Article de synthse

Rev Neuropsychol
2012 ; 4 (3) : 196-205

Alcoolodpendance : atteintes
neuropsychologiques et diagnostics
diffrentiels
Alcoholism: cognitive disorders
and differential diagnoses

Ludivine Ritz1,2,3,4 , Anne Lise

Pitel1,2,3,4 , Francois Vabret1,2,3,4,5 ,
Francis Eustache1,2,3,4 ,
Hlne Beaunieux1,2,3,4
1
Inserm,
U1077,
Caen,
France
2
Universit de Caen Basse-Normandie,
UMR-S1077,
Caen,
France
3
cole pratique des hautes tudes,
UMR-S1077,
Caen,
France
4
CHU de Caen,
U1077,
Caen,
France
<helene.beaunieux@unicaen.fr>
5
CHU de Caen,
service daddictologie,
Caen,
France

Pour citer cet article : Ritz L, Pitel

AL, Vabret F, Eustache F, Beaunieux H.
Alcoolodpendance : atteintes neuropsychologiques et diagnostics diffrentiels.
Rev Neuropsychol 2012 ; 4 (3) : 196-205
doi:10.1684/nrp.2012.0227

Lalcoolodpendance peut entraner des dcits neuropsychologiques et notamment altrer le fonctionnement

excutif, la mmoire pisodique et la mtammoire, ainsi que les capacits visuospatiales,
psychomotrices ou motionnelles. La prsence dun gradient de svrit des atteintes neuropsychologiques observes chez les patients alcoolodpendants, avec ou sans syndrome
de Korsakoff, et chez les dments alcooliques, suggre que ces entits nosographiques
trouveraient place le long dun continuum. Du fait de lhtrognit du prol neuropsychologique des patients alcoolodpendants, il est parfois dlicat de dterminer lorigine
des dcits observs dans le cas dassociations dun msusage dalcool avec les effets
du vieillissement ou de certaines pathologies. De plus, il nexiste pas de certitude quant
aux effets de la consommation chronique dalcool dans lapparition ou laggravation des
modications cognitives observes dans le vieillissement normal, les dmences neurodgnratives (maladie dAlzheimer, dmence frontotemporale) ou encore le traumatisme crnien.
Il semble aujourdhui ncessaire de sensibiliser les cliniciens au dpistage des troubles de
lalcoolisation dans le cadre des consultations mmoire ou lors de la prise en charge des
patients crbrolss.

Rsum

Mots cls : alcoolodpendance neuropsychologie diagnostic diffrentiel syndrome de Korsakoff

dmences

Abstract

Key words: alcoholism cognitive disorders differential diagnosis Korsakoffs syndrome dementia

Tirs part :
H. Beaunieux

196

REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE
NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

doi:10.1684/nrp.2012.0227

Chronic alcohol consumption results in neuropsychological decits, which are now well documented. Executive
functioning, episodic memory and metamemory, visuospatial and psychomotor abilities,
and emotional functioning are impaired in some alcoholic patients. The heterogeneity of
the alcohol-related neuropsychological impairments can make it difcult to differentiate
alcoholism from Korsakoffs syndrome, alcoholic dementia, traumatic brain injury, aging
or dementia. The graded effects of impairments observed in alcoholism, Korsakoffs syndrome and alcohol-related dementia reinforce the continuity theory. There is no evidence
that chronic alcoholism contributes to the neuropsychological changes observed in aging,
dementia (Alzheimers disease, fronto-temporal dementia) or traumatic brain injury. It
seems essential for neuropsychologists, who evaluate elderly or brain-injured patients in
clinical settings, to question about alcohol consumption in order to take into consideration
potential alcohol-related neuropsychological decits.

Article de synthse

ongtemps tudis principalement sous le prisme du

syndrome de Korsakoff alcoolocarentiel, les dcits
neuropsychologiques conscutifs la consommation
chronique dalcool sont aujourdhui bien documents. Ces
dcits concernent plus de la moiti des patients alcoolodpendants. De nombreuses fonctions cognitives sont
affectes : le fonctionnement excutif, la mmoire pisodique, les capacits visuospatiales et psychomotrices
auxquels sajoutent des dsordres motionnels et de la cognition sociale rcemment tudis. La prise en compte de
ces dcits lors la prise en charge des patients alcoolodpendants semble aujourdhui incontournable. Lorsquils
sont prsents, ces troubles neuropsychologiques lgers
modrs se situent environ un cart type en dessous de la
moyenne des sujets sains, quel que soit le domaine considr ncessitant alors une valuation ne, une fois les signes
de sevrage physique estomps.
Le premier objectif de cet article est de prciser la nature
des troubles neuropsychologiques conscutifs la consommation chronique dalcool. Lhtrognit dans la svrit
et la nature des dcits neuropsychologiques rendant parfois le diagnostic diffrentiel dlicat, le second objectif sera
de dcrire les lments smiologiques pouvant tre considrs dans la comparaison entre lalcoolodpendance et
ses complications les plus svres (syndrome de Korsakoff
et dmence alcoolique), mais aussi avec le vieillissement,
certaines pathologies neurodgnratives ou encore le traumatisme crnien.

