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1996
AGRADECIMENTOS
Fundao
Municipal
de
Sade
de
Niteri,
em
especial,
aos
BIO-BIBLIOGRAFIA
RESUMO
Este
trabalho
tem
como
objetivo
formulao
de
Modelos
selecionadas
trs
propostas,
como
exemplos
do
campo:
SUMRIO
PREFCIO
APRESENTAO
08
INTRODUO
10
32
32
35
36
39
41
44
44
44
48
51
53
55
56
60
62
62
82
93
105
CONCLUSES
122
BIBLIOGRAFIA
128
PREFCIO
APRESENTAO
Em 1976, entrei na Faculdade de Medicina da UFF. Aos 18 anos, cheio de
sonhos e projetos, queria ser mdico anestesista! O contato com uma professora
de Servio Social (Eva Mila Miranda S), que substitua um professor de Sade
Pblica (Hugo Tomassini), me levou a conhecer o mundo da Sade Pblica, da
Sade Comunitria, das Comunidades Perifricas, e dos Projetos de Extenso da
Universidade. Como num redemoinho, fui tragado, apaixonadamente, por esse
mundo!
Contra muitas resistncias e preconceitos, de colegas e familiares, que
viam na Sade Pblica um trajeto de simplicidade e pobreza, fui entrando neste
mundo de idias, debates acalorados e poltica.
O desejo de ser um tcnico competente
me levou a procurar a
10
INTRODUO
A temtica da organizao dos servios de sade, e as prticas de
atendimento populao se revestem, no Brasil, de uma importncia estratgica.
A luta pela Reforma Sanitria sai de sua dimenso jurdica passando ao esforo
de construo de novos modelos de ateno sade e reorientao de prticas,
visando maior impacto sanitrio e legitimao pela sociedade.
Entendemos que a concepo de medicina determina um modo de
organizar servios e de prestar assistncia, e que um substrato filosfico
determina os saberes e as prticas da medicina. A anlise da estruturao dos
Modelos de Assistncia de Sade no Brasil, com base nestas concepes,
permite contribuir para crtica destes modelos e a formulao de novas
concepes capazes de superar as limitaes anteriores.
Tomamos como referncia terica os estudos de extrao marxista que
apontam a necessidade de se estabelecer uma relao entre as prticas e
saberes da medicina, e as instncias da totalidade social, ou sejam:
a) uma estrutura econmica, composta de foras produtivas e relaes de
produo;
b) uma superestrutura, compreendendo instncias jurdico-polticas e
ideolgicas.
Diferentes
explicaes
sobre
as
relaes
sociais
abordagens
c) Capitalismo, processo de trabalho e reproduo da fora de trabalho so exemplos: Possas (1981) e Kowarick (1981);
d) Da medicina comunitria aos movimentos sociais urbanos - so
exemplos: Arouca (1975), Donnangelo & Pereira (1976), Stralen (1982) e Moiss
(1982).
No Campo Poltico, atravs do chamado Movimento Sanitrio (Escorel,
1987), articulou-se uma proposta de democratizao da sociedade tendo como
estratgia a Reforma Sanitria (Arouca, 1988). O marco desta estratgia foi a 8
Conferncia Nacional de Sade (1986), onde foram lanadas as bases para a
formulao e construo de uma nova poltica de sade, a saber :
a) a utilizao de conceito ampliado de sade;
b) o reconhecimento da sade como direito de cidadania, cabendo ao
Estado sua promoo;
c) a necessidade de controle, pela sociedade, das polticas sociais;
d) a constituio e ampliao do oramento social.
Paim (1993), considera que a Reforma Sanitria, assim concebida,
possibilitaria intervenes especficas no mbito do Sistema de Sade (setorial) e
exigiria medidas mais amplas de ordem poltica, econmica e scio-cultural
(extra-setorial).
Trs caminhos foram buscados para tornar vivel a Reforma Sanitria: o
primeiro (legislativo-parlamentar), possibilitou a elaborao e a promulgao das
bases jurdicas necessrias (a Constituio Brasileira de 1988, a Lei Orgnica de
Sade - 8080 de 1990, Leis Orgnicas Estaduais e Municipais).
O segundo caminho (scio-poltico), procurou envolver a sociedade civil e
suas organizaes com as questes da sade, com a necessidade de
reorientao dos servios e com o controle destas polticas, atravs de rgos
colegiados; a lei 8142, de1990, tenta garantir esse processo.
O terceiro caminho (institucional), concentrou-se na organizao, na
implantao e no desenvolvimento de um Novo Sistema de Sade, mais
identificado com os ideais de universalidade, eqidade, integralidade na ateno
da sade, e sob comando nico. O SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado
de Sade - foi considerado estratgia-ponte para a construo do Sistema nico
de Sade - SUS. No perodo de 1987 a 1990, este processo enfrentou srios
obstculos, como o agravamento da crise econmica e a turbulncia poltica
provocada pela elaborao da Constituio e pelas eleies municipais (1986),
15
Revistas Sade em Debate, n 20,21 e 22 e no livro Reforma Sanitria: Brasil e Itlia - Berlinguer et al,
So Paulo, Hucitec, 1988.
16
(1992, p.145).
