meningkat tingkat
glukoneogenesis-sejumlah faktor berkontribusi untuk ini. Pertama,
sirosis mengurangi kemampuan hepatosit untuk menyimpan, mensintesis,
dan memecah glikogen. cacat ini mempromosikan glukoneogenesis
dari lemak dan protein sebagai sumber bahan bakar alternatif. setelah
singkat semalam cepat, tingkat lemak dan protein katabolisme di
pasien dengan sirosis adalah serupa dengan subyek sehat yang
menjalani 2 sampai 3 hari starvation.31
Kedua, sirosis dan resistensi insulin yang terkait; pasien
dengan sirosis memiliki tingkat serum insulin yang tinggi setelah puasa dan
tingkat postprandial dari glucose.32 tingkat plasma puasa insulin,
antara 31 pasien dengan sirosis, yang 3 kali lipat lebih tinggi daripada mereka
dari individuals.32 sehat resistensi insulin menurun perifer
pemanfaatan glukosa dan memberikan kontribusi untuk penurunan glukosa
hepatik
produksi dan glikogen hati reserves.33 Peningkatan serum
tingkat glukagon, yang hasil dari gangguan degradasi oleh
hati, meningkatkan laju glukoneogenesis.
Ketiga, infeksi dapat meningkatkan tingkat katabolisme protein. Itu
produksi sitokin dan infeksi lainnya mediator mengaktifkan
proteolisis dan peningkatan oksidasi rantai bercabang aromatik
Asam (BCAA). Ini dapat mempromosikan kerusakan sel otot
untuk substrat, jika asupan protein tidak mencukupi. pada pasien
dengan sirosis, pemanfaatan bahan bakar oksidatif dikaitkan
dengan peningkatan laju lipid oksidasi-khususnya di
yang state.34 puasa
Anorexia
Seperti dalam penyakit kronis lainnya, anoreksia membuat signifikan
kontribusi terhadap kekurangan gizi. Anoreksia dapat disebabkan oleh
gejala fisik ketidaknyamanan seperti mual, kembung,
kelelahan, dan muntah. Pasien dengan ascites sering mengalami
cepat kenyang yang dihasilkan dari efek mekanik asites
cairan, yang kompres perut Selain itu, kehilangan nafsu makan dapat
berhubungan dengan up-regulasi
peradangan dan nafsu makan mediators.16,36 Tingkat
tumor necrosis factor (TNF) -? dan leptin berkorelasi dengan kenyang

