Captulo3

Diseo de las Investigaciones

Introduccin al Captulo 3
Para dar continuidad al Curso de Capacitacin de tica en
Investigacin, en el Captulo 3 se le dan las herramientas para
identificar si un protocolo ha sido revisado y dictaminado
favorablemente por el Comit de tica en Investigacin y determinar
los riesgos y beneficios de los protocolos, asegurar el balance de stos
y reconocer las investigaciones cuyo riesgo es inaceptable.
En el primer apartado se habla sobre los tipos de estudios
cientficos los cuales comprenden estudios experimentales,
epidemiolgicos y demogrficos;investigaciones ecolgicas y ensayos
clnicos mdicos. De igual forma se revisarn la investigacin cientfica
social y los estudios de revisin-meta-anlisis. Posteriormente se
sealan los requisitos ms importantes de un protocolo de
investigacin, acto seguido hay un apartado en el que se reflexiona
entre la terapia vs la investigacin y se habla del conflicto de inters
entre el mdico-investigador.
A lo largo del captulo se presentan cinco casos para ayudar en
la reflexin de temas como la teora de equipoise, el uso de placebos,
el doble estndar, el abandono de Helsinki y el reclutamiento de
sujetos.

Tipos de Estudios Cientficos

1. Estudios experimentales-Investigaciones ecolgicas
Se llev a cabo un estudio en el ao 2000 sobre los efectos del Maz Bt en organismos
no-objetivos de insecticida en el Instituto Julius Kuehn en Kleinmachnow, Alemania. 1 El
Julius Khn Institute for Plant Protection in Field Crops and Grassland, Braunschweig, Monitoring the
effects of Bt maize (Cry1Ab) on non-target organisms (2005 2007) http://www.gmo1

Instituto es una unidad del ministerio federal de

Alimento,

Agricultura

Proteccin

del

Consumidor (BMELV, por su nombre en alemn).

El Instituto cuenta con ms de 1000 empleados
trabajando, en quince centros, en turnos de tiempo
completo. El estudio llamado Monitoreando los efectos del Maz Bt (Cry1Ab) en
organismos no-objetivos utiliz campos de maz en cinco ubicaciones diferentes. En cada
lugar se plantaron tres especies de maz: maz Bt, maz isognico (la misma variedad) con
insecticida y maz isognico sin insecticida. Los campos fueron afectados por la plaga que se
buscaba controlar con el insecticida en estudio: el European Corn Borer (Ostrinianubilalis).
El estudio inspeccion y midi organismos no-objetivos como fidos, depredadores que
comen fidos (p.e. mariquitas), variedades de escarabajos del suelo, thrips, araas y moscas.
Los investigadores contaron organismos no-objetivos de plantas seleccionadas al azar con
distribucin apropiada, usaron trampas para araas y escarabajos, observaron el
comportamiento de las moscas y las aves e hicieron comparaciones con datos estndar. Se
recopilaron datos durante cuatro aos. Como resultado, los investigadores encontraron ms
thrips en los campos de Maz Bt, afirman que no haba diferencias significativas en la
cantidad de fidos. Descubrieron una diferencia en predadores un ao, otros no. Se
encontraron ms escarabajos por trampa en los campos de Maz Bt pero de nmero no
significativo estadsticamente. Datos sobre otros organismos (araas) no haban sido
analizados a la fecha de la publicacin del informe (2 de octubre, 2007).

2. Estudios epidemiolgicos y demogrficos

A veces para estudios sociolgicos o de las ciencias polticas se usan cuestionarios
para sondeo de la poblacin. Adems, en estudios de este tipo se puede usar datos pblicos.
Ejemplo: Si se busca qu factores del ambiente social conducen a una tasa de nacimiento
baja, se pueden usar datos demogrficos. Medida por una estadstica de correlacin llamada

safety.eu/database/998.monitoring-effects-maize-cry1ab-non-target-organisms.html (27-05-2015);
Research into the impact of Bt maize (Cry 3Bb1) on non-target organisms living in the soil (2005 2008)
http://www.gmo-safety.eu/database/1028.research-impact-maize-cry-3bb1-non-target-organismsliving-soil.html (26-05-2015)

r de Pearson, la correlacin entre nacimientos y densidad de la poblacin es r = -0.158.2 La

estadstica r de Pearson tiene un rango de -1 a +1; 0 indica que no hay correlacin en
absoluto; as que esta correlacin de -0.158 es una correlacin demasiado pequea para ser
significativa. Cuando la densidad de la poblacin sube, el ndice de natalidad baja, es
importante sealar que la densidad de la poblacin tiene poco que ver con la tasa de
nacimiento. La relacin entre natalidad y el porcentaje de catlicos tambin es negativa (ms
catlicos, menos nacimientos por cada 1000 personas). Ausente la distorsin en el estado de
Chiapas, la correlacin no se encuentra significativa (r = -0.163). Por lo tanto, la religin
tiene poco que ver con el ndice de natalidad en Mxico.
Sin embargo, el ndice de natalidad, est relacionado, significativamente, con el
ingreso econmico de las familias (medido por persona, considerando $10,000 como sueldo
mnimo), pero la correlacin es dbil (r = -0.389, mientras ms gente tiene sueldo mnimo,
hay menos nacimientos). Tambin, la natalidad est
relacionada, significativamente, con la educacin (el
porcentaje con certificado de secundaria, r = -0.487).
El ndice de natalidad est mucho ms relacionado
con el porcentaje de la poblacin urbana (r = -0.606),
puesto que al vivir la gente en las ciudades, disminuye
la tasa de nacimientos. Sin embargo, la correlacin ms alta se encuentra entre el ndice de
natalidad y alfabetizacin (r = -0.735), lo que es ms, no con alfabetizacin en general, sino
especficamente con alfabetizacin de las mujeres (r = -0.752). As que es posible concluir
que el mejor anticonceptivo es saber leer.

3. Investigacin experimental-ensayos clnicos mdicos

Estudio de fase I:En los estudios de fase I se trata de evaluar los efectos fsicos y la
seguridad del medicamento en un grupo pequeo de personas sanas. El propsito, adems de
observar efectos secundarios bajo dosis incrementadas, es determinar cmo el cuerpo absorbe
y distribuye el medicamento y cmo se metaboliza y se excreta la sustancia. Se considera

Datos de los estados de Mxico, 1990: Microcase Analysis System, Version 4.5, 1999, Wadsworth Pub Co.,
Belmont California, USA.

esta fase de alto riesgo puesto que es la primera prueba en seres

humanos, normalmente se les paga a los voluntarios.
Estudio de fase II: El propsito de la fase II es averiguar
la eficacia del medicamento en un estudio de ms de un ao
normalmente, con cientos de pacientes. Se divide a los pacientes
en grupos de control y experimental comprobando el
medicamento nuevo contra medicinas estndar ya probadas o en
contra de placebo. Se usan los resultados para solicitar aprobacin de comercializacin. Se
considera esta fase de riesgo moderado para los cientos de voluntarios porque ya se conocen
los efectos secundarios principales y el nivel de seguridad.
Estudio de fase III: En la fase III, se prueba el medicamento experimental, por dos o
tres aos, en varios cientos o miles de pacientes. Estas pruebas a gran escala dan a la empresa
farmacutica conocimiento amplio de la eficacia, los beneficios y las reacciones adversas del
medicamento. Una vez que se ha realizado la fase III, una empresa farmacutica puede
solicitar aprobacin para comercializar el medicamento. A veces, en los ensayos clnicos se
siguen registrando datos de los mdicos despus de la comercializacin, esto constituye la
fase IV.

