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TericoPrcticos
en Radioterapia
CONTENIDO
UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
1.1 Presentacin, normas y procedimientos de trabajo
5
7
UNIDAD DIDCTICA II
INTRODUCCIN. DESARROLLO HISTRICO
10
2.1 Introduccin
13
15
2.2 Cronologa
15
19
21
22
22
25
UNIDAD DIDCTICA IV
REQUISITOS MNIMOS DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA
4.1 El personal
27
29
34
UNIDAD DIDCTICA V
EQUIPAMIENTO DE UN SERVICIO ACTUAL
5.1 Unidades de Megavoltaje
37
39
5.2 La Braquiterapia
46
47
48
48
49
UNIDAD DIDCTICA VI
RADIOFSICA Y RADIOPROTECCIN.
REAS DE ACTIVIDAD EN RADIOTERAPIA
6.1. Control de calidad del equipamiento
51
53
53
57
59
59
7.3 Tratamiento
60
60
63
65
8.2. Braquiterapia
74
UNIDAD DIDCTICA IX
ASPECTOS CLNICOS DE LA RADIOTERAPIA
9.1 Radioterapia como tratamiento nico
75
77
77
78
78
79
79
UNIDAD DIDCTICA X
TCNICAS AVANZADAS
81
83
84
UNIDAD DIDCTICA XI
LTIMOS AVANCES
UNIDAD DIDCTICA XII
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFA
87
Bibliografa
91
95
97
CUESTIONARIO
99
Cuestionario
101
UNIDAD DIDCTICA I
PRESENTACIN Y METODOLOGA DEL CURSO
Presentacin
Acadmicos. Sern aquellos que resuelvan las dudas del contenido del
Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clnicos. El tutor
resuelve las dudas que se plantean por correo electrnico.
Elegir el horario ms favorable para cada alumno. Una sesin debe durar
mnimo una hora y mximo tres. Menos de una hora es poco, debido al
tiempo que se necesita de preparacin, mientras que ms de tres horas,
incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendera el
rendimiento.
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos
detenidamente. No insistir de momento ms sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolucin de pruebas de
autoevaluacinyaloscasosconcretosdesuvivenciaprofesional.
Los temas comienzan con un ndice con las materias contenidas en ellos. Contina
con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la
redaccin del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad prctica.
El apartado de preguntas test sern con los que se trabajen, y con los que
posteriormente se rellenar el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo
test se adjuntan al final del temario.
Cuando estn presentes los ejercicios de autoevaluacin, la realizacin de stos
resulta muy til para el alumno, ya que:
Dentro de las unidades hay distintos epgrafes, que son conjuntos homogneos de
conceptos que guardan relacin entre s. El tamao y nmero de epgrafes depender de
cada caso.
10
1.4.5 Fechas
El plazo de entrega de las evaluaciones ser de un mes y medio a partir de la
recepcin del material del curso, una vez pasado este plazo conllevar una serie de
gestiones administrativas que el alumno tendr que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estar en relacin con la fecha de entrega
de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalizacin del Curso.
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Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma
completa y fijndose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la
resolucin de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser
planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.4.7 Envo
Una vez estudiado el material docente, se contestar la encuesta de satisfaccin, la
cual nos ayudar para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya
cumplimentado la evaluacin, enve las respuestas a la direccin indicada.
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UNIDAD DIDCTICA II
INTRODUCCIN. DESARROLLO HISTRICO
2.1 Introduccin
La radioterapia es la disciplina medica que hace uso de las radiaciones ionizantes
con fines teraputicos. Su campo de actuacin es fundamentalmente la oncologa, aunque
tambin trata otras patologas no oncolgicas, aunque en mucha menor medida.
El objetivo de la radioterapia es administrar una dosis de radiacin letal sobre la
lesin o volumen diana, preservando, dentro de un nivel aceptable, las zonas libres de
enfermedad o tejidos sanos circundantes.
La radioterapia se puede dividir en dos grandes reas, la radioterapia externa o
teleterapia y la braquiterapia. En radioterapia externa la fuente de radiacin esta en el
exterior del paciente, mientras que en braquiterapia se hace uso de fuentes radiactivas,
siempre encapsuladas, que se insertan temporalmente en su interior, en una zona cercana
a la lesin o sobre sta.