dan pengeluaran energi; pasien dengan sirosis telah meningkat


kadar serum cytokine.37 ini Tumor necrosis factor-? mungkin
mempengaruhi nafsu makan dan metabolisme dengan bertindak pada saraf
pusat
sistem, mengubah rilis dan fungsi neurotransmitters.38
Leptin adalah hormon nafsu makan yang mengatur yang disekresikan oleh
adiposa tissue.39 pasien sirosis memiliki peningkatan 2 kali lipat dalam
puasa tingkat leptin dibandingkan dengan orang yang sehat; ini
mungkin berkontribusi terhadap anoreksia di patients.32 ini
Ghrelin, yang merangsang nafsu makan, terutama dihasilkan oleh
perut. Meskipun beberapa pasien sirosis telah diamati
memiliki tingkat puasa normal hormon ini,
hubungan antara ghrelin dan anoreksia tidak jelas; beberapa
penelitian telah melaporkan peningkatan dan lain-lain melaporkan penurunan.
32,40 Perubahan kadar ghrelin mungkin terkait dengan
respon sistemik terhadap penyakit hati dan keadaan anoreksia atau
konsekuensi dari peran hati dalam hormon regulation.32,40
Selain dari pengaruh hormonal dan ketidaknyamanan fisik,
ketidaktertarikan dalam makanan dapat hasil dari pembatasan diet dan rasa
perubahan. keterbatasan makanan, seperti natrium pembatasan untuk
manajemen ascites, pra operasi puasa, dan keterbatasan
asupan protein untuk ensefalopati hati berat dapat mengurangi
Berbagai makanan; banyak pasien tidak menerima makanan yang diijinkan.
Meskipun perubahan rasa telah umum dikaitkan dengan
defisiensi mikronutrien, peneliti telah mempertanyakan apakah
mereka adalah konsekuensi dari sirosis itself.41,42
Hal ini juga penting untuk mempertimbangkan anoreksia yang berhubungan
dengan alkohol.
Menurut American Liver Foundation, 10% -20% dari
pengguna kronis alkohol mengembangkan sirosis. Miskin dan tidak teratur
makan adalah umum di antara pasien dengan sirosis alkoholik.
Sebelum masuk rumah sakit, 53% dari pasien alkohol dilaporkan
anoreksia, 40% melaporkan makan tidak teratur, dan 36% makan hanya 1
makan per day.43 Dalam sebuah penelitian terhadap pasien-menengah dengan
sirosis alkoholik, meskipun asupan energi mereka mirip dengan
bahwa dari nonalcoholics, asupan keseluruhan nutrisi adalah
lebih rendah, karena mereka memperoleh sebagian besar energi mereka dari
alkohol
bukan kaya nutrisi foods.44 Status sosial ekonomi
pasien juga dapat mempengaruhi asupan oral; pasien yang memiliki beralkohol
sirosis dan status sosial ekonomi rendah cenderung miskin dan
makan tidak teratur. Akibatnya, mereka mengembangkan kekurangan gizi,
seperti rendahnya tingkat serum folat, B12, dan B6, dan makronutrien
deficiencies.45
Status gizi mikro
Pasien dengan penyakit hati lanjut telah peningkatan
risiko defisiensi mikronutrien yang timbul dari anoreksia,

penggunaan diuretik, malabsorpsi lemak, dan hepatitis C. Karena pasien


dengan asites telah membatasi asupan protein hewani dan
diperlakukan dengan diuretik, mereka umumnya memperoleh defisiensi zinc.
46 Demikian pula, kekurangan magnesium dapat hasil dari penurunan
asupan oral nutrisi dan penggunaan diuretik.
Meskipun tingkat kekurangan vitamin yang larut dalam lemak bervariasi
antara studi, vitamin A dan vitamin D kekurangan yang paling
umumnya reported.47 Lebih dari 90% pasien dengan sirosis
memiliki beberapa tingkat kekurangan vitamin D dan 29% memiliki berat
kekurangan vitamin D (? 17.5 nmol / L) 0,48 kadar serum rendah
vitamin yang larut dalam lemak dapat mengganggu penyerapan nutrisi lainnya,
seperti vitamin D dan kalsium. Pada pasien dengan primary biliary
sirosis (PBC), mengurangi konsentrasi empedu intraluminal meningkatkan risiko
malabsorpsi dan kekurangan lemak dan
vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K) .23,47-49 Dalam sebuah studi
dari 180
pasien dengan PBC, 33%, 13%, 2%, dan 8% memiliki kekurangan dalam
vitamin A, D, E, atau K, respectively.47 Meskipun perbedaan ini
secara statistik tidak signifikan (mungkin karena sampel kecil
ukuran), penulis terkait tahap PBC dengan tingkat
vitamin deficiency.47
Virus hepatitis C (HCV) telah dikaitkan dengan
penurunan kadar vitamin B6 dan folat; terapi dengan pegylated
interferon dan ribavirin lanjut menurunkan kadar
vitamin B6 dan kadar plasma berkurang vitamin B1 dan B2.
Banyak vitamin B-kompleks kofaktor untuk reaksi enzimatik,
terapi antivirus sehingga standar untuk hepatitis C dapat merusak
fungsi fisiologis dan menyebabkan complications.50 Dalam ini
studi, asupan makanan vitamin B-kompleks tidak berbeda antara
pasien dengan hepatitis C dan individu yang sehat, menunjukkan
bahwa virus hepatitis C mungkin bersaing dengan sel manusia
untuk vitamin; Oleh karena itu terapi mungkin mempengaruhi pemanfaatan
nutrisi.
Penilaian gizi
Karena gizi berkorelasi dengan hasil pasien
dengan penyakit hati, penting untuk menilai secara akurat
status gizi dan memberikan dukungan nutrisi tepat waktu. Ini
Tugas ini menantang, karena komplikasi tarif diubah dari
metabolisme protein dan adanya asites dan edema. Itu
European Society of Clinical Nutrition dan Metabolisme
(ESPEN) 2006 pedoman merekomendasikan penggunaan subjektif
penilaian global (SGA), analisis antropometri, atau pegangannya uji kekuatan
untuk mengidentifikasi pasien dengan sirosis yang berada di
risiko malnutrition.51
SGA adalah alat penilaian samping tempat tidur digunakan untuk mengumpulkan
informasi
pada asupan makanan, perubahan berat badan, dan gejala gastrointestinal;

