Puerperio

La palabra puerperio (puer nio y parere producir), se refiere al perodo comprendido desde
que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo femenino a su estado normal
pregrvido. Cuando la mujer no lacta, el tiempo promedio hasta la aparicin de la primera
menstruacin casi siempre es de 40 das (6 semanas); pero durante la lactancia, por lo
general, no aparece sangrado genital, la glndula mamaria no ha involucionado, de manera
que se produce leche materna por 6 meses.
Valoracin
El retorno a la normalidad de todos los rganos que tomaron parte en el embarazo recibe el
nombre de involucin puerperal.
Clasificacin
El puerperio se puede clasificar en:
1. Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 h.
2. Puerperio mediato: dura 10 das.
3. Puerperio tardo: desde el onceno da hasta los 42 das (6 semanas).
Hay autores que plantean un cuarto perodo: puerperio remoto, que puede durar hasta 2
aos.
La valoracin fisiolgica despus del parto se dirige a: los procesos de involucin de los
rganos repro-ductivos, los cambios biofsicos de otros sistemas del organismo y el
comienzo de supresin de la lactancia. La valoracin que se produce durante esta etapa es
una importante funcin del personal de enfermera.
La restitucin a la normalidad de la fisiologa del sistema reproductivo se describe con el
fundamento de cambios locales y generales detectados en el examen fsico (Fig. 8.1), estos
son:
1. Cambios locales: ocurren en:
a. tero.
b. Loquios.
c. Vulva y vagina.
d. Mamas.
2. Cambios generales: ocurren en:

a. Temperatura.
b. Pulso.
c. Sangre.
d. Peso.
e. Metabolismo.
f. Endocrino.
g. Equilibrio hidromineral.

Fig. 8.1. Esquema resumen de los cambios fisiolgicos durante el puerperio.

Tomado de: O. Rigol, Obstetricia y Ginecologa, 2da. ed., 2004.
Cambios locales
Involucin del tero
La estructura del fondo uterino debe ser firme, redondeada y lisa. Cuando el fondo est
suave y poco firme indica atona o subinvolucin. Para valorar el fondo con precisin es
necesario que la vejiga est vaca, un globo vesical desplaza al tero y eleva la altura del
fondo.
Despus del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima
del ombligo y la consistencia es firme, por las contracciones de las ligaduras vivientes de
Pinard, que forman un globo de seguridad que, en condiciones normales, garantiza una
correcta hemostasia. Al prximo da est a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo. Al
segundo da desciende 3 traveses de dedo y de ah en adelante 1 travs de dedo diario;
hasta los 10 o 12 das que se encuentra detrs de la snfisis del pubis (Fig. 8.2).

El segmento inferior, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al

tercer da, lo que explica la rpida involucin del tamao del tero los primeros das.
El peso del tero se reduce de forma progresiva y pasa de un peso aproximado de 1,5 kg
despus del parto llegando a pesar 100 g a las 6 semanas del puerperio.
La decidua que recubre la cavidad uterina despus del alumbramiento inicia la proliferacin
del endometrio a partir del dcimo da del puerperio y, ya a los 25, est revestida toda la
cavidad, con excepcin de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria).
Antes de completarse la regeneracin se ha formado una barrera leucocitaria en la herida
placentaria que impide el paso de los grmenes, que desde el cuarto da posparto han
invadido el tero. Si la purpera tiene una buena nutricin y, hemoglobina dentro de lmites
normales, la reparacin del lecho placentario es mejor.
Despus del parto el cuello uterino est descendido, edematoso y permeable a 2 o 3 dedos,
pero a los 3 das se encuentra reconstruido y permeable a los loquios y, al dcimo da, est
cerrado con aspecto normal.

Fig. 8.2. Altura del tero en los primeros 10 das del puerperio. Tomado de: O. Rigol,
Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed., 1984.
Entuertos. Son contracciones uterinas intermitentes que se presentan en los 2 primeros das
despus del parto y con intensidad variable. Son ms frecuentes en multparas, ya que su
musculatura uterina no experimenta retraccin constante por disminucin del tono muscular,
que se debe a partos anteriores.
En las primparas el tono uterino aumenta y la musculatura permanece en un estado de
contraccin tnica y retraccin; por este motivo las primparas, en general, no experimentan
entuertos.

