Clase 16-08

Tomando en cuenta que vamos a trabajar con la teorista Virginia Henderson,

vamos a ver el modelo que ella propone, y en relacin a este modelo nos
vamos a detener en lo que es el proceso de atencin en enfermera. Alguno de
ustedes quizs lo haya escuchado antes con el nombre de PAE, de aqu para
adelante, proceso de atencin de enfermera, ya?
Como ustedes saben uno de los objetivos principales de esta asignatura, es
trabajar no solo en el modelo de las teoristas, sino que adems ver se trabaja
con el proceso de atencin de enfermera. Por lo tanto vamos a partir de lleno
en esta materia.
Tenemos un esquema, que nos da algunas caractersticas de este PAE, el cual
est basado, en que el mtodo responde al mtodo cientfico, es sistemtico,
responde a un sistema (se acuerdan de lo que era un sistema? Un sistema
est compuesto de varios subsistemas, que estn interrelacionados entre s, y
dependen de el proceso) es sistemtico, por lo tanto, si alguno de estos, no
est, hay que buscar una forma de corregir, por eso es sistemtico, basado en
un modelo cientfico para lograr un objetivo.
Ac hay una afirmacin que es sper importante, que dice que, brinda
cuidados especializados individualizados, es decir, los cuidados que brinda, son
para un paciente, no para todos.
Finalmente lo que tenemos que llegar a hacer, es un plan de atencin, que este
dirigido a Juanito Perez, no que este dirigido a todos los Juanes.
Y est basado en necesidades, se acuerdan cuantas necesidades nombra
Virginia Henderson? 14

Las fases del PAE

-Primero tenemos la primera fase de Valoracin.
-Despus de la valoracin viene la fase de Diagnostico.
-Luego la fase de Planificacin
-Y la fase de Ejecucin.
-Finalmente la quinta fase es la de Evaluacin.
Como es un proceso, nuestro elemento de entrada , es la valoracin, si
tenemos una buena valoracin vamos a poder hacer diagnsticos acordes, si
tenemos un diagnostico acorde, tendremos una buena planificacin y la
ejecucin tendra que lograr el objetivo, y en la evaluacin yo voy viendo si
esto me est resultando o no.
La etapa de valoracin la podemos aplicar en cualquier etapa, puedo decir la
valoracin est completa, no est completa, si est acorde, y si no est, volver
nuevamente a valorar.
El diagnostico, si est bien o no, y as en cada una de las etapas.
En la evaluacin normalmente se va dando en cada paso, finalmente el proceso
igual tiene que tener la quinta etapa que es la evaluacin.

De ah vamos a ver especficamente como etapa, que significa y de que se

compone.
Vamos a ver la primera etapa entonces, que es la valoracin.
Observar el paciente, ver los signos vitales, mirar, observar al paciente, desde
el punto de vista fsico, psicolgico.

Qu es la valoracin?
Consiste en la recogida de deliberada y sistemtica de datos o informacin
para determinar el nivel de salud actual del usuario y evaluar patrones de
adaptacin presentes y pasados.
Recog los datos, le preguntamos datos, preguntamos informacin, con el
objetivo de determinar qu tan sano y que tan enfermo est, y adems
evaluamos patrones de adaptacin presentes, por ejemplo, ustedes se resfran,
se han resfriado antes? Si; un patrn de adaptacin presente va a ser que a lo
mejor va a ir y se va a acostar, no saldr, tomar harta agua, y no se expondr
a corrientes de aire; y los patrones de adaptacin pasados, es como la persona
se comport con el resfri, supongamos hace dos aos. Este es un ejemplo, del
que quizs la gente no se acuerde, pero si fuera otra enfermedad, como por
ejemplo una infeccin estomacal, con vmitos y diarrea, la persona hizo
algunas cosas para mejorarse, las cuales tendera a volver a hacerlo.
Por eso tengo los patrones de adaptacin pasados, si lo contextualizamos por
ejemplo, en una mujer que va a tener un parto, y ya ha tenido 2 o 3 partos, ella
ya sabe a lo que se enfrenta, a lo que viene, a pesar de que cada parto no es
igual, pero ella tiene un patrn de conducta.
Para que me sirven los patrones de adaptacin pasados?
1. Para saber que conocimientos tiene.
2. Para saber si realmente tiene patrones que vayan en favor de su salud, o si
hace o cumple patrones que son negativos.
La valoracin de necesidades del paciente se hace en 5 sub etapas:
La primera es la recogida de datos, la segunda es la validacin de la
informacin, despus organizo toda esta informacin, identifico los patrones,
compruebo las primeras impresiones, y finalmente registro los datos.
Si se fijan en el esquema, en general representa lo que es el PAE, si se fijan
tenemos 1-2-3-4-5 etapas.