itu mencakup pemeriksaan untuk kehilangan lemak subkutan,


pengecilan otot, edema, dan ascites.14 The SGA umumnya
digunakan untuk menilai pasien dengan penyakit hati karena sederhana dan
biaya-effective.14
Meskipun tindakan antropometrik tradisional seperti
berat badan, lingkar midarm, dan trisep ketebalan kulit kali lipat
dianggap memadai untuk penentuan gizi
status pasien sirosis, upaya untuk mendokumentasikan parameter ini
pada pasien dengan penyakit hati lanjut harus dilakukan pada
secara teratur. Penentuan massa tubuh dengan skala berat,
atau komposisi tubuh dengan analisis impedansi bioelektrik, tidak
selalu akurat, karena prevalensi asites atau edema di
population.51 ini tingkat Albumin adalah penanda gizi buruk
karena mereka biasanya berkurang pada pasien dengan maju
penyakit hati dan berfluktuasi selama periode inflammation.14
Tes kekuatan genggam mengukur kekuatan tangan
dan otot lengan bawah. Subyek diklasifikasikan sebagai kurang gizi jika
kekuatan cengkeraman mereka kurang dari 2 standar deviasi dari
berarti dari usia dan jenis kelamin groups.13 Ini adalah sederhana dan cepat
alat untuk menilai status gizi, meskipun penggunaannya sebagai satu-satunya
penilaian
Teknik ini tidak meluas. Tes handgrip telah
dibandingkan dengan SGA pada pasien dengan sirosis dan ditemukan
menjadi prediktor unggul komplikasi klinis seperti tidak terkontrol
ascites, ensefalopati, bakteri spontan
peritonitis, dan syndrome.13 hepatorenal Komplikasi dikembangkan
di 65% dari pasien yang diklasifikasikan sebagai kurang gizi
menggunakan uji kekuatan genggam, dibandingkan dengan 35,7% dari
pasien diklasifikasikan sebagai kekurangan gizi menggunakan SGA.13 yang
Absorptimetri, in vivo aktivasi neutron
analisis, dan pengenceran isotop metode lain yang digunakan untuk mengukur
status.51 gizi Meskipun mereka menyediakan relevan dan
informasi yang akurat, aplikasi luas mereka telah
dibatasi oleh biaya dan complexity.52 teknis Jadi, SGA, antropometri
langkah-langkah, dan tes handgrip yang paling umum
digunakan dalam penilaian gizi rutin.
Meskipun SGA memadai sebagai penilaian gizi yang berdiri sendiri
alat, beberapa penelitian telah menunjukkan bisa meremehkan
frekuensi dan tingkat keparahan kekurangan gizi pasien di awal
tahapan disease.14,52,53 Figueiredo et al52 menyarankan bahwa gizi
Intervensi harus secara otomatis dimulai pada pasien
dengan sirosis Child-Pugh kelas B atau C, karena prevalensi
kekurangan gizi pada kelompok-kelompok ini, dengan lebih luas gizi
penilaian untuk pasien kelas A, untuk memberikan dukungan yang tepat waktu.
Oleh karena itu, kombinasi data subjektif dan objektif menunjukkan
butuhkan untuk analisis yang komprehensif dari status.52,54 gizi pasien '
Diabetes berhubungan dengan prognosis yang buruk untuk sirosis

