RM.01.............

No.
RM

Nama

Tgl. Lahir

: ......

......

Ruang/Kelas : .........../........

ASSESMEN AWAL DAN RESUME PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

Tanggal :
1.
2.
3.
4.

Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit keluarga
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tanda vital

Respirasi

Tekanan darah
X/mnt

:
:
:
:
:
:
:

mmHg

Suhu

Kepala

Nadi

X/mnt

Skala nyeri

Perut

:
Hati/Limpa

Leher

Limpa

Dada

Paru

Jantung

Anogenitalia

TTD DOKTER

(.................................................)
Nama Lengkap

5. ASESMEN AWAL
6. PLAN
7. DIAGNOSIS AKHIR
(Mohon dilengkapi dengan
kode ICD X)
8. TINDAKAN
9. TGL. OPERASI
10. JENIS ANASTESI
11. PROGNOSIS
12. PEMERIKSAAN
(Fisik/Lab/Lain-lain)
13. TERAPI
14. CARA PULANG

:
:
:
:
:
:
:
:
:
SEMBU
H

AP
S

MENINGGAL <24
JAM

MENINGGAL >24
JAM

ANJURAN (PEMERIKSAAN
ULANG

SLEMAN, .........................................
...........20
DOKTER/BIDAN YANG MERAWAT
TANDA TANGAN

(..................................................)
NAMA LENGKAP
No. 1-4
No. 514

: diisi oleh Dokter DPJP saat pasien

masuk
: diisi oleh dokter DPJP saat
memulangkan pasien