En la actualidad estn apareciendo nuevas tcnicas como la radioterapia
intraoperatoria, radioterapia estereotxica, hipertermia, braquiterapia de alta tasa,
braquiterapia de alta tasa pulsada, radioterapia de intensidad modulada, etc, que
completan el complejo mundo de posibilidades de la radioterapia. En la actualidad se
investiga la posibilidad de tratar a pacientes con protones y neutrones.
2.2 Cronologa
He aqu en orden cronolgico el desarrollo de la radiologa y radioterapia
1895 Wilhelm Conrad Rntgen, profesor en la Universidad de Wrzburg,
descubre el 8 de Noviembre de 1895 una nueva clase de radiacin, por l mismo
bautizada como radiacin-X. En 1901 se le concede el primer premio Nbel de fsica.
1896 Henri Antoine Becquerel, profesor en Pars, descubre la radiactividad al
estudiar la fosforescencia de las sales de uranio y estableci que se trataba de una
propiedad del tomo de uranio, identific los rayos alfa y beta, y demostr que provocan
la ionizacin de los gases. En 1903 se le concede el premio Nbel de fsica.
Primera aplicacin teraputica de radiacin-X en EEUU, Alemania, Austria,
Inglaterra y Francia casi al mismo tiempo, entre otros por E. H. Grubb
El ingeniero O. Leppin comunica la primera radiodermatitis (en su propia mano). En
Inglaterra L. G. Stevens informa de reacciones cutneas similares a las quemaduras solares.
Desarrollo del primer dosmetro por Y. B. Perrin.
1898 Marie Curie, nacida Sklodowska, y Pierre Curie, profesor en Pars descubren
la radioactividad del elemento polonio y radio as como conjuntamente con G. C. Schmidt
la radiactividad del torio. Junto con Becquerel se les concede el premio Nbel de fsica en
1903. A Marie Curie se le concede en 1911 el de qumica por aislar el radio en estado
metlico y determinar las propiedades de dicho elemento.
1900 M. Planck ( premio Nbel de fsica 1918) establece la teora cuntica e
introduce la hiptesis de la discontinuidad de la energa.
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H. Frieben describe por primera vez el desarrollo de un cncer de piel como fondo
de una piel daada por la radiacin ( radiodermatitis).
1903 S. W. Goldberg y E. S. London practican la primera braquiterapia en St.
Petersburgo exitosamente
H. Strebel practica la primera radioterapia intersticial
1904
1906
1908
1911 Elaboracin del modelo atmico por Rutherford (premio Nbel de qumica
1908). En 1913 se realiza la elaboracin del modelo atmico Rutherford-Bohr por Niels
Bohr (premio Nbel de fsica 1922). Rutherford haba demostrado dos calidades de
radiacin distintas del uranio, la radiacin alfa y la beta, y en 1903 junto a F. Soddy
elabor la hiptesis de la desintegracin atmica.
Soddy introduce el trmino istopo y consigue el premio Nbel de qumica en el
ao 1921. O. y G. Herwig determinan que el ncleo celular es ms radiosensible que el
citoplasma de la clula.
1912 Se funda la primera revista oncolgica Radioterapia del mundo. M. von
Laue demuestra que los rayos X son ondas electromagnticas
1913
1930
16
1976 Introduccin de las nuevas unidades del sistema internacional: el Gray por
el Rad y el Bequerelio por el Curio.
1984 Se distingue definitivamente en Espaa el Radiodiagnstico de la Oncologa
Radioterpica.
1993
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UNIDAD DIDCTICA III
DISEO Y DISTRIBUCIN DE UN SERVICIO DE
RADIOTERAPIA. DESCRIPCIN DE BLINDAJES
Se aconseja el mnimo material radiactivo en ellas, tanto como sea posible. Corresponde a
pasillos, habitaciones de control, etc. En ellas se necesita dosimetra de rea.
Zona III (mbar): Existe riesgo apreciable y deben tomarse precauciones para
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superiores a 1mSv o dosis equivalentes superiores a 1/10 de los lmites anuales de dosis,
siendo muy improbable recibir dosis superiores a 6mSv o dosis equivalentes superiores a
3/10 de dichos lmites.