Lalcoolodpendance : dnition
Les nombreuses dnitions de lalcoolodpendance qui
se sont succd depuis la n du XIXe sicle ont inspir le
DSM-III et le DSM-IV dans ltablissement de leurs critres
diagnostiques dabus et de dpendance une substance.
Cette classication bidimensionnelle fait de labus un stade
diffrenci de la dpendance, qui reprsente la complication la plus tardive des troubles de lalcoolisation.
Cependant, une refonte de ces critres est propose avec
le DSM-V, dans lequel les critres dabus et de dpendance
sont combins au sein dun continuum unidimensionnel
appel troubles lis lutilisation de lalcool . La nouvelle classication du DSM-V a pour ambition de mieux
prendre en compte les troubles lis une substance ainsi
que leurs consquences mdicales et sociales et ainsi den
amliorer le diagnostic et la prise en charge. Cette volution des critres diagnostiques a accompagn lvolution
des connaissances concernant les consquences de labus
dalcool aujourdhui considr comme un stade prodromal
de la dpendance. Des modications crbrales et cognitives ont t dcrites chez les sujets en abus dalcool
(consommation dalcool au-dessus des seuils de recommandation de lOrganisation mondiale de la sant [OMS])
[1], suggrant une continuit des atteintes entre les patients
en msusage et les alcoolodpendants les plus svres.
Ainsi, les critres dabus et de dpendance tels que dnis

selon le DSM-IV peuvent tre considrs comme un trouble

unidimensionnel qui stendrait le long dun continuum de
svrit clinique.

Les troubles neuropsychologiques

dans lalcoolodpendance
Une importante htrognit caractrise les patients
alcoolodpendants. De nombreux facteurs explicatifs ont
t proposs : des facteurs biologiques (la gntique, lge,
le sexe, le niveau socioculturel et la rserve cognitive)
mais aussi des facteurs lis au pattern de consommation
dalcool ou aux consquences de lalcoolodpendance
comme une carence nutritionnelle. Selon Ihara et al. [2],
il existerait diffrents prols, en fonction de laltration des
capacits intellectuelles, excutives et mnsiques. Le pattern datteintes le plus frquent (les deux tiers des cas)
serait caractris par des patients prsentant au premier
plan un syndrome dysexcutif. Le second prol consisterait en laltration conjointe du fonctionnement excutif et
mnsique alors que le troisime pattern concernerait une
dtrioration cognitive et intellectuelle gnrale. Dans cette
tude, seuls 20 % des patients alcoolodpendants ne prsentaient pas datteinte neuropsychologique.

Fonctions attentionnelles et excutives

De nombreux travaux se sont intresss aux rpercussions de lalcoolodpendance sur le fonctionnement
excutif, dont latteinte fait dsormais lobjet dun consensus. Mme si les capacits dattention slective et
dattention soutenue semblent efcientes chez les patients
alcoolodpendants [3], ces derniers peuvent nanmoins
prsenter un ralentissement idomoteur dans les tches
ncessitant un contrle attentionnel important. Leur lenteur
traiter linformation pourrait davantage tre lie une stratgie destine privilgier lexactitude de leur rponse au
dtriment de la vitesse dexcution de la tche [3].
Le syndrome dysexcutif frquemment observ chez
les alcoolodpendants est caractris par laltration des
capacits de exibilit, dinhibition, de planication, de
manipulation en mmoire de travail et de conceptualisation [2]. Les patients alcoolodpendants prsenteraient des
difcults corriger leurs erreurs et mettre en place des
stratgies efcaces [4], ainsi qu inhiber les informations
non pertinentes, sans difcult slectionner linformation
cible [3].
Ce syndrome dysexcutif concerne aussi bien les aspects
les plus lmentaires du fonctionnement excutif que ses
aspects cologiques. En effet, les tudes ayant utilis la
BADS (behavioural assessment of dysexecutive syndrome),
dont les tches simulent des problmes rencontrs dans
la vie quotidienne et auxquelles les sujets peuvent tre
confronts, ont montr que les patients alcoolodpendants
chouent cette batterie, mme en labsence de dcits
dans des tches excutives de laboratoire [2]. Par ailleurs,

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Article de synthse
les performances obtenues ces tches cologiques seraient
de meilleurs prdicteurs du retour la vie sociale et professionnelle que celles obtenues des preuves cognitives
classiques, mais ne prdiraient pas lissue de la prise en
charge en termes de maintien de labstinence ou de rechute.
Les dcits excutifs des patients alcoolodpendants
peuvent partiellement expliquer laltration des capacits
de prise de dcision dcrite chez ces derniers [5, 7]. Ces
difcults se traduisent cliniquement chez certains patients
par une incapacit arrter la consommation dalcool en
dpit des consquences ngatives lies cette consommation. Ce pattern comportemental est rapprocher de
limpulsivit, frquemment rapporte chez les patients
alcoolodpendants [5], qui mne une dcision rapide
(par exemple la ralcoolisation) ne prenant pas en compte
les consquences long-terme de cette dcision. On parle
alors de myopie pour le futur.
Une question rcurrente souleve par les tudes rapportant des troubles neuropsychologiques chez des patients
alcoolodpendants est de dterminer si les dcits observs
sont un facteur de risque de dpendance ou une consquence dltre de la consommation chronique dalcool.
Des dcits de prise de dcision ont t montrs chez des
sujets sans msusage dalcool mais dont au moins un des
parents prsente des antcdents dalcoolodpendance [6].
Ces rsultats suggrent lexistence dun facteur de risque
laddiction. Nanmoins, dautres tudes ont montr un lien
entre ces dcits de prise de dcision et lhistoire alcoolique
des patients, notamment des performances plus faibles chez
les patients ayant des antcdents de sevrage multiple et une
plus longue histoire dalcoolisation [5]. Ainsi, des dcits
dcisionnels seraient la fois un facteur de risque et un
facteur aggravant dans lalcoolodpendance.
Enn, les dcits de prise de dcision pourraient
galement tre lis des altrations du traitement des
informations motionnelles. En effet, parmi les diffrentes
hypothses interprtatives des dcits de prise de dcision
observs dans lalcoolodpendance, certaines proposent
que les patients prsenteraient une hypersensibilit la
rcompense. En effet, les malades opteraient pour des choix
produisant une rcompense immdiate malgr un risque
important de perte long terme. Ce pattern comportemental serait la consquence dun dfaut dactivation des
marqueurs somatiques qui constituent des processus motionnels impliqus dans chacune de nos dcisions.