4. Investigacin cientfica social

Normalmente hay pocos problemas con estudios de sociologa, psicologa,
antropologa, en lo relacionado a dao fsico o mental a los sujetos. Estos estudios incluyen
sondeos, entrevistas, pruebas y experimentos psicolgicos y estudios en campo. Sin embargo,
a veces stos ponen en riesgo a la gente. Los experimentos de Stanley Milgram, en los aos
60, por ejemplo, en los cuales un sujeto engaaba a personas al hacerles pensar que les estaba
administrando descargas elctricas, provocando muchsimo estrs en los participantes. Los
resultados fueron escalofriantes: ms de un 60% de ellos puso la descarga al mximo en
obediencia a las instrucciones del investigador. Pero los ticistas lo consideraron poco tico.3

Stanley Milgram. The Perils of Obedience (Los peligros de la obediencia. 1974). Vanse: Wikipedia,
http://es.wikipedia.org/wiki/Experimento_de_Milgram (02-02-2013).

5. Estudios de revisin-meta-anlisis
Otro tipo de investigacin cientfica muy importante es la compilacin y resea de
los resultados de estudios previos. En el estudio, Is the German suspension of MON810 maize
cultivation scientifically justified? Agns Ricroch, Jean-Baptiste Berg y Marcel Kuntz, por
ejemplo, revisaron 41 investigaciones entre 2008 y 2009, adems de 376 estudios. En 1996
se evalu el impacto del Maz Bt en el medio ambiente y en comestibles. 4 Los autores
encontraron poca evidencia de efectos que pudieran apoyar la prohibicin del cultivo del
Maz Bt. Los estudios de revisin, o meta-estudios son esenciales para la poltica pblica; no
se puede basar una poltica en un solo estudio.

Protocolos de investigacin
En ensayos clnicos y estudios sociales, el inters en la proteccin de sujetos humanos
radica en que afecta o pone en riesgo a las personas. Las Pautas del CIOMS, en su versin
en espaol, contienen una lista extensiva de los elementos esenciales del protocolo para
consideracin tica. Adems de los datos de los investigadores, los patrocinadores,
instituciones participantes, etc., los requisitos ms importantes son:
1. Resumen de la propuesta de investigacin, en lenguaje no tcnico, explicando los
objetivos, la hiptesis o preguntas de investigacin y un resumen de todos los estudios
previos sobre el tema.
2. Una clara justificacin del estudio y su importancia para la poblacin o pas en el cual
la investigacin se realiza.
3. Una descripcin detallada del diseo del ensayo o estudio. La cantidad de sujetos de
investigacin necesarios, as como criterios de inclusin o exclusin. Descripcin y
explicacin de todas las intervenciones, pruebas clnicas y de laboratorio que se
realizarn.
4. Los riesgos de reacciones adversas conocidas o previsibles.
5. Los beneficios potenciales de la investigacin para los sujetos y para terceros y los
beneficios esperados para la poblacin.
6. Los mecanismos propuestos para obtener el consentimiento y el formulario de
consentimiento informado.
7. Un informe de incentivos econmicos a los sujetos.

Transgenic Res DOI 10.1007/s11248-009-9297-5, Received: 7 May 2009/Accepted: 9 June 2009; Springer
Science+Business Media B.V. 2009,
http://www.springerlink.com/content/r6052757667ng364/fulltext.pdf (8-8-2009).

8. Las medidas para informar a los sujetos sobre los resultados del estudio y una garanta
de que cualquier resultado ser accesible, a travs de publicaciones.
9. Los mecanismos para proteger la confidencialidad de los datos.
10. Las fuentes y montos para financiar la investigacin. (Pautas-CIOMS)

Terapia vs investigacin
Se puede decir que un mdico no debe usar a sus propios pacientes como sujetos de
investigacin; no debe experimentar en sus propios pacientes. Pero el asunto no es tan
sencillo. Por ser un sujeto de investigacin, un paciente con enfermedad est bajo cuidado de
un mdico que administra un tratamiento y es el mdico tratante quien administra la medicina
experimental. As que siempre existe un conflicto de intereses. El mdico tratante puede
reclutar a sus pacientes inapropiadamente pacientes no exactamente con las caractersticas
que se requieren para el estudio porque se necesitan ms sujetos, o puede someterse al
paciente a procedimientos o pruebas inapropiadas o, lo que es un problema importante, seguir
con la medicina en contra de los intereses del paciente por el propsito de la investigacin,
como en el caso de Dan Weiss.
La solucin normal de este conflicto de intereses es la separacin de roles: El mdico
tratante no debe ser el mdico investigador. El mdico tratante sigue con su inters solamente
en la salud del paciente, teniendo la disposicin de ofrecer su participacin en un ensayo
clnico solamente si es por el beneficio potencial del paciente, y puede suspender su
participacin en cualquier momento por el beneficio del mismo. El mdico investigador tiene
la responsabilidad de calificar o no pacientes candidatos por participacin de acuerdo con los
criterios de inclusin-exclusin del estudio. Esta es la prctica normal: un mdico puede
proponer un candidato para un ensayo clnico, pero el investigador principal tiene que decidir
aceptar este paciente o no de acuerdo con los criterios de inclusin-exclusin.
Sin embargo, debemos recordar esto cuando consideramos los pagos a los mdicos
tratantes por reclutar sujetos y el reclutamiento de sujetos de Fase I quienes no son
pacientes con enfermedad y por tanto no tienen ningn mdico tratante.
A veces, hay tanto investigaciones como tratamientos no por el beneficio del sujeto,
sino por otras personas, incluyendo donacin de rganos (rin, hgado, mdula de hueso)
de personas vivas. Y a veces, medicinas para cncer y VIH son demasiado peligrosas para

probar la Fase I en pacientes sanos, pero hay pacientes voluntarios con enfermedades
pacientes terminales dispuestos a tomar el riesgo para el beneficio de los dems.

Caso:
Un
tratamiento
para
condiciones del sistema nervioso central 5
El Dr. W. es un neurocirujano en el
hospital de uno de los centros
metropolitanos de Asia. Obtuvo su
ttulo de mdico en esta ciudad y
luego estudi en los Estados Unidos
de Amrica, antes de regresar a su
pas para la prctica. Durante los
ltimos 3 aos, el Dr. W. ha tratado a
ms de 500 pacientes con
enfermedades del sistema nervioso central (SNC) -como la esclerosis lateral
amiotrofia (ALS), enfermedad de Parkinson, apopleja, parapleja y tetraplejamediante la inyeccin de los cerebros de estos pacientes o mdula espinal con clulas
madre obtenidas de las narices de los fetos abortados. El Dr. W. est convencido de
que esta intervencin, que describe a los pacientes, antes de pedir su consentimiento
para el procedimiento clnico, como una "terapia innovadora", es eficaz, y l se ha
negado a realizar un ensayo clnico controlado de esta terapia.
Experimentos de trasplante de clulas se han realizado desde hace varias dcadas y
continan siendo llevados a cabo en varios pases. El mtodo del Dr. W. es sin
precedente, debido a que utiliza clulas olfativas de fetos abortados a las 16 semanas.
Las mujeres que estn de acuerdo en permitir la recoleccin de clulas de los fetos
abortados dan su consentimiento y no reciben pago u otra compensacin. Usando
una jeringa hipodrmica, el Dr. W. trasplanta las clulas en pacientes paralizados
por encima y por debajo del rea daada de la mdula espinal; los pacientes con
ALS reciben las inyecciones directamente en el rea de atrofia del lbulo frontal del
cerebro, a travs de un pequeo agujero perforado en el crneo (un trpano).
A pesar de tener slo una explicacin incompleta de cmo las inyecciones producen
estos efectos, el Dr. W. est convencido, por los resultados en sus pacientes, que el
mtodo funciona. Publicaciones mdicas han informado al pblico de los resultados
positivos del tratamiento, y el Dr. W. present recientemente un artculo en una
revista local describiendo su xito. Muchos de sus pacientes actuales proceden de
otros pases para recibir el tratamiento.