pasien; karena prevalensi gangguan toleransi glukosa


di antara pasien tersebut, dokter harus mempertimbangkan skrining
mereka untuk intolerance.55 glukosa Seringkali, diabetes menyajikan dalam
pasien dengan sirosis subklinis yang memiliki puasa yang normal
kadar glukosa; 75 g glukosa oral tes toleransi mungkin
Studi tool.55 diagnostik yang lebih baik tidak mendukung penilaian rutin
tingkat serum insulin atau glukagon, atau penggunaan homeostasis
Skor model penilaian, untuk mengidentifikasi pasien dengan gangguan
toleransi glukosa atau diabetes hepatogenous.
Rekomendasi nutrisi
rekomendasi gizi saat bertujuan untuk memberikan
pasien sirosis dengan asupan energi yang cukup untuk sehari-hari
kegiatan, kebutuhan energi yang meningkat terkait dengan
penyakit hati, untuk mencegah katabolisme protein lebih lanjut untuk energi,
dan untuk memenuhi kebutuhan gizi, berdasarkan direkomendasikan
asupan harian. Rekomendasi yang diajukan dalam literatur
mencerminkan kebutuhan gizi yang lebih tinggi dari pasien dengan maju
penyakit hati, yang memiliki gangguan penyerapan nutrisi, dan diubah
mikro dan metabolisme makronutrien (Tabel 1). Ini
adalah rekomendasi dasar untuk perubahan patients- mungkin
diperlukan berdasarkan tren dalam komposisi tubuh, kekurangan
terdeteksi dalam analisis serologi, dan kerusakan lebih lanjut dari hati
fungsi.
kebutuhan energi ditentukan untuk pasien didasarkan pada
keparahan sirosis dan kehadiran asites, hipermetabolisme,
atau malnutrition.56 Hal ini penting untuk terus menerus
memantau tren berat badan dan mempertahankan status gizi. Itu
Rekomendasi energi, berdasarkan American Society of
Parenteral dan Nutrisi Enternal (ASPEN) dan ESPEN pedoman,
berkisar 25-40 kkal / kg per day.51,56 The ASPEN
pedoman merekomendasikan 25 sampai 35 kkal / kg per hari untuk pasien
tanpa ensefalopati dan 35 kkal / kg per hari pada mereka dengan
ensefalopati akut. 2006 pedoman ESPEN merekomendasikan
asupan energi yang jauh lebih tinggi, di 35 sampai 40 kkal / kg per hari untuk
semua
pasien dengan cirrhosis.51 stabil The ESPEN rekomendasi
tampaknya fokus pada pencegahan dan pengobatan, karena
prevalensi gizi kurang pada pasien sirosis; ASPEN
pedoman juga merekomendasikan 30 sampai 40 kkal / kg per hari untuk
patients.51,56 stabil dan kurang gizi
rekomendasi energi dibuat berdasarkan pasien 'kering
berat badan atau, dengan adanya asites, tubuh ideal mereka ditentukan
berat. The ESPEN pedoman merekomendasikan penggunaan suplemen oral
atau enteral semalam feed jika pasien tidak dapat mempertahankan
asupan yang memadai dari food.51
pembatasan karbohidrat tidak dianjurkan untuk pasien

