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Resumo
A determinao social da sade um conceito basilar para o trabalho
do(a) assistente social no setor sanitrio, por considerar a relao entre
sade e condies de vida. No entanto, sua discusso vem sendo
efetuada de maneira ainda tmida na nossa rea. Esse artigo objetiva
problematizar a polmica que envolve tal debate, distinguindo
determinao de determinantes sociais da sade.
Palavras-chave: Determinao Social da Sade; Determinantes
Sociais da Sade; Servio Social.
Abstract
The Social Determination of Health is a basic concept for the practice of
the social worker in the health sector, by considering the relationship
between health and living conditions. However, their discussion is
occurring incipiently in our area. This article aims to discuss the
controversy surrounding this debate, distinguishing determination of
social determinants of health.
Keys Words: Social Determination of Health. Social Determinants of
Health. Social Work.
Notas introdutrias
A concepo ampliada de sade, presente nas reivindicaes do Movimento de
Reforma Sanitria Brasileira (MRSB) e inscrita no Sistema nico de Sade (SUS),
fundamental para a configurao da poltica de sade coetnea e demanda a reconfigurao
do trabalho sanitrio no sentido de ultrapassagem do modelo biomdico.
Subjacente a tal conceito, est a angulao da determinao social da sade,
fundamental para embasar o exerccio profissional do(a) assistente social na rea que
contribui para superar a ideia de que seria uma profisso paramdica - por alagar a prpria
definio de sade e apreender as relaes entre sade e condies de vida e indicar a
importncia de uma atuao que ultrapasse o trabalho procedimento-centrado e considere a
necessidade de interveno nas condies sociais, visando produo da sade.
1 Artigo publicado nos anais do XIV Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais, realizado em guas de
Lindia, So Paulo, em 2013.
2 Um clssico estudo que, de maneira contundente, retrata tal realidade, o de Engels (1980), escrito em 1842,
intitulado Situao da Classe Trabalhadora na Inglaterra, no qual descreve de maneira crua as aviltantes condies
em que viviam os(as) operrios(as) e indica suas relaes com as condies de sade.
conquistara tambm o poder poltico, a politizao da sade no faz mais parte de seu
programa3.
Neste quadro, a perspectiva monocausal da doena, que vai conforma a base inicial do
modelo biomdico4, paulatinamente ganha fora. Tal enfoque, a partir de 1860, passa a adquirir
grande visibilidade e se apoia
(...) em uma nova concepo do corpo (at ento mquina humana), na adoo de
novas bases para investigao mdica (patologia, anatomia patolgica e fisiolgica) e
na implementao de aes curativas consistentes na reparao instrumental de
segmentos isolados dessa mquina corporal (NUNES, 1980, p.16).
4 Segundo Camargo Jnior (2005), a racionalidade biomdica tem como fundamento principal a biologia e toma
como base a racionalidade mecnica clssica, isolando os componentes, que so reintegrados posteriormente em
seus mecanismos originais. O todo seria formado pela soma do funcionamento das partes. O adoecimento seria,
portanto, um mau funcionamento de alguma das partes. importante indicar que a racionalidade biomdica gera a
organizao de um processo de trabalho focado na ateno curativa individual, tendo o mdico como sujeito central,
decidindo sobre o diagnstico, os exames, a teraputica e delegando tarefas aos demais profissionais (MERHY,
2002). Neste cenrio, fica subentendido o papel secundrio que as demais profisses de sade o Servio Social
inclusive assume nos servios de sade regidos por tal lgica.
Isso ocorre em um cenrio caracterizado pela crise do capitalismo e dos altos custos da
assistncia mdica ocasionados pela hegemonia do modelo biomdico; pelo agudizamento das
desigualdades sociais e, consequentemente, pela ampliao das desigualdades sanitrias;
pela ecloso de movimentos sociais combativos e reivindicaes em torno da sade como
direito; assim como pela frustrao com resultados da biomedicina, cada vez mais submissa
aos interesses do complexo mdico-industrial e responsvel por, ela prpria, produzir riscos e
danos (CARVALHO, BUSS, 2008).
Assim, num contexto de questionamentos ao modelo biomdico e de reconhecimento
das limitaes do mesmo em compreender a sade em suas mltiplas dimenses, algumas
ideias da Medicina Social do Sculo XIX so retomadas. No entanto, como sua precursora no
era homognea em termos ideopolticos, tambm a discusso sobre os DSS na cena
contempornea no o .