Teixeira (1992) constatava que:
...No ocorreu, pelo menos com a intensidade necessria, um
processo de acumulao e expanso de experincias de
reorganizao das prticas sanitrias que incorporasse avanos
conceituais, metodolgicos e operativos tendo como base
fundamental
a
heterogeneidade
de
situaes
scio-epidemiolgica e sanitria da populao brasileira sem
perder de vista a unicidade na conduo da poltica de sade...
(p.146)
...No se tem, durante os anos 80, nem agora (1992) uma clara
concepo acerca dos modelos assistenciais e organizacionais
de prestao de servio de sade no SUS (p.146).
Soma-se a isso o questionamento da eficcia dos servios de sade frente
s mudanas provocadas pelo fenmeno da urbanizao e o desenvolvimento
econmico
nos
padres
de
morbidade
mortalidade
da
populao
(Laurenti,1990).
No Brasil, onde as desigualdades sociais so exacerbadas e o processo de
urbanizao catico, a transio epidemiolgica paradoxal; crescem os
ndices de doenas crnico degenerativas, sua incidncia maior na populao
economicamente menos privilegiada, ceifando vidas em idades no muito
avanadas, como o assinala Prata (1992).
As causas externas explodem, em conseqncia do trnsito catico e da
violncia urbana. Por sua vez, as causas infecciosas vem recrudescendo inclusive
com o aparecimento de novas e complexas doenas, como a SIDA as causadas
pelos chamados germes emergentes.
O reaparecimento de doenas pestilenciais do incio do sculo, como
dengue e clera, se d no contexto desumano em que vive a populao nas
periferias das cidades de grande dimenso, onde as medidas profilticas se
revelam ineficazes.
No processo de formulao das propostas de reorientao de servios, as
contribuies de Donnangelo (1975), quanto organizao social da prtica da
medicina; de Gonalves (1986), sobre o processo de trabalho em sade; e de
Schraiber e outros (1990), na discusso da programao em sade, conformavam
uma base de reflexo. Vrios grupos se formaram na tentativa de teorizar e
propor novos modelos de ateno sade. Destacamos os grupos do municpio
17
21
capacidade
de
perceber
especificidades,
pois
ignoram
O conceito de Modelo Tecnoassistencial em Sade apresentado e debatido por Mehry em seu livro A
Sade Pblica como Poltica: um estudo de formuladores de polticas, editado pela Hucitec em 1993.
23
25
a chamada demanda
espontnea ou individual.
Campos
(1991)
argumenta
com
necessidade
de
flexibilizar
26
REGIONALIZAO E HIERARQUIZAO
como o assinala
Mendes (1987),
em
dar
conta
dos
fenmenos
gerados
pela
transio
29
30
REFORMAS
INTERNACIONAIS
SADE COLETIVA
SILOS/P. Baiana
Universalidade
x
Seletividade
Regionalizao
Hierarquizao
Nvel primrio
Nveis de referncia
Integralidade na oferta de
servios
Articulao intersetorial
Silva Junior, Alusio G.- Modelos Tecnoassistenciais em Sade : o debate no campo da Sade Coletiva - Rio de Janeiro/1996
31
Saudicidade
Em Defesa da Vida
32
Os
elementos
constitutivos
dessas
propostas
so
analisados,
33
fluxos
migratrios,
do
campo
para
as
cidades,
provocaram
Como pode algum, seja de que partido for, e sejam quais forem
os preconceitos sobre os quais se criou, no se sensibilizar
diante da viso dessa multido doentia que respira poeira das
fbricas, engole a penugem do algodo, tem seus organismos
saturados com chumbo branco, mercrio e todos os venenos
necessrios criao de obras de arte, e virtudes humanas se
alojar ao lado dos vcios mais empedernidos e do vmito do
penitencirio.
Na Alemanha, as idias liberais francesas e os estudos ingleses e
franceses sobre a relao entre a industrializao e condies de vida e sade
das populaes, vieram a influenciar uma corrente de mdicos alemes, liderados
por Vichow, Neumann e Leubuscher. Esta corrente mdico-poltica defendia a
Sade Pblica como promotora do desenvolvimento sadio do cidado, a
preveno dos perigos sade e o controle das doenas. O direito a sade, como
direito de cidadania e o dever do Estado em promover os meios de mant-la e
promov-la, intervindo inclusive nas liberdades individuais, eram suas principais
bandeiras polticas.
O perodo revolucionrio de 1848 que sacudiu a Europa, colocou em
evidncia tais bandeiras. Esses movimentos revolucionrios foram politicamente
derrotados, mas algumas de suas proposies foram incorporadas ao debate
poltico. O processo de unificao poltica da Alemanha, impetrado por Bismark
incorporou parte das consignas do movimentos mdico-social alemo, instituindo
uma Polcia Mdica com capacidade de interveno nas condies de trabalho,
na proteo de mulheres e crianas e no saneamento das cidades (Rosen, 1994).
Nas primeira dcadas do sculo XX aceleraram-se importantes mudanas
na economia industrializada. A indstria de bens de consumo se agigantou,
oferecendo toda a sorte de produtos industrializados para uma sociedade de
massas. Os meios e as vias de transporte, multiplicados, levaram multides para
as cidades acelerando o processo de urbanizao e suburbanizao.