Traitement des informations visuospatiales

Tout comme latteinte excutive, les dcits
visuospatiaux
sont
frquemment
observs
dans
lalcoolodpendance et peuvent tre parmi les plus
svres du tableau smiologique. Les performances des
patients alcoolodpendants des tches comme les cubes
ou lassemblage dobjets de la WAIS, les gures caches
(enchevtres) ou encore la copie de dessins comme
lhorloge ou la gure complexe de Rey sont frquemment
rapportes comme dcitaires [8]. Toutefois, ces dcits

198

ne sont pas systmatiquement retrouvs. Cette absence

de consensus pourrait sexpliquer par le caractre multidtermin de certaines preuves qui impliqueraient des
processus visuospatiaux mais aussi excutifs.
Fox et al. [9] rapportent le cas dun patient alcoolodpendant prsentant des dcits une preuve de nature
strictement visuospatiale (test de rotation mentale) tandis
quun autre prsente conjointement une atteinte dordre
organisationnel (value par la gure de Rey). Cette observation suggre que certains patients alcoolodpendants
peuvent prsenter des dcits purement visuospatiaux,
tandis que dautres prsenteraient des difcults dordre
excutif. Des dcits dinhibition et de exibilit mentale
conduiraient les patients alcoolodpendants raliser la
copie de la gure de Rey de proche en proche, sans organisation ni apprhension de la structure globale du dessin.
De mme, les patients alcoolodpendants auraient des difcults se dsengager dun traitement local au prot dun
traitement plus global, en labsence de dcit de perception.

Mmoire pisodique
Bien que les troubles excutifs et visuospatiaux soient
majeurs chez les patients alcoolodpendants, une atteinte
conjointe de la mmoire pisodique est observe chez un
tiers des patients alcoolodpendants [2].
Les tudes se sont majoritairement intresses aux
capacits dapprentissage et ont montr que les dcits
concernaient aussi bien la mmoire verbale (apprentissage dune liste de mots) que non verbale (association
nom/visage, rappel de la gure de Rey) [4, 10]. Bien que les
patients alcoolodpendants prsentent des performances
infrieures celles des sujets contrles, ils sont capables
damliorer leurs performances au fur et mesure des
essais, suggrant une acquisition plus lente des connaissances [4]. Ces dcits dapprentissage en mmoire seraient la
consquence dun dfaut de stratgie lors de lencodage
des informations, qui expliquerait les faibles performances
observes en rappel libre [4]. Cependant, il est parfois rapport une prservation des capacits dapprentissage, et
ltude de la consolidation en mmoire donne des rsultats inconstants [4]. Ces divergences pourraient sexpliquer
par la variabilit des tches utilises mais aussi par la grande
htrognit clinique qui existe chez les patients alcoolodpendants.
Peu nombreuses sont les tudes ayant valu les diffrentes composantes de la mmoire pisodique. En effet,
au-del de lencodage, le stockage et la rcupration
des informations personnellement vcues, la mmoire
pisodique situe les souvenirs dans leur contexte spatiotemporel et permet de prendre conscience de son identit
propre dans le temps subjectif, tat de conscience quali dautonotique. Certaines tudes ont montr quen
dpit dune prservation du rappel de mots ou de souvenirs factuels, les patients alcoolodpendants prsentent des
difcults dans lidentication de la source [11] et dans le

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Article de synthse
rappel du contexte spatiotemporel [4]. Par ailleurs, ltat de
conscience associ la rcupration du souvenir est altr
[4, 12]. En effet, les patients alcoolodpendants rapportent
ne pas revivre les pisodes mais supposent quils pourraient
les avoir vcus, sans tre capables de se rappeler les dtails.
Ainsi, dans lalcoolodpendance, le rappel du souvenir pisodique ne serait pas complet et la conscience autonotique
permettant la reviviscence consciente de lvnement est
altre. Toutes ces difcults suggrent lexistence dune
atteinte des processus de recollection.
Parce que la mmoire pisodique entretient des relations troites avec le fonctionnement excutif, quelques
tudes ont cherch dterminer si les dcits pisodiques
observs dans lalcoolodpendance taient conscutifs au
syndrome dysexcutif ou sil sagissait de troubles de la
mmoire pisodique per se [4]. Mme si les dcits de
stratgie et de exibilit expliquent une partie des difcults dapprentissage et de rcupration en mmoire
pisodique, les troubles dencodage, de mmoire contextuelle et de recollection ne semblent pas tre expliqus
par le dysfonctionnement excutif. Ainsi, au-del des
consquences excutives sur le fonctionnement mnsique,
lalcoolodpendance conduirait des troubles authentiques de la mmoire pisodique [4].

