TRATAMIENTO DEL CNCER

GSTRICO

Dr. Juan Alberto Daz Plasencia

Mdico Asistente del Departamento de Abdomen
IREN-Norte
Trujillo - 2014

Tratamiento del cncer gstrico

Ciruga
Reseccin endoscpica de mucosa(EMR)
Diseccin endoscpica de submucosa (ESD)
Ciruga laparoscpica
Ciruga abierta
Quimioterapia
Quimioradioterapia
Terapia dirigida (biolgica)

Criterios para RME

NCCN 2011 V2.
1.Cncer gstrico precz (tumores limitados Tis or T1a)
2. Histologa bien diferenciada o moderadamente diferenciada
3.Tumores menores de15mm de dimetro,
4.Ausencia de ulceracin o ninguna evidencia de invasin

Japanese Gastric Cancer Association

1.
2.
3.
4.

Adenocarcinoma diferenciado
Cncer intramucoso
20 mm de dimetro
Sin evidencia de lcera

ERM

MER

MER

Limitacin de las tcnicas de RME

1. Difcil de resecar lesiones mayores de 20mm de dimetro
2. Difcil de resecar lesiones ulceradas

DSE ha sido desarrollada

Diseccin de submucosa endoscpica (CGP)

D

Oita Digestive Organs Hospital

SE

Oita Digestive Organs Hospital

Criterios para DSE

National Cancer Center Hospital In Japan

Tratamiento Quirrgico
A Gastrectomia
subtotal
Lesiones distales

B Gastrectoma total
Lesiones proximales y

del cuerpo

Mrgenes
Proximal 5-6cm
Distal 2cm

Tratamiento Quirrgico

Linfadenectoma

Tratamiento quirrgico del cncer gstrico

Principios de la operacin radical para cncer gstrico.
1. Margen negativo (reseccin R0, mrgenes adecuados 4 cm )
2. Diseccin ganglionar D2 para cncer gstrico avanzado
3. Gastrectoma subtotal para el cncer gstrico distal
4.Gastrectoma total o proximal para el cncer gstrico proximal.

Ciruga abierta para cncer gstrico avanzado

1. Un procedimiento disponible para el CGA
2. Reseccin R0
3. Reseccin R1
4. Reseccin R2

Principios de ciruga en cncer gstrico

avanzado
Gastrectoma

con

linfticos

regionales:

ganglios

linfticos

perigstricos (D1) y aquellos a lo largo de vasos tributarios del

tronco celiaco (D2), con la meta de examinar 15 o ms ganglios

linfticos.
Gastrectoma con linfadenectoma D2 es el tratamiento estndar para el
cncer gastrico curable.

Gastrectoma y linfadenectoma D2 para cncer gstrico

avanzado. carcinoma

Gastrectoma

Linfadenectoma

Anastomosis

Anastomosis Billroth II

Anatomosis de Roux-en-Y

Subtotal gastrectomy

Gastrectoma total

Left gastric A
Hepatic A
Splenic A

No.11 LN

Stomach

Spleen

Greater omentum

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CANCER GASTRICO

SNUH DGCC MSKCC GGCS
NCC
Corea Holanda USA Alemania Japn
6,314
331
752
6.730

No.
Estadio Ia (%)
Estadio Ib (%)
Estadio II (%)
Estadio IIIa (%)
Estadio IIIb (%)
Estadio IV (%)

92.6
84.0
67.4
50.0
30.6
13.1

81
61
42
28
13
28

54
37
11
7

95
85
43.7
28.6
17.7
8.7

85.2
69.2

91.5
84.6

69.3
50.4
30.6
5.4

SNUH, Yang HK et al. BJC 2001; 88:1408-12; DGCC, Bonemkamp JJ et al. NEJM 340: 908-14; MSKCC, MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-72;
GGCS, German Gastric Cancer Study Group; NCC. Sasako M et al. Gastric cancer 1997: 223-248.

Metanlisis
Yang SH, et al. An evidence-based medicine review of lymphadenectomy extent for gastric cancer. The
American Journal of Surgery 2009; 197: 246251
.

