UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE CIRUGIA
CAPITULO TRAUMATOLOGIA
ORGANIZADOR PREVIO
Tema: Enfermedades Degenerativas del Aparato
Locomotor
Autor: Dr. Ricardo Luis Zavaleta Alfaro
Ao 2010

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
ARTROSIS
El presente artculo est diseado para aprendizaje de conceptos de las diversas
propuestas quirrgicas que realiza el traumatlogo ortopedista en el tratamiento de la
enfermedad degenerativa articular como es la artrosis. Dichas propuestas quirrgicas,
entre las que consideramos a las tenotomas, artrodesis, osteotomas, artroplastias y
injerto de cartlago Antes, es necesario entender que es la artrosis y conocer la
estructura y funcin del cartlago articular, que es el mayormente lesionado.
Bombelli (5) defini a la artrosis como
una serie de manifestaciones clnicas y
radiolgicas originadas en la ruptura del equilibrio fisiolgico entre la resistencia del
tejido cartilaginoso y seo subcondral por una parte, y la presin ejercida sobre dicha
articulacin, por la otra.

1. FISIOPATOLOGA
Existen muchas teoras para explicar la fisiopatologa de la artrosis:
1. La teora gentica, sostiene que para el caso de la artrosis de la rodilla;
probablemente exista una alteracin gentica en la mitocondria; as los
portadores del halogrupo (haplotipo) U, seran los ms predispuestos a sufrir
destruccin; en tanto los que tienen el haplotipo J, estaran ms protegidos. Esto
se debera a que los portadores de haplotipo J producen menos radicales libres
de oxgeno. Al parecer las personas con artrosis, producen menos SOD2
(superxido dismutasa mitocondrial ), que se encarga de destruir los radicales
libres.
2. Teora mecnica, propuesta por Bombelli (1985), para el caso de la cadera,
sostiene que todos los tejidos biolgicos responden a estmulos mecnicos, entre
los que se incluyen la sobrecarga excesiva en la articulacin normal, la carga
normal en una articulacin malformada y la carga normal en conjuncin con una
enfermedad sea metablica; que producen desequilibrio de soporte de peso en
el centro de la cabeza femoral y como tal friccin y desgaste del cartlago
articular; igual proceso puede ocurrir para otras articulaciones que soportan
peso. Ochsner (2009), comparte la propuesta de Bombelli en una cadera normal:
- Las fuerzas son trasmitidas desde la cadera
hacia la pelvis emanando desde el centro de la cabeza Femoral va de un
pilar fuerte, con forma de reloj de arena en la direccin de la articulacin
sacroiliaca.
- En el fmur la metfisis se caracteriza por anteversin y recurvamiento,
mientras que la difisis muestra un adelgazamiento cnico de grado variable,
como se muestra en la siguiente figura:

Ci= articulacin sacroiliaca

Cc= centro de la cabeza
femoral

Cartlago articular estructura y funcin (1)

El cartlago articular es un tejido conjuntivo especializado conformado por clulas
(condrocitos) y matriz extracelular (MEC), que; carece de vasos sanguneos, vasos
linfticos y nervios.
La MEC est formada, fundamentalmente, por agua (del 65 al 80% de su peso hmedo
total), proteoglicanos y colgeno. El colgeno predominante es el del tipo II (95%),
aunque se han identificado tambin en cantidades menores de otros tipos (IV, VI, IX, X,
XI). La interaccin de stas sustancias confiere al cartlago articular sus propiedades
mecnicas
La molcula de proteoglucano agrecano incluye muchas cadenas de
glucosaminoglucano (keratn sulfato y condroitn sulfato) que contiene numerosos
grupos carboxilo y sulfato con carga elctrica; los proteoglicanos con su carga negativa
predominante y sus contraiones son los responsables del contenido hdrico del cartlago
articular que tiene una influencia directa en la propiedades deformativas.
El cartlago articular tiene una estructura hstica altamente organizada que puede
dividirse en cuatro zonas diferentes (Fig.1).Est dispuesto en capas de distinta
morfologa y composicin bioqumica, con propiedades mecnicas que varan segn la
3

distancia existente entre la capa y la superficie articular .La homeostasis entre

condrocitos, agua, colgeno, arquitectura ultraestructural y proteoglucanos es la que
establece la rigidez tensil y la resistencia de cada zona. La zona superficial contiene
condrocitos que sintetizan una matriz que posee una alta concentracin de colgeno y
una baja concentracin de proteoglucanos. La zona media (de transicin) posee una
composicin morfolgica y de matriz intermedia entre la zona superficial y la profunda
y constituye la parte ms grande (del 40 al 60%) del cartlago articular. La zona
profunda (radial) es la que contiene fibrillas de colgeno de mayor dimetro, la mxima
concentracin de proteoglicanos y la concentracin ms baja de agua.