Aps a Ia
(Mendes, 1980)
A realizao das recomendaes desse relatrio foi articulada pela
Associao Mdica Americana e pela indstria, atravs de fundaes de amparo
pesquisa que destinaram para isso, de 1910 a 1928, cerca de US$ 600 milhes
(Fox, 1980; Brown, 1980).
I.3- A Estruturao da Medicina Cientfica
pela
diviso
do
trabalho,
incrementando-se
processo
de
especializao.
e) EXCLUSO DAS PRTICAS ALTERNATIVAS: a Medicina Cientfica se imps
sobre as outras prticas mdicas, acadmicas e populares, construindo-se um
mito da eficcia, cientificamente comprovada, de suas prticas, anulando-se ou
se restringindo as outras alternativas, tidas como ineficazes.
f) TECNIFICAO DO ATO MDICO: o advento da concepo flexneriana, na
medicina, estruturou uma nova forma de mediao entre o homem e as doenas,
a tecnificao do ato mdico. A necessidade de tcnicas e equipamentos para a
investigao diagnstica e para a teraputica desenvolveu a engenharia
biomdica, e gerou muitas expectativas, da populao, quanto possibilidade da
medicina produzir melhorias na qualidade de vida. Coadunada com a viso geral
de que cincia e tecnologia trariam progresso para a humanidade, a medicina
mais um campo onde cincia e tecnologia podem contribuir para resoluo dos
problemas de sade. Esses milagres tecnolgicos vieram a legitimar a Medicina
Cientfica na sociedade.
Definem-se, por razes ideolgicas e econmicas, parmetros de
qualidade baseados no grau de incorporao tecnolgica da prtica mdica, sem
correlao com a capacidade de promover ou restaurar a sade e prevenir
doenas.
Quanto
mais
equipamentos
sofisticados
utilizados
opes
ANOS DE REFERNCIA
1960
1965
1970
1975
1980
1983
Alemanha
3,2
3,6
4,2
6,6
6,5
6,6
ustria
2,9
3,0
3,4
4,1
4,5
4,6
Blgica
2,1
2,9
3,5
4,5
5,5
6,0
Canad
2,4
3,1
5,1
5,7
5,4
6,2
Dinamarca
3,2
4,2
5,2
5,9
5,8
5,6
Espanha
1,4
2,3
3,6
4,3
4,4
E.U.A
1,3
1,6
2,8
3,7
4,1
4,5
Finlndia
2,3
3,2
4,1
4,9
5,0
5,2
Frana
2,5
3,6
4,3
5,5
6,1
6,6
Itlia
3,2
4,1
4,8
5,8
6,0
6,2
Japo
1,8
2,7
3,0
4,0
4,6
5,0
Noruega
2,6
3,2
4,6
6,4
6,7
6,2
Holanda
1,3
3,0
5,1
5,9
6,5
6,9
Sucia
3,4
4,5
6,2
7,2
8,8
8,8
Mdia OECD
2,5
3,1
4,0
5,2
5,3
5,8
Fonte: OECD, Measuring Health Care: 1960-1982 - Expenditure Costs and Perfomance, (citado por Medici,
1991). Ed. OECD, Paris, 1985.
41
na
sua
tecnologizao,
concentrando
poder
poltico
administrativo.
A soluo proposta a democratizao da medicina, desprofissionalizao
conseqente. Em outras palavras,
...a medicalizao societal s poder ser respondida pela
politizao da sade... a democratizao da sade transcende a
estatizao dos servios de sade e a universalizao da ateno
mdica erigindo, como questo fundamental, a participao
efetiva da populao enquanto sujeito de sua prpria sade
(Mendes, 1980, p.33).
A luta contra as doenas no uma luta contra os servios ineficazes para
combat-las, mas uma luta, no meio de outras, pelos direitos sociais da
populao.
45
chamada
de
Cuidados
Primrios
de
Sade,
Medicina
ele
propunha
uma
atuao
coordenada
atravs
de
Mdicos
props
mudanas
no
ensino
de
Medicina:
integrao
recomposio
do
processo
50
da
doena
faz-se,
porm,
a oferta das
54
tcnico-administrativa,
com
recursos
humanos
adequadamente
participao
social,
cuja
dinmica
transcenda
os
esquemas
da
REORIENTAO
DOS
SERVIOS
DE
SADE:
so
seguidas
as
57
sade.
Props como estratgia de superao da crise:
a) cobrana de taxas adicionais para assistncia;
b) proviso de seguros;
c) emprego eficiente dos recursos por organizaes no governamentais;
d) descentralizao dos servios de sade governamentais.
Na viso de Spinelli (1991), o Banco Mundial assume, com essa proposta,
um papel de atenuador dos custos sociais provocados pelo receiturio neoliberal
do Fundo Monetrio Internacional nas polticas de ajuste.
No Relatrio sobre Desenvolvimento Mundial (Banco Mundial, 1993) as
diretrizes de financiamento so recolocadas, concentrando-se em determinadas
estratgias, apresentadas por seu Presidente, Lewis T. Preston:
Para que a sade melhore nos pases em desenvolvimento, este
Relatrio prope que as polticas governamentais adotem uma
abordagem trplice. Primeiro, os governos precisam criar uma
ambincia econmica propcia a que as famlias melhorem suas
condies de sade. fundamental que as polticas de
crescimento (inclusive, quando necessrio, as polticas de ajuste
econmico) assegurem mais renda ao pobres. O mesmo se aplica
expanso dos investimentos na escolarizao, particularmente
de meninas.