De estos, 14 ensayos (3432 pacientes en 18

artculos) fueron incluidos en el metanlisis.

La sobrevida a 5 aos (6 estudios) fue de 48.7%
en la LDN D1 (482 de 990 pacientes) comparada
con la de 49.7% en la LDN D2 (453 de 912
pacientes); OR: 0.95, IC 95%: 0.79 1.14, p =
0.060.

Metanlisis
McCulloch P, Nita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues J. Extended versus limited
lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach
(Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library
2008; 4: 1 25.

Se analiz dos comparaciones aleatorizadas y dos no

aleatorizadas de diseccin ganglionar limitada (D1 vs.

D2) y 11 estudios de cohortes de reseccin D1 y D2.
El metanlisis de los ensayos aleatorizados no mostr

ningn beneficio en la sobrevida para la diseccin

ganglionar extendida (indice de riesgo = 0.95, IC 95%:
0.83 - 1.09), pero evidenci una mayor mortalidad
postoperatoria (RR: 2.23, IC 95%: 1.45 - 3.45)

ECAs.: Hartgrink HH, van de Velde CJH. Status of extended lymph node
dissection: locoregional control is the only way to survive gastric cancer.
The Netherlands Journal of Surgical Oncology (Seminars) 2005; 90: 153165.

Defectos de los ensayos clnicos

Alta mortalidad operatoria.
13% vs. 6.5% (MRC STO1) ; 10% vs. 4%
(Holands)
Pancreatico-esplenectoma: 57% (MRC), 37%

(Holands)
Falta de experiencia de los cirujanos
400 por 32 cirujanos durante 7 aos
(<2/cirujano/ao) (MRC STO1)
711 pacientes de 80 centros durante 4 aos
(<3/centro/ao) (Holands)

Sobrevida Global

Muertos por neoplasia

Muertos por neoplasia

Recidiva

ENSAYOS CLNICOS COMPARANDO D2 CON D2 + LDN PARA-ARTICA

ESTUDIO

PAS

Ensayo ICOG Japn

(1995-2001)
Sasako et al.

COMPARACIN MORBILILIDAD MORTALIDAD SOBREVIDA A

D2 (n=263)
D2+LDN PA
(n=260)

Ensayo Polaco Polonia

(1999-2003)

D2 (n=141)
D2+LDN PA
(n=260)
Ensayo Este Japn,
D2 (n=135)
Asitico
Corea,
D2+LDN PA
(1995-2002) Taiwn
(n=134)

Shigeyuki T. et al. Int J Surg Oncol 2011; 1-8.

OPERATORIA OPERATORIA CINCO AOS

20.9%
0.8%
69.2%
28.1%
0.8%
70.3%
(P=0.67)
(P=0.99)
HR 1.03
(IC 95%,0.77-1.37)
27%
4.9%
28.1%
0.8%
Bajo anlisis
(P=0.67)
(P=0.99)
26%
0.7%
52.6%
39%
3.7%
55.4%
(P=0.023)
(P=0.107)
(P=0.801)

Rol de la diseccin para-artica

Yonemura y cols. en un ECA evaluaron la

linfadenectoma D2 (n = 135) con la D2 y

linfadenectoma paraartica extendida (n = 34) y no
encontraron
diferencia
estadsticamente
significativa entre ambos grupos de pacientes.

Conclusin: Diseccin paraartica profilctica no es

recomendada en pacientes con cncer gstrico

avanzado potencialmente curable debido al mayor
riesgo de mortalidad (5.2% vs. 11.2%)

Yonemura Y, Wu CC, Fukushima N, Honda I, Bandou E, Kawamura T, Kamata T, et al.

Randomized clinical trial of D2 and extended paraaortic lymphadenectomy in patients with
gastric cancer. Int J Clin Oncol 2008; 13:132137

SOBREVIDA A 5 AOS SEGN LA EXPERIENCIA JAPONESA

SOBREVIDA A 5 AOS SEGN LA EXPERIENCIA JAPONESA

Tasas de sobrevida por grado de

LDN. El grupo de LDN D2/D3
mostr
una
sobrevida
significativamente
mejor
en
comparacin con aquellos grupos
D1 y D0.