Mtammoire
Les capacits de mtammoire font rfrence, dune
part, aux connaissances gnrales que les sujets ont de
leur propre fonctionnement mnsique ainsi quaux capacits et stratgies permettant doptimiser ce fonctionnement.
Cette premire composante svalue par des mesures indpendantes sous forme de questionnaire, cest--dire sans
ralisation simultane dune tche mnsique. La seconde
composante renvoie la fonction de monitoring qui permet
de surveiller et de contrler la tche mnsique en cours dans
le but de faire intervenir dautres processus cognitifs pour
parvenir un niveau defcience optimale. Elle svalue par
des mesures concourantes, recueillies pendant la ralisation
dune tche mnsique. Les plus courantes sont les mesures
de jugement dapprentissage (JOL, pour judgment of learning) et de jugement de sentiment de savoir (FOK, pour
feeling of knowing).
Les capacits mtamnsiques semblent importantes
valuer, notamment parce quelles interviennent dans
loptimisation du fonctionnement de la mmoire, fortement
sollicite au cours de la prise en charge des patients alcoolodpendants. Le Berre et al. [12] ont tudi la mtammoire
par lintermdiaire de mesures indpendantes (questionnaire) et concourantes (FOK), et ont montr que les patients
alcoolodpendants surestiment leurs capacits mnsiques
alors quils prsentent une atteinte avre de la mmoire
pisodique. Ils nauraient donc quune conscience partielle
de leurs difcults. Ces dcits mtamnsiques seraient
lis laltration conjointe de la conscience autonotique
et des capacits de recherche stratgique en mmoire.
Ce prol neuropsychologique a t rapproch du concept

psychopathologique du dni et dapsychognosie propos

par Fouquet, dsignant un tat caractris par une perte
dintrospection et dautocritique du patient quant son tat
morbide et la baisse de ses facults cognitives. Toutefois,
le dclin mtamnsique observ chez les patients alcoolodpendants suggre que lapsychognosie caractristique
de la population alcoolique ne renverrait pas uniquement
des processus psychopathologiques (dni) mais comprendrait galement une composante cognitive qui pourrait tre
considre comme une forme mineure de lanosognosie
observe dans le tableau clinique du syndrome de Korsakoff.

Troubles motionnels
Alexithymie
Lalexithymie dsigne lincapacit identier et dcrire
ses propres tats motionnels et ceux dautrui. Ces patients
prsentent souvent une vie imaginaire rduite avec un mode
de pense tourn vers des aspects concrets de lexistence,
au dtriment des aspects affectifs. Ainsi, lalexithymie est
un concept multidimensionnel dont les composantes motionnelle et cognitive sont classiquement values par la
Toronto alexithymia scale (TAS 20).
La prvalence de lalexithymie au sein de la population alcoolodpendante serait de lordre de 63 % [13].
Les troubles alexithymiques seraient une consquence
directe de lalcoolodpendance. Elle serait dautant plus
svre que la quantit et la frquence des alcoolisations
sont leves, que les troubles excutifs sont svres et
que les symptmes dpressifs frquemment observs dans
lalcoolodpendance sont importants.
Toutefois, les troubles alexithymiques sont envisags par
certains, non comme un tat, mais comme un trait de personnalit prmorbide. Cette hypothse est renforce par la
plus grande prvalence de lalexithymie chez des individus
sans trouble des conduites dalcoolisation mais dont lun
des parents est alcoolodpendant. Ainsi, il semble difcile
de savoir si lalexithymie est un trait de personnalit qui
prdisposerait les individus lalcoolodpendance ou une
consquence plus ou moins directe de la consommation
excessive et rpte dalcool, bien que ces deux hypothses
ne soient pas exclusives lune de lautre.

Traitement des motions et thorie

de lesprit
Selon Maurage et al. [14], la composante motionnelle de lalexithymie, cest--dire lincapacit pour les
patients alcoolodpendants ressentir et exprimer leurs
propres motions, serait associe des difcults pour
dvelopper de lempathie motionnelle pour autrui. Ces
dcits dempathie seraient sous-tendus par un trouble
de lidentication des motions. En effet, des dcits de
reconnaissance des motions faciales ont t dcrits dans
lalcoolodpendance, particulirement pour les motions
ngatives [14]. Les patients attribueraient une motion

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Article de synthse
ngative des visages neutres et surestimeraient lintensit
de lmotion vhicule. Ces dcits de traitement motionnel stendent dautres stimuli comme la prosodie et le
langage corporel [15], et seraient une consquence de la
consommation chronique dalcool. En dpit de leurs faibles
performances dans les tches ncessitant le traitement des
motions, les patients alcoolodpendants ne percoivent pas
leurs difcults [16], suggrant lexistence dune anosognosie partielle.
La reconnaissance des motions est un pralable essentiel la thorie de lesprit (ToM pour theory of mind), qui
renvoie la capacit infrer des tats mentaux dans le but
danticiper et de comprendre les comportements dautrui.
Une seule tude sest intresse spciquement aux capacits de ToM chez les patients alcoolodpendants, et a montr
que les difcults mises en vidence semblaient lies en
partie aux dcits excutifs [17].
Lensemble de ces dcits du traitement des motions et des capacits de ToM observs chez les patients
alcoolodpendants pourraient tre lorigine de problmes
interpersonnels conduisant peu peu vers lisolement
social, une situation risque de ralcoolisation [14].

Mmoire pisodique

motion
Thorie de lesprit

Prise de dcision

Alcoolodpendance

Fonctionnement
excutif

Mtammoire

Capacits
psychomotrices

Capacits
visuospatiales

Figure 1. Effets de lalcoolodpendance sur les diffrents domaines cognitifs.

caractriser le prol smiologique de ces patients (gure 1).

Toutefois, lhtrognit dans la nature et dans la svrit
des dcits conduit parfois des diagnostics diffrentiels
difciles, notamment avec le syndrome de Korsakoff ou la
dmence alcoolique, ou avec dautres pathologies quand
une consommation excessive dalcool est suspecte.