Las zonas deben sealizarse con un trbol con puntas radiales, que indican que el
riesgo es slo de irradiacin, enmarcado en una orla del mismo color del smbolo. Adems
estas sealizaciones se complementan con una leyenda del tipo de zona en la parte
superior y del tipo de riesgo en la parte inferior.
Haz directo: es aquel formado por los fotones que salen del tubo de RX. y
constituyen el haz til del mismo. Solo afecta a la pared en cuestin. Las paredes
afectadas por el haz directo se denominan primarias.
Radiacin dispersa: est formada por los fotones difundidos del haz directo, por
cualquier objeto existente en la sala. Afecta a todas las paredes de la misma, incluyendo
suelo y techo. Las paredes as afectadas se denominan secundarias.
Radiacin de fuga: son los fotones que escapan del tubo de RX y de su blindaje
metro de la fuente.
Factor de uso (U): Es la fraccin de carga de trabajo para la cual el haz til est
dirigido hacia el lugar que estamos considerando proteger. El factor de uso tiene los
siguientes valores:
a) para barreras primarias
suelo
U=1
paredes U = 1/4
techo U = el requerido para barreras secundarias ya que
el factor de uso generalmente es bajo.
b) para barreras secundarias es normalmente 1.
relativo de la zona que estamos considerando proteger. Este factor nos introduce una
clasificacin de las zonas en:
-
T=1
T = 1/4
H (mSv / sem)
W U T
d2
Se fija la mxima dosis equivalente semanal (Hw) a recibir en el lugar dado despus
de colocar el blindaje.
Se calcula el factor de transmisin (T) y su inverso, el factor de atenuacin (A=1/T)
mediante la expresin
Hw T H
1
H
A
Personal
Intensidad
W
T
U
d
Lmite
Las caractersticas de los distintos tipos de radiacin que pueden afectarnos, hacen
que en el clculo de blindajes se deba separar entre dos grupos genricos: partculas
cargadas (alfa y electrones) y partculas neutras (fotones y neutrones).
Partculas alfa y electrones: son las que presentan menos problemas en el clculo
de blindajes debido a que poseen un alcance definido y que conocemos el espesor que
24
atravesarn cualquier espesor que coloquemos en su camino. Por ello, y dado que es
imposible detenerlas todas completamente, hemos de intentar que las partculas que
consigan atravesar el espesor colocado produzcan una exposicin menor que el lmite
establecido para el personal a proteger.
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26
UNIDAD DIDCTICA IV
REQUISITOS MNIMOS DE UN SERVICIO DE RADIOTERAPIA
4.1 El personal
Toda institucin oncolgica, independiente de su tamao, debe contar con los
servicios de profesionales en los campos de Oncologa Radioteraputica, Radiofsica
Hospitalaria y Tcnicos de Radioterapia. Para un adecuado funcionamiento de un servicio
de radioterapia este equipo multidisciplinar debe estar compuesto de:
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31
II.
IV.
32
33
35
UNIDAD DIDCTICA V
EQUIPAMIENTO DE UN SERVICIO ACTUAL
Unidades de Megavoltaje
Braquiterapia
Simulacin virtual
Emite rayos gamma de alta energa. El Co60 decae a Ni60 emitiendo una
partcula beta, que es absorbida por la envoltura y dos fotones, de energas
1,17 MeV y 1,33 MeV
39
5.1.1.1 El Brazo
El brazo puede girar en torno a un eje horizontal, entre 0 y 360. Suspendido de l
se encuentra el cabezal que contiene la fuente radiactiva. Es un bloque,
fundamentalmente de plomo, con otros materiales, que sirve de alojamiento y blindaje de
la fuente mientras no se encuentre en posicin de tratamiento. El cabezal posee una
apertura para que, cuando la fuente se encuentre en ese lugar, el haz de rayos X salga
libremente por ella en la direccin requerida.
El diseo y construccin del cabezal hace asegurar que las fugas de radiacin no
excedan los lmites de radioproteccin, de modo que permitan el acceso del personal al
recinto fuera de las sesiones de tratamiento y garanticen que el paciente no recibir
radiacin fuera de la zona a tratar.
Tambin es importante el mecanismo por el cual la fuente es trasladada desde su
alojamiento a dicha posicin, que debe tener adems mecanismo de seguridad para
volver en caso de emergencia.
