KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT PD PAYAH JANTUNG-ODEM PARU

DI ICU GBPT RS . DR SOETOMO SURABAYA
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PAYAH JANTUNG , ODEM PARU DAN
GAGAL NAFAS
A. Konsep dasar
Gagal nafas yang terjadi pada klien dengan hard heart failure merupakan suatu
proses sistematis yang biasanya merupakan peristiwa yang panjang dan berakhir
dengan kegagalan fungsi jantung yang memicu terjadinya bendungan pada paru
sehingga terjadi "dead space" yang berakibat kegagalan ventilasi alveolar.(Paul
L.Marino 1991)
Hipertensi pulmonal

Hipermetabolisme,
hipertensi, infeksi dll

RVH (Pembesaran
Ventrikel kanan )
Terjadi odem paru
(Dahak warna putih berbuih) Rh +/+, Sesak nafas, Asidosis
respiratorik (Ggn pertukaran gas)/(Gagal nafas), Resiko
terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Bendungan pada paru

Bendungan pada atrium
kiri

Terjadi bendungan pada daerah

proksimal ventrikel kiri

Hiperfungsi kerja jantung

Kompensasi kerja jantung terutama ventrikel kiri
(Otot jantung menebal, mengeras, elastisitas
menu-run, kemampuan kontraksi turun, ukuran
jantung membesar (LVH)

Penurunan ejeksi darah sistemik

Cardiac output menurun

(tubuh melakukan kompensasi dengan pengeluaran
katakolamin sehingga terjadi peningkatan frekwensi
denyut jantung, peningkatan tahanan perifer (Dx
Payah jantung I/II/III/IV)

Terjadi gangguan perfusi pada jaringan

periper (Efek katakolamin di perifer
mengakibatkan pengeluaran keringat dingin

Dirawat di ruangan khusus,

komunikasi dengan keluarga kurang,
memakai alat bantu nafas

Bila tak tertanggulangi timbul dekompensasi

(tekanan darah turun) (nadi meningkat)

Kecemasan gelisah
Bisa terjadi trauma

Syok Kardiogenik

GGn perfusi jaringan

Gambar 1. Proses terjadinya berbagai masalah keperawatan pada klien

dengan HHF, Odem paru dan gagal nafas

B Pengkajian
a. Identitas:
b.Keluhan utama

: Jantung berdebar-debar dan nafas sesak

c. Riwayat keperawatan :
Klien merasakan jantungnya sering berdebar-debar dan nafas menjadi sesak dan
terasa lelah jika beraktivitas.. Riwayat hipertensi , DM, , Asthma ,Riwayat MRS
d. Data keperawatan
(a) Sistem pernafasan
Data
S : Sesak nafas sejak,
pusing PaO2 < 95 %
bertambah sesak jika
bergerak atau kepala
agak rendah, batuk (+)
sekret berbuih, AGD
tidak normal

Etiologi
Dekompensasi ventrikel
kiri
Bendungan paru
(odem paru)

Diagnose
Resiko
tinggi
terjadi
ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Resiko tinggi gangguan
pertukaran gas b.d adanya
odem
paru
sekunder
dekompensasi ventrikel kiri

O : RR >20 X/mnt, Rh ,
Wh , Retraksi otot
pernafasan,
produksi
sekret banyak
(b) Sistem kardiovaskuler
Data
S : Kepala pusing, jantung
berdebar-debar, badan
terasa lemah, kaki
bengkak s
O : Bendungan vena
jugularis (+), S1S2
ireguler S3 (+), Ictus
kordis pada pada iccs
5-6, bergeeser ke kiri,
Acral dingin, keluar
keringat dingin, odem - Kap.refill > 1-2dt
+ +

Etologi

Diagnose

Dekompensasi kordis

Ggn perfusi jaringan b.d

penurunan
kotraktilitas
jantung

penurunan kontraktilitas
jantung
penurunan tekanan darah
Syok
Ggn perfusi ke jaringan

(c) Rasa aman

Data
: Gelisah, mengeluh
nyeri dan rasa tidak
enak
O : Tidak tenang, ingin
mencabut alat yang
terpasang,
S

Etiologi
Persaan tidak enak kaena
terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol

Diagnosis
Resiko terjadi trauma b.d
kegelisahan
sebagai
dampak pemasangan alat
bantu nafas
Cemas
b.d
ancaman
terhadap kematian