Fig. 1.: Niveles histolgicos del cartlago y hueso subcondral

Propuestas quirrgicas
2. DIAGNOSTICO
Clnicamente, el dolor es el signo cardinal; se instaura progresivamente la incapacidad
de la funcin de la articulacin comprometida;calma con el reposo y se exacerva con el
inicio de la caminata y al continuar sta; la deformacin del eje anatmico es variable,
hacia el varo o valgo.
La radiografa es de mucha utilidad, en ella encontramos: los osteofitos, disminucin
del espacio articular, esclerosis y quistes subcondrales. Sin embargo, no existe relacin
directa entre el hallazgo radiogrfico y la clnica; pues; la mayora de veces
encontramos un gran dao radiolgico y una pobre sintomatologa; a la inversa, un
pobre dao radiolgico y una gran manifestacin
sintomatolgica.

Desde el punto de vista de laboratorio, el perfil es de caracteres normales, sinembargo;

el dosaje del proteoglucano agrecano nos orienta a evaluar elavance de la lesin
cartilaginosa hialina.

3. PROPUESTAS QUIRURGICAS:
3.1. ARTROSCOPIA
Esta tecnologa japonesa permite realizar dos procedimientos:
3.1. 1 Transplante de condrocitos
Este procedimiento se lleva cabo a travs de la artroscopia, o en forma de artrotomia
abierta. Considerando que el cartlago articular natural es avascular y tiene disposicin
heterognea por niveles de superficie a profundidad, es decir de interfase cartlagohueso; caracterizadas por la continuidad de fibrillas de colgeno entre sus zonas
respectivas, incluida la transicin del tejido mineralizado al desmineralizado. El
transplante de condrocitos recurre a los principios de la biologa celular, la biologa de
desarrollo molecular, la ciencia de los materiales y la biomecnica a fin de ayudar a
reparar los tejidos daados ; para lo cual tres ingredientes son importantes: las clulas,
la matriz extracelular (MEC) y las seales de induccin (7). El resultado va a depender
de la zona comprometida; la eficacia de las diversas tcnicas est siendo evaluada por
la investigacin de las ciencias bsicas y mediante ensayos clnicos. La respuesta del
tejido depende de la lesin y de la profundidad de penetracin, as como del tamao y
de su ubicacin. En lesiones pequeas (generalmente< 1,5 cm2), se emplea tapones
osteocondrales autgenos pero continua el debate respecto al tamao del defecto que
5

puede ser tratado de manera segura con esta tcnica En las lesiones sintomticas de
tamao >2,5 cm2 debe considerarse la posible conveniencia de utilizar aloinjertos
Las lesiones condrales puras pueden tratarse con tcnicas de sustitucin condral u
osteocondral. Las lesiones osteocondrales (traumticas o congnitas) requieren la
colocacin de hueso y cartlago. Las tcnicas que penetran en el hueso subcondral
(artroplastia de abrasin o tcnica de microfractura) se han diseado para permitir que
las clulas de la mdula sea llenen el defecto; se forma un cogulo, y estas clulas son
capaces de formar fibrocartlago con un predominio de cartlago de tipo I. Sin embargo,
ste difiere del cartlago tipo II, y las propiedades mecnicas resultantes son inferiores
(1).
Para reconocer el tamao de la lesin del cartlago es necesario emplear la clasificacin
artroscpica de Outerbridge de la lesin del cartlago articular, estas lesiones pueden
clasificarse en tres tipos diferentes (2):
1.- Microlesiones en las clulas y en la matriz, sin rotura visible de la superficie
articular.
2.- Macroroturas de la superficie articular en forma aislada (fractura condral) y
3.- Fractura de la superficie articular y del hueso subcondral (fractura condral) (fig 2)
estos tipos de lesin determinan cuatro grados que se detallan en el cuadro IV

FIGURA 2 :IV 13-1 PP738 FIZTGERALD );