Si yo les pregunto qu es el PAE, es un modelo, un proceso, que recoge datos,

valora, para realizar diagnsticos, para planificar, para ejecutar y para evaluar
una atencin que sea individualizada y de calidad.
Ahora dentro de todos estos puntos, la valoracin la puse, como una gran base
slida; si la valoracin es exhaustiva, es decir, saco todos los datos y est bien
hecha, me va a permitir tener mejores diagnsticos; Si en la valoracin no
recojo todos los datos, probablemente me salte algo.
Entonces, (todas las etapas son importantes), pero la valoracin es crucial y
fundamental.
Podemos decir que hay una valoracin inicial y una secundaria, y esto se
refiere a tiempos.
- La valoracin inicial, es la primera evaluacin que yo hago, que obviamente
ser exhaustiva, tengo que recoger el mximo de datos que se me ocurran. La
valoracin debe ser programada.
por ejemplo, al ingreso, en la ficha pre hecha, que viene lista para llenar, y
aunque hay datos que son fundamentales, hay preguntas que no estn, fuma,
usa drogas, bebe alcohol, el padre del bebe, beb, fuma, usa drogas.
-Y la evaluacin secundaria es la que valoracin que voy haciendo
evolutivamente, porque la persona va cambiando desde la primera evaluacin
que yo hice.
Dijimos que la primera parte de esta valoracin est en la recogida de datos, la
validacin y la organizacin de los datos. Para la recogida de datos tengo que
considerar que los datos pueden ser subjetivos, objetivos, histricos, actuales,
primarios, secundarios.
-Datos subjetivos: opiniones, impresiones, lo que el paciente siente, sntomas.
(ejemplo, sntomas del paciente)
-Datos objetivos : medicin de temperatura, datos fidedignos.
-Datos histricos: el pasado del paciente.
-Datos actuales: antecedentes de esta patologa.

Las fuentes de informacin, tambin pueden ser primarias y

secundarias. (pregunta de prueba)

Qu es un dato?
El dato en salud se obtiene del paciente en lo referente a su estado de salud.
O de la respuesta del paciente como consecuencia de su estado.
Cuando lo obtengo del paciente en referencia a su estado de salud?, cuando el
paciente me refiere como se siente o lo obtengo de la respuesta del paciente.
Por ejemplo, el paciente tiene fiebre, y como consecuencia de su estado, y yo
lo obtengo de la medicin de la t.
*Fuente primaria: Puede ser la persona, la familia o la comunidad.
Con esto quiero decir que la fuente primaria, es el sujeto.
Cundo es la familia o es la comunidad?
Se acuerdan que dijimos que el paciente poda ser la persona/individuo, si
trabajamos solo con personas; puede ser la familia si estamos trabajando con
salud familiar; y puede ser la comunidad si trabajamos en salud comunitaria.

*Fuente secundaria: otra persona, cualquiera que haya visto, o tenga que ver
con la situacin del paciente, ejm: un accidentado. La ficha clnica; la familia,
pasa a ser fuente secundaria cuando me aportan datos del paciente; revistas
profesionales (me entregan datos de casos clnicos);
*la familia es fuente primaria, cuando yo estoy trabajando con atencin de
familia, pero si yo trabajo con pacientes individuales, pasa a ser una fuente
secundaria*
por ejemplo: Fernanda Rojas llega inconsciente al servicio de urgencias, su
mama entrega los datos que la paciente por su estado de salud no puede.
Tipos de datos
*Datos que son subjetivos
-Visin personal de los hechos o situaciones
-Interviene el proceso de escucha activa
-Percepciones, sentimientos, ideas sobre si mismo y el estado de salud.
-Ejemplos: dolor (el dolor lo siento yo, y no lo puedo hacer sentir al que me
est preguntando; la persona puede aproximarse al dolor que estoy sintiendo,
pero no lo va a sentir, por lo tanto es subjetivo) , fatiga, frustracin, nuseas,
incomodidad.
*Datos objetivos
-Hallazgos o datos clnicos, es decir algo que observo