Caso adaptado de Richard Cash, et al., (Coordinadores), Libro de casos sobre cuestiones ticas en la
investigacin en salud internacional. Organizacin Mundial de la Salud: Ginebra, Suiza, 2009.

El seguimiento a largo plazo del trabajo del Dr. W. sigue siendo preliminar. Sin
embargo, los pacientes -en particular los que tienen lesiones en la mdula- con
quienes se ha puesto en contacto por e-mail durante varios meses despus de sus
operaciones, le han informado al doctor de un progreso continuo. El nico efecto
adverso observado es un dolor que ha acompaado la restauracin de la sensibilidad
en algunos pacientes. El Dr. W. afirma que la ciruga ha estabilizado la condicin en
aproximadamente 50% de sus pacientes, y que provoca una mejora en la calidad de
vida en aproximadamente el 70% de ellos. Sus estimaciones se derivan de los videos
que ha tomado de los pacientes antes y despus de la ciruga, as como una encuesta
que realiz a 142 pacientes, utilizando criterios de evaluacin de la funcin
establecida internacionalmente por una asociacin de lesin espinal.
Los partidarios del Dr. W., entre ellos el presidente de un programa de neurociruga
espinal en una de las principales universidades de Amrica del Norte, le han sugerido
realizar ensayos clnicos doble ciego para cumplir con los estndares cientficos de
los pases desarrollados. Dado que no existen tratamientos reconocidos que puedan
invertir las condiciones del sistema nervioso central que tienen sus pacientes, la
intervencin en el grupo de control en un estudio doble ciego sera una inyeccin de
un fluido inerte en lugar de las clulas madre y una "ciruga simulada" en el crneo
o la columna vertebral (ciruga para perforar y luego cerrar el sitio, sin poner
cualquier clula). Ensayos de investigacin de este tipo se han utilizado
anteriormente para otros tratamientos celulares, para enfermedades neurolgicas,
pero el Dr. W. se niega a hacerlo, afirmando que tales estudios no seran ticos.
"Incluso si todo el mundo se niega a creer, yo no hara una prueba de tal control,"
dice. "Estos pacientes ya estn sufriendo. Si ellos reciben por ciruga slo una prueba
de placebo, les har dao. Estaramos hacindolo por nuestros propsitos cientficos,
no
para
el
paciente."
De lo anterior surgen las siguientes preguntas:
1. La terapia del Dr. W es innovadora o de investigacin mdica?
2. Sera tico realizar un ensayo controlado con placebo?
3. Cmo podra el Dr. W. demostrar que este mtodo es efectivo (que no sea mediante la
realizacin de un ensayo clnico controlado)? Existe una norma internacional para la
determinacin de la efectividad?
4. En un hospital, quin es la persona responsable de supervisar las actividades de este
tipo?

La Teora de Equipoise o incertidumbre

En 1974 el profesor Charles Fried public un libro sobre experimentacin mdica el
cual estableci un principio tico central para las investigaciones con seres humanos.6 La
Declaracin de Helsinki dijo que el cuidado del paciente tiene que tener prioridad sobre los
propsitos de los ensayos clnicos: En la investigacin mdica con seres humanos, la
preocupacin por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primaca sobre los
intereses de la ciencia y de la sociedad.
Conforme a la Declaracin de Helsinki, Fried afirm el
principio de incertidumbre clnica para ensayos clnicos
controlados y aleatorizados en los cuales se comparan la
efectividad de dos o ms medicamentos. Segn este principio, un
ensayo clnico est justificado nicamente a condicin de que el
mdico no sepa cul de los medicamentos sera mejor para el
paciente. A esta condicin de incertidumbre se la denomina
equipoise, para sealar que el mdico est sopesando o
equilibrando dos opciones y no tiene ninguna razn para elegir la una sobre la otra. Por
ejemplo, no est justificado probar antibiticos en contra de la aspirina para una infeccin
bacterial porque ya es sabido que el antibitico es efectivo. Si el mdico sabe que los
tratamientos no son iguales, es requisito tico que recomiende el tratamiento superior.
La formulacin clsica del concepto de equipoise es la de B. Freedman de 1987.
Segn Freedman, Fried estaba pensando en un equilibrio solamente en la opinin del
individuo investigador responsable del cuidado personal del paciente. Freedman dijo que la
incertidumbre es algo ms cientfico y que el estndar apropiado tiene a la comunidad
cientfica como referencia. Es posible determinar, por evidencia cientfica, si hay un
tratamiento preferido o efectivo y no se debe dejar este juicio a la opinin privada del mdico.
Hoy en da los ensayos no se llevan a cabo por parte de un individuo mdico, sino por parte

Charles Fried, Medical Experimentation: Personal Integrity and Social Policy, Amsterdam: North Holland,
1974.

de un investigador que no es el mdico clnico de los pacientes sujetos. El investigador debe

asegurarse de que el medicamento nuevo est probado y comparado con tratamiento estndar.
Otro problema es la naturaleza de la incertidumbre. Debe la incertidumbre involucrar
evidencia, razones, sentimientos, opiniones, o qu otros parmetros? Qu tan contundente
debe ser la evidencia para desequilibrar el estado de incertidumbre del mdico investigador?
Es suficiente la intuicin o presentimiento (que el mdico tenga la corazonada de que cierto
medicamento pueda ser una mejor opcin)? A los investigadores siempre les parece que es
mejor el medicamento nuevo porque ste es el propsito de sus investigaciones.
El tercer problema es si el enfoque de la incertidumbre clnica debe ser la curacin de
la condicin especfica o si podra incluir efectos secundarios. A veces hay medicamentos
efectivos, sin embargo, un mdico recomienda otro, incluso uno menos efectivo, tomando en
consideracin los efectos secundarios del primero para un paciente especfico. De esta
manera el mdico puede elegir un tratamiento menos efectivo a consideracin de otras
condiciones.
Varios crticos dicen que incluso la aleatorizacin viola el derecho del paciente a
conocer todo sobre su tratamiento.Pero los defensores dicen que si se explica todo y el
paciente sabe las condiciones de su participacin y su consentimiento es voluntario, no hay
problema.
Recientemente los defensores de investigaciones aleatorizados dicen que confrontan
una decisin trgica entre los intereses del paciente y el progreso en la guerra contra las
enfermedades. Estos comentaristas sealan que tienen que balancear el valor de la ciencia,
la autonoma y beneficencia del paciente. Esto indica una revisin terica de la prioridad
dada a la terapia en la Declaracin de Helsinki y en el concepto de equipoise. Se propone un
balance entre valores en vez de prioridad a los intereses de los pacientes. Los coordinadores
del libro Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Research7 empiezan con la idea de que
tanto la salud del paciente como la ciencia en s misma son valores iguales y buscan una
manera de equilibrar los dos. Lo mejor que podemos hacer es minimizar el conflicto, dicen.
Algunos autores reconocidose incluso el Profesor Robert J. Levine, Presidente del
Comit Directivo Responsable de las Pautas del CIOMS (2002), parecen estar listos para

Ezekiel J. Emmanuel, et al., Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Research, Baltimore: The Johns
Hopkins University Press, 2003.