En los embarazos mltiples o en el polihidramnios, donde el tero experimenta distensin

notable, se producen contracciones intermitentes que dan lugar a entuertos.
Las madres que alimentan al pecho experimentan entuertos ms fuertes, ya que durante el
procedimiento se libera oxitocina, la cual estimula las contracciones uterinas. Se le debe
explicar a la paciente la causa y el objetivo de los entuertos, asegurndose que tienen una
funcin til y desaparecen en poco tiempo.
Loquios
Durante el puerperio aparece un exudado tero vaginal, formado por hemates, clulas
deciduales y descamacin de la capa superficial del endometrio y del crvix. La cantidad,
composicin y aspecto varan a lo largo del proceso. Este exudado se denomina loquio y
dura aproximadamente 14 das. Durante el primer y segundo das son rojos y sin cogulos. El
tercer y cuarto das se tornan achocolatados y ms espesos. Al quinto da se hacen
blanquecinos y cremosos (aspecto purulento) y con el transcurso de los das se van tornando
mucosos y transparentes hasta desaparecer. A partir del cuarto da tienen gran cantidad de
grmenes saprofitos, pero pueden tener grmenes patgenos atenuados que aumentan su
poder en un terreno propicio: barrera leucocitaria deficiente, anemia y desnutricin.
La observacin de los loquios, su cantidad, duracin, color y olor es esencial para identificar
un proceso infeccioso.
Vagina y vulva
Por su estado edematoso pierden rugosidad, el tono y la elasticidad habitual, fcilmente se
traumatizan y sangran. Su restitucin demora varios das y no se obtiene una total
recuperacin.
Las mujeres que lactan presentan un retraso mayor en la regeneracin de la vagina debido a
la
falta
de
estrgenos.
Esto
ocasiona,
algunas
veces,
molestias
en las relaciones sexuales, por la escasa lubricacin vaginal que recupera la normalidad una
vez iniciada la menstruacin.
Mamas
La mama responde a la accin de los estrgenos, la progesterona y la prolactina. Los
estrgenos proliferan los conductos galactferos y la progesterona los acinos glandulares;
estas hormonas actan sobre los factores liberadores e inhibidores hipotalmicos y activan el
factor inhibidor de la prolactina (PIF). Con la expulsin de la placenta, se pierde la fuente ms
importante de estrgenos y al no actuar el factor inhibidor de la prolactina, esta se vierte a la
circulacin para comenzar la lactancia, que consta de 3 fases: lactognesis, lactopoyesis y
eyeccin lctea (Fig. 8.3):
1. Lactognesis: es el origen o inicio de la secrecin lctea despus de preparada la
mama para la lactancia por los estrgenos, la progesterona y la hormona lactgeno
placentaria. Posteriormente se produce la prolactina (hormona del lbulo anterior de la
hipfisis) y la somatropina, ambas ejercen una accin armnica en el inicio y
mantenimiento de la lactancia.

