CAMILLA N 23

HISTORIA CLNICA
Informante
Tipo Anamnesis
Fecha entrevista

: Paciente, digno de crdito.

: Directa.
: Martes 20 de Septiembre del 2016, 11:00am.

I. ANAMNESIS
FILIACIN
NOMBRE: VASQUEZ PEREZ Felix.
EDAD: 64 aos.
SEXO: Masculino.
RAZA: Mestiza.
INSTRUCCIN: Primaria incompleta.
ESTADO CIVIL: Conviviente.

OCUPACIN: Taxista.
LUGAR NACIMIENTO: Casma.
FECHA NACIMIETO: 12 Enero de 1953.
PROCEDENCIA: Chimbote.
DOMICILIO: Casma.

PERFIL DEL PACIENTE

Paciente nacido en Casma. Es pescador jubilado que actualmente trabaja en un taxi, vive con
su conviviente y dos hijos, ha tenido un total de 4 hijos. Actualmente vive en una vivienda de
1 piso, con 4 habitaciones y 2 baos, de material noble, que cuenta con todos los servicios
bsicos de agua, luz, desage, as como eliminacin de excretas. Cra un gato como mascota
domestica
Historia Nutricional:
Desayuno: 1 taza de avena, y 1 pan con pescado.
Almuerzo: 1 porcin de pollo, 1 porcin de arroz, 1 porcin de menestras, 1 vaso de limonada.
Cena: Te y pan con pescado.
Dieta no balanceada, baja en grasas.
Hbitos:
Caf, niega. Alcohol, cerveza. Tabaco, niega. No drogas ilegales.
Medicamentos:

Arcoxia

Dolocordralan

Pastillas postdialisis
ENFERMEDAD ACTUAL
MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor Lumbar
TE: 40 dias

FI: Insidiosa

C: Progresivo

Paciente refiere que desde hace 40 das presenta dolor en la zona lumbar (cadera) con
intensidad 10/10 que se irradiaba hacia toda la cintura, dolor presente durante todo el da
por lo que tomaba dolocordralam para aliviar, la intensidad del dolor impedia al paciente a
realizar las actividades cotidianas que regularmente poda hacer, el dolor solo calmaba
cuando se recostaba en la cama.
1 d.a.i alrededor de las 4pm mientras se encontraba taxeando inicia un cuadro de
descompensacin aguda y Malestar General siempre asociados al dolor lumbar, referidos
por el paciente en forma de cansancio y debilidad esto imposibilito al paciente a concluir su
trabajo y acudir al Centro de Salud en Casma, donde le aplicaron ampollas para su dolor.
Al no notar mejora deciden su traslado a Emergencias del Hospital EsSalud III - Chimbote.
El mismo evento de descompensacin y Malestar General refiere haber presentado en el
mes Marzo del presente ao, el cual cedi espontneamente dndole poca a importancia.

FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservada.
Orina: Conservada.
Deposiciones: Estreida, c/8 das.
Sueo: Insomnio.
Peso: 75kg, refiere haber perdido peso (20kg).
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS:
HTA, niega.
DM II, niega.
ERC, hace 7 meses con dilisis 3 veces por semana.
TBC, niega.
Hospitalizacin 2 veces por el mismo dolor lumbar. (Agosto)
Quirrgico, niega.
Traumatismos, niega.
Transfusiones de sangre, niega.
Alergias: no refiere.
Vacunas: completas.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres muertos por causa natural. Hijos aparentemente sanos.

II. EXAMEN FSICO:

SIGNOS VITALES
Pulso: 80 x

FR: 12 x

PA: 100/60

T: 36C

SOMATOMETRA
Peso: 75 kg.

Talla: 1.62mts.

APRECIACIN GENERAL

IMC: 28.58

Paciente en AREG, BEH, REN. Lcido, orientado en tiempo, espacio, persona; con lenguaje
coherente, no colaboradora con el examen por el dolor intenso. En posicin de cubito dorsal
preferente. Facie dolorosa. Presenta va venosa perifrica en brazo derecho. Masa magra
disminuida.
PIEL Y FANERAS
Piel normotrmica, normocrmica, con ligera disminucin de humedad y elasticidad propias
de la edad. Msculas seniles en dorso de antebrazos. No lesiones. Llenado capilar 2 seg.
TCSC conservadado. No edema.
LINFTICOS
No adenopatas palpables.
EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CUELLO
Crneo normocfalo, con implantacin y distribucin pilosa regular, pelo grisceo, cuero
cabelludo movible a la palpacin. No dolor
Prpados mviles, conjuntivas rosadas plidas, no alteraciones en crnea.
Pupilas
cntricas,
isocricas,
reflejos
fotomotor
y
consensual
presentes.
Pirmide nasal de morfologa conservada, tabique simtrico.
Cuello corto, mvil. Tiroides no palpable. No adenopatas. No ingurgitacin yugular. No
reflujo hepatoyugular. No signos menngeos.
TORAX:
Trax con dimetro anteroposterior similar al transversal, sin deformaciones.
Aparato Respiratorio
Inspeccin: Respiracin costal superior, rtmica, no tirajes.
Palpacin: Expansibilidad conservada. Frmito vocal presente en ACP.
Percusin: Maridez en Hemitorax izquierdo.
Auscultacin: Murmullo vesicular abolidos en Hemitrax izquierdo.
Aparato Cardiovascular
Inspeccin: No Ingurgitacin Yugular. Choque de punta no visible.
Palpacin: Choque de punta no palpable. No choques valvulares. No thrills. Pulso radial
rtmico, regular, depresible, de buena amplitud. Dems pulsos palpables y simtricos.
Percusin: Matidez cardiaca conservada en 5to EIC, LMC izquierda.
Auscultacin: Ruidos cardacos rtmicos, regulares, de buena intensidad, no soplos, no frotes.
Abdomen
Inspeccin: Abdomen globuloso. No tumoraciones ni hernias al esfuerzo. No circulacin
colateral.
Auscultacin: RHA conservado.
Palpacin: Tensin muscular conservada. Dolor difuso la palpacin superficial y profunda. No
visceromegalias. McBurney (-). Murphy (-). Blumberg (-). Morgagni (-).
Percusin: Matidez heptica conservada en HCD. Timpanismo en dems cuadrantes.
GENITOURINARIO: PRU (-), PPL (-).
OSTEOMUSCULAR:
Maniobra de Lasegue Negativo. (el dolor no se refiri antes de los 45 grados)

Maniobra de doble flexin positivo en 45 grados

Maniobra de Fabere positiva, al realizar maniobra de ambos mmii.
Movimientos pasivos ligeramente conservados.
NEUROLGICO: ECG 14/15 (O4, V4, M6). LOTEP. Babisnki (-). No signos menngeos.
Radiografa de Trax: Se aprecia Derrame pleural izquierdo.
Radiografa de Columna Vertebral: Escoliosis, mltiples osteofitos en cuerpos vertebrales.
Radiografa de Columna Lumbar: disminucin del espacio articular. Biconvexidad. Osteopenia
en cuerpos vertebrales.

IV.

V.

PROBLEMAS DE SALUD

HIPTESIS DIAGNSTICAS

VI.

PLAN DIAGNSTICO

VII.

PLAN TERAPUTICO