10

adoptar una postura de dos valores iguales o dos principios (uno de tratamiento, otro de
investigaciones) en vez del principio de la prioridad de intereses del paciente de Helsinki.
Esto qued sealado en un artculo del 2003: Mientras que los mdicos en el contexto
normal clnico deben una dedicacin, sin otros intereses, al bienestar de sus pacientes, los
mdicos-investigadores tienen inters tambin en generar conocimiento cientfico confiable.
Esto provoca el uso de tcnicas y pautas ticas diferentes en la investigacin, las cuales no
seran aceptables en un contexto clnico normal. A continuacin dicen: Las conclusiones
de Helsinki de 1996 y 2000 sobre si se pueden usar placebos en vez de terapias estndares
son mal entendidas. Estas estipulaciones estn basadas en la premisa de los mdicos, incluso
cuando hacen investigaciones, deben asegurar el mximo beneficio posible para cada persona
en su cuidado, de acuerdo con la obligacin fiduciaria de lealtad integral a los intereses del
paciente. Sin embargo, es aceptado, de manera general, que la tica en el mbito de las
investigaciones no es igual a la de un cuidado clnico normal.8
Sin embargo, esta postura no ha solucionado el problema. Si hay dos ticas, el mdico
tratante debe decir, Tengo una responsabilidad con mi paciente y no vas a utilizarlo. En vez
de someterse a tus valores cientficos de esta manera -valores en contra de su bienestar- tengo
que avisarle a mi paciente que no se someta a ensayos clnicos. No puedo cooperar en tales
procedimientos.
Se ha establecido que si se pierde el equipoise, durante un ensayo clnico, los
investigadores deben terminar el ensayo y dar el medicamento ms efectivo a todos. Pero,
tienen los sujetos el derecho de saber los resultados parciales durante un ensayo clnico y
decidir de nuevo si van a seguir con su participacin? Esta fue la postura de muchos activistas
con respecto a ensayos clnicos de medicinas para el VIH-SIDA. Dijeron que los pacientessujetos tienen el derecho a conocer todos los resultados para decidir, pero, obviamente si
demasiados pacientes se retiran del ensayo, nunca se obtienen resultados.

William T. Carpenter, Jr., M.D., Paul S. Appelbaum, M.D., and Robert J. Levine, M.D, The Declaration of
Helsinki and Clinical Trials: A Focus on Placebo-Controlled Trials in Schizophrenia, Am J Psychiatry
160:356-362, February 2003.

11

El uso de placebos
Provocado por el sentido de justicia que se encuentra en el concepto de equipoise y
por los cdigos internacionales de biotica, existe un problema con respecto al diseo de los
ensayos clnicos proponiendo comparacin con placebo. El problema es que los sujetos pacientes- del grupo de la investigacin que reciben placebo no cuentan con ningn
tratamiento para su condicin. Por supuesto si no existe ningn tratamiento para la condicin,
no hay problema. Pero si existe un tratamiento efectivo, Cul es la responsabilidad del
mdico tratante? Es justo negar el tratamiento al paciente y darle un placebo?

Caso hipottico: Comparacin con placebo

Se considera un ensayo clnico para averiguar si una medicina nueva es efectiva para
el control de hipertensin en pacientes con diabetes. El tratamiento estndar es
efectivo pero provoca dolor de cabeza en un 15% de los pacientes. La medicina nueva
no ha producido tales efectos secundarios en ninguno de los 50 pacientes del estudio
en la Fase I. Para probar la eficacia de la nueva medicina, el laboratorio
farmacutico est trabajando por medio de una organizacin de investigaciones por
contrato.
Se dice que no es metodolgicamente til comparar el tratamiento nuevo con la
medicina estndar para los propsitos de aprobacin de la Administracin de
Alimentos y Drogas (FDA) de Estados Unidos, es decir, el patrn del ensayo junto
con la Secretara de Salud del pas en el cual se est realizando el ensayo del
tratamiento en comparacin con un placebo.
Es aceptable ticamente este ensayo clnico?

Otra vez, el primer punto de la Declaracin de Helsinki dice: El bienestar de la

persona que participa en la investigacin debe tener siempre primaca sobre todos los otros
intereses. Dice la declaracin a continuacin: Los posibles beneficios, deben ser evaluados
mediante su comparacin con los mejores mtodos preventivos, diagnsticos y teraputicos
existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo o ningn tratamiento en estudios
para los que no hay procedimientos preventivos, diagnsticos o teraputicos probados

12

(Helsinki). Sin embargo, los representantes del ensayo clnico dicen que para algunas
enfermedades las medicinas efectivas no se hallan disponibles en el pas en el cual se est
proponiendo el ensayo clnico. As que en este pas es ticamente aceptable comparar la
medicina nueva en contra de un placebo. Esto establece un conflicto entre dos
interpretaciones de la palabra existente en la Declaracin de Helsinki lo cual requiere
comparacin con los mejores mtodos existentes.Se puede entender existente como
un estndar local (disponibles en el pas de la investigacin)o como un estndar universal
(existentes en el mundo).
Con intento de clarificar este problema se revis, en
2008, la Declaracin, as:
Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de
toda intervencin nueva deben ser evaluados mediante
su comparacin con la mejor intervencin probada
existente, excepto en las siguientes circunstancias:
1. El uso de un placebo, o ningn tratamiento, es aceptable en estudios para los que
no hay una intervencin probada existente.
2. Cuando por razones metodolgicas, cientficas y apremiantes, el uso de un placebo
es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervencin que no
implique un riesgo, efectos adversos graves o dao irreversible para los pacientes que
reciben el placebo o ningn tratamiento (Helsinki).
Esta aclaracin, hecha bajo muchsima presin de los laboratorios farmacuticos y la
Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos, en realidad complic el
problema. La FDA tiene responsabilidad para autorizar medicamentos seguros y
efectivos. As que el propsito de las investigaciones sometidas como datos para su
aprobacin no tiene nada que ver en comparacin con otras medicinas.
En consecuencia, el efecto de la revisin de Helsinki fue que la FDA puede aprobar
investigaciones con placebo tanto cuando los medicamentos efectivos no estn disponibles
en el pas del ensayo clnico como por razones metodolgicas. Y segn los agentes de sta,
la FDA prefiere el control por placebo como el estndar de oro para la eficacia.9 As que
9

Robert Temple y Susan S. Ellenberg, Placebo-Controlled Trials and Active-Control Trials in the Evaluation
of New Treatments, Part I: Ethical and Scientific Issues, en Ezekiel J. Emmanuel, et al., Ethical and
Regulatory Aspects of Clinical Research, Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2003.

13

existe el problema tanto de interpretacin de la palabra existente como estndar local como
el uso de placebos por razones metodolgicas relacionadas al propsito del ensayo.
Los laboratorios farmacuticos quisieran probar sus medicamentos nuevos en
comparacin con un placebo por varias razones, las cuales constituyen una presin muy
fuerte. Cabe destacar que los ensayos clnicos:

Son menos costosos, porque requieren menos sujetos.

Son ms sencillos en el anlisis.

Son ms rpidos y en la competencia entre laboratorios hay mucha presin

para obtener aprobacin (la cual frecuentemente toma 8 aos).