Segundo, os gastos governamentais com sade deveriam ser
redirecionados para programas mais eficazes em funo dos
custos e que atendam melhor aos pobres. Nos pases em
desenvolvimento, metade dos US$168 bilhes gastos anualmente
com sade sai dos cofres pblicos. Grande parte dessa soma
destina-se a atendimento especializado em servios tercirios
que pouco proporcionam em relao ao dinheiro gasto. Muito
pouco destina-se a programas de grande eficcia e baixo custo,
como o controle e o tratamento de doenas infecciosas e da
desnutrio. Os pases em desenvolvimento em conjunto
poderiam reduzir seu impacto da doena em 25% - o que equivale
a evitar mais de 9 milhes de bitos infantis -, se canalizassem,
em mdia, para programas de sade pblica e de servios
clnicos essenciais cerca de metade do que os governos gastam
hoje com servios de pouca eficcia em funo do custos.
Terceiro, os governos precisam propiciar mais diversificao e
concorrncia no financiamento e na prestao de servios de
sade. Se os governos financiassem os servios clnicos
essenciais e de sade pblica, a cobertura dos demais servios
clnicos poderia ficar a cargo da iniciativa privada, geralmente
mediante seguro, ou da previdncia social. A regulamentao
governamental pode fortalecer os mercados de seguro privado se
incentivar mais a cobertura ampla e a conteno de custos.
Mesmo no caso de servios clnicos financiados com recursos
59
universalidade
de
sade,
destinando
polticas
pblicas
de
sade
ao
preo
pago
pelo
consumidor;
estabelecendo-se
uma
60
61
aos
interesses
econmicos
agro-exportadores,
desenvolveu-se
63
Prof.
Gasto
Wagner
Souza
Campos,
mdico,
membro
do
foram convidados a ocupar cargos diretivos na Secretaria Estadual de Sade SESAB. Esses intelectuais participaram da elaborao do programa de governo
do candidato eleito, contribuindo com a experincia crtica dos movimentos a que
pertenciam, que propunham um Sistema nico de Sade, descentralizado e
democrtico em sua gesto, universal, eqitativo e integralizado na oferta de
servios populao. (Teixeira et al, 1993)
Em 1987, com o advento dos Sistemas Descentralizados Unificados de
Sade - SUDS, considerados na 8 Conferncia Nacional de Sade como
estratgia-ponte para o SUS, o estado da Bahia, de forma pioneira, teve a
oportunidade de por em prtica, no nvel estadual, suas propostas de
reorganizao do Sistema de Sade.
Inicialmente, segundo Paim (1995), a proposta tinha como eixo diretor as
recomendaes da Comisso Nacional de Reforma Sanitria (1986), que
indicavam um processo de regionalizao das aes de sade atravs de
Distritos Sanitrios como uma forma de descentralizar as decises, compreender
melhor os problemas locais e permitir um maior acesso da populao aos
servios de sade.
Essas diretrizes encontraram sustentao poltico-administrativa, no projeto
de instalao do SUDS-BA (1987), no Plano dos 100 dias de governo (1988), na
Programao Oramentria Integrada (1988) e nos Planos Estadual de Sade e
Estratgico de Aes do Governo, (Teixeira et al, 1993).
A distritalizao era entendida como
processo poltico institucional, organizativo e operacional,
voltado para a construo da base do Sistema nico de
Sade....
...o espao onde se pode efetivamente materializar a luta pela
transformao das relaes entre a populao o sistema e os
servios de sade. (Cardoso, 1991:68)
O distrito sanitrio era encarado como uma unidade operacional
administrativa do Sistema de Sade, caracterizado pela existncia de recursos
pblicos e privados, articulados por mecanismos institucionais, para desenvolver
aes integradas de sade com vistas a resolver os problemas majoritrios de
sua rea de abrangncia, com a participao da populao envolvida.
Cardoso (1991) ressalta trs momentos na implantao desta proposta.
No primeiro, em 1987, a proposta de distritalizao se desenvolveu de
65
distrito,
incluindo-se
aes
de
vigilncia
epidemiolgica,
ambiental,
Distritos
Sanitrios
Conceituaes/Princpios
Bsicos,
aes
bsicas
de
promoo,
preveno
recuperao,
privatista, pois sua oferta de servio mais igualitria, efetiva e tem um custo
menor.
So explicitados 18 princpios orientadores para a distritalizao:
a) impacto na reduo dos nveis de morbidade e mortalidade;
b) organizao por problemas, estabelecendo-se prioridades e medidas de ao;
c) descentralizao, como forma de exerccio de autonomia nos planos
poltico-administrativo e tcnico;
d) planejamento local;
e) base territorial, definindo-se a responsabilidade da equipe sobre uma
determinada populao;
f) setorizao, definindo-se a organizao interna dos equipamentos em relao
populao;
g) dispensarizao, supondo-se a busca ativa da populao sob responsabilidade
das unidades;
h) adscrio de clientela, definindo-se a vinculao do paciente ao DS, unidade
ou ao profissional;
i) co-responsabilidade, entre servios e populao;
j) participao popular, atravs de mecanismos de participao criados pela
prpria populao;
l) hierarquizao, organizando as unidades em nveis de complexidade;
m) referncia e contra referncia;
n) mando nico;
o) integralidade de ateno, adequao tecnolgica;
p) poltica de recursos humanos;
q) heterogeneidade na homogeneidade;
r) princpio da realidade.