dengan sirosis meskipun tingginya prevalensi resistensi insulin


dan diabetes dalam population.51 Dengan sintesis glikogen terganggu
dan toko glikogen terbatas dalam hati, asupan rutin
karbohidrat dapat membantu mencegah hipoglikemia. Pasien disarankan
untuk memiliki makanan sering dan makanan ringan untuk mengurangi risiko
hipoglikemia, yang mungkin kemudian meningkatkan asupan oral
antara pasien dengan miskin appetites.56,57 Beberapa penelitian diselidiki
penggunaan glisemik dan tinggi serat rendah karbohidrat
sumber untuk mengelola hiperinsulinemia dan hiperglikemia; ini
entah penelitian kecil atau kasus, sehingga temuan mereka tidak bisa
digeneralisasi untuk semua patients.58-60 sirosis Telah direkomendasikan
bahwa akun karbohidrat 45% -65% dari kalori
intake, berdasarkan intake.61 referensi diet
Secara historis, pembatasan protein direkomendasikan pada pasien
dengan penyakit hati. Praktek ini berasal dari tahun 1970-an
dan 1980-an, ketika studi observasional yang tidak terkendali dilaporkan
perbaikan dalam ensefalopati berikut pembatasan protein.
62 Penelitian telah menunjukkan bahwa diet protein tinggi tidak
hanya ditoleransi pada pasien dengan sirosis dan / atau sedang
ensefalopati, tetapi juga dapat meningkatkan prognosis mereka
dan status.63 jiwa Sebaliknya, pembatasan protein dapat menyebabkan
peningkatan katabolisme protein, yang memburuk ensefalopati hati,
karena pelepasan amonia, produk sampingan dari
katabolisme. Sebuah penelitian secara acak menunjukkan bahwa pasien dengan
asupan protein 0,5 g / kg per hari memiliki peningkatan otot dibandingkan
dengan pasien dengan 1,2 g / kg per protein hari
intake.63
Rekomendasi protein saat ini untuk pasien dengan sirosis
adalah 1,0 sampai 1,5 g / kg per day.51,56 Jumlah ini lebih tinggi dari
0,8 g / kg per hari yang direkomendasikan untuk individu yang sehat,
karena kenaikan glukoneogenesis, katabolisme otot, dan
penurunan penyerapan seperti pada pasien sirosis. pasien dengan
ensefalopati akut ditempatkan pada pembatasan protein sementara
(0,6-0,8 g / kg per hari) hingga penyebab ensefalopati adalah
didiagnosis dan dihilangkan; maka asupan protein normal dapat
resumed.56
Meskipun beberapa mekanisme muncul untuk berkontribusi lemak
malabsorpsi, tidak ada pedoman untuk mendukung penggunaan
trigliserida rantai menengah untuk pasien dengan sirosis. Namun,
jika pasien tampaknya memiliki malabsorpsi lemak yang jelas, berdasarkan
pada yang abnormal, 72 jam hasil tes lemak tinja berikut tantangan
dengan 100 g lemak, adalah wajar untuk mempertimbangkan pendekatan ini.
Untuk pasien dengan penyakit hati lanjut, suplemen diet
dengan vitamin yang larut dalam lemak (A, D, E, dan K), seng, dan
selenium disarankan; kekurangan nutrisi ini
sering diamati pada pasien dengan penyakit hati kompensasi.
49,56 tingkat asupan yang direkomendasikan vitamin yang larut dalam lemak

secara substansial lebih tinggi untuk pasien dengan kolestasis kronis;