Los resultados son aceptables por la FDA y el nico propsito del ensayo es
su aprobacin.

Son menos riesgosos con respecto a la comercializacin. Saben que, una vez
aprobado, pueden vender medicinas incluso si son inferiores a
medicinas estndares.

Crtica y respuesta
La postura de la Administracin de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos ha
sido criticada principalmente en dos puntos: primero, es un doble estndar. Se conducen
ensayos clnicos en los Estados Unidos bajo la ley Common Rule (Regla Comn) que
normalmente prohbe ensayos controlados por placebo cuando existe un tratamiento
aprobado. Pero la FDA acepta datos de ensayos con placebos de otros pases. Claramente es
un doble estndar. Dice, por ejemplo, la Pauta 3 del CIOMS: Los estndares ticos aplicados
no debieran ser menos exigentes que los establecidos para la investigacin realizada en el
pas de la organizacin patrocinadora.
Otra crtica del uso de placebos tiene que ver con el propsito de los ensayos. Dicen
los cdigos internacionales que son justificadas las investigaciones con seres humanos
solamente a condicin de que puedan producir conocimiento cientfico de valor. Pero, cul
es el valor de la informacin sobre medicamentos que son mejores que los placebos? La
comparacin no es til desde la perspectiva mdica-cientfica. La informacin vale solamente
para el propsito de la aprobacin por parte de la FDA y esta aprobacin no es propsito

14

cientfico. (De hecho, ste es el punto del criterio de aprobacin por razones metodolgicas
aadido en la revisin de la Declaracin de Helsinki). Como han dicho Rothman y Michels,
La pregunta mdica esencial del asunto es cmo el tratamiento nuevo se compara con el
viejo, no si el tratamiento nuevo es mejor que nada. Los pequeos estudios controlados por
placebo, promovidos por la FDA, benefician a los laboratorios farmacuticos que puedan
obtener ms fcilmente la aprobacin de un medicamento inferior comparndolo con placebo
que en contra de un competidor serio.10
Al inicio de esta controversia se argumentan principalmente dos puntos en defensa de
los ensayos con placebo:
1. Los ensayos con placebo son aceptables si el dao es mnimo.
2. Los ensayos con placebo son aceptables si el paciente da su consentimiento estando
plenamente informado.
La primera defensa es aceptable ticamente si el consentimiento informado dice que
van a ocurrir daos mnimos. Sin embargo, hay condiciones. El asunto del dao mnimo es
una pregunta para el comit de revisin (o comits locales y del pas patrocinador) y no para
los investigadores. Incluso, se ha cuestionado, si estos comits son confiables para tomar
tales decisiones, con base en presiones de pases en desarrollo y el uso de comits con fines
de lucro en los EUA. Se haba sugerido que se puede definir dao mnimo como dao no
permanente. Dicen las pautas de la FDA: En los casos donde se sabe que un tratamiento
disponible previene un dao grave, tal como la muerte o morbididad irreversible en la
poblacin del estudio, generalmente es inapropiado usar un control por placebo. 11 Pero,
quin va a determinar si un riesgo o un dao son mnimos? Por el momento se trata del
investigador y los comits.
Con respecto a la defensa del consentimiento informado (afirmando que los riesgos
son aceptables si los sujetos estn de acuerdo en asumirlos), es necesario recordar que el
consentimiento informado no es el nico principio de la tica en investigacin. Si no hay
Kenneth J. Rothman y Karin Michels, The Continuing Unethical Use of Placebo Controls, NEJM, 331
(1994): 394-9.
11
Guidance for Industry: E 10 Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials, U.S.
Department of Health and Human Services Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation
and Research (CDER), Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), May 2001 ICH,
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm073139.pd
f (27-09-2014).
10

15

beneficio al paciente, su consentimiento es dudoso. El consentimiento informado no gana por

encima de, ni hace obvio ni hace innecesario el beneficio al paciente que es el requisito de la
prioridad de la salud del paciente de la Declaracin de Helsinki, ni su elaboracin en el
principio de equipoise. Hay que destacar la importancia de sealar que no es moralmente
conveniente que el paciente permita procedimientos que van en su perjuicio y no existe
propsito alguno que sea justificable -adems de que el mdico tiene la responsabilidad de
no actuar contra el principio de no maleficencia-. Adems se habla de la concepcin
terapetica errnea (therapeutic misconception). ste es un engao implcito:
frecuentemente en pases en desarrollo los sujetos piensan que estn recibiendo tratamiento
a pesar de la explicacin en el proceso de consentimiento informado.
Ms recientemente ha surgido otra defensa de los placebos. Es necesario, se dice,
adoptar la perspectiva tica del pas en el cual se lleva a cabo el ensayo, en vez de la
perspectiva tica del pas del laboratorio. Si los ensayos clnicos con placebo son aceptables
en el contexto del pas husped, debemos aceptar su legislacin al respecto. Dicen las pautas
de la FDA: Si un ensayo especfico de un nuevo agente controlado con placebo ser
aceptable para los sujetos y los investigadores cuando se sabe que hay un tratamiento
efectivo, esto forma parte de la responsabilidad del juicio del investigador, del paciente y del
comit de revisin institucional o comisin independiente (IEC), y la aceptabilidad puede
variar de una regin a otra.12
A pesar de que esta defensa parece estar basada en la probabilidad de influenciar a
los comits en pases en desarrollo, el principio en s mismo es un tipo de relativismo
inaceptable. Normalmente no es considerado moralmente aceptable quitar su propia
moralidad -la moralidad de su propia cultura-por mudarse a otro pas u otra cultura. Si tengo
una esposa en Mxico, por ejemplo, no es apropiado ticamente casarme con tres esposas
ms en Arabia Saudita porque me he mudado all y es permitido segn la moralidad de la
regin. El hecho de que la poligamia es aceptable en otro pas no tiene nada que ver con el
hecho de que es inmoral desde mi perspectiva o en mi cultura. Con mayor razn, si pensamos

12

Guidance for Industry: E 10 Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials, U.S.
Department of Health and Human Services Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and
Research (CDER), Center for Biologics Evaluation and Research (CBER), May 2001 ICH,
http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM073139.p
df (05-03-2013).

16

que el trabajo infantil, el trabajo esclavo, la falta de seguridad de los trabajadores y la ausencia
de proteccin del medio ambiente son explotaciones en otros pases, deberamos pensar que
ensayos clnicos con placebo son explotacin tambin. Si rechazamos la importacin de ropa
o productos de pases que permiten el trabajo infantil o explotacin de trabajadores, debemos
rechazar medicinas probadas en ensayos explotadores.
Se puede pensar que los ensayos con placebo llevados a cabo en pases en desarrollo
son injustos porque los laboratorios no tienen la intencin de hacer los medicamentos nuevos
disponibles en los pases huspedes de las investigaciones. Esto equivale al uso de personas
en un pas pobre para el beneficio de otras en los pases ricos.
Para resumir, estas son las crticas ms importantes de los ensayos controlados por
placebo: (1) hay dao a los sujetos por violacin del principio de Helsinki de la primaca del
cuidado del paciente, (2) son una violacin del principio de equipoise por parte del mdico,
(3) frecuentemente involucra engao implcito al paciente, (4) es doble estndar por aprobar
ensayos en pases en desarrollo, cuando son ilegales en los pases patrocinadores, (5) los
ensayos con placebo frecuentemente no producen informacin de valor cientfico, solamente
son de valor para la solicitud de aprobacin de comercializacin y (6) es sencillamente injusto
usar gente de pases pobres para investigacin y el desarrollo de productos que no van a estar
disponibles para ellos.