Esses
princpios
deveriam
ser
divulgados
discutidos
com
os
um
esquadrinhamento
do
territrio-processo
uma
Para aprofundamento desta questo ler Mendes et al, 1994 e Japiassu, 1976.
72
de
gua,
alimentao,
esgotamento
sanitrio,
melhorias
HIERARQUIZAO
Na organizao da rede de servios de forma hierarquizada, optou-se por
uma concepo funilar de nveis de assistncia, onde o acesso de usurios
dar-se-ia atravs de uma porta de entrada nica representada pelas unidades
primrias, (excetuados os casos de emergncia e as urgncias clnicas, cirrgicas
e obsttricas).
No nvel primrio, seriam oferecidos os servios de atendimento clnico,
tocoginecolgico e peditrico, alm das aes de vigilncia sade (inicialmente
representada pelas vigilncias epidemiolgica e sanitria).
O nvel secundrio seria constitudo por consultrios especializados e
pequenos hospitais de tecnologia intermediria.
74
75
76
TABELA 1
PERFIL QUANTITATIVO DA ASSISTNCIA MDICA DOS CENTROS DE SADE
DO DISTRITO SANITRIO DE PAU DA LIMA EM 1988
CENTRO DE
HORRIO GENERALISTA PEDIATRAS GINECOLOGISTAS
SADE
Nova Braslia
8-12
1
1
Dom Avelar
fechado
Novo Marotinho
8-12
1
1
Canabrava
8-12
1
1
CSU C. Branco
8-12
1
1
Pau da Lima
24 h*
1
1
1
7 de abril
24 h*
1
1
1
Castelo Branco
24 h*
1
1
1
Total
7
6
3
Fonte: Kadt & Tasca, 1993
* Estes Centro de Sade nunca ofereceram 24 horas de cobertura para as trs
especialidades, devido a ausncias freqentes, e injustificadas, dos mdicos.
unidades
beneficiavam
as
populaes
que
se
deslocassem
prioridade
problemas
de
enfrentamento
contnuo
na
TABELA 2
PERFIL QUANTITATIVO DA ASSISTNCIA MDICA DOS CENTROS DE
SADE DO DISTRITO SANITRIO DE PAU DA LIMA EM 1990
CENTRO DE
SADE
Nova Braslia
Dom Avelar
Novo Marotinho
Canabrava
CSU C. Branco
Pau da Lima
7 de abril
Castelo Branco
Total
HORRIO GENERALISTA
7-19
7-19
7-19
7-19
7-19
7-19
24 h
7-19
-
2
2
2
2
2
2
3
2
17
PEDIATRAS
GINECOLOGISTAS
2
2
2
2
4
2
3
4
21
2
2
3
2
9
90
80
70
60
50
DEM
ANDAESPONTNEA
ATIVIDADESPROGRAM
ADAS
40
30
20
10
0
1988
1990
por outras
AS UNIDADES DE REFERNCIA
d) normatizao do atendimento;
e) definio de padres de resolutividade;
f) criao de central nica de internaes;
g) implantao de mecanismos de avaliao de desempenho e controle da
utilizao dos hospitais;
h) avaliao da referncia e contra referncia;
i) garantia de transporte, para os pacientes, aos locais de referncia para o
atendimento.
j) medidas de profilaxia de agravos, veiculadas atravs de Informao,
Educao e Comunicao em Sade.
INTER-SETORIALIDADE
Para Paim (1995), a necessidade de articulao inter setorial j existia no
Plano Decenal de Sade para as Amricas (1972) e foi assumida pelo movimento
de Reforma Sanitria na 8 Conferncia Nacional de Sade, (1986). A proposta
baiana de SILOS, ao adotar o planejamento estratgico-situacional, valoriza
implicitamente a articulao inter setorial.
Em virtude da complexidade e da m definio dos problemas de sade,
argumenta Mendes (1994), h a necessidade de uma abordagem matricial no
enfrentamento deste problema, envolvendo setores fora do setor sade.
Considera-se que essa articulao se deva dar nos nveis superiores de governo
para melhor integrao de atividades que, por sua vez, podem ser coordenadas,
no nvel distrital, pela autoridade sanitria local.
No D.S Pau da Lima, a utilizao do SIG-Blade Runner possibilitou a
sistematizao de dados referentes a vrios setores que interagem no territrio
trabalhado, facilitando a percepo dos fatores extra setoriais que determinavam
sade ou doena. Essas informaes permitiram a discusso com as demais
autoridades locais e a realizao de algumas aes conjuntas. Tambm serviram
para se ampliar o conhecimento por parte da populao sobre seus problemas e
perspectivas de soluo.
Um exemplo citado o da equipe do Centro de Sade Nova Braslia ao
priorizar atividades na microrea de Jaguaribe II.