ketika pasien ini diduga mengalami kekurangan
vitamin yang larut dalam lemak, kadar serum vitamin A dan 25hydroxyvitamin D [25 (OH) D] harus diperiksa, pada awal
dan kemudian annually.47,64 Untuk pasien dengan riwayat alkohol
penyalahgunaan, pemberian asam folat dan thiamin juga advised.56
Karena peningkatan risiko defisiensi mikronutrien
antara sebagian besar pasien dengan penyakit hati lanjut, mereka harus
mengonsumsi multivitamin secara rutin.
Pasien dengan edema dan ascites biasanya ditempatkan pada
natrium dibatasi diet (? 2 g per hari) 0,65 pasien yang dirawat
dengan asites refrakter atau diuretik tahan mungkin manfaat
sementara dari pembatasan yang lebih ketat di natrium.
Hal ini umumnya tidak dianjurkan untuk pasien debit pada
parah diet mereka natrium pembatasan palatabilitas miskin biasanya
mengarah ke compliance.66 miskin
Probiotik
Pasien dengan sirosis memiliki gangguan dalam komposisi
mikroflora saluran cerna, karena terapi medis
dan motilitas usus yang abnormal; 67 25% memiliki usus kecil
pertumbuhan bakteri yang berlebihan, yang dapat mempromosikan
permeabilitas dinding usus
yang menghasilkan translokasi bakteri, infeksi sekunder,
dan malabsorpsi lemak dengan consequences.67 terkait
Perubahan mikroflora diamati pada pasien dengan gastrointestinal
pertumbuhan bakteri yang berlebihan telah dikaitkan dengan minimal
ensefalopati hepatik (MHE) 0,67-69 MHE adalah bentuk paling ringan
ensefalopati hepatik, di mana pasien tidak selalu
memiliki gejala dikenali tetapi dapat menunjukkan kognitif ringan dan
defisit psikomotor yang berdampak kualitas hidup terkait kesehatan.
MHE dapat diobati dengan laktulosa dan antibiotik, tetapi penggunaan
agen ini dibatasi oleh perkembangan strain resisten
bakteri dan rendahnya tingkat kepatuhan pasien, karena sisi
efek seperti sakit perut, perut kembung, kembung, dan diare.
68,70
Probiotik sedang diselidiki karena kemampuan mereka untuk mengembalikan
integritas usus. Mereka bisa meningkatkan atau sebaliknya MHE oleh
menurunkan kadar usus amonia dan penurunan pH, yang
akan menghambat pertumbuhan bakteri patogen dan penurunan permaabilitas

usus halus Hasil dari beberapa acak


percobaan kontrol telah menunjukkan bahwa mereka menyebabkan signifikan
perbaikan, berdasarkan tes psikometri results.68,69,73 Namun,
penerapan probiotik untuk pengobatan MHE adalah
daerah yang relatif baru penelitian; penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
strain probiotik yang paling efektif dan dose.68 terapi
Probiotik tampak alami, dan bentuk yang aman, ditoleransi