El final del cuento: El abandono de Helsinki

Debido a la persistencia de estas crticas de ensayos controlados por placebo, la
industria farmacutica, empezando en los aos 1990, tom otra iniciativa. En los aos 90, se
haban desarrollado otros regmenes para el control tico de ensayos clnicos mdicos. Los
principios de Buenas Prcticas Clnicas fueron escritos con base en una conferencia de tres
de los pases ms desarrollados (Japn, Estados Unidos y la Unin Europea) bajo supervisin
de los laboratorios farmacuticos. La International Conference on Harmonisation of
Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) que
promulg este documento, fue una conferencia originalmente organizada para el control
tcnico de investigaciones, es decir, para regularizar los requisitos de protocolos de ensayos
clnicos. Eventualmente, algunos principios ticos fueron aadidos al documento y la FDA
lo promulg como su estndar para ensayos clnicos extranjeros.
17

De hecho, los principios ticos contemplados

en el documento de las Buenas Prcticas Clnicas
tienen que ver con ensayos controlados por placebo,
son pocos y se enlistan a continuacin:13
2.1
Los ensayos clnicos debern llevarse a cabo
de acuerdo a los principios ticos que se
originan en la Declaracin de Helsinki y que sean consistentes con las Buenas
Prcticas Clnicas y con los requisitos regulatorios aplicables.
2.3
Los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de ensayo son los factores a
considerar ms importantes y deberan prevalecer por encima de los intereses de la
ciencia y de la sociedad.
2.6
Un ensayo debera ser llevado a cabo en conformidad con el protocolo que haya
recibido una opinin favorable o aprobacin previa del Comit tico Independiente
(IEC, por sus siglas en ingls) o de una Directiva de Revisin Institucional (IRB)
estadounidense.
Hay que sealar que este documento no tiene por objeto regular a nivel jurdico o
tico, es ms bien un programa de la FDA, de manera que sus principios no tienen fuerza
a nivel de ley. 14 Los comits de revisin en Estados Unidos tienen que seguir sus reglas
legales federales dentro del pas. Sin embargo, stas no aplican a investigaciones fuera de los
Estados Unidos realizadas por sus propios laboratorios. Las Buenas Prcticas Clnicas dejan
casi todo el control de los ensayos clnicos en manos de los comits IRB en Estados Unidos
y de los comits locales en pases extranjeros. Es bien sabido que los laboratorios pueden
seleccionar sus IRBs preferidos en Estados Unidos y adems pueden controlar los comits
de revisin en otros pases.
Debido a objeciones sobre los principios internacionales, en el ao 2008 la FDA de
los Estados Unidos abandon por completo la Declaracin de Helsinki a favor de un estndar
nuevo llamado Buenas Prcticas Clnicas.

13

Comit Directivo de la Conferencia Internacional de Armonizacin Normas de Buenas Prcticas Clnicas,

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/.../Guidances/ucm073128.pdf (27-05-2015)
14
http://www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/RunningClinicalTrials/default.htm (05-09-2009).

18

La regla final reubica el requerimiento de que estos estudios sean conducidos de

acuerdo con principios ticos sealados en la Declaracin de Helsinki, mismos que
fueron publicados por la Asociacin Mdica Mundial (WMA), especficamente la
versin de 1989 (Declaracin de 1989), con el requerimiento de que los estudios
fueran llevados a cabo de acuerdo con las Buenas Prcticas Clnicas (GCP),
incluyendo la revisin y aprobacin por un Comit tico Independiente (IEC).15
Este cambio llev al actual doble estndar en los Estados Unidos porque la
investigacin dentro de los Estados Unidos no est controlada por ningn cdigo ni estndar
internacional, sino por la Regla Comn (Common Rule) de los IRBs mientras la FDA
acepta resultados de ensayos clnicos desde fuera de los Estados Unidos bajo vigilancia de
las Buenas Prcticas Clnicas. As que ensayos clnicos controlados por placebo en pases
extranjeros son aceptados por la FDA mientras que los mismos ensayos seran ilegales dentro
de los Estados Unidos. Este doble estndar ha provocado el desarrollo de investigaciones
mdicas fuera de los Estados Unidos.

Caso: Tratamiento AZT

El caso denominado La crtica del uso de placebos como control en ensayos
clnicos se basa tanto en consideraciones tericas como en casos reales. Ezequiel
Klimovsky, Patricia Saidon, Luis Nudelman e Ins Bignone de la Comisin
Evaluadora de Ensayos Clnicos, Administracin Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT), de Buenos Aires describieron los ensayos
de AZT en frica de la siguiente forma:16

15

Food and Drug Administration, Department of Health and Human Services, Human Subject Protection;
Foreign Clinical Studies Not Conducted Under an Investigational New Drug Application,
http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/98fr/E8-9200.htm (27-05-2015)
16

Declaracin de Helsinki: Sus vicisitudes en los ltimos aos.

http://www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol62-02/4/helsinki.htm (11-10-2009), MEDICINA (Buenos
Aires) 2002; 62: 465-470. Connor EM, Sperling RS, Gelber R y col. Reduction of maternal-infant
transmission of VIH-1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331: 1173-80.
Lurie P, Wolfe SM. Unethical trials of interventions to reduce perinatal transmission of the
Immunodeficiency Virus in developing countries. N Engl J Med 1997; 337: 853-6.
Letter to the Department of HHS concerning their funding of unethical trials which administer placebos to
HIV-infected pregnant women through NIH and the Centers for Disease Control. Public Citizen Health
Research Group, Publicacin #1415, April 22, 1997,
http://www.citizen.org/publications/release.cfm?ID=6612 (11-03-2010).

19

En el ao 1994 fue publicada la primera intervencin efectiva para reducir la

transmisin perinatal del VIH. Esta intervencin consista en la administracin a la
embarazada seropositiva de zidovudina (AZT) por va oral desde el segundo trimestre
del embarazo junto con su administracin por va intravenosa durante el parto, y al
neonato por va oral durante seis semanas asociado a la suspensin de la lactancia.
Dicho rgimen conocido como ACTG 076 redujo la incidencia de infeccin neonatal
en dos terceras partes (de 25% en el grupo sin tratamiento a 8%). El ensayo fue
suspendido tras un anlisis intermedio debido a la magnitud de la diferencia
observada y desde ese momento este esquema se convirti en el tratamiento estndar
de la embarazada VIH positiva.
Lurie y Wolfe publicaron en 1997, con base en documentos de los Centros de Control
de Enfermedades (CDC) que, a pesar de esto, despus de 1994, dieciocho ensayos
clnicos haban sido iniciados para evaluar diferentes estrategias de prevencin de
la transmisin perinatal del VIH (AZT en esquemas ms cortos o simples, vitamina A
y sus derivados, lavados vaginales intraparto, etc.). En quince de estos ensayos el
grupo control recibira placebo.Todos estos ensayos se realizaban en pases en
desarrollo (Costa de Marfil, Uganda, Tanzania, etc.) y los autores destacan que en
los dos ensayos en desarrollo en Estados Unidos el grupo control reciba el esquema
ACTG 076.
La mayora de estos estudios fue patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud
(NIH), los Centros de Control de Enfermedades (CDC) y la Administracin de
Alimentos y Drogas (FDA) de los Estados Unidos. Tomando en cuenta el nmero de
sujetos, la mitad tratado con placebo o con medicinas no probadas como grupos de
control y la reduccin de transmisin de ensayos previos, Lurie y Wolfe calcularon
que 1,504 infantes fueron infectados innecesariamente con VIH, pero lo que
preocup a muchas personas fue que los sujetos del grupo de control en ensayos en
Estados Unidos y Tailandia recibieron el tratamiento activo estndar, pero no en los
de los pases en desarrollo.
El argumento contrario es que debido a estos ensayos clnicos, un nmero igual de
nios fue salvado de la transmisin. Los defensores de las investigaciones con la AZT
argumentaron que nadie haba sido daado, porque sin los ensayos clnicos
simplemente ninguno de los participantes habran recibido tratamiento y por tanto,
no se hubiesen salvado. No obstante, este argumento es errneo, ya que nadie
pretende que los investigadores tengan responsabilidad para con las mujeres y los
nios que no estn enlistados en ningn ensayo clnico. Sin embargo, es obvio que
una vez inscritos en investigaciones bajo cuidado de los investigadores, s son su
responsabilidad.