Essa microrea correspondia a um conjunto habitacional construdo pelo
governo estadual que, por falta de recursos, foi entregue aos moradores
inacabado. No foram feitas as obras de infraestrutura sanitria e isso acarretou
80
DIFICULDADES E OBSTCULOS
Paim (1995) apontou alguns obstculos ao desenvolvimento da proposta
baiana de SILOS. Em primeiro lugar, a sada de Waldir Pires do governo da
Bahia, pois a descontinuidade poltico-administrativa prejudicou a consolidao da
proposta. A Secretaria de Sade do Estado da Bahia esteve cercada pela
Imprensa que veiculava uma torrente de crticas feitas pelos adversrios polticos
(tambm proprietrios dos principais meios de comunicao). Os avanos
produzidos pela proposta no ganhavam a grande imprensa dificultando-se o
estabelecimento de alianas com setores da populao para a defesa da
proposta.
Tambm da Assemblia Legislativa da Bahia no vinha apoio, pois havia
dificuldades no estabelecimento de relaes clientelsticas com esse tipo de
proposio. A rapidez do tempo poltico em contraposio lentido do tempo
tcnico, na realizao das mudanas, dificulta a articulao de alianas polticas
de sustentao.
O nvel local, os mdicos e seus poderes estabelecidos, tornavam lento o
processo de incorporao de novas prticas sanitrias nas Unidades de Sade.
Os tcnicos pertencentes s tradicionais instituies de Sade Pblica (FSESP,
SUCAM e Secretaria Estadual de Sade) tambm constituram barreiras
diluio de suas funes na ateno integralizada.
O setor privado da prestao de servios, apesar de contrrio proposta,
tinha seu poder de oposio, explcito, diminudo pela revelao de fraudes e
81
b) descentralizao e regionalizao;
c) vigilncia sade da populao;
d) controle social;
e) busca permanente de qualidade;
f) poltica de informao e comunicao;
g) poltica de recursos humanos.
As estratgias principais de desenvolvimento da proposta eram:
a) atuao inter-setorial;
b) educao em sade;
c) regulao dos servios de sade que compem o SUS/Curitiba;
d) incentivo constituio dos Conselhos Locais de Sade e
atuao do Conselho Municipal e dos Conselhos Locais de Sade j
existentes;
e) desenvolvimento gerencial em todos os nveis;
f) informao e comunicao intrainstitucional e com populao;
g) atuao poltica dentro do Movimento Sanitrio e nas propostas
para o setor sade;
h) descentralizao gerencial e das aes em sade;
i) elaborao de projetos para captao de recursos;
j) desenvolvimento de indicadores de sade, monitoramento e
avaliao;
l) enfoque voltado sade de famlia. (NESCO, 1995:27)
Na articulao poltica, foram tambm privilegiados o frum de Secretrios
Municipais do Paran e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
- CONASEMS, do qual Armando Raggio ocupou a presidncia.
A equipe de Curitiba manteve dilogo com a equipe da Bahia, do LAPA de
Campinas, e do FUNDAP de So Paulo, para aprofundamento das metodologias
de distritalizao, planejamento estratgico e gerncia.
Um Grupo Gerencial de Apoio participava dos eventos de discusso com
os diversos grupos nacionais, adaptava os contedos s questes locais e os
reproduzia na capacitao das equipes regionais e locais. Anualmente eram
realizados os Encontros de Sade Coletiva, para a apresentao dos trabalhos
gerados na Unidades de Sade do municpio e veiculao de novos
conhecimentos.
No final de 1994 se realizou um Frum Saudicidade, com a presena de
85
preventivo-curativo,
clnico-epidemiolgico
individual-coletivo.
Ocorre ento uma busca ativa das crianas consideradas de risco, para
inscrev-las em um sistema de acompanhamento sistemtico, atravs da Carteira
de Sade da Criana. Essas crianas so avaliadas quanto ao desenvolvimento
em peso e altura e psicomotor, assim como as intercorrncias mrbidas;. a
Carteira possibilita levar a histria da criana a qualquer unidade de
atendimento.
A anlise das DN permite um trabalho de qualificao do atendimento em
Maternidades e Unidades de Sade. Por exemplo: a vacinao contra rubola
para mulheres em idade frtil e um esquema combinado anti-rubola, caxumba e
sarampo para crianas foi uma das medidas para se evitar o aparecimento de
casos de rubola congnita.
Os bitos neonatais so investigados, e levam a algumas aes
especficas para aumentar a cobertura, como a ativao de um servio de
ambulncia equipada para transportar recm-nascidos de risco at servios
complexos de referncia.
Quadro n 3 - Critrios de Risco do projeto Nascer em Curitiba vale a Vida
Risco Biolgico:
Fator Isolado
Risco Social
Fatores Associados
A HIERARQUIZAO
Raggio critica a hierarquizao funilar proposta pela Ateno Primria
Sade e pelo SILOS.
Pior: ao reproduzir a rigidez estril dos modelos
hierarquizados, aplicados acriticamente realidades urbanas
altamente dinmicas, processadoras da transitoriedade das
sociedades contemporneas, criam-se parquias sanitrias como se fosse possvel constituir servios de sade pela
superposio de camadas - com um nvel primrio (perifrico),
um nvel secundrio, um nvel tercirio, e assim sucessivamente,
88
AS UNIDADES PRIMRIAS
modelo de
89
UNIDADES DE REFERNCIA
concentrasse
realizao
de
exames
laboratoriais,
radiolgicos,
INTER-SETORIALIDADE
92
DIFICULDADES E OBSTCULOS
Giacomini (1995), diz que, dada a caracterstica negociadora do
Secretrio Armando Raggio, foram poucos os obstculos a implantao de
proposta.
