SOLICITUD DE MEDICAMENTO O

PROCEDIMIENTO - INSUMO NO INCLUIDO

EN EL POS

Informacin de la solicitud
Fecha de diligenciamiento
29
9
2016
DD

MM

Nmero de solicitud Afirma

* CUPS: Clasificacin nica de procedimientos en salud

AAAA

CUM: Clasificacin nica de medicamentos

Informacin del usuario

Documento de identidad
AGUALIMPIA PALACIOS

BELISARIO

Apellidos

Nombre(s)

Direccin

Nmero telefnico

BARRIO FLORES DE BUEN AO

3148273867
Medicamento o Procedimiento - Insumo solicitado NO POS
Principio activo del medicamento o Procedimiento
SILLA DE RUEDAS
CUM o CUPS*
0

Forma farmacutica o Descripcin

Edad

Sexo

CC

71182355

55

Tipo

Nmero

Aos

Ciudad

X
F

Nmero de afiliacin

QUIBDO
Concentracin del medicamento o Insumo

Das del tratamiento

UNICO

Dosis por da
UNICO

Campos de diligenciamiento exclusivo del medico tratante

En su calidad de mdico tratante del usuario anteriormente identificado, es necesario que diligencie completamente los siguientes campos de informacin
del formato con el propsito de brindar la mayor cantidad de informacin posible al Comit Tcnico Cientfico.
Informacin del medico tratante
Documento de identidad

Registro Mdico

GOMEZ PINTO

NESTOR FABIAN

CC

91080053

Apellidos

Nombre(s)

Tipo

Nmero

Especialidad

Direccin

91080053
Nmero

Nmero telefnico

Ciudad

FISIATRIA
CARDIODIAGNOSTICO
Medicamento o Procedimiento Insumo equivalente en el POS (para efecto de recobro ante el FOSYGA)
Principio activo del medicamento o Procedimiento

Concentracin del
medicamento o Insumo

Forma farmacutica o
Descripcin

QUIBDO

Das del tratamiento

Dosis por da

NO APLICA

Diagnstico, evolucin, clasificacin y estado de la patologa

(Realice una descripcin del estado actual y / o evolucin de la
enfermedad)
Diagnstico:

Duracin del tratamiento

Desde
3

2013

DD

MM

AAAA

Hasta
DD

MM

Tiempo estimado
AAAA

Das

ENFERMEDAD DE MOYA MOYA

Resumen de la historia clnica:

PACIENTE CON ENFERMEDAD DE MOYA MOYA CON REVASCULARIZACION COMPLETA EN EL MOMENTO CURSA CON PARAPARESIA
ESPASTICA, BARTHEL DE 60/10, DEPENDIENTE PARA TRANSLADOS, NO CUENTA CON SILLA DE RUEDAS PARA TRANSLADOS, SE FORMULA
SILLA DE RUEDAS PARA TRANSLADOS
Justificacin del medicamento o procedimiento insumo NO POS:

DESPLAZAMIENTOS COMUNITARIOS Y SISTEMA DE POSICIONAMIENTO PARA EVITAR DEFORMIDADES Y CONTRACTURAS

Apreciado usuario, esta solicitud debe ser radicada en la EPS junto con los siguientes documentos soporte:
1. Fotocopia de la formula mdica completamente diligenciada, con firma y sello del mdico tratante, legible.
2. Fotocopia de la Historia Clnica completa y actualizada.

EL COMIT TCNICO CIENTFICO NO PODR ADELANTAR EL ESTUDIO DEL CASO SIN EL SUMINISTRO COMPLETO DE LA
INFORMACIN Y DOCUMENTACIN ANTERIORMENTE INDICADA.

Firma y sello del mdico tratante

Documento de identificacin

CENTRAL DE INGENIERA DE PROCESOS

Solo original (1/1)

Febrero de 2012