Troubles psychomoteurs
Des troubles psychomoteurs sont galement observs dans lalcoolodpendance. En effet, dans les tches
attentionnelles, limplication dune composante motrice
(comme dans la planche A du TMT ou le symbol digit de
la WAIS) rduit signicativement la vitesse dexcution des
patients alcoolodpendants. Par ailleurs, une atteinte de la
coordination et de la dextrit ne des membres suprieurs
a galement t rapporte, mais elle serait observe uniquement chez les patients alcoolodpendants prsentant des
lsions crbelleuses [18].
Chez les patients prsentant les dcits les plus svres,
une ataxie comprenant une instabilit posturale et des
troubles de la marche caractriss par des difcults de
coordination et un largissement du polygone de sustentation peut tre diagnostique [8, 19]. Des symptmes
dataxie peuvent tre recherchs en utilisant la batterie walka-line ataxia battery qui regroupe trois subtests sexcutant
les yeux ouverts et les yeux ferms : tenir en quilibre
sur une jambe (la gauche puis la droite) pendant trente
secondes, marcher dix pas en talon-pointe et rester debout
en position talon-pointe pendant soixante secondes. Quelle
que soit la modalit dvaluation, les patients alcoolodpendants prsentent des troubles ataxiques qui seraient
majors les yeux ferms. Ces symptmes seraient lis
latrophie vermienne du cervelet, rgion particulirement
sensible aux effets neurotoxiques de lalcool [19].

Diagnostic diffrentiel
Lintrt rcent pour les troubles neuropsychologiques
conscutifs lalcoolodpendance a permis de mieux

200

Alcoolodpendance, syndrome de Korsakoff

et dmence alcoolique
Le syndrome de Korsakoff (SK) a t dcrit pour la premire fois la n du XIXe sicle par un psychiatre russe qui
donnera son nom cette forme particulire de polynvrite
alcoolique. Lassociation de lalcoolodpendance une
carence svre en thiamine est ltiologie la plus frquente
du syndrome de Korsakoff qui fait le plus souvent suite
une encphalopathie de Gayet-Wernicke. Le syndrome de
Korsakoff est caractris par un dcit mnsique svre et
permanent, se manifestant par un oubli mesure des informations. Lamnsie rtrograde est variable, en accord avec
le gradient temporel de Ribot. cette atteinte de la mmoire
pisodique, peuvent sajouter des fausses reconnaissances,
une dsorientation spatiotemporelle, des confabulations et
une anosognosie.
Les tudes en neuropsychologie conduites auprs des
patients SK rapportent galement une atteinte du fonctionnement excutif et des capacits visuospatiales, suggrant
un prol neuropsychologique qualitativement identique
celui des patients alcoolodpendants [20]. Nanmoins, la
svrit des troubles et latteinte disproportionne des capacits dencodage en mmoire pisodique permettraient de
distinguer les patients SK des alcoolodpendants [20]. Ces
observations viennent renforcer lhypothse dune continuit des atteintes neuropsychologiques, allant des troubles
lgers modrs observs chez les sujets en msusage
dalcool aux troubles svres et permanents caractristiques
du syndrome de Korsakoff alcoolocarentiel.
Les facteurs explicatifs de lhtrognit des troubles
cognitifs observs dans lalcoolodpendance restent encore
mal compris. Une hypothse pourrait tre la prsence de

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Article de synthse
signes dencphalopathie de Gayet-Wernicke qui pourrait tre sous-diagnostique in vivo. Caine et al. [21]
ont alors propos des critres permettant didentier in
vivo les patients alcoolodpendants prsentant des signes
dencphalopathie de Gayet-Wernicke sur la base de la
prsence dau moins deux des quatre signes suivants :
antcdents de dnutrition,
troubles oculomoteurs,
signes datteinte crbelleuse,
altration cognitive ou mnsique lgre.
Une tude rcente ayant compar des sous-groupes de
patients alcoolodpendants en oprationnalisant les critres
de Caine et al., a montr un gradient de svrit des dcits moteurs et cognitifs : les patients prsentant au moins
deux critres prsentaient les dcits les plus svres, tandis que les patients risque (cest--dire ne prsentant
quun seul critre sur les quatre) prsentaient des dcits
lgers modrs [22]. Enn, les patients alcoolodpendants qui ne remplissaient aucun des critres avaient des
performances similaires celles des sujets contrles. Cette
tude suggre donc que lhtrognit cognitive observe
au sein de la population alcoolodpendante pourrait tre
explique, en partie au moins, par la prsence de signes
dencphalopathie de Gayet-Wernicke.
Dautres tudes ont propos que lhypothse de continuit entre alcoolodpendance et syndrome de Korsakoff
pourrait stendre jusqu la dmence alcoolique (DA)
[20]. En effet, la smiologie clinique du SK apparat plus
complexe que celle initialement dcrite, et certains patients
prsentent des dcits si svres quils remplissent les
critres diagnostiques de la DA. Selon le DSM IV, les critres de dmence persistante induite par une substance
font rfrence lapparition de dcits cognitifs multiples
dont laltration de la mmoire est le symptme principal. Sajoutent une ou plusieurs perturbations cognitives
lorigine dun dclin fonctionnel signicatif et dune perte
dautonomie. Ces critres diagnostiques sont problmatiques, car ils sont directement inspirs de ceux tablis dans
le cadre de la maladie dAlzheimer (MA) et nont fait lobjet
daucune validation empirique. Par ailleurs, les quelques
travaux ayant tudi le prol smiologique des patients DA
soulignent le manque de spcicit et de ralit clinique
de ces critres. En effet, bien que prsents dans la DA,
les troubles de mmoire pisodique sont secondaires et
concernent principalement le rappel libre dinformations
nouvellement acquises [23, 24]. La mmoire smantique
tant prserve dans la DA [23], son atteinte serait davantage vocatrice dune MA. En revanche, les dcits excutifs
des patients avec une DA sont majeurs et similaires ceux
observs dans le cadre dune dmence sous-corticale [24].
Sajoutent cela des troubles psychocomportementaux qui
sont le plus souvent au premier plan du tableau clinique et
qui peuvent rendre difcile lexamen neuropsychologique.
Cest pour rpondre au manque de spcicit des critres diagnostiques de la DA, tels quindiqus dans le
DSM IV, quOslin et al. [25] ont propos de nouveaux critres dvelopps sur le modle de ceux de la MA dnis