Destaca a oposio poltica dos membros do Partido dos Trabalhadores e
de setores do PMDB Administrao Municipal. Porm, essas oposies no
teriam sido suficientes para atrapalhar as articulaes polticas no Conselho
Municipal de Sade.
Foras isoladas dentro do partido do prefeito (PDT) tentaram ganhar a
administrao da Secretaria, sem resultados prticos.
Os prestadores privados e as organizaes mdicas agiram com desdm
em relao s propostas, sem, contudo, conseguir estabelecer srios obstculos.
Giacomini (1995) atribui esse desenvolvimento sem grandes obstculos
conjuntura Poltica Estadual e Municipal altamente favorvel e capacidade de
articulao
dentro
do
municpio,
intermunicipal
nacional,
atravs
do
CONASEMS.
III.3- A Proposta LAPA - UNICAMP: Em Defesa da Vida
Esta proposta tem origem na sistematizao de idias e trabalhos de um
grupo de profissionais de sade que fundou o Laboratrio de Planejamento e
Administrao em Sade - LAPA, no final da dcada de 80.
Esses profissionais estavam engajados no Movimento Sanitrio Nacional
desde suas atuaes na criao do CEBES - Centro Brasileiro de Estudos em
Sade, no Sindicato dos Mdicos de So Paulo, na renovao da Secretaria de
Sade Estadual e na Fundao do Partido dos Trabalhadores - PT.
O LAPA foi criado junto ao Departamento de Medicina Preventiva da
Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP e pretendia ser um espao plural
de articulao entre a Academia e Servio, congregando profissionais de variadas
formaes e com experincia em Servios de Sade. A crena na Universidade
como um espao de produo e construo do SUS unia os integrantes do LAPA
que, atravs de atuao direta, ou em assessorias, se tm esforado em teorizar
e concretizar experincias inovadoras.
Constatava-se que no havia, na prtica, uma alternativa ao modelo
93
96
a demanda e
alguns
97
A HIERARQUIZAO
A proposta LAPA tambm defende uma flexibilizao dos critrios clssicos
de hierarquizao.
A rede formada, fundamentalmente, por Unidades Bsicas de Sade,
heterogneas em sua concepo, pois seu perfil e sua incorporao tecnolgica
so definidos pela configurao de demanda apresentada pela populao.
proposta uma desospitalizao, ou seja, a desconcentrao de algumas aes
para Unidades Bsicas. As unidades de maior complexidade tecnolgica so
organizadas para dar apoio e aumentar a resolutividade das Unidades Bsicas,
em analogia com a pirmide de hierarquizao, proposta classicamente, Campos
(1994) prope um redemoinho de ponta-cabea: Um tufo invertido e em
movimento, tendo como fonte de energia as necessidades e interesses dos
usurios e como leme o dilogo do saber tcnico com este torvelinho de
desejos. E tudo isso mediado pela poltica. (p. 61-62)
Considera essa opo mais propiciadora da construo de sujeitos
autnomos e mais aberta produo negociada do viver em sociedade: uma
alternativa arquitetura grandiloqente da pirmide de um duvidoso tom de
realismo socialista e tambm suposta livre interao de micro-partculas
do modelo de mercado. (p.62)
A UNIDADE PRIMRIA
98
100
101
Campos (1996) comenta que este processo tambm gerou grandes confuses
em algumas equipes, como a de buscar os indicadores e no a ateno ao
usurio; os indicadores nunca so precisos e necessitam aperfeioamento e
controle de qualidade.
AS UNIDADES DE REFERNCIA
A proposta LAPA indica a necessidade de estabelecimento de outros nveis
de assistncia, em suporte s Unidades Bsicas, no que tange ao aumento das
resolutividades e a complementariedade de aes.
O tipo de unidade sobre o qual se tem maior reflexo acumulada foi o
hospital (Cecilio, 1995 a e b). As noes de vnculo, responsabilidade e acolhida
tambm serviram como base das discusses de reorientao da assistncia
hospitalar.
A gesto do hospital foi horizontalizada seguindo as propostas de
flexibilizao de Motta (1991), e se criaram unidades de produo, com certa
autonomia administrativa. Isso permitiu a otimizao de alguns setores, como por
exemplo a cirurgia, que teve suas metas negociadas com a gesto, frente as
necessidades da demanda. Propos-se aos cirurgies, que atuavam em
ambulatrios que dividissem seu tempo entre ambulatrio, e cirurgias no hospital
municipal. Essa proposta era vista como um estmulo ao crescimento profissional
e ao aumento de remunerao, segundo a produo. Contudo, tambm, eram
negociados indicadores de qualidade (como ndices de infeco hospitalar) e
eficincia. Toda a equipe do servio participava da negociao e de seus frutos.
Segundo Campos (1995), dos 220 cirurgies existentes na rede, apenas 80
praticavam cirurgias. Esta negociao permitiu uma maior participao dos
profissionais em atos operatrios e um aumento de produo com qualidade.
Estas formas de negociar a atuao de equipes no tiveram sucesso em
todos os setores; na ateno s mulheres, as dificuldades foram grandes em
virtude da militncia dos mdicos na iniciativa privada.