As produes dos ltimos dez anos, no campo terico-metodolgico e no campo
poltico, tornaram patentes as distintas vises sobre os DSS, seja na formulao de
modelos de ateno sedimentando uma determinada concepo de sade, tanto na
definio das polticas, como na adoo do modelo de ateno e financiamento, como
ainda no mbito da gesto dos sistemas de sade (NOGUEIRA, 2009, p.47).
6 Adotamos aqui a acepo de Silva Jnior (1998) de que a Sade Coletiva se desenvolveu em duas esferas: a
terica (se refere produo de conhecimentos sob a perspectiva da produo social da sade) e a poltica (que
abrange o Movimento de Reforma Sanitria - MRS).
analisada a partir das formas de organizao da vida social, com base no trabalho e na
reproduo social. Deste modo, buscavam apreender as determinaes contraditrias e
simultneas decorrentes de necessidades do capital e do trabalho (TEIXEIRA, 1989, p. 18) e
suas relaes com as condies de vida e de sade das populaes.
importante destacar que tal abordagem no nega a determinao biolgica das
condies de sade, mas busca precisar o seu peso em face dos determinantes
comportamentais e sociais (TEIXEIRA, 2009). Como mostra Berlinguer (1987, p.52),
A doena, para o homem, no pode mais ser considerada como um fenmeno
puramente biolgico. As doenas so diferentes segundo as pocas, as regies, e os
estratos sociais. So, quase certamente, um dos espelhos mais fiis e mais dificilmente
eliminveis, porque so resultantes do modo como o homem se relaciona com a
natureza (da qual parte), atravs do trabalho, da tcnica e da cultura, isto , atravs
de relaes sociais determinadas, e aquisies cientficas historicamente progressivas.
Angulao distinta assumida no debate sobre os DSS, bastante utilizado pela OMS e
presente em diversos eventos e documentos elaborados este organismo7. Tal vertente busca a
adoo de uma perspectiva multicausal, que considere os aspectos sociais na apreenso e no
7 Um marco fundamental nesse processo a I Conferncia Internacional de Cuidados Primrios em Sade,
realizada em Alma-Ata (Cazaquisto), organizada, em 1978, pela (OMS), na qual a sade concebida como direito
humano fundamental (concepo pioneira num documento oficial internacional), devendo ser assegurada atravs da
adoo, por parte dos governantes, de medidas sanitrias e sociais adequadas. No documento, segundo
Vasconcelos (2011), a grave desigualdade existente no estado de sade da populao, especialmente nos pases
subdesenvolvidos vista como inaceitvel. O debate sobre os determinantes sociais da sade (DSS) vem tona,
atrelado constatao da necessidade de promoo da sade e de intersetorialidade. As Conferncias de
Promoo da Sade, organizadas pela OMS desde 1986, tambm abraam a acepo dos DSS, indicando diversas
propostas nesse sentido, que vem sendo incorporadas em diversos pases.
8 importante destacar que, no contexto atual de crise da Unio Europeia, a receita neoliberal vem sendo utilizada
em vrios pases centrais, ao mesmo tempo em que diversos movimentos sociais se colocam frontalmente contra tal
iderio.
9 Tal vertente incluiria as teses contemporneas do socialismo burgus, das quais Branco (2012) destaca a
Terceira Via (Anthony Giddens), a Via 2 (Alain Touraine), o ps-Consenso de Washington (John Williamson), a
nova questo social (Pierre Rosanvallon), o desenvolvimento humano (Amartya Sen) e as informaes
assimtricas e falhas do mercado (Joseph Stiglitz). Lima e Martins (2005) tambm situam sob a nomenclatura socialliberalismo a vertente centro-radical, centro-esquerda, nova esquerda, nova socialdemocracia, socialdemocracia
modernizadora ou governana progressiva.
10 Longe de ser uma proposio radicalmente nova, de acordo com Lima e Martins (2005), o social-liberalismo
coloca uma nova roupagem no projeto burgus, preservando as bases neoliberais, agregando-o a componentes
centrais do reformismo socialdemocrata.
(CNDSS), que publica seu relatrio em 200812. Em 2011 foi realizada, pela OMS, a I
Conferncia Mundial dos DSS13, no Rio de Janeiro.