Resiko terjadi trauma

S : Gelisah,
O : Tidak tenang, ingin
mencabut alat yang

Ruangan dengan berbagai

alat
Suara monitor penyakit yg

Cemas
b.d
ancaman
kematian,
situasi
lingkungan perawatan dan

terpasang

mengancam jiwa
Lingkungan yang asing

disorientasi tempat.
Gangguan
verbal

komunikasi

cemas

C. Rencana Tindakan
Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X 24 jam T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 40-50
cc/jam, pusing hilang
Rencana Tindakan
Rasional
- Berikan posisi syok
- Memenuhi kebutuhan pefusi otak
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam
kapilarri refill setiap jam
upaya mengetahui lebih awal jika terjadi
gaguann perfusi
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit

- RL untuk memenuhi kebutuhan cairan

intra vaskuler, mengatasi jika terjadi
asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan
- Foto thorak
melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungai jantung
- EKG
- Memperkuat kontraktilitas otot jantung
- Lanoxin IV 1 ampul
- Meningkatkan perfusi ginjal dan
- Lasix 1 ampul
mengurangi odem
- Observasi produksi urin dan balance - Melihat tingkat perfusi dengan menilai
cairan
optimalisasi fungsi ginjal.
- Periksan DL
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan
fungsi
metabolisme
klliensehingga terjadi peningkatan kerja
jantung.
Dx Resiko ganguan pertukaran gas
Tujuan : Setelah dirawat selama 3X24 jam
paO2 95-100 %
Rencana Tindakan
- Lapangkan jalan nafas dengan
mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau
bantuan nafas dengan ventilator sesuai
mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SaO2

RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal

Rasionalisasi
- Untuk meningkatkan aliran udara
sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi
pertukaran gas pada paru
- Untuk membantu fungsi pernafasan yang
terganggu

- Orbservasi pernafasan observasi seting

ventilator
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya
reflek batuk dan produksi sekret yang banyak

Tujuan : Setelah dirawat tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-), dyspnoe (-),
sekret bersih
Tindakan
- Auskultasi bunyi nafas tiap 2 - jam
- Lakukan suction jika terdengar
stridor/ ronchi sampai bersih.
- Pertahankan suhu humidifier 3537,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan
setelah tindakan

Rasionalisasi
- Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,
dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator

yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat nafas sesuai dengan irama ventilator, volume nafas adekuat,
alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
1-2 jam
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
- Evaluasi semua ventilator dan
tentukan penyebabnya
-Mempermudah melakukan pertolongan jika
- Pertahankan alat resusitasi bag & sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
mask pada posisi TT sepanjang - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
waktu
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Evaluasi tekanan atau kebocoran - Mencegah selang ETT tercabut
balon cuff
- Evaluasi keefektifan pola nafas
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi
yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan
dada

Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu
nafas
Tujuan :
Setelah dirawat klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas, idak terjadi baro
taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi saluran nafas, suhu
tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan
Rasionalisasi
- Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi
yang digunakan
serta sikap yang harus dilakukan klien
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Untuk mencegah trauma
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama tempat.
vetilator
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa
- Obsevasi tanda dan gejala barotrauma
dicegah
- Kolaborasi penggunaan sedasi
- Untuk deteksi dini
- Evaluasi warna dan bau sputum
- Untuk mencegah fighting
- Lakukan oral hygiene setiap hari
- Monitor dini terjadini infeksi skunder

- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam

- Kolaborasi pemberian antibiotika
--

- Mencegah infeksi skunder

- Menjamin selang ventilator steril
- Sebagai profilaksis

Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian

Tujuan : Setelah dirawat kien kooperatif, tidak gelisah dan tenang
Tindakan
Rasional
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Membinan hubungan saling percaya
- Berikan orientasi ruangan
- Mengurangi stress adaptasi
- Dorong klien agar mengepresikan - Menggali perasaan dan masalah klien
perasaannya
- Mengurangi cemas dan meningkatkan
- Berikan suport mental
daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat- motivasi
saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan
tingkat pemahaman klien
yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA :
Marini L. Paul (1991) ICU Book, Lea & Febriger, Philadelpia
Tabrani (1998), Agenda Gawat Darurat, Pembina Ilmu, Bandung
Carpenitto (1997) Nursing Diagnosis, J.B Lippincott, Philadelpia
Hudack & Galo (1996), Perawatan Kritis; Pendekatan Holistik, EGC , Jakarta