2. Lactopoyesis (mantenedora): requiere de un buen funcionamiento de la glndula

suprarrenal. La accin de los glucocorticoides es importante en la sntesis de la
lactosa y la casena; adems, se asocia la accin de la tirosina, la insulina y de
factores nerviosos. El vaciamiento de la glndula durante la lactancia tambin estimula
la lactopoyesis.
3. La eyeccin lctea: por el estmulo nervioso que se produce mediante la succin de la
boca del nio sobre el pezn de la madre, se descarga la oxitocina (hormona de la
neurohipfisis) que acta sobre las clulas mioepiteliales de los conductos galactferos, los cuales se contraen, y contribuyen a la eyaculacin y expulsin de su
contenido.
La produccin de leche se inicia con la aparicin del calostro, proporcionando al recin
nacido todos los nutrientes necesarios y la inmunoglobulina, la que acta como laxante
natural, ya que favorece la excreta del meconio.
Cambios generales
Temperatura
Despus del parto la temperatura normal es de 36,5 y 37 C. Desde el primero hasta el
cuarto da puede haber escalofros y un incremento fisiolgico de 1 C en la temperatura
corporal. El primero se debe al paso de una cantidad mnima de lquido amnitico, vrnix
caseoso y fragmentos microscpicos de membranas a travs del lecho placentario, que
actan como micrombolos y producen escalofros; el segundo, a la invasin del tero por
grmenes que, sin atravesar la herida placentaria, desprenden toxinas que provocan un
estado febril transitorio. Durante esta elevacin trmica, no se modifican el pulso ni el estado
general de la purpera.
Pulso
Con la expulsin del feto, la deplecin brusca del vientre provoca una reaccin vagal con
bradicardia (60 a 70 lat/min). Por tanto, ante una taquicardia hay que pensar en anemia,
infeccin o enfermedad cardaca (con mayor importancia si no hay fiebre).
Sangre
En el puerperio normalmente hay una disminucin de la citemia por las prdidas hemticas
(normal hasta 500 mL de sangre). Tambin pasa lquido del espacio extravascular al torrente
circulatorio (pltora plasmtica). Por tanto, hay una anemia real por la disminucin de la
citemia y una aparente debido a la pltora plasmtica. La leucocitosis de hasta 13 000 es
fisiolgica.
Peso
Durante el puerperio hay una disminucin del peso materno de aproximadamente 8 kg, por la
ausencia del feto, placenta, lquido amnitico y membranas ovulares, la reabsorcin de
lquidos, as como la involucin del tero, hgado y corazn.

Metabolismo
Despus del parto aumenta el metabolismo y se puede encontrar hiperglucemia. Existe cierta
tendencia a la acidosis de ayuno. La diuresis aumenta hasta 200 mL en 24 h, a causa de la
eliminacin de los lquidos, intersticiales.
Endocrino
Durante la lactancia se produce amenorrea secundaria a la inhibicin de la hormona folculo
estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, seguida del estmulo de la
succin del pezn con la ayuda de la hormona pituitaria adrenocorticotrpica (ACTH) y la
tiroestimulante (TSH).
Equilibrio hidromineral
Se presentan cambios en el equilibrio cido-base, con tendencia a la acidosis y cetosis en
ayuno.
La diuresis se puede aumentar hasta 2 000 mL en las primeras 24 h y menos en das
posteriores.

Fig. 8.3. Esquema representativo de la lactancia materna, donde aparecen los distintos
factores de inhibicin y estimulacin. Tomado de: O. Rigol, Obstetricia y Ginecologa, 2da.
ed., 2004.
Diagnstico de enfermera
El personal de enfermera debe realizar los diagnsticos siguientes:
1. Riesgo de infeccin, relacionado con trabajo de parto prolongado.
2. Dolor, relacionado con efectos de la episiorrafia.

3. Riesgo de dficit del volumen de lquido, relacionado con posibles prdidas

hemticas.
4. Desequilibrio nutricional por defecto, relacionado con la disminucin del apetito.
5. Termorregulacin ineficaz, relacionada con posible deshidratacin.
6. Insomnio, relacionado, con cambios ambientales.
7. Lactancia materna ineficaz, relacionada con mala tcnica.
8. Fatiga, relacionada con trabajo de parto prolongado.
9. Dficit de autocuidado (bao-higiene), relacionado con dolor y fatiga.
10. Conocimientos deficientes, relacionado con las tcnicas de la lactancia.
11. Trastorno de la imagen corporal, relacionado con un aumento excesivo de peso
durante el embarazo.
12. Retencin urinaria, relacionada con una distensin vesical.
13. Riesgo de infeccin, relacionado con un parto prolongado, ruptura prematura de
membrana, parto de urgencia, falta de conocimiento de las medidas higinicas y de
prevencin.
14. Estreimiento, relacionado con la distensin del tracto gastrointestinal y/o falta de tono
de la musculatura intestinal, presencia de hemorroides y presencia de episiotoma.
Intervencin
Con el fundamento de la valoracin y los diagnsticos, se procede a efectuar la intervencin
de enfermera.
Acciones de enfermera independientes
Estas acciones incluyen los cuidados directos y la enseanza, proporcionando un medio de
apoyo y recuperacin. El objetivo de los cuidados de enfermera es lograr una recuperacin
eficaz y una buena adaptacin fisiolgica durante el puerperio y facilitar la transicin familiar
para la integracin del nuevo miembro.
El personal de enfermera debe determinar, con cuidado, las intervenciones prioritarias para
identificar y evitar las posibles complicaciones y satisfacer las necesidades de la parturienta y
de la familia.
La atencin de enfermera va dirigida a los diferentes perodos del puerperio.
Puerperio inmediato

