Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Nombre:
Edad:21
Sexo:
F.
Fecha: 22/07/2016
M.
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Ocupacin: estudiante
Religin:
Domicilio:
Estado civil: soltera
Telfono:
Motivo de consulta: plan de alimentacin reduccin de peso
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE:
PADRE:
HERMANOS:
VIVE S
VIVE S
VIVE S
NO
NO
NO
CAUSAS:
Causas:
Causas:
Fam. Paterna
Hnos.
Padre
Hnos.
Abuel
o
Fam. Materna
Abuel
a
Madre
Hnos.
Abuel
o
Abuela
OBESIDAD
DIABETES
CNCER
HIPERTENSIN
HIPERCOLESTEROLEMI
A
HIPERTRIGLICERIDEMI
A
CARDIOPATAS
HIPO /
HIPERTIROIDISMO
NEFROPATAS
GASTRITIS
Otras
enfermedades:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
NO
Hospitalizaciones recientes:
Motivo:
Cirugas:
Motivo:
Parasitosis:
Hace cunto tiempo?
De qu tipo? :
Seguimiento mdico:
Consume bebidas
alcohlicas?
Cantidad:
S
i
X
N
o
Pasad
o
Actu
al
Frecuencia: fines de semana
NDICE TABQUICO
Menos de 10
CLASIFICACIN
Sin riesgo
10 20
21 40
Riesgo moderado
Riesgo intenso
Circunferencia de
cadera
Circunferencia de
cintura
Relacin Cintura/Cadera
Riesgo Cardiovascular
Figura Morfolgica
Mujer: >0.8
Hombre: >1.0
Androide
Gincoide
INTERPRETACIN %GCT
% Grasa corporal
Hombres
Mujeres
% Masa muscular
<5
<8
Muy bajo
% Agua corporal
6-15
16-24
>24
DATOS
9-23
24-31
>32
Aceptable bajo
Aceptable alto
Obesidad
INTERPRETACION DE
COMPLEXION (MUECA)
INTERPRETACION IMC
Peso actual
Bajo peso
Talla
Normal
IMC
Sobrepeso
Circunferencia de
mueca
Obesidad I
Obesidad II
Obesidad III
18.50
18.50
24.99
25.00
29.99
30.00
34.99
35.00
39.99
COMPLEXIN
VARONE
S
MUJERES
Pequea
r > 10,4
r > 11,0
Mediana
9,6 < r
< 10,4
10,1 < r
< 11
Grande
r < 9,6
r < 10,1
40.00
r= ...talla (cm).
circunferencia de mueca
(cm)
HBITOS ALIMENTARIOS
Peso habitual:
Modificaciones recientes del peso
Modificaciones recientes de su
alimentacin
Comidas en casa
Comidas fuera de casa
Come entre comidas?
Quin prepara sus
alimentos?:
No. De comidas al da:
Apetito
Bueno
Malo
Si
Si
No
No
Por qu?:
Por qu?:
Si
Si
No
No
Cuantas:
Cuantas:
Si
No
Qu clase de
alimentos?
Horarios de comida:
A qu hora tiene ms
hambre?:
Regular
Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan / no
acostumbra:
Alimentos que le causan malestar
(especificar):
Es alrgico o intolerante a algn
alimento:
Toma algn suplemento / complemento:
Si
No
Cul?
Si
No
Cul?
Dosis:
Si
No
Cul?
Dosis:
Ejercicio:
Si
No
Tiempo:
Desde cundo:
Tipo de ejercicio:
RECORDATORIODE 24HORAS
HORA
ALIMENTO
Equivale
nte
Lip
HC
Protenas
EVALUACIN DE LA DIETA
%
Equilibrio de la dieta
Kcal
gr
Observaciones
HC
L
Kcal
FRECUENCIA DE CONSUMO
leche
frutas
Carne
de res
Carne
de cerdo
verduras
pollo
pastas
arroz
tortillas
Pan
dulce
pescado
quesos
leguminos
as
Agua de
frutas
bolillo
caf
FICHA DE SEGUIMIENTO
FECHA DE
CONSULTA
PESO
ACTUAL
KCAL DE LA
DIETA
DISTRIBUCIN DE
MACR NUTRIMENTOS
HC
Lip
Prot
OBSERVACIONES
refrescos