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN TN. D.S DENGAN HHF + ODEM PARU DAN
GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU GBPT RS. DR. SOETOMO
TGL. 20-21 AGUSTUS 2001
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama
: Tn DS
Umur
: 52 tahun
Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Sopir dan pekerja bangunan
Alamat
: Mojosari, Mojokerto
Penanggung
: Biaya sendiri
b. Keluhan utama : c. Riwayat keperawatan
Klien mengeluh batuk-batuk kecil dan sesak ringan sejak satu bulan yang lalu, setiap
mengeluh biasanya memeriksakan diri ke "mantri" dan biasanya hilang setelah diberi
obat (jenis dan dosis lupa). Pada tanggal 17 Agustus 2001 sore klien mengeluh
sesaknya makin bertambah, klien memeriksakan diri je RS Mojosari tetapi dianjurkan
langsung ke Surabaya. Tanggal 17 Agustus sore sekitar Pk 22.00 klien baru tiba di
RSDS dalam keadaan sesak dan diberikan bantuan nafas (bag & mask) dan obat
dibawah lidah. Riwayat Hipertensi (+) sejak tahun 1987, Riwayat DM (tidak tahu),
riwayat Asthma (-) tetapi orang tua penderita asthma, riwayat MRS (-).
d. Data keperawatan
(a). Sistem respirasi
Data
S:-

Etiologi
Terpasang ETT

O : Rh +/+, Wh +/+, Stridor Produksi sekret banyak

(+),
retraksi
otot
pernafasan
(-),Terpasang
Resiko terjadi
ETT No 7,5, dan ventilator
ketidakefektifan jalan
dengan mode CPAP , Fi O2
nafas
40 %, PEEP 5, EMV 10,
I:E 1 : 2; RR :20 X/mnt, ,
produksi sekret banyak,
reflek menelan baik
Dekompensasi ventrikel
kiri
BGA : PH:7,475;
PCO2:32,2; PO2:98,4
Bendungan paru
HCO3:23,2; BE:-0,4;
(odem paru)
cyanoisis (-),,SpO2 100 %,,
Foto
Thorak
terdapat ventilasi tidak optimal
gambaran odem paru pada
kedua lobus paru., jantung
Hipoksia
tampak membesar
(b) Sistem kardiovaskuler
Data
S:O : Bendungan vena
jugularis (-), S1S2

Diagnose
Resiko tinggi terjadi
ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

Gangguan
pertukaran
gas b.d adanya odem
paru
sekunder
dekompensasi ventrikel
kiri

Etologi

Diagnose

Dekompensasi kordis

Resiko terjadi ggn perfusi

jaringan b.d penurunan

ireguler S3 (-), Ictus

kordis 2 jari,, bergeeser
ke kiri, Acral hangat,
keluar keringat dingin,
(-) odem pada kaki (-),
Kap.refill > 2dt, EKG :
tampak gambaran PVC
pada seluruh lead, dan
gambaran LVH pada
lead V 6, Hb :12,8 HR:
132 X/mnt, T : 130/89
mm Hg,
(c) Rasa aman
Data
S:O : Tidak tenang, ingin
mencabut alat yang
terpasang, gelisah

penurunan kontraktilitas
jantung

kotraktilitas jantung

penurunan tekanan darah

Syok
Ggn perfusi ke jaringan

Etiologi
Persaan tidak enak kaena
terpasang alat ventilator,
aktivitas tak terkontrol

Diagnosis
Resiko terjadi trauma b.d
kegelisahan
sebagai
dampak pemasangan alat
bantu nafas

Resiko terjadi trauma

S : -,
O : Tidak tenang, ingin
mencabut alat yang
terpasang,
gelisah,
tidak
mampu
mengungkapkan
keinginnaya
secara
verbal
Terpasang infus pd kaki
kanan.
Terpasang
kateter

Ruangan dengan berbagai

alat
Suara monitor penyakit yg
mengancam jiwa,
Lingkungan yang asing

Cemas
b.d
ancaman
kematian,
situasi
lingkungan perawatan dan
disorientasi tempat.
Gangguan
komunikasi
verbal

cemas
Resiko
terjadi
infeksi
b.dadanya luka tempat
insersi alat perawatan

B. Rencana Tindakan
Dx : Resiko terjadi ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d tidak adanya
reflek batuk dan produksi sekret yang banyak
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari tidak terjadi sumbatan jalan nafas, stridor (-),
dyspnoe (-), sekret bersih
Tindakan
- Auskultasi bunyi nafas tsebelum dan
setelah suction.
- Lakukan suction jika terdengar
stridor/ ronchi sampai bersih. @ 2
jam
- Pertahankan suhu humidifier 3537,5 derajat
- Monitor status hidrasi klien
- Lakukan fisiotherapi nafas
- Kaji tanda-tanda vital sebelum dan
setelah tindakan