Comprende las primeras 24 h despus del parto. Es en este perodo en el que pueden surgir
la mayor parte de las complicaciones relacionadas con la atona uterina y la hemorragia.
Primeras 4 h
La paciente pasa del saln de parto al cubculo de alojamiento conjunto, que consiste en la
convivencia permanente las 24 h de la madre y el nio desde el mismo momento del
nacimiento. Esto facilita y estimula la alimentacin frecuente, a libre demanda y sin demora;
teniendo la ventaja de que: la madre cuida mejor a su hijo y satisface de inmediato sus
demandas, aprenden a conocerse tempranamente, facilita el adiestramiento de la madre en
el
amamantamiento
y
cuidado
del
beb
(Fig.
8.4).

Fig. 8.4. Imagen representativa del alojamiento conjunto.

El personal de enfermera debe:

1. Vigilar las caractersticas del sangrado (cantidad, color y presencia de cogulos). El
sangrado excesivo del tero se considera un signo evidente de hemorragia.
2. Debe cuantificar la hemorragia inspeccionando la almohadilla sanitaria que se
encuentra en el perineo y el introito vaginal, identificando si es abundante, moderada o
escasa.
3. Vigilar el estado del tero. Se palpa el fondo para asegurarse de que permanezca
firme y bien contrado; si en el examen se percibe que est muy suave (atnico), se
debe dar masaje intermitente sobre el fondo con la punta de los dedos hasta que
quede firme y conserve su tono. Cuando el masaje no produce una contraccin
adecuada en un lapso corto, o si hay hemorragia abundante aunque el fondo se sienta
firme, debe notificar al mdico de inmediato.
4. Medir pulso y presin arterial cada h durante las primeras 2 h y luego cada 1 h.

5. Observar caractersticas de la herida y estado del perin. Se examina el perin y se

palpa para detectar signo de complicacin como: hematoma, equimosis, sensacin de
dolor o signos de infeccin.
6. Con relacin a la diuresis es conveniente orientar a la purpera que vace su vejiga en
las primeras horas despus del parto para evitar que se distienda.
7. . Valorar el estado de la vejiga mediante la palpacin abdominal, percusin y
observacin. La diuresis debe ser espontnea, de no producirse, se realiza sondaje
vesical con medidas de asepsia y antisepsia. Un globo vesical asciende el fondo del
tero e impide que se contraiga (atona uterina secundaria), lo que motiva un
sangrado abundante.
8. Proporcionar la ingestin de abundantes lquidos.
9. Cubrir a la purpera con una manta si presenta escalofros.
10. Reposo y sueo. La madre necesita reposo adecuado y dormir bien siempre que sea
posible.
11. Se debe crear un ambiente tranquilo, facilitando las condiciones favorables para esto,
ya que la falta de sueo con frecuencia causa problemas de tipo emocional.
12. Cambiar almohadillas sanitarias, ropa de cama y bata las veces que sea necesario.
13. Facilitar el contacto del padre con el hijo.
A las 4 h el mdico realiza una observacin integral a la purpera y decide su traslado a la
sala de puerperio.
Siguientes 20 h
Se tendrn en cuenta:
1. Dieta libre y abundantes lquidos (3 000 cal, rica en protenas, vitaminas y minerales).
2. Continuar vigilando el sangrado (cantidad, color y olor).
3. Brindar cuidado vulvoperineal, aseo con agua estril a la que se agrega un
antisptico.
4. Ofrecer almohadilla sanitaria estril las veces que sea necesario.
5. Movilizacin y deambulacin precoz.
6. Bao con ducha.
7. Cambio diario de ropa de cama, o las veces que sea necesario.