20

Caso: Surfaxin
Otro caso trata sobre investigaciones con el medicamento
Surfaxin en Latinoamrica, especficamente en Bolivia,
Ecuador, Per y Mxico. Los investigadores Peter Lurie y
Sidney M. Wolfe pertenecen a una organizacin nogubernamental, Public Citizen, en Estados Unidos, es una
institucin jurdica para los derechos humanos. En este
caso se demostr que no se puede tener confianza en la
Administracin de Alimentos y Drogas (FDA) de los
Estados Unidos para proteger a los sujetos-objeto de
investigaciones mdicas. A continuacin se presenta el
inicio de una carta de parte de los investigadores Lurie y Wolfe al Secretario del
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos con respecto a los
ensayos clnicos con Surfaxin, con fecha del 22 de febrero del 2001.17
Estimado Secretario Thompson:
Nos hemos dado cuenta de que la Administracin de Alimentos y Drogas est
pensando en aprobar el diseo de un estudio de parte de un laboratorio farmacutico
de un nuevo medicamento surfactante en cuatro pases de Latinoamrica, estudio
en el cual se va a tratar con placebo a un grupo de control de 325 recin nacidos
prematuros con sndrome de afliccin respiratoria potencialmente mortal (RDS, por
sus siglas en ingls) en vez de una medicina surfactante ya aprobada por la misma
FDA. ...La misma empresa que est pidiendo aprobacin para este medicamento
planea realizar un estudio en Europa en el cual todos los nios que van a recibir el
nuevo surfactante recibirn un surfactante ya aprobado por la FDA. Hay que hacer
notar que un documento interno de la FDA afirma: Se considera que el hacer un
ensayo de un surfactante controlado por placebo para nios prematuros con RDS es
poco tico en los EEUU.
Se ha demostrado que los surfactantes, al igual que la medicina de baja demanda
actual, reducen la mortalidad neonatal en un 34% y la FDA estima la mortalidad
neonatal (28 das) en nios en estos pases al mnimo de un 30%. Si la mitad de las
muertes infantiles se debi a RDS (lo que ocurra en Estados Unidos en pocas
anteriores que se usara este pre-surfactante), por lo que proporcionar un placebo (en

17

Request to the Department of Health and Human Services to halt plans for unethical placebo-controlled
study of drug for respiratory distress syndrome in Latin America unless it is redesigned to treat all patients
(HRG Publication #1558) http://www.citizen.org/publications/release.cfm?ID=6761 (27-09-2014).
VanseSoll RF.Synthetic surfactant for respiratory distress syndrome in preterm infants (Cochrane Review).
In The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software; Behrman RE, Kliegman RM, Nelson WE,
Vaughan VC, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 14th edition. W.B. Saunders Company: Philadelphia, 1992,
p. 463.

21

vez de otro surfactante) a los 325 nios en el grupo de control va a ocasionar la

muerte evitable de 17 nios (325 x 0.3 x 0.5 x 0.34).
Comentarios
La carta consta de 20 pginas y 40 notas al pie sobre los detalles de estas
investigaciones propuestas. Adems, los autores afirmaron:

Desde el ao 1990 haba cuatro medicamentos surfactantes que fueron

aprobados por la FDA en los Estados Unidos.

Discovery Labs no cuenta con ningn plan para comercializar Surfaxin en

Latinoamrica, as que la medicina nueva no va a ayudar a la poblacin experimental.

Si se hubieran llevado a cabo en Estados Unidos las pruebas controladas por

placebo, stas habran violado reglas federales.

Por lo tanto, aunque los pacientes del grupo de control no iban a recibir
tratamiento con la medicina ya probada para salvar vidas, ellos no estaran privados
de tratamiento posterior a los ensayos clnicos.
Debido a las protestas de la organizacin Public Citizen, el laboratorio cancel estos
ensayos clnicos, aunque aos ms tarde, llevaron a cabo ensayos sin placebo.

Reclutamiento de sujetos
Hay problemas de justicia en el reclutamiento de pacientes como sujetos. Ms
frecuentemente se menciona la injusticia en grupos minoritarios: el racismo del estudio
Tuskegee y los judos para el estudio de cncer en Nueva York. Adems, existe injusticia en
el reclutamiento de hombres y exclusin de mujeres, porque los resultados aplicarn
solamente a hombres. Los protocolos de investigacin tienen que especificar los criterios de
inclusin y exclusin.
Un problema especial existe en el reclutamiento de sujetos en la Fase I (para probar
los efectos fsicos -absorcin/excrecin de sustancias- y reacciones a varias dosis). Para estos
ensayos se usan sujetos sanos, sin la enfermedad que es objeto del estudio. Y puesto que son
sujetos sanos, no estn necesariamente bajo cuidado de ningn mdico. De hecho, no es
necesario que un mdico sea el responsable del estudio.
Por eso se usan en estudios de Fase I personas voluntarias pagadas como
participantes. Frecuentemente esa gente participa, en estudios de Fase I, para ganarse la vida.
Van de un lugar a otro, un estudio tras otro en universidades y laboratorios farmacuticos,
22

como sujetos profesionistas. Un ejemplo reportado por Carl Elliott menciona un pago de
$7,500 USD a cada participante (los participantes se refieren a s mismos como Guinea
Pigs) por ingresar en un estudio de digestin. Los participantes tienen que quedarse cuatro
das en ayuno en un hospital con prueba de tubo gstrico dos veces por da. Los participantes
eventualmente robaron comida del hospital en la noche para comer.18 En otro caso de 2006,
en un Holiday Inn Hotel en Miami, Florida de 675 recmaras usadas para ensayos con
participantes negros y latinos, el lugar fue cerrado por autoridades por violaciones de
seguridad y salud. No hubo mdico tratante para los sujetos; solamente mdicos sin licencia
certificada.19
Hay diferencias de opinin sobre el uso de seres humanos de esta manera. Los
laboratorios saben que no pueden reclutar sujetos sin pagar. Los bioeticistas frecuentemente
piensan que la gente debe participar voluntariamente como acto altruista. Los participantes
creen que se debe pagar ms,(a veces han organizado huelgas,
amenazando arruinar los ensayos ya en proceso). Incluso hay
un boletn de sujetos profesionales, Guinea Pig Zero, que
ofrece consejo sobre reclutamiento diciendo cules ensayos
tienen la mejor reputacin con respecto al cuidado y
seguridad de los sujetos.20
En general, hay dos problemas con el uso de participantes en la Fase I: la validez de
estudios usando sujetos que han participado en un estudio tras otro y la falta de atencin
mdica para los sujetos.
Con respecto a los pagos para los sujetos de Fases II y III (sujetos con la enfermedad
objeto de investigacin) los comentarios sobre la Pauta 7 del CIOMS distinguen lo aceptable
de lo inaceptable, diciendo:21
Retribucin aceptable. Puede reembolsarse a los sujetos de investigacin gastos de
transporte y otros, incluyendo ganancias no percibidas, asociadas con su participacin
en la investigacin. Aquellos que no reciben beneficios directos de la investigacin
podran tambin recibir una pequea cantidad de dinero por la inconveniencia de
participar en la investigacin. Todos los sujetos pueden recibir servicios mdicos no
18