Grado
I
II
III
IV

Cuadro IV Clasificacin de Outerbridge

De la lesin del cartlago articular
Descripcin
Ablandamiento e inflamacin
Fragmentacin y fisura de menos de 1.27 cm de dimetro.
Fragmentacin y fisura de ms de 1.27 cm de dimetro.
Exposicin de hueso subcondral

3.1.2 Desbridamiento artroscopico de la rodilla artrosica

La mayora de autores empiezan por clarificar en que consiste este procedimiento,
hacindose la pregunta qu es el desbridamiento artroscpico?, su respuesta, es que
consideran al desbridamiento artroscpico como el lavado y remocin de cuerpos
sueltos, residuos, fragmentos mviles, meniscos rotos inestables y osteofitos que

comprimen la articulacin Para este procedimiento tambin se sigue la clasificacin de

Outerbridge; sin embargo, los resultados son controversiales, pues puede mejorar
temporalmente por un ao en promedio, o producir ms dolor del que tena antes de este
procedimiento, luego contina la sintomatologa dolorosa; pues a la lesin del cartlago
y hueso subcondral se asocia inestabilidad articular y mala alineacin del eje anatmico
(10).
U

3.2 TENOTOMIAS SELECTIVAS y DESINSERCIONES MUSCULARES

MULTIPLES
Constituyen operaciones extraarticulares, que se usaron en los inicios del siglo XIX,
actualmente carecen de

indicacin; por cuanto si bien aliviaban

el dolor de la

articulacin artrsica, sin embargo, dejaban una articulacin inestable o balante. El

fundamento para su aplicacin fue que liberaba de la hipertensin articular que ocurre
en la artrosis. Asociada a la tenotoma se llevaba a cabo las denervaciones musculares,
devervaciones capsulares (operaciones de Tavernier) (3)

3. 3 OSTEOTOMIAS
Es otra ciruga extraarticular, y que tiene vigencia actual El fundamento para su uso es
que corrige las deformidades axiales o deformacin del eje anatmico, y con ello se
cambia la zona de carga articular a otra rea ms conservada, mejorando la hiperpresin
venosa a nivel de las epfisis (3).
Con este tipo de cirugas, se han beneficiado mayormente las articulaciones mayores
como la cadera y la rodilla. En la cadera se realizan la Osteotoma intertrocantrea de
varizacin, Osteotoma intertrocantrea de desplazamiento (operacin de Mc Murray); y
el que ms a contribuido en las propuestas de osteotomia de cadera por artrosis a sido
Bombelli (4), quien considera que para obtener resultados exitosos con la osteotomia en
la cadera no es aplicable la clasificacin de artrosis primaria y secundaria sino clasificar
a la artrosis conforme a la etiologia, la morfologa, las reacciones biolgicas y la
amplitud del movimiento. En cuanto a la etiologa considera la artrosis mecnica, se
refiere a aquellos casos resultantes de un defecto en la forma, bien en la propia
articulacin (cuello, cabeza y acetbulo) o a las estructuras asociadas (miembro y
pelvis), que pueden obedecer a anormalidades congnitas o del desarrollo (coxa vara,
coxa valga, cadera anteversa o retroversa). Respecto a la morfologa, toma como
referencia la forma de la cadera en la radiografa distinguiendo 4 tipos por el rea de
origen de la enfermedad: superoexterna, concntrica, interna e inferointerna. En lo
concerniente a la reaccin biolgica, clasifica tres tipos: atrfica, normotrfica e

hipertrfica estando en relacin a la reaccin biolgica, esta reaccin depende de la

vascularizacin del hueso, membrana sinovial y cpsula. En lo tocante a la amplitud de
movimiento, las caderas artrsicas muestran una variabilidad muy amplia de
movimiento, algunas presentan un movimiento casi normal o solo discretamente
limitado, mientras que otras son muy rgidas con el miembro en posicin anormal esta
anormalidad se debe a la alteraciones ocurridas a nivel de partes blandas (msculo,
cpsula y ligamentos) y adherencias entre los cartlagos articulares y osteofitos que
forman una protrusin excesiva, cuando hay poco movimiento articular con seguridad
ocurrir una anquilosis fibrosa y el resultado ser malo.
En la cadera los efectos beneficiosos de la osteotoma, se hacen evidentes al disminuir
el dolor, para explicar este efecto antilgico se ha invocado, fundamentalmente, la
disminucin de la presin venosa, comprobndose las diferencias existentes en la
medicin pre y post operatoria (8).