8. Observar si las mamas estn aptas para la lactancia materna, si estn ingurgitadas o
turgentes, determinar aparicin de: dolor, enrojecimiento, calor, firmeza, secrecin
lctea y posible presencia de grietas.
9. Cuidado de las mamas (no es necesario lavar los senos, es suficiente el bao diario),
despus de cada tetada y del vaciamiento de la mama, aplicar una gota de leche al
pezn. El promedio de lactancia para cada seno es de 10 a 15 min respetando la
necesidad individual de cada nio, se debe alternar los senos cada vez que
amamante, iniciar con el que termin de dar en la ocasin anterior.
10. Tener presente los medicamentos que se suministran que puedan pasar por la leche y
que estn contraindicados: broncoceptina (su empleo produce cese de lactancia);
agentes antineoplsicos (quimioterapia); fenindiona (anticoagulante); cloranfenicol y
metronidazol (en situacin donde la supresin de la lactancia es riesgosa, se puede
utilizar bajo estricta vigilancia). Medicamentos de empleo riesgoso: alcohol,
antihistamnico, antitiroideo, narcticos, fenobarbital y esteroides, ergotamina,
quinilonas, anticonceptivos y altas dosis de estrgenos.
11. Medir pulso, presin arterial y temperatura cada 8 h. Observacin de enfermera en
cada medicin de los signos vitales.
12. Observar el estado del recin nacido (peso, llanto, evacuaciones, alimentacin y
patrones de sueo).
13. Observar el estado general subjetivo de la madre (sueo, apetito y otros).
14. Abdomen: observar grietas o estras.
15. En cuanto al tero vigilar la involucin uterina, distancia a la que se encuentra del
ombligo (en traveses de dedo), consistencia, sensibilidad y otros.
16. Loquios: vigilar color, cantidad y olor (segn los das del puerperio).
17. Realizar aseo de la vulva, si es necesario.
18. Perineo y estado de las heridas: evaluar la cicatrizacin de la episiotoma, presencia
de edema, rubor, calor, equimosis, secrecin y dehiscencia.
19. Funcionamiento de los emuntorios: se debe interrogar a la paciente si orina o defeca
sin dificultad, si hay ardor a la miccin y las caractersticas de la orina (calor, olor,
frecuencia y cantidad).
20. Estado de las extremidades: buscando edema, presencia de vrices y detectar signos
de complicacin tromboemblica.
Los exmenes complementarios que se deben indicar son los siguientes:
a. Serologa.

b. Hemoglobina y hematcrito.
c. Otros si son necesarios.
Puerperio mediato
Lo pasa en la sala de puerperio (3 o 5 das) y se tiene en cuenta:
1. Pase de visita del mdico diario.
2. Signos vitales cada 8 h.
3. Observacin de enfermera despus de la medicin de los signos vitales.
4. Lactancia materna exclusiva.
5. El resto se mantiene igual al perodo anterior.
Criterio de alta
El criterio de alta se valora entre el tercero y el quinto da y se tiene en cuenta:
1. Purpera asintomtica.
2. Hemoglobina y hematcrito dentro de los lmites aceptables.
3. Signos vitales normales.
4. Buena involucin uterina.
5. Loquios normales con relacin a los das del puerperio.
6. Estado normal de las mamas.
7. Se le entrega la primera licencia posnatal (que incluye 6 semanas).
Acciones de enfermera al alta hospitalaria
Al dar el alta, las acciones de enfermera son:
1. Orientaciones a la purpera sobre los posibles signos y sntomas que,
presentarlos, la obliguen a asistir al mdico de la familia
rar su remisin al hospital para su ingreso, estos son: fiebre, fetidez de
palpitaciones, anorexia, malestar general, decaimiento, mareos, aumento
de las mamas y otros.
2. Educacin sanitaria:

en caso de
para valo
los loquios,
de volumen

a. Se le debe orientar a la paciente cmo realizar el aseo de la vulva (de adelante hacia
atrs de forma que no arrastre material fecal hacia la zona quirrgica).
b. Colocacin de la almohadilla sanitaria sin tocar la parte que est en contacto con la
herida y cambio de esta las veces que sea necesario.
c. Bao diario.
d. Se le orienta que debe tener el pelo recogido.
e. Ropas cmodas que faciliten la lactancia materna.
f. Cuidado de las mamas.
g. Colocacin correcta del beb con relacin al pecho y tcnica de succin adecuada.
h. Exclusin absoluta de lavados vaginales.
i. Proscripcin del contacto sexual hasta finalizado el puerperio.
j. Realizacin de ejercicios fsicos apropiados para restablecer la tonicidad.
k. Planificacin familiar.
l. Alimentacin adecuada.
m. Necesidad de reposo y sueo.
n. Cuidados del recin nacido.
o. Importancia de las relaciones afectivas del contacto madre-padre-hijo.
p. Asistir a la consulta de puericultura.
q. Ingerir las tabletas prenatales durante 6 meses despus del alta.
Una buena preparacin para el alta evita complicaciones y ayuda a la mujer a afrontar su
llegada al hogar, asumir su nuevo papel de madre y a la necesidad de autocuidarse.
Puerperio tardo
Comienza a partir del onceno da hasta los 42 das. En este perodo la purpera est en su
casa y se visita por el mdico y el personal de enfermera de la comunidad. La visita al hogar
forma parte de la prctica profesional del personal de enfermera, donde se puede valorar la
familia y su entorno social, as como comprobar los cuidados de la madre y del recin nacido.
Acciones de enfermera independientes

Las acciones de enfermera deben ir encaminadas a:

1. Realizar la captacin de la purpera en la primera semana despus del parto.
2. Vigilar el mantenimiento de la lactancia materna exclusiva (hasta el sexto mes del
nacimiento).
3. Atender fundamentalmente: aspectos psicolgicos de la purpera (cansancio, tristeza,
desadaptacin e interaccin madre-hijo).
4. Signos vitales.
5. Estado de las mamas.
6. Involucin uterina.
7. Estado de las heridas.
8. Retorno de la menstruacin.
9. Caractersticas de los loquios.
10. Exmenes complementarios, si son necesarios.
11. Garantizar la segunda licencia posnatal.
Evaluacin
En el momento del alta la mujer debe estar informada de todo lo relacionado con su
autocuidado y el cuidado de su hijo y presentar las caractersticas siguientes:
1. Purpera asintomtica.
2. Hemoglobina y hematcrito deben estar dentro de lmites aceptables.
3. Los signos vitales deben de estar normales.
4. Buena involucin uterina.
5. Los loquios deben de estar normales en relacin con los das del puerperio.
6. Estado normal de las mamas.
7. Lactancia materna eficaz.
8. Ausencia de infeccin.
9. Planificacin familiar.

10. Ausencia de dolor en mamas y perin.

11. Volumen de lquido normal.
12. Apetito normal.
13. Termorregulacin eficaz.
14. Reposo y sueo adecuado.
15. No interrupcin de la lactancia materna.
16. No ha presentado fatiga.
En el hogar:
1. Cuando surgen dificultades, las familias que son capaces de identificar y emplear los
recursos adecuados, son las que han obtenido los beneficios de los cuidados de
enfermera.
2. Los cuidados de enfermera tienen xito cuando la madre es capaz de realizar los
cuidados personales y del recin nacido durante las primeras semanas en el hogar.
3. La eficacia de los cuidados se determina mediante los resultados entre madre y
familia, e interaccin satisfactoria entre madre y recin nacido.
4. La madre y familia deciden que sus dudas quedan resueltas y se sienten capaces de
afrontar los nuevos procesos familiares.