HASIL KEGIATAN POS YANDU

DESA
BULAN
TGL
POSYANDU

NAMA POSYANDU :
K
ANAK
G
L
G
P
G
L

BAYI
G
P

D
BAYI
G
P

N
L

ANAK
G
P

SASARA
N BUMIL

NO

SASARAN RIIL
BAYI
ANAK
G
P
G
L
G
P

.
.

BAYI
G
P

T
ANAK
G
P

BAYI
G
P

ANAK
G
P

BAYI
G

1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
O
NO

TGL
POSYANDU

BAYI
L

ANAK

BGM

BAYI
G

ANAK

BAYI
G

ANAK
G

HAMIL

MB

ML

Fe BUMIL
K1 K4

Fe
1

Fe
3

B 2 B 4 B 8 B 12
G

KF
1

1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH
D P T COMBO

HB
NO

TGL
POSYANDU

BCG
L

1
2
3
4
5
6
7
8
9

0-7
Hr
L

I
L

II
P

POLIO
III

I
P

II
P

III
P

CMPK

IV
P

IMUN BOOST
LENGK ER DPTAP
HB-HIB
L

TT

BOOSTER
CMPK
L

I
L

II
P

III
P

IV
P

BUFAS
2 X VIT.A

V
P

JML

Terisi,........
Bidan

______
NIP / NRPTT :
JUMLAH

2T
BAYI
P

KF KF
2
3

ANAK
G
P

KN 1

KN 2

KN 3

isi,.................................................... 20
Bidan Desa ......................................

___________________________________
PTT :

DAFTAR NAMA BAYI YANG MENDAPAT IMUNISASI

UPTD PUSKESMAS TERISI
BULAN
DESA

NO

:
:

NAMA BAYI / ORANG TUA

JENIS
KELAMIN
L

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

POS
YANDU

TANGGAL
LAHIR
(UMUR)

ASI

JENIS IMUNISASI

KET

HASIL KEGIATAN POSYANDU

DESA :
BULAN :
POSYANDU :
P

2
3

II
III

4
5

IV
V

6
7

VI
VII

8
9

VIII
IX

AB

SAS
BUMIL

N TGL
O
YD

SAS RIIL

BAYI

BALITA

BB

AL

.
.
.

BL

CB

CL

MB

ML

K1

HB

BCG

K4

DPT

0-7
Hr

COMBO
II

III

JUMLAH

CMPK

NO

IMUN
LENGKAP

BOOSTER
DPT-HB.1 B

BOOSTER
CAMPAK

TT

II

III

IV

D
BLT

BY

N
BLT

BY

T
BLT

BY

2T
BLT

BY

BLT

BY

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
JML

KN 1

KF 3

KF 2

KF 1

B12

B8

B4

B2

ES
TI

BLT
P

:1

BY

NO

BUMIL
L

BGM

KN 2
P

Fe BUMIL

KN 3
P

Fe 1

JML LAHIR JML

IMD
HIDUP
BBLR
FE 3

BUFAS 2 X
VIT.A

Terisi, ......................

Bidan Desa ............

I
II
III
IV
V
VI
VII

( ___________________
NIP / NRPTT :

VIII
IX
JML
G

POLIO
II

III

IV

2T

O
BLT

BLT

BY
P

isi, ................................................... 20

idan Desa ...........................................

( ________________________________________ )