40
5.1.1.2 El Estativo
El estativo es la parte fija a la que se une el brazo y contiene la parte electrnica
que hace funcionar a la mquina. Estas unidades necesitan nicamente suministro de bajo
voltaje para desplazar la fuente y para el indicador de haz luminoso y telmetro.
varios microsegundos de duracin, con una tasa de repeticin de varios cientos de pulsos
por segundo. La frecuencia de microondas dentro de cada pulso es aproximadamente 3
000 MHz. En algunos modelos el magnetrn se encuentra ubicado en el brazo.
42
5.1.2.4 Circulador
Es un dispositivo insertado en la gua de ondas para aislar el Klystron de las
microondas de retroceso reflejadas del acelerador.
5.1.2.5 Modulador
Distribuye y controla la potencia elctrica primaria a todos los componentes de la
mquina. Suministra los pulsos de tensin al can de electrones y al Klystron
43
BENDING-MAGNET.
5.1.2.8 Cabezal
El haz estrecho de electrones deber modificarse para conseguir un haz extenso de
electrones o para producir fotones que sean tiles para la aplicacin teraputica.
Haz de fotones: los fotones son obtenidos por radiacin de frenado, al chocar el
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5.1.2.9 Colimacin
Para adaptar el tamao de campo a la zona de inters se encuentra el sistema de
colimacin. La colimacin se logra en varias fases:
Colimacin primaria: define el tamao mximo de haz que permite la fuente. Es fijo
Colimador multilminas
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5.2 La Braquiterapia
La braquiterapia consiste en la liberacin de una alta cantidad de dosis de
radiacin localmente mediante colocacin de fuentes radiactivas en la zona a tratar. Tiene
la particularidad de poder liberar mucha dosis de radiacin sobre tumor o lecho tumoral
decayendo rpidamente la dosis en la cercana del mismo. Las tcnicas de braquiterapia
pueden clasificarse de dos formas principalmente; segn la tasa de dosis empleada o
segn donde se alojen las fuentes.
Segn la tasa de dosis ICRU distingue tres tipos de tcnicas.
-
2. Intracavitaria:
46
de las Unidades
debe limitar las
de las Unidades
como la de las
Simulador convencional
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49
UNIDAD DIDCTICA VI
RADIOFSICA Y RADIOPROTECCIN.
REAS DE ACTIVIDAD EN RADIOTERAPIA
6.2.3 Braquiterapia.
La dosimetra fsica en braquiterapia se encargar de caracterizar las fuentes
utilizadas desde el punto de vista dosimtrico.
La parte ms importante de la dosimetra fsica en braquiterapia es la calibracin
de las fuentes utilizadas. El primer problema se presenta por la gran variedad de formas
en la que se especifican las fuentes en braquiterapia. Las formas ms habituales de
especificacin son:
Actividad
Tasa de exposicin nominal
Tasa de kerma normal o de referencia en aire.
Actualmente se est unificando la forma de especificar las fuentes siendo
numerosas las recomendaciones internacionales indicando la conveniencia de utilizar la
Tasa de kerma de referencia en aire (TKRA) para tal fin.
Todas las recomendaciones internacionales, hecho recogido tambin en el Real
Decreto 1566/1998 donde se establecen los criterios de calidad en radioterapia, indican la
necesidad de una verificacin de la TKRA de las fuentes previa a su aplicacin a los
pacientes. Las fuentes en braquiterapia van acompaadas por un certificado del
suministrador, pero la verificacin de la TKRA por el usuario es necesaria tanto para
contrastar sta como para asegurar la trazabilidad a patrones aceptados
internacionalmente.
Una vez calibrada la fuente la TKRA se utiliza como parmetro de entrada
caracterstico de la intensidad de la fuente en los distintos algoritmos de clculo de
dosis absorbida en un determinado material.
En el caso de fuentes lineales tambin habr que comprobar la uniformidad de la
TKRA por unidad de longitud a lo largo de la fuente.