Rasionalisasi
- Memantau keefektifan jalan nafas
- Jalan nafas bersih, sehingga mencegah hipoksia,
dan tidak terjadi infeksi nasokomial.
- Membantu mengencerkan sekret
- Mencegah sekret mengental
- Memudahkan pelepasan sekret
- Deteksi dini adanya kelainan

Dx Resiko ganguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dirawat selama 2X24 jam

SpO2 95-100 %
Rencana Tindakan
- Lapangkan jalan nafas dengan
mengektensikan kepala
- Lakukan auskultasi paru
- Lakukan suction jika ada sekret
- Berikan O2 per kanul 6-10lt/mnt atau
bantuan nafas dengan ventilator sesuai
mode dan dosis yang telah ditetapkan.
- Kolaborasi pemeriksaan
- BGA dan SpO2

RR : 18 X/mnt, sesak (-), BGA normal

Rasionalisasi
- Untuk meningkatkan aliran udara
sehingga suply O2 optimal
- Untuk mengetahui adanya sekret
- Meningkatkan bersihan jalan nafas
- Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan

- Untuk mengetahui optimalisasi fungsi

pertukaran gas pada paru

- Orbservasi pernafasan observasi seting - Untuk membantu fungsi pernafasan yang

ventilator
terganggu
BIPAP 10-18, FiO2 :35 %, I:E = 1:2,

Dx: Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan kontraktilitas otot jantung

Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari T : 120/80, N : 88X/mnt, Urine 70 cc/jam,
pusing hilang, EKG normal, dekompensasi (-)
Rencana Tindakan
Rasional
- Observasi vital sign (N : T : S ) dan - Untuk mengetahui fungsi jantung dalam
kapilarri refill dan suhu acral setiap jam
upaya mengetahui lebih awal jika terjadi
gaguann perfusi
- Lakukan balance cairan @ 24 jam
- Untuk mencegah overload cairan dan
mengurangi beban kerja jantung
- Kolaborasi:
- Pemberian infus RL 28 tts/menit 500 - RL untuk memenuhi kebutuhan cairan
cc/24 jam
intra vaskuler, mengatasi jika terjadi
asidosis mencegah kolaps vena.
- Untuk memastikan aanatomi jantung dan
- Foto thorak
melihat adanya edema paru.
- Untuk melihat gambaran fungsi jantung
- EKG
- menurukan tekanan darah sehingga
- Captopril 3 X 25 mg
tahanan jantung berkurang.
- Memperbaiki kontraktilitas dan perfusi
- ISDN 3 X 5 mg
otot jantung.
- Menceggah Asidosis metabolik
- Spironelacton 1 X 50 mg
- Meningkatkan perfusi ginjal dan
- Lasix 1 ampul
mengurangi odem
- KSR 3 X 1 tab
- Mengatur metabolisme kalium yang
bermanfaat untuk memperbaiki kontraksi
- Observasi produksi urin dan balance
otot jantung
cairan
- Melihat tingkat perfusi dengan menilai
optimalisasi fungsi ginjal.
- Periksan DL
- Untuk melihat faktor-faktor predisposisi
peningkatan
fungsi
metabolisme
klliensehingga terjadi peningkatan kerja
jantung.

Dx : Ketidakefektifan pola nafas b.d dengan kelelahan, pengesetan ventilator

yang tidak tepat, obstruksi ETT
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari nafas sesuai dengan irama ventilator, volume
nafas adekuat, alarm tidak berbunyi
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
- Lakukan pemeriksaan ventilator tiap - Deteksi dini adanya kelainan pada vntilator
1-2 jam
- Bunyi alarm pertanda ggn fungsi ventilator
- Evaluasi semua ventilator dan
tentukan penyebabnya
-Mempermudah melakukan pertolongan jika
- Pertahankan alat resusitasi bag & sewaktu[waktu ada gangguan fungsi ventilator
mask pada posisi TT sepanjang - Mencegah berkurangnya aliran udara nafas
waktu
- Mencegah tergigitnya selang ETT
- Evaluasi tekanan atau kebocoran - Mencegah selang ETT tercabut
balon cuff
- Evaluasi keefektifan pola nafas
- Masukka penahan gigi
- Amankan selang ETT dengan fiksasi
yg baik
- Monitor suara nafas dan pergerakan
dada
Dx : Resiko terjadi trauma b.d kegelisahan sebagai efek pemasangan alat bantu
nafas
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari klien tidak mengalami iritasi pd jalan nafas,
idak terjadi baro taruma, tidak terjadi keracunan O2, tidak terjadi infeksi
saluran nafas, suhu tubuh 36,5-37 derajat celcius
Tindakan
Rasionalisasi
- Orientasikan klien tentang alat perawatan - Agar klien memahami peran dan fungsi
yang digunakan
serta sikap yang harus dilakukan klien
- Jika perlu lakukan fiksasi
- Untuk mencegah trauma
- Rubah posisi setiap 2 jam
- Untuk mencegah timbulnya trauma akibat
penekanan yang terus menerus pada satu
- Yakinkan nafas klien sesuai dengan irama tempat.
vetilator
- Mencegah fighting sehingga trauma bisa
- Evaluasi warna dan bau sputum
dicegah
- Lakukan oral hygiene setiap hari
- Untuk deteksi dini
- Untuk mencegah fighting
Dx : Cemas b.d disorientasi ruangan dan ancaman akan kematian
Tujuan : Setelah dirawat selama 2 hari diharapkan klien kooperatif, tidak gelisah dan
tenang
Tindakan
- Lakukan komunikasi terapeutik
- Berikan orientasi ruangan
- Dorong klien agar mengepresikan
perasaannya
- Berikan suport mental