National Cancer Center, Tokyo (1969 1991). Maruyama K, Sasako M, Kinoshita

T, et al: Should systematic lymph node
dissection be recommended for gastric
cancer? Eur J Cancer 34:1480-1489, 1998

Gua Japonesa para el tratamiento quirrgico (R0) por estadio

Gua Japonesa para el tratamiento quirrgico (R0) por

estadio

Anlisis del nmero de ganglios linfticos resecados de acuerdo al

tipo de linfadenectoma

Ahora, la Diseccin D2 es:

Recomendada en Europa y USA

Guas de NCCN 2011: La diseccin D2

debera ser el procedimiento estndar

realizado en centros especializados con

experticia
quirrgica
y
cuidado
postoperatorio apropiado.

Sin embargo, D2 ha cambiado!

Simplicidad remarcable

La linfadenectoma fue definida por la

extensin de la gastrectoma sin tener en

cuenta la localizacin del tumor

Ya no se considera D3
Japanese Gastric Cancer Association.
Gastric Cancer 2011; 14: 113-123.

Otros aspectos revisados sobre la

linfadenectoma
No. 7 son ahora includos en la D1 para cualquier

tipo de gastrectoma
No. 13, 14v son removidos en D2, y deberan ser
registrados como M1 si estn comprometidos.
Linfadenectoma D2+ No.13 puede ser una
opcin en una gastrectoma potencialmente
curativa para tumores que invaden el duodeno.
D2 + No. 14v puede ser beneficiosa en los
tumores con aparente metstasis a los ganglios
No. 6


Gastrectoma distal laparoscpica
Historia

La gastrectoma distal asistida por laparoscopa para el cncer

gstrico precoz fue reportada primero por Kitano et al. en
1994.
En 1997, se llev a cabo por primera vez la gastrectoma
radical D2 asistida por laparoscopa por Goh et al. para cncer
gstrico avanzado
La buena eficacia a corto plazo ha ampliado dramticamente
sus indicaciones de cncer gstrico precoz al cncer gstrico
avanzado.

Gastrectoma distal laparoscpica:

Indicaciones
Cncer gstrico precz (T1-2N0 en Japn y T1N0-1 M0, o

T2aN0Mo en Corea)
Cnceres antrales precoces y localmente avanzados
Exploracin y estadiaje
Bypass quirrgico en cncer gstrico avanzado,
Ciruga laparoscpica radical en cncer gstrico
avanzado debera ser adicionalmente explorado

Gastrectoma distal
laparoscpica:Contraindicaciones
Dimetro tumoral > 10 cms.
rea extensa de infiltracin serosa.
Integracin de metstasis ganglionar linftica y vasos

sanguneos mayores circundantes.

Infiltracin extensa de rganos adyacentes.
Adherencias abdominales severas, obesidad severa
Otras contraindicaciones a la ciruga laparoscpica.
Enfermedades cardacas y pulmonares asociadas e incapaces de recibir intubacin
traqueal bajo anestesia general.

Ensayo clnico KASS: Comparacin de ciruga

abierta con laparoscpica
http:clinical trials.govcl2showterm KLASS rank1

Resultados nterin del ensayo clnico KLASS

Kim HH. Et al. Ann Surg 2010: 251, 417-420

Metanlisis y revisiones sistemticas de ensayos

clnicos

Prdida sangunea
La GDAL reduce significativamente la prdida sangunea comparada con la GDA
en cncer gstrico

Tiempo operatorio
GDAL significativamente aumenta el tiempo operatorio comparada con la GDA en
cncer gstrico

Morbilidad
GDAL reduce significativamente la morbilidad comparada con la GDA en cncer
gstrico

Mortalidad
GDAL no aument significativamente la mortalidad comparada con la GDA en
cncer gstrico

Ganglios linfticos removidos

GDAL remoni significativamente menos ganglios linfticos comparada con la
GDA en cncer gstrico