Una vez colocada la fuente radiactiva en el interior del paciente debemos proceder
al clculo de la dosis absorbida en cada punto del mismo. Para ello se desarrollan los
denominados sistemas de planificacin, que no son ms que programas informticos en
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56
UNIDAD DIDCTICA VII
PLANIFICACIN Y CONTROL DE CALIDAD DE
TRATAMIENTOS EN RADIOTERAPIA
7.3 Tratamiento
Los tratamientos son llevados a cabo por los tcnicos especialistas en radioterapia
bajo la supervisin del facultativo responsable del tratamiento. Peridicamente se verifican
aspectos geomtricos del paciente (contornos, espesores y ubicacin del paciente en el
equipo) y se obtienen imgenes portales utilizando la salida de los mismos haces de
tratamiento para verificar la correcta posicin del paciente y sus estructuras. Estas
imgenes pueden ser logradas con mtodos radiogrficos convencionales (uso de
pelculas radiogrficas) o mediante captura electrnica (Beams eye view).
Finalizado el tratamiento el paciente es objeto de seguimiento clnico y en
ocasiones de tratamientos complementarios.
61
UNIDAD DIDCTICA VIII
PLANIFICACIN Y EJECUCIN DEL TRATAMIENTO
Facultativo responsable
Vase grfico en punto 8.1.4. Simulacin donde se muestra una hoja de simulacin
en la que se anota toda la informacin necesaria para la reproduccin de la posicin del
65
67
68
8.1.4. Simulacin
La realizacin del tratamiento debe ser verificada sobre el paciente antes de que
sea aceptado para su puesta en prctica. Esta verificacin consistir en la simulacin de los
haces teraputicos empleando haces de rayos X. Los haces simulados deben reproducir
todas las caractersticas geomtricas del campo de tratamiento. Esta simulacin nos
permitir confirmar que el tratamiento planificado puede efectivamente ser realizado,
permitiendo as mismo una visualizacin tridimensional de la tcnica que los sistemas de
planificacin comunes no pueden suministrarnos.
El resultado de la simulacin ser registrado en radiografas, mediante las cuales
podremos evaluar en qu grado la planificacin coincide con la realidad, y en qu grado el
PTV es cubierto y los rganos de riesgo respetados.
Si el resultado de la simulacin fuera negativo, es decir, la planificacin no pudiera
ser reproducida o la disposicin de campos elegida no se adecuara a la prescripcin de
volmenes, la tcnica ser
replanteada y la planificacin
repetida. Si fuera necesario, por
una
incompatibilidad
manifiesta entre la simulacin y
la planificacin, la causa de tal
fracaso habr de buscarse en
una adquisicin incorrecta de
la informacin anatmica, que
tendr por tanto que ser
repetida.
Esta etapa dentro del
tratamiento del paciente ha ido
perdiendo su lugar en el
simulador convencional, con la
incorporacin en los servicios
de radioterapia del TAC y los
simuladores virtuales. Ahora
esta verificacin se realiza en
las unidades de radioterapia el
primer da que el paciente
acude a recibir su tratamiento.
71
72
Facultativo responsable
Punto ICRU
Puntos calientes
Tcnica de tratamiento
Descripcin de campos
Accesorios inmovilizadores
Referencias anatmicas
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8.2. Braquiterapia
La braquiterapia (BQT) consiste en la colocacin de fuentes radiactivas tanto
dentro de una cavidad anatmica existente (intracavitaria), como directamente a travs de
los tejidos (intersticial).
La BQT intracavitaria se lleva a cabo con la ayuda de aplicadores especiales, los
ms estudiados y empleados son los aplicadores de Fletcher-Suit, tiles en el tratamiento
del cncer de crvix uterino. Consisten en una sonda intrauterina y dos cilindros que se
colocan en los fondos de sacos laterales de la vagina. Otros aplicadores de uso en
ginecologa oncolgica son las cpsulas de Heyman-Simons (cncer de cuerpo uterino) y
los cilindros vaginales (neoplasias uterinas y vaginales). Otros tipos de BQT intracavitaria
se practica colocando fuentes radiactivas en una sonda nasogstrica (tumores
nasofarngeos y esofgicos), en un stent biliar (colangiocarcinoma), o directamente en la
luz de un bronquio (cncer de pulmn).