par la NINCDS-ADRDA et du California criteria for ischemic vascular dementia. Ainsi, ces critres distinguent une
DA certaine, probable et possible. Une des caractristiques
de la DA selon Oslin et al. serait la rversibilit des troubles
avec labstinence. Cette rcupration cognitive semble difcile concilier avec le concept mme de dmence qui
sous-entend une dgradation cognitive avec le temps. Par
ailleurs, il a t mis en vidence des cas de SK dapparition
insidieuse [26], rappelant ainsi lapparition progressive de
la DA. Pour Oslin et al., ces observations suggrent plutt
que le SK serait une entit clinique particulire au sein de
la dmence alcoolique. En effet, certains travaux font tat
du caractre dynamique des troubles cognitifs, et non plus
statique comme propos initialement [26]. Certains dcits
observs dans le SK pourraient alors partiellement rcuprer
[26] distance des pisodes aigus dalcoolisation, remplissant alors les critres diagnostiques de la DA selon Oslin et
collaborateurs.
En sappuyant sur des donnes pidmiologiques,
Oslin et al. soulignent lintrt de systmatiser le recueil
dinformations concernant la consommation dalcool. En
effet, ces auteurs rapportent que les antcdents dabus
dalcool sont frquents chez les sujets gs prsentant des
troubles cognitifs mais que le dpistage de ces troubles de
lalcoolisation reste inexistant ou incomplet en consultation mmoire. Pourtant, lentretien clinique du patient et
de son entourage, ainsi que lutilisation doutils standardiss dvaluation de la consommation dalcool, fournissent
des donnes prcieuses pour le diagnostic diffrentiel avec
dautres dmences. Mme si ces critres ont permis de sensibiliser les cliniciens sur les consquences dltres dune
consommation excessive dalcool et ont reprsent une
avance majeure dans la conceptualisation des liens entre
alcool et dmence, il est lheure actuelle toujours impossible de dterminer un diagnostic de DA avec certitude,
notamment en labsence darguments neuropathologiques
spciques.
Lalcoolodpendance a galement des consquences
mdicales et fonctionnelles comprenant notamment une
incapacit faire face aux obligations professionnelles,
sociales et familiales. Ces difcults, linstar des troubles
cognitifs [27], diminueraient avec larrt de lalcool. Ainsi,
en dbut de sevrage, un certain nombre de patients alcoolodpendants prsentant des troubles cognitifs et fonctionnels
svres remplissent les critres diagnostiques de la DA
dOslin et al. Peut-on pour autant les considrer comme
dments ? Cest lutilisation mme du terme de dmence
dans le cadre de la DA qui pose problme. Au XIXe sicle,
Esquirol dnit la dmence comme une dtrioration globale, progressive et irrversible des fonctions intellectuelles.
Or, les troubles neuropsychologiques observs dans la DA
sont moins svres que ceux observs dans les autres formes
de dmence, et le prol cognitif et fonctionnel se stabilise
voire samliore avec labstinence. Par ailleurs, les patients
diagnostiqus DA sont en moyenne dix ans plus jeunes que
ceux prsentant une autre forme de dmence [28]. Ainsi, le
concept mme de DA reste une entit nosographique oue.

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Article de synthse
Alcool, dpendance et dmences
Les rpercussions de la consommation dalcool sur le
fonctionnement cognitif sont diffrentes selon les modalits de consommation, particulirement chez les sujets
gs. Alors que certaines tudes rvlent que la prvalence
des dmences est moins importante chez les sujets gs
consommant trois quatre verres standard dalcool par jour
que chez des sujets abstinents [29], dautres tudes rapportent que le risque de dvelopper une dmence en cas de
consommation excessive est 4,6 fois plus important [30]. En
effet, 9 23 % des patients gs avec des antcdents dabus
dalcool prsentent une dmence, alors que cette prvalence dans la population gnrale nest que de 5 %. Selon
plusieurs tudes de cohortes francaises et canadiennes, la
dmence lie lalcool est la troisime cause de dmence
aprs la maladie dAlzheimer et la dmence vasculaire [28].
Ainsi, le dveloppement dune dmence chez un sujet
alcoolodpendant soulve la question de lorigine des
troubles : directement lis aux effets neurotoxiques de la
consommation chronique dalcool ou rsultant dun processus neurodgnratif ? ce titre, le diagnostic diffrentiel
entre alcoolodpendance et MA ou dmence frontotemporale (DFT) peut savrer dlicat.