Resultados a largo plazo de Italia

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
PRDIDA SANGUNEA ESTIMADA

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
TIEMPO OPERATORIO

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
MORBILIDAD

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
MORTALIDAD

Yasuhiro Kodera, et al. Laparoscopic Surgery for Gastric Cancer: A Collective Review with
Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Surg 2010; 211; 5:677-686
NMERO DE GANGLIOS REMOVIDOS

Huscher et al. Laparoscopic Versus Open Subtotal Gastrectomy for Distal Gastric Cancer.
Five-Year Results of a Randomized Prospective Trial Ann Surg 2005;241: 232237

29 (49.1%) pacientes fueron aleatorizados a recibir gastroctoma subtotal

abierta (GA), mientras 30 (50.9%) pacientes fueron aleatorizados al grupo
laparoscpico (GL).

Resultados: El nmero promedio de ganglios linfticos resecados fue de

33.4 +/- 17.4 en el grupo de GA y de 30.0 +/- 14.9 en el de GL (P no
significativo). Las tasas de mortalidad operatoria fueron de 6.7% (2
pacientes) en GA y 3.3% (1 paciente) en el GL (P no significativo); las
tasas de morbilidad fueron de 27.6% y 26.7%, respectivamente (P no
significativo). Las tasas de sobrevida total y libre de enfermedad fueron
de 55.7% y 54.8% y 58.9% y 57.3% en GA y GLin the OG and the LG,
respectively (P not significant).

Conclusions: Laparoscopic radical subtotal gastrectomy for distal gastric

cancer is a feasible and safe oncologic procedure with short- and longterm results similar to those obtained with an open approach.
Additional benefits for the LG were reduced blood loss, shorter time to
resumption of oral intake, and earlier discharge from hospital.

Ventajas y desventajas de la gastrectoma distal asistida

por laparoscopa en comparacin con la ciruga abierta
convencional
VENTAJAS
Efectos cosmticos
Menos dolor
Respuesta inflamatoria reducida
Recuperacin ms rpida de la funcin intestinal
Menor prdida de sangre
Mejor funcin pulmonar
Estancia hospitalaria ms corta
Funcin inmune preservada
Costo/beneficio?
DESVENTAJAS
Procedimiento complicado
Tiempo operatorio ms prolongado
Costo/beneficio?

Conclusin
La GDAL es significativamente superior a la GDA con

relacin a la prdida de volumen sanguneo y riesgo de

complicaciones.
No hubo diferencia con respecto a la mortalidad.
La GDAL fue significativamente inferior a la GDA con
relacin al tiempo operatorio y tambin tuvo un nmero
ms pequeo de ganglios linfticos removidos.

Terapia adyuvante
Quimioterapia
Radioterapia
Terapia biolgica

Qumioterapia
ECF: Epirubicina , Cisplatino, 5-Fu
FOLFOX: Oxaliplatino, 5-Fu, CF
SOX: S-1, Oxaliplatino
XELOX: Capecitabina, Oxaliplatino
DCF: Docetaxel, Cisplatino, 5-Fu

Quimioterapia preoperatoria
Quimioterapia postoperatoria

Quimioterapia neoadyuvante
No hay actualmente ningn estudio en fase III que soporte
una estrategia puramente neoadyuvante para cncer gstrico
resecable.
El Ensayo Europeo EORTC 40954 en fase III fue diseado para
evaluar la eficacia de tratamientos preoperatorios.
La adopcin de estrictos criterios de seleccin dificult la seleccin de
pacientes y fue prematuramente concluido.
Este ensayo compar la combinacin de cisplatino, 5-FU y cido folnico
(PLF) administrada en dos ciclos antes de la ciruga comparada con la
ciruga sola.
El protocolo de estudio fue cerrado debido al pobre reclutamiento y,
aunque se ha reportado una mayor tasa de resecciones R0 (81.9% vs
66.7%, P = 0.036), no se demostr ningn efecto significativo en la
sobrevida. (HR 0.84, 95% CI 0.521.35; P = 0.466).