Rasional
- Membinan hubungan saling percaya
- Mengurangi stress adaptasi
- Menggali perasaan dan masalah klien
- Mengurangi cemas dan meningkatkan
daya tahan klien
- Untuk meningkatkan semangat dan
- Berikan keluarga mengunjungi pada saat- motivasi
saat tertentu
- Berikan informasi realistis sesuai dengan - Agar klien memahami tujuan perawatan
tingkat pemahaman klien
yang dilakukan.
Dx : Resiko terjadi infeksi s.e penurunan daya tahan dan adanya insersi alat-

10

alat perawatan
Tujuan : setelah dirawat selama 3 hari tidak terjadi infeksi skunder
Tindakan
Rasional
-- Ganti slang tubing setiap 24-72 jam
- Mencegah infeksi skunder pd salnaf
- Lakukan perawatan infus @ 24 jam
- Mencegah infeksi /plebitis pada insersi
- Lakukan perawatan kateter @ jam
infus
- Cek suhu tubuh @ 8 jam
- Mencegah infeksi pada traktus urinarius
- Observasi tanda peradangan pada lokasi - Sebagai salah satu indikator tjd infeksi
insersi alat perawatan.
- Tanda berupa panas, bengkak, kemerahan,
- Mandikan klien 2 X seharil
nyeri serta ggn fungsi.
- Lakukan oral hygiene @ 24 jam
- Memperbaiki kebersihan kulit dan mulut
sbg upaya mencegah kolonisasi kuman
pada kulit/mulut.
C.Tindakan keperawatan
DX
1

TGL/JAM
20-8-2001
08.00
08.05
08.25
09.00
10.00
12.00
14.00

- Melakukan auskultasi bunyi nafas

- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction

21-8-200
08.00
08.05
08.25
09.00
10.00
12.00
14.00

- Melakukan auskultasi paru dan suction

- Melakukan fisiotherapi nafas
- Melakukan suction
- Mengecek suhu humidifier
- Memonnitor tanda-tanda vital
- Melakukan auskultasi paru dan suction
- Melakukan auskultasi paru dan suction

20-8-2001
08.00
10.15
11.00
13.00

21-8-2001
08.00

TINDAKAN

HASIL
Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
Klien dalam posisi semi
fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79,
N:96,
RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih
Wh -/-, Rh +/-, Stridor (-)
Klien dalam posisi semi
fowler
Sekret banyak
S : 37 OC
T:136/79,
N:96,
RR:18X/mnt
Sekret bersih
Sekret bersih

- Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 - Ventilator sudah terseting

X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
- Memonitor SpO2
- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .
- Bahan lab sudah terambil
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 -Ventilator sudah terseting
X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
SpO2 98 %
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator BIPAP 18 Monitor sudah terseting
X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :35 %,.
SpO2 98%
- Memonitor SpO2
Cyanosis (-)
- Memeriksa adanya Cyanosis
- - Memonitor seting Ventilator CPAP 18 Nafas spontan lemah
X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :45 %,.
SpO2 100%
- Memonitor SpO2

11

10.15
11.00
13.00

20-8-2001
07.30

09.00

09.10
21-8-2001
07.30

09.00

09.10
4

20-8-2001
08.30
10.30
12.30

21-8-2001
08.30
10.30
12.30

20-8-2001
11.00
11.15

- Mengambil bahan pemeriksaan BGA .