En la rodilla, la osteotomia es de resultados alentadores sobre todo cuando se utiliza en

artrosis poco evolucionadas con una desviacin axial, fundamentalmente en el genu
varo artrsico; si se realiza en una fase precoz puede incluso ser curativa.

En general su indicacin es en pacientes jvenes o mediana edad que tengan buena

calidad sea y un rango de movimiento articular intermedio.

Fig. 3: Evolucin histrica de las osteotomas varo de la cadera, lo

sombreado corresponde a la cua de reseccin

3.4-ARTRODESIS

La artrodesis es una operacin articular, en la cual se reseca el cartlago articular de los

huesos que conforman la articulacin; creando un lecho seo cruento que formar un
callo seo, su inmovilizacin puede llevarse a cabo con aparato de yeso, fijacin externa
o fijacin interna, especialmente en la rodilla que es la articulacin que ms se ha
beneficiado con esta tcnica quirrgica. Si bien es cierto que logra aliviar el dolor, sin
embargo; crea una rodilla sin movimiento que dificulta la deambulacin y la marcha
(3,4)

3.5. ARTROPLASTIAS TOTALES

La artroplastia total, consiste en reemplazar el cartlago articular degenerado en la
artrosis por elementos metlicos y plsticos de alta polimerizacin; y su fijacin al
hueso dependiendo de la calidad sea se hace con cemento seo (polimetilmetacrilato) o
no, se comenz a emplear en la cadera, por la dcada del 50 del siglo XX, sin embargo;
no es la solucin definitiva, como se crey al comienzo de su aplicacin (5).

0B

Dependiendo de la calidad sea de las superficies articulares comprometidas, relacin

entre la formacin y destruccin sea por los osteoblastos y osteoclastos
respectivamente, las artroplastias se clasifican en artroplastias totales cementadas,
artroplastias totales no cementadas y artroplastias totales hibridas. Artroplastias totales
cementadas, se realizan cuando en los extremos seos articulares la calidad sea es
mala, que no van a permitir un anclaje biolgico (callo seo), y su fijacin al hueso se
hace con cemento seo. Artroplastias totales no cementada, se realiza en pacientes en
quienes tienen buena calidad sea, su fijacin constituye un anclaje biolgico; la calidad
sea desde mi modesto punto de vista no est en relacin con la edad sino con el uso
que tienen dichos huesos. Artroplastias hbridas, son aplicables cuando en un extremo
la calidad sea es buena, en ste se coloca la prtesis no cementada, y en el otro
extremo el hueso es malo, entonces aqu se coloca una prtesis cementada; este tipo de
artroplastia se usa ms en cadera, donde el vstago femoral es cementado y la copa
acetabular es no cementada (6).
1B

BIBLIOGRAFIA
1. James H. Beaty (2001) Orthopaedic Knowledge Update. Educacin mdica
continua Ltda. Colombia
2. Fitzgerald, Kaufer Malkani (2004) Ortopedia Editorial medica panamericana
Tomo I Buenos Aires
3. www.geocities.com/apuntsclasse/locomotor/ARTROSIS.doc
H

4. Bombelli R (1985) Artrosis de la cadera, clasificacin y patogenia funcin de la

osteotomia como teraputica consiguiente Salvat Editores S.A Barcelona.

5. Bombelli R (1993) Strcutre and Funtion in Normal and Abnormal Hips: How to ReSCUE
Mechaninically Jeopardized Hips NeW Cork Springers.

6. www.geogle.Artrosis de caderaTextoTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_Sec02_05.html
H

- 32k
7. Zavaleta Alfaro, R (1995) Artroplastia total de cadera cementada Congreso Regional
de Medicina Trujillo Per.
8. Lynn,A., Brooks, R., Bonfield, W., Rushton, N. (2005) Reparacin de defectos
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9. Hernndez Vaquero (1997) La cadera Editorial medica panamericana Barcelona.
10. Brian Day ( 2006) Indicaciones para el desbridamiento artroscpico de la rodilla
artrsica Orthopedic Clinics of north Amrica No 4.

11. Rego-Prez I, Fernndez Moreno M, Fernndez Lpez C, Arenas J, Blanco F.J.:

(2008) Mitochocondrial DNA halogrips: role in the prevalence and severity of
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