O objetivo da organizao com a nfase no tema seria promover internacionalmente a
tomada de conscincia sobre a relevncia dos DSS para a situao sanitria de indivduos e
populaes e a necessidade de enfrentamento das iniquidades em sade (CEBES, s/d) e, a
partir da Conferncia, (...) discutir metodologias, estratgias e experincias de ao sobre os
DSS para combate s iniquidades em sade por eles geradas (PELLEGRINI FILHO, 2013,
[s.p.]).
A retomada da discusso dos DSS tem o mrito de dar destaque relao entre sade
e condies de vida e realizar a abertura internacional para novas discusses conceituais e
polticas sobre a sade (GARRAFA, CORDON, 2009). Na avaliao de Nogueira (2009), o
relatrio da CSDH apresenta uma faceta progressista, por considerar a necessidade de
diminuir as desigualdades em sade via conjunto amplo de polticas sociais e de iniciativas que
envolvam o governo, a sociedade civil e a empresa privada, bem como por ultrapassar o
enfoque tradicional do risco (que enfatiza fatores biomdicos e comportamentais) e voltar
ateno para efetivao de polticas sociais e econmicas que beneficiem a sade da
populao como um todo.
No obstante a reconhecida importncia da criao da CSDH e da retomada do debate
sobre os DSS, diversas crticas vem sendo realizadas ao debate empreendido pela OMS. Uma
delas, j denunciada por Arouca (2003) em relao ao preventivismo 14, se refere ao aporte
12 A CNDSS foi composta por Adib Jatene (mdico); Alosio Teixeira (Economista); Cesar Victora (Professor de
Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas); Dalmo Dallari (Advogado, professor da Universidade de So
Paulo); Elza Berqu (Demgrafa); Eduardo Eugnio Gouva Vieira ( Engenheiro, presidente do Sistema da
Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro); Jaguar (Cartunistas); Jairnilson Paim ( Mdico, professor da
Universidade Federal da Bahia); Luclia Santos ( Atriz de televiso, teatro e cinema); Moacyr Scliar ( mdico e
doutor em Cincias pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fiocruz); Paulo Buss (Mdico pediatra, sanitarista,
presidente da Fundao Oswaldo Cruz); Roberto Smeraldi (Jornalista e especialista em desenvolvimento
sustentvel); Rubem Csar Fernandes (Historiado); Sandra de S ( Cantora e compositora); Snia Fleury
(Psicloga, pesquisadora da Fundao Getlio Varga); Zilda Arns (Mdica pediatra, sanitarista).
14 Uma observao importante, tecida por Correia e Medeiros (2012), quando referem abordagem do DSS das
Conferncias Internacionais de PS, que h continuidades e mudanas em relao perspectiva preventivista. A
perpetuidade diz respeito ao enfoque dos fatores, que acaba por creditar a responsabilidade da sade aos
indivduos; a modificao est voltada para a ampliao da compreenso sobre a sade, remetendo s
desigualdade sociais e pobreza, como ponderam as analistas citadas.
utilizado no debate dos determinantes: o modelo da epidemiologia tradicional 15, no qual os DSS
aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade
(TAMBELLINI; SCHUTZ, 2009; CEBES, [s/d]), sendo reduzidos a fatores. Isso termina por
colocar (...) no mesmo patamar todos os determinantes, no destacando a primazia da
determinao social a partir da conformao capitalista de organizao social (MIOTO;
NOGUEIRA, 2009, p.227). Frente a tal concepo, Arouca (2003, p. 171) chama a ateno que
a noo de causa, em epidemiologia,
(...) distribui os caracteres dos elementos em um espao plano de identidade de
essncias, ou seja, iguala-se o estado econmico do paciente com o soro que
permanece nas seringas, com a higiene deficiente, com as caractersticas biolgicas do
vrus da hepatite, com o conhecimento teraputico etc. Diferentes variveis encontram a
sua pertinncia estrutura atravs dos testes estatsticos e abrem um espao infinito
para novas associaes.
15 Distinta a leitura de Passos Nogueira (2009), segundo o qual a abordagem dos DSS ultrapassa o enfoque
tradicional do risco (que enfatiza fatores biomdicos e comportamentais) e volta a ateno para efetivao de
polticas sociais e econmicas que beneficiem a sade da populao como um todo.