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

El ensayo Holands FAMTX tambin fue prematuramente

cerrado despus que 59 pacientes fueron enrolados cuando
en el intern se demostr tasas inadecuadas de reseccin
curativa en el grupo de quimioterapia.
Los pacientes fueron randomizados para recibir 4 cursos de 5fluorouracilo, doxorubician y metotrexate (FAMTX) antes de la
ciruga o para recibir slo ciruga.
Las tasas de resecabilidad fueron similares para ambos grupos
y a pesar que se registr una respuesta parcial o completa en
el 32% del grupo FAMTX, la sobrevida media desde la
randomizacin fue slo de 18 meses en el grupo FAMTX
versus 30 meses en el brazo de ciruga sola (P = 0.17).

Resmen de los principales ensayos en fase III publicados comparando la quimioterapia adyuvante vs.
ciruga. Batista TP, Santos CAAL, Almeida GFG. Perioperative chemotherapy in locally advanced gastric
cancer. Arq Gastroenterol v. 50 no. 3 - jul./set. 2013

Quimioterapia perioperatoria (neo-adyuvante y adyuvante): MAGIC: Epirrubicina,

cisplatino y 5-FU (ECF); ACCORD-O7: Cisplatino y 5-FU (CF). Batista TP, Santos CAAL,
Almeida GFG. Perioperative chemotherapy in locally advanced gastric cancer. Arq
Gastroenterol v. 50 no. 3 - jul./set. 2013

Quimioterapia pre-operatoria

Masa ulcerada en el antro de 4 a 5 cm de dimetro.

Despus de 3 cursos de FOLFOX

La lesin es de 1-2 cm de dimetro

Regresin post-Qt
neoadyuvante
CT-scan axial realzada con
contraste antes (A) y
despus (B) del componente
neoadyuvante del
tratamiento con
quimioterapia perioperatoria (DCF docetaxel,
cisplatino y 5FU). Note la
metstasis ganglionar
voluminosa en la curvatura
menor del estmago
alrededor del tronco celiaco
(flecha, A), y su disminucin
de tamao despus del
regimen de quimioterapia
neoadyuvante (circulo, B)

Quimioterapia preoperatoria

Despus de 3 cursos de
XELOX

Linfadenectoma de los grupos 7,8,9

Our experience

Hgado despus de la quimioterapia

Our experience

Clulas de espuma en la lmina propia

(4010)

Terapia biolgica
Herceptin

Inhibidor del receptor Herb-2

Iressa

Inhibidor del EGFR

Avastin

Inhibidor del VEGFR

Otras intervenciones de la medicina molecular del cncer gstrico

1.Activacin de Oncogenes y terapia dirigida.
2.Inactivacin de genes supresores tumorales y terapia
relacionada.
3. Terapia dirigida a la apoptosis.
4. Terapia Anti-metastasis
5. Terapia de inhibicin de la Telomerasa
6. Quimioterapia dirigida a los genes.
7. Immunoterapia

Tratamiento Paliativo
Paliacin quirrgica
Reseccin o slo bypass o en conjunto con tcnicas percutneas,
endoscpicas o de radioterapia.

Terapias No-operatorias
Recanalizacin con Laser o dilatacin endoscpica con o sin
colocacin de stent.

Avanzada: carcinoma gstrico

Infeccin por H. pylori y carcinoma gstrico

Activacin de Cyclooxygenase-2 Activation y
carcinoma gstrico
Operacin mnimamente invasiva
Ganglio centinela
Quimioterapia neoadyuvante
Micrometstasis
Tratamiento individualizado
Terapias moleculares dirigidas

Universidad Privada Antenor Orrego

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Experiencia en el manejo del

cncer gstrico resecable IREN
Norte 2008 - 2011
Dr. Juan A. Diaz Plasencia
Director del Instituto Regional de Enfermedades Neoplsicas
de Trujillo Luis Pinillos Ganoza

Trujillo Per
2012

Caractersticas clnicas de pacientes con

carcinoma gstrico resecable

Tipo de ciruga
Caractersticas clnicas

Laparoscpica

Convencional

n = 4 (%)

n = 39 (%)

Edad, aos

Valor p (**)

0,279

< 60

0 (0,0)

16 (41,0)

> 60

4 (100,0)

23 (59,0)

Sexo

0,140

Masculino

0 (0,0)

17 (43,6)