terapi untuk penggunaan jangka panjang pada pasien dengan hati ringan
encephalopathy (HE) 0,68
Bercabang-rantai Asam Amino
BCAA adalah asam amino yang penting untuk protein
sintesis, omset protein, dan regulasi metabolisme energi.
2 Penggunaan BCAA dalam pengobatan HE telah baik
dipelajari. Amonia dan amino aromatik asam (AAAS) biasanya
dimetabolisme dan / atau didetoksifikasi oleh hati. Namun, di
pasien dengan penyakit hati lanjut, AAAS menumpuk sebagai
Hasil dari fungsi hepatosit gangguan dan shunting Portal.
Pasien dengan sirosis memiliki rasio rendah BCAA: AAA; BCAA
tingkat berkurang karena mereka diambil oleh otot rangka
sel, sebagai substrat untuk energi atau amonia degradation.2 AAA
tingkat meningkat karena kapasitas gangguan hepatosit di
deamination.74 BCAA dan AAA bersaing untuk bloodbrain yang sama
penghalang transporter, sehingga penurunan konsentrasi serum
BCAA serapan peningkatan otak dari triptofan, AAA.2 Besar
serapan triptofan telah diusulkan untuk menyebabkan ketidakseimbangan
sintesis neurotransmitter di otak, yang menyebabkan kebingungan
dan diubah kesadaran yang merupakan ciri khas dari HE.75
suplementasi BCAA dapat membantu mengembalikan keseimbangan antara
BCAA dan AAA transportasi di otak.
konsentrasi serum meningkat amonia mungkin juga mempengaruhi
neurotransmisi dan mengganggu aliran normal nutrisi,
cairan, substrat, dan hormon, dan dengan neurotransmitter
fungsi, menyebabkan BCAA suplemen HE.75 bisa
mengurangi hiperamonemia, karena amonia didetoksifikasi sebagai
bagian dari metabolisme otot rangka BCAA untuk energy.76
The ESPEN 2006 konsensus yang mendukung penggunaan oral
suplemen BCAA untuk meningkatkan hasil klinis didasarkan
sebagian besar pada hasil dari 2 acak trials.52 Marchesini et al
melakukan 1 tahun, double-blind studi dari 174 pasien dengan
sirosis maju yang secara acak ditugaskan untuk kelompok yang
diberikan BCAA (14 g per hari; 59 pasien) atau kelompok kontrol
yang diberi jumlah equicaloric dari lactoalbumin atau maltodextrin.
77 Titik akhir primer adalah kombinasi dari kematian
dan dekompensasi hati, yang didefinisikan oleh memburuknya ensefalopati hati,
asites refrakter, atau skor Child-Pugh? 12.
Meskipun tingkat kematian atau dekompensasi, bila dianggap
individual, tidak berbeda secara signifikan antara kelompok,
tingkat gabungan kematian dan dekompensasi secara signifikan
lebih rendah pada kelompok yang diberikan BCAA, dibandingkan dengan mereka
diberikan lactoalbumin (tapi tidak maltodextrin). Namun, BCAA yang
formulasi memiliki rasa yang buruk, yang memberikan kontribusi untuk lebih tinggi

Tingkat putus sekolah dalam kelompok itu; ada kemungkinan bahwa penelitian ini adalah
Oleh karena itu tidak benar-benar blinded.77
Muto et al dilakukan multisenter, acak, terkontrol
trial dari 646 pasien; mereka melaporkan peningkatan kadar serum
albumin dan mengurangi tingkat kegagalan hati (yaitu, penurunan lebih lanjut
"Decompensating" peristiwa) antara subyek dengan dekompensasi
sirosis yang diberi 12 g BCAA per hari, dibandingkan dengan
kontrol, dan diikuti selama 2 years.78 Sekali lagi, BCAA tidak
meningkatkan kelangsungan hidup atau lainnya poin akhir penting seperti tingkat varises
perdarahan. Sebaliknya, tingkat dekompensasi, yang
termasuk kriteria berpotensi subjektif seperti pengembangan
asites atau ensefalopati tahan api, adalah parameter yang
berbeda antara groups.65,79 Penelitian ini memiliki tingkat tinggi
kepatuhan pasien (85%) karena penulis menggunakan bettertasting sebuah,
bentuk pasir dari BCAAs.
Meskipun kita dapat mengajukan mekanisme biologis untuk
khasiat BCAA pada pasien dengan penyakit hati lanjut, mereka
palatabilitas miskin dalam formula komersial dan biaya tinggi tetap
penghalang untuk acceptance.57,75,78 pasien
Suplemen nocturnal
suplemen oral nokturnal telah diteliti sebagai
metode untuk mengurangi glukoneogenesis dan katabolisme protein. SEBUAH
12 bulan percobaan terkontrol secara acak diikuti 108 pasien yang
menerima baik siang hari atau suplemen gizi lisan tidur
dengan 700 calories.80 studi yang dilaporkan signifikan
meningkatkan total toko protein tubuh lebih 3-, 6-, dan 12 bulan
periode pada kelompok yang diberikan suplementasi tidur, yang
penulis dikaitkan dengan panjang penurunan puasa semalam
dan perkembangan terkait gluconeogenesis.80 nokturnal The
Perbedaan antara 2 kelompok adalah setara dengan keuntungan dari 2 kg
dari jaringan otot, dipertahankan selama 12 months.80 Relatif,
tidak ada perubahan signifikan dalam total protein tubuh
toko selama periode 12-bulan pada kelompok yang menerima
suplemen siang hari. Perbaikan di toko-toko protein mungkin
tergantung pada jenis nutrisi yang tersedia, sebagai lawan
waktu supplementation.57 Misalnya, camilan yang kaya BCAA
secara signifikan meningkatkan kadar serum albumin, keseimbangan nitrogen,
dan quotients pernapasan, dibandingkan dengan kontrol
kelompok, yang diberi karbohidrat selama 3 months.57 2 ini
Studi menunjukkan bahwa suplementasi tidur dapat mempersingkat
panjang puasa semalam dan meningkatkan toko protein.
Apa Tentang parenteral Nutrisi?
Total nutrisi parenteral (TPN) harus dibatasi
pasien yang memiliki kontraindikasi untuk nutrisi (melalui mulut) atau enteral
dan untuk situasi dimana asupan kalori lisan atau enteral yang memadai
tidak terpenuhi meskipun upaya terbaik. Pasien yang menerima