Maladie dAlzheimer
La consommation chronique dalcool et la MA
entraneraient un pattern proche datrophie crbrale
[31]. Toutefois, un msusage dalcool nacclrerait pas
lvolution de la MA [31] et aucun lien na t mis en vidence entre consommation excessive dalcool et densit des
plaques sniles.
Eu gard aux troubles authentiques de mmoire pisodique rapports dans lalcoolodpendance, une tude a
compar le prol neuropsychologique des patients alcoolodpendants et celui des patients MA au stade prcoce
[32]. Bien que les fonctions excutives et les capacits
visuoconstructives soient altres de manire quivalente
chez les deux groupes de sujets, les patients MA prsentaient des troubles de mmoire pisodique plus svres
que ceux observs chez les patients alcoolodpendants.
Par ailleurs, contrairement aux patients MA, les patients
alcoolodpendants ne prsentaient pas de dcit aux
tches de reconnaissance. Ainsi, ces rsultats suggrent
quen dpit dun pattern neuropsychologique proche,
lalcoolodpendance et la MA se distingueraient par la
nature et la svrit de latteinte pisodique.

Dmence frontotemporale
La DFT est une pathologie neurodgnrative dont
la symptomatologie comprend initialement des troubles
comportementaux. Parce que ces modications dominent
le tableau clinique et prcdent lapparition des troubles
cognitifs, la question du diagnostic diffrentiel avec une
pathologie psychiatrique se pose frquemment. En effet, des
troubles de lalcoolisation sont rencontrs chez 30 41 %

202

des cas de DFT [33]. Ce msusage est caractris par une

apptence pour un alcool prfrentiellement sucr, qui peut
navoir jamais t ou que peu consomm auparavant. Le
pattern de consommation dalcool, qui devient peu peu
ritualis en ce qui concerne lheure et les quantits, nest
pas caractris par des effets de sevrage et de tolrance.
Ainsi, des symptmes dalcoolodpendance sont rarement
observs chez les patients DFT [33]. Lentretien clinique
avec le patient et son entourage permet de renseigner
lhistoire dalcoolisation et de dterminer si la consommation dalcool est secondaire aux symptmes dmentiels ou
la prcde.
Outre les troubles comportementaux, le tableau neuropsychologique de la DFT est caractris par une altration
du fonctionnement excutif et des modications affectives.
En effet, les patients DFT prsentent prcocement des dcits de prise de dcision caractriss par une tendance
la prise de risque associe une insensibilit aux consquences de leurs actes et une perte de contrle [34]. Ces
ractions impulsives sont similaires celles observes chez
les patients alcoolodpendants. Sajoutent ces dcits
dcisionnels une perte profonde dempathie, des dcits de
la reconnaissance des motions dans plusieurs modalits et
une atteinte des capacits de thorie de lesprit qui font cho
celles observes chez les patients alcoolodpendants.
La proximit du tableau neuropsychologique caractristique de la DFT et de lalcoolodpendance rend le
diagnostic diffrentiel parfois difcile. Nanmoins, la prservation des capacits visuospatiales et le caractre volutif
des troubles conduisant les patients vers une apathie svre
et un mutisme sont davantage vocateurs dune DFT. La persistance du tableau neuropsychologique et comportemental
avec labstinence renforce galement le diagnostic de DFT.

Alcoolodpendance et vieillissement
Certains changements cognitifs observs dans
lalcoolodpendance sont proches de ceux observs
dans le vieillissement normal. Il a donc t suggr que
la consommation chronique dalcool tait lorigine
dun vieillissement prmatur. Deux hypothses ont
t avances pour expliquer linteraction entre lge
et lalcoolodpendance selon la priode de vie durant
laquelle apparat la consommation excessive dalcool.
Lhypothse du vieillissement acclr postule que
lalcoolodpendance saccompagne de lapparition prcoce de changements neuroanatomiques et neuropsychologiques typiques de lavance en ge. Diffrentes tudes
conduites en imagerie crbrale viennent renforcer cette
hypothse. Un suivi longitudinal ralis auprs de patients
alcoolodpendants et de sujets sains a montr que la
consommation chronique dalcool augmente la perte de
volume de substance grise observe dans les rgions frontales au cours du vieillissement normal [35]. De plus,
les perturbations de la substance blanche du corps calleux, sensible aux effets neurotoxiques de la consommation
chronique dalcool, sont similaires celles observes avec

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Article de synthse
lavance en ge. Toutefois, une tude ayant compar des
patients alcoolodpendants et des sujets sains de classes
dge diffrentes plusieurs tches cognitives tend nuancer cette hypothse du vieillissement acclr [36]. En effet,
une tche dapprentissage verbal, les performances des
patients sont similaires celles des sujets contrles plus gs
dune dizaine dannes. Toutefois, en modalit visuelle, cet
effet nest pas retrouv et les patients alcoolodpendants
prsentent des dcits trs svres quelle que soit la tranche
dge considre. Ainsi, les changements cognitifs associs
lalcoolodpendance ne sont pas strictement identiques
ceux observs dans le vieillissement normal.
La seconde hypothse, dite daugmentation de la vulnrabilit, propose que seuls les patients alcoolodpendants
gs de plus de 50 ans prsentent des dcits cognitifs, alors
que les patients jeunes seraient pargns. Cet effet serait la
consquence dune plus grande vulnrabilit du cerveau
g aux effets neurotoxiques de lalcool et dune diminution
de la plasticit crbrale accompagnant lavance en ge.
De nombreuses tudes ont montr que la prvalence des
dcits neuropsychologiques chez les patients alcoolodpendants tait plus importante chez les individus gs [37].
Nanmoins, dautres facteurs explicatifs que lge pourraient rendre compte de ce phnomne, notamment le fait
que certains patients gs ont une histoire dalcoolisation
plus longue que celle des patients jeunes [38].
De manire plus spcique, quelques tudes ont cherch caractriser le prol neuropsychologique des patients
alcoolodpendants et des sujets sains, la fois chez les
individus jeunes et plus gs [38]. Des sous-groupes de
sujets de tranches dge diffrentes ont t compars des
tches de mmoire pisodique et de fonctions excutives.
Les rsultats ne sont pas en faveur dune interaction entre
alcoolodpendance et vieillissement. En effet, les patients
alcoolodpendants, quils soient jeunes ou gs, prsentent
un pattern de performances cognitives qualitativement diffrent de celui des sujets gs sains, suggrant que les
processus sous-tendant les effets du vieillissement et de
lalcoolodpendance seraient diffrents.