Carl Elliott, White Coat, Black Hat: Adventures on the Dark Side of Medicine, Boston: Beacon Press, 2011.
Carl Elliott, White Coat, Black Hat: Adventures on the Dark Side of Medicine, Boston: Beacon Press, 2011.
20
Carl Elliott, White Coat, Black Hat:Adventures on the Dark Side of Medicine, Boston: Beacon Press, 2011.
21
http://www.cioms.ch/images/stories/CIOMS/guidelines/pautas_eticas_internacionales.htm (27-09-2014).
19

23

relacionados con la investigacin y tener acceso a procedimientos y exmenes en

forma gratuita.
Retribucin inaceptable. Los pagos en dinero o en especie a los sujetos de
investigacin no debieran ser tan elevados como para persuadirlos de correr riesgos
innecesarios o de ofrecerse como voluntarios en forma poco racional. Los pagos o
retribuciones que pongan en peligro la capacidad de la persona de ejercitar una
eleccin libre invalidan el consentimiento. Puede ser difcil distinguir entre
retribucin adecuada e influencia indebida para que alguien participe en una
investigacin. Una persona sin empleo o un estudiante puede considerar una
retribucin de forma diferente que una persona con trabajo. Alguien que no tenga
acceso a atencin mdica puede ser o no influenciado indebidamente a participar en
la investigacin simplemente para recibir tal atencin. Un potencial sujeto puede ser
inducido a participar para obtener un mejor diagnstico o acceso a un medicamento
no accesible de otro modo; los comits locales de evaluacin tica pueden encontrar
aceptables tales incentivos. Por consiguiente, las retribuciones monetarias y en
especie deben ser evaluadas a la luz de las tradiciones de la cultura particular y de la
poblacin en cuyo mbito se ofrecen, para determinar si constituyen influencia
indebida. El comit de evaluacin tica, por lo general, ser el mejor rbitro para
determinar aquello que constituye una retribucin material razonable en
circunstancias especiales. Cuando las intervenciones o procedimientos de la
investigacin sin expectativa de beneficio directo presenten un riesgo superior al
mnimo, todos los participantes en la investigacin -patrocinadores, investigadores y
comits de evaluacin tica- tanto en el pas que financia como en el pas anfitrin,
debieran ser cuidadosos en evitar incentivos materiales indebidos (Pautas-CIOMS).
En defensa de los incentivos, sin embargo, se menciona el texto de la Unin Europea,
considerando los siguientes puntos:22
Hay muchas actividades de la vida (en particular, el empleo y las compras), donde
se cree que modificar el comportamiento de las personas a travs de una recompensa
monetaria no es problemtico. Entonces, por qu la investigacin debe ser diferente?
A los propios investigadores normalmente se les paga por hacer la investigacin;
as por qu los sujetos de la investigacin participaran sin recompensa?
Hay muchas ocupaciones en donde se le paga a la gente, o se le paga extra, por
realizar trabajos especialmente peligrosos (por ejemplo, el buceo, la minera y lo
militar). Por qu la investigacin debe de ser diferente?
Recompensar a los sujetos de investigacin a menudo es bueno para ellos, sobre
todo si realmente necesitan el dinero o el tratamiento mdico extra.

22

European Union, Directorate-General for Research Science, Economy and Society, European Textbook on
Ethics in Research, Luxembourg, 2010.

24

 Si se les paga a los participantes en la investigacin muy poco (o no se les ha pagado

en absoluto), no sera sta una forma de explotacin?
El pago a los mdicos es otra cosa. Los laboratorios farmacuticos saben que no
pueden reclutar participantes para ensayos clnicos de Fase II sin pagar a los mdicos.
Frecuentemente les pagan a los mdicos hasta miles de dlares por sujeto reclutado, esto
adicional a los gastos de los ensayos (enfermeras, proceso de consentimiento informado,
expedientes e informes).

Caso: Nanopartculas de oro

Lo que sigue es un caso adaptado desde el Syllabus on Ethics in Research de la Unin
Europea, Directorate-General for Research Science, Economy and Society:23
Un equipo de investigadores del Instituto Nacional del Cncer ha elaborado un
programa de investigacin que implica el uso de nanopartculas de oro en el
tratamiento del cncer. En el procedimiento propuesto para la investigacin, las
partculas de oro llevan un medicamento contra el cncer y buscan el tumor dentro
del cuerpo. Una vez que las partculas han rodeado las clulas, se utiliza una luz
infrarroja para calentar las nanopartculas de modo que liberen el medicamento. Las
partculas slo atacan a las clulas cancerosas y evitan las clulas sanas. La
propiedad que identifica una celda como celda de un tumor es una protena: receptor
de factor de crecimiento epidrmico (EGFR). Esta protena rodea la clula
cancerosa, pero no se encuentra en cantidades abundantes en las clulas sanas. Las
nanopartculas se unen al EGFR y luego destruyen las clulas cancerosas sin daar
el tejido sano. El proceso ha sido utilizado con xito en estudios con animales, pero
existe cierta preocupacin acerca de las diferencias relacionadas con la escala, ya
que los distintos volmenes de las nanopartculas pueden afectar al individuo de
manera diferente. El uso de estas partculas promete ser una forma efectiva de atacar
a las clulas cancerosas, pero se sabe muy poco acerca de las consecuencias de la
acumulacin de las partculas en el cuerpo o incluso en el medio ambiente. Debido
a su tamao, las nanopartculas son capaces de moverse a travs de las barreras
normales y posiblemente de interactuar con otras partes del cuerpo. Existe cierta
preocupacin de que las partculas pueden transferirse a otros rganos, por ejemplo,
a neuronas en el cerebro. Otra posibilidad es que estas partculas podran
interactuar juntas en el medio ambiente en formas que podran ser perjudiciales,
especialmente si existe un uso general de esta tecnologa. Algunos expertos se sienten
incmodos sobre el volumen actual de las nanopartculas en uso. Ellos estn
preocupados porque estas partculas podran convertirse en "polvo molesto" y
23

European Union, Directorate-General for Research Science, Economy and Society,Syllabus on Ethics in
Research: Addendum to the European Textbook on Ethics in Research, Luxembourg, 2010.

25

producir graves efectos adversos para la salud en las personas. Algunos incluso
temen que las nanopartculas puedan llegar a ser el asbesto del siglo XXI.
El comit de tica en investigacin se enfrenta a las siguientes preguntas:
1. A qu problemas ticos inmediatos se enfrentan los investigadores al tratar de desarrollar
proyectos diseados para evaluar estos tratamientos?
2. Cmo se deben evaluar los riesgos y beneficios en casos como ste?
3. Qu nivel de precaucin debe ser adoptado para evitar consecuencias negativas del uso
excesivo de la nanotecnologa?

26