nutrisi parenteral beresiko untuk infeksi-terutama


infeksi terkait kateter. Pasien dengan penyakit hati lanjut
juga berisiko untuk infeksi, karena perubahan dalam usus
permeabilitas dan endotoksemia; kehadiran benda asing
seperti kateter, dikombinasikan dengan dextrose tinggi
lingkungan, secara signifikan dapat meningkatkan risiko komplikasi infeksi
pada populasi immunocompromised ini. Selain itu,
ketika TPN digunakan untuk jangka waktu, hati
Fungsi dapat memperburuk.
Namun, TPN mungkin memenuhi kebutuhan metabolisme rumah sakit,
pasien malnutrisi ketika persyaratan enteral tidak bisa
bertemu. Untuk sakit kritis dan pasien yang telah menerima hati
transplantasi, efek gabungan dari gizi buruk pra operasi,
stres bedah, dan katabolisme protein pasca operasi,
dapat menyebabkan kebutuhan untuk terapi nutrisi awal.
TPN dilaporkan akan cukup baik ditoleransi pada pasien
setelah transplantasi hati, dibandingkan dengan mereka enteral diberikan
nutrition.81 pedoman ESPEN Terbaru (kelas C) merekomendasikan
TPN yang harus dipertimbangkan setelah operasi untuk pasien yang
tidak bisa mentolerir gizi lisan dan / atau enteral; hati berikut
transplantasi, dukungan nutrisi ditunjukkan, dengan TPN sebagai jelas pilihan
kedua untuk enteral nutrition.82 Direkomendasikan nutrisi
asupan meliputi penyediaan karbohidrat untuk menutupi 50% 60% dari nonprotein energi, dengan ketentuan lipid untuk menutupi 40% 50% dari kebutuhan energi nonprotein. penyediaan asam amino
harus berjumlah 1,2 g / kg per hari pada pasien dengan kompensasi
sirosis dan untuk dosis 1,5 g / kg per hari pada mereka dengan
penyakit dekompensasi.
kesimpulan
Banyak faktor yang berbeda memberikan kontribusi gizi buruk di pasien dengan
penyakit hati kronis. fungsi hepatosit terganggu mengganggu keseimbangan
nutrisi dan metabolisme, yang (Selain ascites, katabolisme protein, dan
kekurangan gizi)
dapat menyebabkan ensefalopati. Penelitian telah menunjukkan bahwa deteksi
dini dan pengobatan kekurangan gizi penting untuk meningkatkan hasil pasien.
Selain rekomendasi saat ini untuk suplementasi makro dan mikronutrien, yang
penggunaan terapi nutrisi seperti BCAA dan probiotik
terus diselidiki.