Campos, cita a experincia de gesto e o modelo de assistncia do
Hospital Cndido Ferreira (Sade Mental) que nestes 6 anos de durao,
demonstra a viabilidade desta orientao.
Cecilio (1994) descreve em detalhes, essa forma de gerir unidades
hospitalares, utilizando o exemplo da Santa Casa de Belm-PA e apresenta
102
DIFICULDADES E OBSTCULOS
grande
dificuldade
de
absoro
pelas
regras
rgidas
da
Administrao Pblica.
A descontinuidade de poltica institucional tambm apontada como um
fator deletrio constituio de novas formas de fazer sade.
103
104
105
das
propostas
foram
obrigados
fragment-las
tentaram
pr-existente.
Na Bahia no se fez sentir essa crtica, dada a precariedade da rede
pblica, no incio da gesto do governo. Justificou-se, talvez, assim, uma
proposio do tipo clssica que permite ordenar recursos em situaes de
precariedade. Em Campinas j existiam estruturas de rede mais desenvolvidas,
fruto de investimentos contnuos, principalmente na rede bsica; entretanto, foi
desenvolvida uma redefinio de perfis e a flexibilizao de tecnologias e
tcnicos, o que nos parece mais adequado para lidar com as heterogeneidades
107
no espao urbano.
A concepo de Unidade Primria, como uma unidade mais complexa, vai
contra a proposta da vertente
de
tcnicos
tecnologias
conforme
demanda
instituies
tm
polticas
maleveis,
conforme
convenincias
110
111
LIBERAL-PRIVATISTA
flexneriano
Sade Pblica
(Inampsiano)
campanhista |
vertical
| permanente
Biolgica, mecanicista
Idem
reducionista,
fragmen-tada,
predomnio da clnica
Epidemiologia unicausal
Individualismo
Coletivismo
Medicina
Comunitria
A.P.S
APS SELETIVA
(FOCALIZAO)
SAUDVEIS
Idem
Coletivismo restrito
SILOS
CIDADES
Incorpora o social de
maneira ampla.
Idem
Incorpora concepes
urbansticas e polticas em
geral
Coletivismo amplo
Idem
Universalidade
x
Seletividade
Seletiva s comunidades
que possam compr-las
no mercado
Universal em abrangncia
Seletiva em problemas
Seletiva s comunidades
marginais
Seletiva s comunidades
marginais
Universal
Universal
Regionalizao
No usa.
Hierarquizao
Incorpora avidamente
tecnologia e oferece ao
mercado
Rgida
Rgida
Rgida
Piramidal clssica
Idem
Nvel primrio
Ambulatrio de especia
lidades
Nvel primrio
simplifi-cado
Unidades simples
Unidades simples
Idem
Nveis de
referncia
Hospitais
Hospitais de isolamento
Nveis de referncia de
difcil articulao
Idem
Idem
Integralidade na
oferta de servios
Curativa
Preventiva
Integralidade no ato
mdico
Idem
No valoriza
Articulao
intersetorial
Valoriza de forma
Valoriza de forma restrita
restri-ta
Silva Jr., Alusio G. - Modelos Tecnoassistenciais em Sade: o debate no campo da Sade Coletiva - Rio Janeiro-1996
112
SILOS BAHIA
SAUDICIDADE
EM DEFESA DA VIDA
Universalidade
x
Seletividade
Universal
Universal
Universal
Regionalizao
Idem
Idem
Hierarquizao
Hierarquizao clssica
Hierarquizao flexibilizada.
Hierarquizao flexibilizada
Nvel primrio
Nveis de referncia
Idem
Idem
Articulao intersetorial
113
114
foram
includas
porm,
as
lgicas
teraputicas
de
outras
pequenas
discordncias
de
encaminhamento
poltico,
em
especial
da
Aps a apresentao deste trabalho, no final de 1996, foi publicado o livro Contra a mar beira-mar: a
experincia do SUS em Santos organizado por Campos, F.C.B. e Henrique, C.M. e editado pela Editora
Pgina Aberta.
122
CONCLUSES
A maior esperteza do Diabo a de nos
convencer
que
ele
no
existe
(Baudelaire).
Procuramos caracterizar, nos captulo I e II, o modelo hegemnico de
prestao de servios em sade, a Medicina Cientfica. Discutimos sua crise e o
debate em torno de sua reforma, originando propostas como a da Medicina
Comunitria
(Ateno
Primria
Sade)
com
fortes
componentes
representam
grave
ameaa
direitos
de
cidadania
recm
contestando,
hegemnica
inviabilidade
sobre
assim os
da
argumentos da corrente
ateno
universalizada
como
aparente
homogeneidade
de
discursos
at
uma
propostas.
A conjuntura poltica nacional liderada por uma coalizo de centro-direita
substituiu o discurso poltico da redemocratizao e da dvida social pelo discurso
tcnico do combate a inflao e da reforma do Estado. Os ditames neoliberais
embutidos nas recomendaes (ou presses ?) dos Organismos Financeiros
Internacionais passaram a guiar as polticas do governo federal.
O Sistema nico de Sade foi implantado com fortes componentes de
conteno e at de reduo de gastos com a sade.
O processo de descentralizao da poltica de sade para os municpios foi
acelerado
sem
correspondente
alocao
de
recursos
para
essa
128
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