Darah arteri sudah terambil
Memonitor seting Ventilator CPAP 18 SpO2 100%
X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
cyanoisis (-)
- Memonitor SpO2
Memonitor seting Ventilator CPAP 18
X/mnt, PEEP 5, I:E :1:2, FiO2 :40 %,.
Nafas spontan lemah
- Memonitor SpO2
SpO2 100%
- Memeriksa adanya Cyanosis
cyanoisis (-)
- Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG dan suara jantung
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul

Input : 1500 Oput : 1200

Infus lancar
PVC S1S2 normal
Obat masuk alergi (-)

Mengobservasi vital sign

- Melakukan balance cairan
- Pemberian infus RL 5 tts/menit
- Memonitor EKG
Pemberian obat personde
- Captopril 25 mg
- ISDN 5 mg
- Spironelacton 50 mg
- KSR 1 tab
Pemberian terapi IV
- Lasix 1 ampul

Input : 1500 Oput : 1200

Infus lancar
PVC
Obat masuk alergi (-)

Melakukan pemeriksaan ventilator

- Memrtahankan alat resusitasi bag & mask
pada posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran
balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan
dada

Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia

Melakukan pemeriksaan ventilator

- epertahankan alat resusitasi bag & mask
pada posisi TT
- Mengevaluasi tekanan atau kebocoran
balon cuff
- Mengamankan selang ETT dengan fiksasi
- Memonitor suara nafas dan pergerakan
dada

Alergi (+)

Alergi (+)

Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas
sesuai
Ventilator lancar
Bag & mask sudah tersedia
Kbocoran (-)
Fiksasi baik
Geraakan dada dan nafas
sesuai

Menyampaikan agar klien tidak mencabut Klien setuju

alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi Klien setuju

12

secara teratur
21-8-2001
11.00
11.15
6

20-8-2001
10.30

Menyampaikan agar klien tidak mencabut Klien setuju

alat-alat peralatan yang ada di tubuh klien
- Menganjurkan klien agar merubah posisi Klien setuju
secara teratur
- Memperhatikan keluhan klien
Klien tenang
- Mendorong klien agar mengepresikan Klien bercerita
tentang
perasaannya
penyakitnya
Klien optimis
- Memberikan suport mental
Klien paham dan tampak
Memberika
informasi
tentang tenang
perkembangan keadaan klien sekarang
-

20-8-2001
09.25
09.35

21-8-2001

- Melakukan oral hygiene

Mulut bersih
- Mengobservasi tanda peradangan pada Tanda radang (-)
lokasi insersi alat perawatan.
- Merawat infus
Infus dan kateter terawat
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh
S ; 36,7 o C
- Melakukan oral hygiene
Mulut bersih
- Mengobservasi tanda peradangan pada Tanda radang (-)
lokasi insersi alat perawatan.
- Merawat infus
Infus dan kateter terawat
- Merawat kateter
- Memonitor suhu tubuh
S ; 36,7 o C

D. Evaluasi
DIAGNOSE
PERKEMBANGAN
Resiko terjadi ketidak 22-8-2001 Pk.09.00
efektifan bersihan jalan S : Klien mengatakan dapat batuk dan menelan
nafas
O : sekret (-), stridor (-) sumbatan jalan nafas (-)
A : Masalah tidak terjadi
P : Pindahkan klien ke ruang perawatan jantung (ICCU)
Gangguan pertukaran gas 22-8-2001 Pk 09.00
S : sesak (-)
O : Klien nafas spontan dengan canul nasal 6 lt/mnt, cyanosis
(-), SpO2 100 %, BGA PH:7,44, PCO2 :42,5, PO2 : 96
mmHg, BE : 3 RR : 16X
A : Masalah teratasi
P : Lakukan perawatan di ruang jantung
Resiko gangguan perfusi 22-8-2001 Pk.09.00
S : pusing (-), berdebar (-),
O : T : 135/89 mm Hg, N : 96 X/mnt, Acral hangat, keringat
dingin (-), kapilari refill 2 dt, Hb 12,4 , EKG : PVC pada
semua lead, S1S2 reguler, S3 (-), Foto Thorak LVH (+)
A : Masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan perawatan di ruang jantung
Ggn pola nafas

22-8-2001 Pk. 09.00

S : klien merasa lebih lega

13

Resiko terjadi taruma

Kecemasan

Resiko terjadi infeksi

O : Vnetilator sudah diwining, gelisah (-), tanda barotrauma

(-)
A :Masalah tidak terjadi
P:22-8-2001 Pk. 09.00
S : klien nyaman
O : tanda-tanda trauma fisik tidak ada
A : Masalah tidak terjadi
P:21-8-2001 Pk 11.00
S : Klien mengatakan optimis akan segera sembuh
O : Klien komunikatif dan tampak tenang
A : Masalah teratasi
P :S : Klien tidak mengeluh badan terasa panas
O : Tanda radang (-), infus dan kateter terawat, S : 36,7 o C
A : Masalah tidak terjadi
P : lanjutkan perawatan di ICCU