Femenino

4 (100,0)

22 (56,4)

Hemoglobina srica

1,000

< 10 g/dl

2 (50,0)

15 (38,5)

> 10 g/dl

2 (50,0)

24 (61,5)

(**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario, valor p < 0.05 como estadsticamente significativo

Caractersticas patolgicas de pacientes con carcinoma gstrico resecable

Tipo de ciruga
Caractersticas patolgicas
Tamao del tumor, cm

Laparoscpica

Convencional

n = 4 (%)

n = 39 (%)

8,25 1,44

7,35 3,45

Localizacin tumoral
Tercio superior-medio

Tercio inferior
Todo

0,357
0,079

0 (0,0)

20 (51,3)

4 (100,0)

16 (41,0)

0 (0,0)

3 (7,7)

Tipo histolgico

0,736

Intestinal

2 (0,0)

14 (35,9)

Difuso

2 (0,0)

21 (53,8)

Mixto

0 (0,0)

4 (10,3)

Tumor primario (T)

0,529

T1 (mucosa)

0 (0,0)

2 (5,1)

T2 (muscular propia)

0 (0,0)

5 (12,8)

T3 (subserosa)

0 (0,0)

9 (23,1)

T4 (serosa expuesta)

4 (100,0)

21 (53,8)

T4b (serosa infiltrante)

0 (0,0)

2 (5,1)

Estado ganglionar regional (N)

0,240

N0 (0 ganglios)

2 (50,0)

9 (23,1)

N1 (1 2 ganglios)

0 (0,0)

6 (15,4)

N2 (3 6 ganglios)

2 (50,0)

9 (23,1)

N3 (> 7 ganglios)

0 (0,0)

15 (38,5)

Estadio clnico TNM

0,374

0 (0,0)

6 (15,4)

II

2 (50,0)

7 (17,9)

III

2 (50,0)

19 (48,7)

IV

Valor p

0 (0,0)
(17,9)
(**) Chi cuadrado o test exacto de Fisher si fue necesario,
valor p <70.05
como estadsticamente significativo

Caractersticas quirrgicas de pacientes con

carcinoma gstrico resecable Iren Norte
Tipo de ciruga
Caractersticas clnicas

Laparoscpica

Convencional

n = 4 (%)

n = 39 (%)

Tipo de gastrectoma
Total
Subtotal

Valor p (**)

1,000
0 (0,0)

6 (15,4)

4 (100,0)

33 (84,6)

Tipo de linfadenectoma

1,000

D1

0 (0,0)

6 (15,4)

D2

4 (100,0)

33 (84,6)

Intencin de la ciruga

0,564

Curativa

4 (100,0)

30 (76,9)

Paliativa

0 (0,0)

9 (23,1)

Morbilidad quirrgica

0,286

Presente

0 (0,0)

14 (35,9)

Ausente

4 (100,0)

25 (64,1)

Mortalidad quirrgica

1,000

Presente

0 (0.0)

1 (2,6)

Ausente

4 (100,0)

38 (97,4)

CONCLUSIONES

La poltica de slo bistur sola para el cncer gstrico localmente avanzado ha

sido en la actualidad superada.

La quimioterapia adyuvante ahora se recomienda para los pacientes que no han

recibido tratamientos perioperatorio despus de la reseccin completa del
cncer gstrico, especialmente cuando se realiza una diseccin D2.

Si bien no hay evidencia clara de utilizar neoadyuvante sola, los ensayos MAGIC
y ACCORD-07 ensayos apoyan la quimioterapia perioperatoria (neoadyuvante y
adyuvante) como un nivel A en el abordaje estndar del manejo del
adenocarcinoma localmente avanzado resecable de estmago, no importa si son
proximales o distales. Sin embargo, un mayor esfuerzo an es necesario para
determinar el mejor plan de tratamiento.

Una manera posible y fcil de mejorar su eficacia es modificar la cronologa de la

administracin de frmacos mediante la aplicacin de mayora de los ciclos
antes de la ciruga con el fin de aumentar la integridad del protocolo. Otra
manera prometedora es la de combinar la quimioterapia con agentes biolgicos.