Alcool et traumatisme crnien (TC)

La comorbidit alcoolodpendance-TC est frquente.
De nombreuses tudes ont rvl quentre un quart et un
tiers des TC surviennent sous les effets aigus de lalcool
et que des antcdents dabus dalcool sont frquemment
retrouvs chez ce type de patients [39]. Cependant, les liens
entre alcool et TC sont complexes et la manire dont ces
deux facteurs interagissent nest pas claire. Sur le plan neuropsychologique, lalcoolodpendance et le TC partagent
une symptomatologie trs proche. En effet, les traumatismes crniens saccompagnent de troubles cognitifs et
de modications comportementales. Les troubles excutifs, trs frquents, sont multiples et interfrent avec de
nombreuses fonctions dj dcitaires, comme les troubles
observs en mmoire de travail et dans les tches attentionnelles. Par ailleurs, les dcits en mmoire pisodique, qui

font lobjet dune plainte frquente de la part du patient

et de son entourage, font rfrence un dfaut de stratgie dencodage et de rcupration. Il a t suggr que la
consommation chronique dalcool pouvait potentialiser les
squelles neuropsychologiques du TC.
Ainsi, la dure dhospitalisation et de lamnsie posttraumatique est plus longue chez les patients crbrolss
ayant des antcdents dabus dalcool. Par ailleurs, chez ces
mmes patients, les squelles neuropsychologiques et crbrales taient plus importantes. Elles se caractrisent par les
lsions parenchymateuses plus tendues, une moins bonne
perfusion crbrale et une atrophie frontale plus marque
[40]. Sur le plan cognitif, des dcits excutifs et mnsiques
sont plus svres [40] chez les patients crbrolss ayant
des antcdents dabus dalcool. Ces antcdents sont plus
frquemment retrouvs chez les patients traumatiss crniens souffrant de dsordres motionnels caractriss par
de lagitation, une hostilit, une apathie, un retrait motionnel et une dpression [40]. Ces mmes tudes ont observ
que la rcupration de ces squelles neuropsychologiques
et motionnelles et lissue du TC taient moins favorables,
avec un retour la vie socioprofessionnelle plus pauvre
et un risque de rechute alcoolique plus important, pouvant exacerber les squelles dj prsentes. La prise en
charge des antcdents dabus dalcool chez les TC est un
enjeu majeur dans la rducation et la rinsertion de ces
patients.
Deux explications non exclusives lune de lautre ont
t proposes pour rendre compte des effets synergiques
dune consommation excessive dalcool lors de la survenue dun TC. Selon lhypothse cumulative , les
consquences neurologiques dun traumatisme crnien
se superposeraient aux atteintes crbrales prexistantes
chez les patients alcoolodpendants. Selon lhypothse
interactive , certaines squelles seraient le rsultat dune
interaction complexe entre les lsions neuronales survenant
au cours du TC et les consquences physiopathologiques
de la consommation excessive dalcool, comme une diminution de la ventilation respiratoire, de la coagulation et
de lhmodynamie sanguine. Il semble difcile de distinguer, parmi les squelles observes, celles qui dpendent
du TC en lui-mme de celles qui rsultent dantcdents
dalcoolodpendance. Ces antcdents constituent de rels
facteurs aggravants du TC et une source supplmentaire
de handicap. Il existe donc un intrt majeur pour les cliniciens dpister les comportements de msusage ou de
dpendance lalcool chez les patients crbrolss car ils
constituent une source de difcults supplmentaires sur le
plan mdical, neuropsychologique, social et familial.

Conclusion
De nombreux dcits neuropsychologiques peuvent
tre observs chez certains patients alcoolodpendants sans
complication neurologique. Latteinte du fonctionnement
excutif, de la mmoire pisodique, de la mtammoire,

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Article de synthse
des capacits visuospatiales et psychomotrices mais aussi
du traitement motionnel et des capacits de thorie de
lesprit est aujourdhui bien documente. Parce que ce
prol neuropsychologique peut atteindre un degr de
svrit important, toute la difcult pour les cliniciens
rside dans un ventuel diagnostic diffrentiel avec un
syndrome de Korsakoff ou une dmence, quelle soit de
nature alcoolique ou dgnrative, surtout chez les patients
gs. Lobservation dun gradient de svrit des atteintes
neuropsychologiques observes chez les patients alcoolodpendants, avec ou sans syndrome de Korsakoff, et chez
les dments alcooliques suggre que ces entits nosographiques sinscriraient le long dun continuum. Concernant
le diagnostic diffrentiel avec dautres pathologies entranant un tableau neuropsychologique proche, il nexiste pas

lheure actuelle de certitude quant au rle des troubles

de lalcoolisation dans lapparition, le dveloppement ou
la potentialisation des modications cognitives observes
dans le vieillissement normal, certaines dmences ou le
traumatisme crnien. Nanmoins, les tudes ayant tent de
conceptualiser ces liens ont permis une avance majeure
dans la prise en compte des rpercussions de la consommation dalcool sur le fonctionnement cognitif.
Financements
Aucun.
Conits dintrts
Aucun.

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