Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON

DOMINIG SAVARIMUTHU

Nama Pegawai

No.Kad Pengenalan

Jawatan / Gred

GURU BESAR GRED DG44

Jabatan/Kementerian

SJK (T) LADANG YONG PENG, JOHOR.

680916-01-6267

Tarikh Terima Insuran**

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGAR

Tempoh Lawatan

27.03.2015

Negara yang Dilawati

SINGAPURA

Tujuan Lawatan

LAWATAN PENANDA ARAS

Hingga

Alamat Semasa Bercuti :

No.Telefon

013-70566707

E-mel

: domjoh_68@yahoo.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN

Tarikh Mula Cuti

Jumlah Hari Cuti

27.03.2015
1

hari

Tarikh Akhir Cuti

Tarikh kembali bertugas

29.03.2015

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling
Am Bilangan 3 Tahun 2012
Tarikh

Tandatangan :

11.03.2015

*potong mana yang tidak berkaitan

**Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa.

Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGERA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
MAKLUMAT PEMOHON
Nama Pegawai

DOMINIG SAVARIMUTHU

No.Kad Pengenalan

680916-01-6267

Jawatan / Gred

GURU BESAR GRED DG44

Jabatan/Kementerian :

SJK (T) LADANG YONG PENG, JOHOR.

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama

Hubungan

Alamat

:
:
:

No.Telefon

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran)

PERAKUAN PEMOHON
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapari maklumat ini tidak
benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikah

11.03.2015

Tandatangan :

Lampiran A
BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN
INSURANS KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
(Pekeliling Perkhidmamtan Bilangan 8 Tahun 2004)
1. Butir Diri Pegawai
(i) Nama Pegawai:

DOMINIG SAVARIMUTHU

(ii) Jawatan

(iii) No.Kad Pengenalan

680916-01-6267

(v) No.Pasport Anrarabangsa

(vi) Alamat Jabatan dan No.Telefon:

GURU BESAR GRED DG44

(vii) Alamat Rumah dan No.Telefon:

SJK (T) LADANG YONG PENG

BAHAGIAN B1, LADANG YONG PENG, JOHOR.
013-70566707

NO.3, JALAN CEMPAKA,

TAMAN SOON CHONG,
85400 CHAAH.

2. Butir Lawatan

SINGAPURA

(i) Nagara dilawati:

(ii) Tujuan Lawatan :

LAWATAN PENANDA ARAS

(ii) Jika Negara Komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat Kelulusan.

Kementerian Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian Luar Negeri sekiranya
Telah diperolehi:
(iv) Tarikh lawatan daripada:
(v) Jumlah hari lawatan:

27.03.2015
1

27.03.2015

(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga

(tarikh tiba di Malaysia)

hari

3. Permohonan Pegawai
Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar Negara.

11.03.2015

DOMINIG SAVARIMUTHU

Tarikh

Nama Penuh

Tandatangan

Nama Penuh

Tandatangan

4. Keputusan Ketua Jabatan

Permohonan ke Luar Negara diluluskan / tidak diluluskan.

Tarikh

5. Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans
Kesihata dalam tahun ini)
Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti
berikut:
(a) Butir Diri Waris
(i) Nama waris :
(ii) No.Kad Pengenalan:

ANITA A/P SENASI

780508-04-5120

(iv) Alamat Rumah dan No.Telefon:

NO.3, JALAN CEMPAKA,
TAMAN SOON CHONG

(iii)Hubungan dengan pegawai

ISTERI

(b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat dibawah.

85400 CHAAH.

PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN

Permohonan pegawai di atas *disokong / tidak disokong.
Ulasan

Tandatangan

Nama Ketua Bahagaian

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

Cap Rasmi Jabatan

*potong yang tidak berkenaan.

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan / tidak diluluskan.
Tandatangan

Nama Pegawai Pelulus

Jawatan/Gred

Jabatan/Kementerian

Tarikh

Cap Rasmi Jabatan

*potong yang tidak berkenaan.