LAPORAN UJIAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK RD DENGAN GBS-BRONCHOPNEMONI
DAN ATELEKTASIS
DI RUANG ICU GBPT RSUD DR SOETOMO SURABAY
A. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama
Umur
Jenis kelamin
Anak ke
Alamat
Penanggung

: RD
: 5 th
: Laki-laki
: Pertama
: Rejo Agung, Gempol , Pasuruan
: Orang tua ( Benny D.W)

b. Riwayat Keperawatan
Anak dikeluhkan kakinya lemas tgl 19 /8/2001 sorebdan pagi tangga; 20/8/2001
badan anak menjadi lebih lemah sehingga untuk berdiri saja susah. Anak juga
dikeluhkan flu dan batuk-batuk dan sumer-sumer sejak tgl 15/8/2001 sore.
Selanjutnya anak dibawa ke RSUD Dr Soetomo tanggal 20/8/2001 Pk 23.00 dan
langsung ditangani di Bagian Resusitasi IRD. Riwayat MRS (-), Imunisasi lengkap,
iwayat Asthma (-), Riwayat Flu (+) sejak seminggu yang lalu dan diberikan obat flu
yang dibeli di Apotik.
c. Pengkajian persistem

14

(a) Pernafasan
S:O : Terpasang ETT Uk 5,5, terpasang mayo, serta nafas dibantu dengan
ventilator Mode : SIMV PS 20 X, EMV :15, PEEP +2, Inspirasi presure
+ 10, FiO2 40 %, SpO2 100 %, RR : 30 X, Keluar saliva lewat mulut
(sering dan banyak), stridddor (+), Paru Wh -/-, Rh -/-, Suara nafas ++/+,
cuping hidung (-),retraksi costae (-), cyanosis (-),
Foto thorak tampak gambaran hipodens pada lobus paru kiri atas,
BGA : PH 7,451, PCO2 44,7; PO2:91,2; BE :5,7; HCO3 : 30,4; AaDO2
177,9 mm Hg
(b) Kardiovaskuler
S :O: N : 87X/mnt reguler, T : 112/60 (MAP 77 mm Hg), SpO2 100 %, Acral
dingin, Cyanosis (-), Capillari refill 2 dt, S : 36,6 o C,
Hb : 12,4 g/dl
HbO2 : 95,3 %
EKG : Lead II Sinus
(c) Neurologi
S :O : GCS : 2x3, membuka mata (+) lemah, pupil isokor, refleks +/+, Diplopia
(-), lateralisasi (-), RF
RF - - , Rp - - - (d) Perkemihan
S:O : Terpasang cateter, out-put 2005 cc dalam 24 jam, warna kuning jernih,
kateter terawat
(e) Pencernaan
S:O : Klien makan sonde pediasure 6 X 50 cc, peristaltik (+) lemah, distensi (-),
skybala (-), sementara
puasa sampai tracheostomi selesai dilakukan.
(f) Muskuloskeletal
S:O : Kekuatan otot 000
000, tulang intak
000
000
(g). Psikologis
S : Orang tua menyatakan bagaimana kemungkinan penyakit anaknya, berapa
lama pengobatannya keluarga bersedia melanjutkan perawatan lanjutannya.
O : Tampak kusut, tampak kebingungan,
Therapi:
- Infus Dex D 5 1/2 NS 1250 cc/24 jam
- Sonde pediasure : 6 X 50 cc
- Ampicillin 3 X 500 mg
- Cloxacillin 3 X 250 mg
- Alinamin F 3 X 1 amp
- Bisolvon 3 X 1 tab
- Px GDA, DL, Alb, Thorax Foto
B. Analisa Masalah
Dari data diatas dirumuskan bebepara permasalahan:

15

1. Resiko terjadi ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Resiko tejadi ggn pertukaran gas
3. Ketidakefektifan pola nafas
4. Ggn komunikasi verbal
5. Resiko tinggi terjadi infeksi
6. Resiko terjadi trauma
7. Resiko terjadi disuse syndrome
8. Kecemasan pada orang tua
C. Rencana Keperawatan
Dx 1. Resiko terjadi bersihan saluran nafas tidak efektif b.d penurunan reflek
menelan dan peningkatan produksi saliva
Tujuan : Setelah dirawat sekret bersih, saliva bersih, stridor (-), sumbatan tidak
terjadi
Tindakan:
- Lakukan perawatan EET setiap 2 jam
- Lakukan auskultasi sebelum dan setelah tindakan fisiotherapi dan suction
- Lakukan fisiotherapi nafas dan suction setiap 3 jam jika terdengar stridor atau SpO2
< 95 %
- Monitor status hidrasi
- Monitor vital sign sebelum dan setelah tindakan
- Kolaborasi pemberian bisolvon 3 X 1 tab
Dx 2 Resiko terjadi ggn pertukaran gas b.d dengan adanya ggn fungsi paru
sebagai efek adanya atelektasis paru
Tujuan : Setelah dirawat
- BGA dalam batas normal
- Wh -/-, Rh -/-, suara paru +/+
- Cyanosis (-), SpO2 > 95 %
Tindakan:
- Lakukan pemeriksaan BGA setiap 24 jam
- Monitor SpO2 setiap jam
- Monitor respirasi dan cyanosis
- Kolaborasi :
Seting ventilator SIMV PS 15, PEEP +2, FiO2 40 %, I : E 1:2
Analisa hasil BGA
Dx : Resiko tinggi terjado infeksi b.d pemakaian alat perawatan seperti kateter
dan infus
Tujuan : setelah dirawat diharapkan
- Tanda-tanda infeksi (-)
leiko 3-5 X 10 4, Pada px urine ery (-), sylinder (-),
Suhu tubuh 36,5-37 oC
Tanda-tanda radang pada lokasi insersi alat perawatan (-)
Tindakan
- Rawat ETT setiap hari
-Lakukan prinsip steril pada saat suction
- Rawat tempat insersi infus dan kateter setiap hari
- Ganti kateter setiap 72 jam
- Kolaborasi :

16

Pengggantian ETT dengan Tracheostomi

Penggantian insersi surflo dengan vanocath
Pemeriksaan leuko
Pemeriksaan albumin
Lab UL
Pemberian profilaksis Amox 3 X 500 mg dan Cloxacilin 3 X 250 mg

Dx : Resiko terjadi disuse syndrome b.d kelemahan tubuh sebagai efek

perjalanan penyakit GBS
Tujuan : Setelah dirawat
-Kontraktur (-)
- Nutrisi terpenuhi
- Bab dan bak terbantu
- Personal hygiene baik
Tindakan:
- Bantu Bab dab Bak
- Monitor intake dan output cairan dan lakukan balance setia 24 jam
- Mandikan klien setiap hari
- Lakukan mirimg kanan dan kiri setiap 2 jam
- Berikan latihan pasif 2 kali sehari
- Kaji tanda-tanda pnemoni orthostatik
- Monitor status neurologi setiap 8 jam
- Kolaborasi:
Alinamin F 3 X 1 ampul
Sonde pediasuer 6 X 50 cc
Latihan fisik fasif oleh fisiotherapis
Dx. Kecemasan pada orang tua b.d ancaman kematian pada anak serta
perawatan yang lama
Tujuan :
- Setelah dirawat klien dapat menerima keadaan dan kooperatif terhadap tindakan
yang akan dilakukan
Tindakan :
- He tentang penyakit GBS, perjalanan penyakit dan penanganannya.
- He tentang perawatan dan pemasangan alat perawatan alternatif sehubungan dengan
proses perawatan yang lama seperti pemasangan tracheostomi dan vanocath
- Meminta agar keluarga mengisi informed konsen dari tindakan yang akan dilakukan
oleh petugas
D. Tindakan Keperawatan
TGL/JAM
08.10
08.15
08.30
08.45
09.00
09.10
09.30

TINDAKAN
PELAKSANA
Melakukan auskultasi paru (stridor (+), Wh Wayan
-/-,Rh-/Wayan
Melakukan fisiotherapi nafas dan suction
(Sekret banyak warna putih)
Wayan
Memiringkan klien kekiri
Melakukan oral hygiene (Mulut bersih)
Merawat infus dan cateter
(Kateter dan infus terawat, tanda radang (-))
Mengambil bahan lab DL, GDA dan albumin
Injeksi ampicilin 500 mg
Alinamin F 1 ampul
Mengecek persiapan tracheostomi:

17

10.00
10.30

- Informed concent (+)

- Canul tracheostomi no 6 sudah ada
- Keluarga sudah siap
- Menunggu konfirmasi dari OK lt V
Observasi vital sign
HR 103 X/mnt, T : 121/72 mm Hg, SpO2 99
%,RR:22X/mnt, S :36,3 , Urine 90 cc 2 jam
Airway lancar
- Sekret bersih
- Saliva mengalir kesamping
- SpO2 100 %
- Wh -/-, Rh -/-, Stridor -/-

18