Los aplicadores en BQT intersticial son generalmente agujas huecas o catteres
plstico flexibles que atraviesan el tumor o el lecho quirrgico de donde fue extirpado
un tumos. Su uso es frecuente en el cncer de prstata, mama, piel y tumores de cabeza y
cuello. En el interior de estos aplicadores se colocan fuentes radiactivas en forma de tubos,
alambres o semilla.
En la mayora de los centros de radioterapia la BQT se realiza colocando las fuentes
radiactiva en forma diferida respecto a la colocacin de los aplicadores, intentando
disminuir al mximo la exposicin del personal a los efectos de la radiacin. Las fuentes de
radioterapia pueden ser colocadas de forma transitoria o definitiva.
Inicialmente se usaban fuentes radioactivas con istopos naturales como el radio y
el radn. Posteriormente y hasta la actualidad, se utilizaron istopos producidos
artificialmente como el Iridio-192 y el Iodo-125.
Los planes se generan por digitalizacin y reconstruccin de la posicin de las
fuentes a partir de imgenes adquiridas en el TAC. Los clculos de dosis se realizan
tridimensionalmente, y la dosis se prescribe a un nmero limitado de puntos.
Tradicionalmente, la BQT se administraba con el paciente internado durante 2 a 3
das, a baja tasa de dosis (low dose rate, LDR), por ejemplo, 40 70 cGy/min en el punto
de inters. En los ltimos aos, se ha popularizado en pases desarrollados las tcnicas de
lata tasa de dosis (high dose rate, HDR), con el uso de fuentes de Iridio de lata actividad y
tasas que exceden 200 cGy/min. A diferencia de LDR, HDR es un procedimiento que se
realiza en pacientes ambulatorios y requiere anestesia mnima. Es particularmente
recomendable en pacientes ancianos o con otros trastornos de salud asociados. Se han
reportado resultados promisorios con HDR en tumores de cabeza y cuello, crvix uterino,
endometrio y prstata.
74
UNIDAD DIDCTICA IX
ASPECTOS CLNICOS DE LA RADIOTERAPIA
77
78
Cabeza y cuello
Pulmn, esfago
y mediastino
Mama,
torcica
pared
Abdomen o pelvis
Extremidades
80
Otalgia
Cefalea
Zumbidos
Eritema
Prdida del cabello
Odinofagia
Disfagia
Dolor de garganta
Xerostomia
Disgeusia
Prdida de peso
Prdida de audicin
Dao de odo medio y/o interno
Disfuncin hipofisaria
Formacin de cataratas
Necrosis cerebral
Fibrosis subcutnea
lcera y necrosis de piel
Disfuncin tiroidea
Dolor crnico de garganta
Disfona, xerostoma, disgeusia
Necrosis de cartlago
Osteonecrosis mandibular
Retardo en la cicatrizacin
Fstulas
Prdida de piezas dentarias
Dao de odo medio y/o interno
Fibrosis pulmonar apical
Fibrosis pulmonar progresiva
Disnea
Tos crnica
Estenosis esofgica
Odinofagia
Disfagia
Dolor de garganta
Tos
Neumonitis
CarditisE
Odinofagia
Disfagia
Dolor de garganta
Tos
Neumonitis
Carditis
Fibrosis pulmonar
Citopenia
Nuseas
Vmitos
Dolor abdominal
Diarrrea
Aumento de frecuencia
miccional
Disuria
Nocturia
Citopeina
Eritema
Descamacin seca
Descamacin hmeda
Proctitis
Sigmoiditis
Estenosis rectal o sigmoidea
Perforacin/obstruccin colnica
Vejiga espasmdica
Incontinencia urinaria
Fstula vesicovaginal
Hematuria (cistitis crnica)
Fstula rectovaginal
Edema de miembro inferior
Edema escrotal
Fibrosis y/o retraccin vaginal
Esterilidad
Impotencia sexual
Dao heptico y/o renal
Fibrosis subcutnea
Anquilosis
Edema
Necrosis sea
Necrosis de tejidos blandos
UNIDAD DIDCTICA X
TCNICAS AVANZADAS
83
86
UNIDAD DIDCTICA XI
LTIMOS AVANCES
89
90
UNIDAD DIDCTICA XII
CONCLUSIONES
93
BIBLIOGRAFA
Bibliografa
www.gsi.de
www.uni-heidelberg.de
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CUESTIONARIO
Cuestionario
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104