Por ejemplo el paciente tiene una mcula en su piel (se refiere a que son
manchas, protuberancia; por ejemplo la picadura de un zancudo), o el paciente
tiene edema; o tiene la piel azulado verdosa (hematoma= toma: tumor, hema:
sangre )
-Datos de laboratorio, es decir, algo que est medido. Por ejemplo, el paciente
tiene 30 leucocitos por campo.
-Observables y medibles y cuantificables.
-Se obtienen mediante los sentidos en la exploracin del paciente.
Como por ejemplo:
frecuencia respiratoria: entre 12-20 respiraciones por minuto es normal, en
un adulto, del neonato de 12-40 rpm.
presin arterial: presin diastlica (presin mnima) y sistlica (presin
mxima), la unidad de medida es milmetros de mercurio ).
Por ejemplo: 120/80 mmHg significa que la presin arterial sistlica es de 120
mmHg y la presin arterial distlica de 80 mmHg.
1 mmHg es la presin ejercida por 1 milmetro (mm) de mercurio (Hg)
edema: inflamacin, el tejido esta enrojecido, aumentado de tamao, y
adolorido.
Se ve edema cuando por ejemplo, han caminado 8 horas, y los pies se
hinchan

coloracin
temperatura.
*Datos histricos
-Dijimos que tiene que son los datos que tienen que ver con la historia previa
del paciente.
-Datos clnicos: la ficha
-Hbitos: fuma, toma, se droga
-Patrones o pautas de comportamiento: va al bao cada 3 das, o 3 veces al
da, etc.
Ejemplo: Paciente me refiere que va al bao habitualmente cada 4 das, su
patrn es habitual, y lleva hospitalizada 5 das, y no ha ido al bao, tengo que
observar; ya que para el paciente el hospital es un lugar extrao, por lo tanto
trata de aguantarse, y como su patrn es de 4 das, probablemente intentar
aguantarse un da ms, pero si pasa de los 6 das, est presentando estria.
*Datos actuales
-Tienen que ver con el problema de salud que afecta actualmente al paciente o
que motivan la actual demanda de atencin.

Es decir, paciente consulto por trabajo de parto, contracciones uterinas

frecuentes, y es el motivo de su actual consulta o paciente consult, porque lo
atropellaron fuera del hospital , o paciente consulto porque se le inflamo el
dedo gordo del pie.

Tcnicas de obtencin de datos

-La primera tcnica la estamos revisando en el laboratorio, la entrevista clnica;
donde vamos a preguntarle datos.
-Proceso de observacin , yo miro al paciente.
-La tercera tcnica es la exploracin fsica, inspeccin; porque primero mire al
paciente de manera general, palpacin, percusin( por ejemplo en la guatita,
voy a encontrar contenido de gases y si golpeo suena como un tambor, es un
sonido timpnico , si golpeo un hueso, suena mate; en la embarazada a
trmino el sonido es mate; una persona que tiene colon irritable, y yo percuto,
va a sonar como una sanda madura ), y la auscultacin, es que yo escucho, y
puedo utilizar el fonendoscopio, estetoscopio

Entrevista clnica
Es una tcnica indispensable para la valoracin, donde yo obtengo el mayor
nmero de datos.
Tenemos que una entrevista es formal o dirigida cuando est muy
estructurada y obtiene informacin especfica. El profesional establece el
propsito de la entrevista y la controla al menos al principio. Por ejemplo: Ficha
Perinatal, donde obtengo los datos a travs de una pauta.

Entrevista informal o no dirigida: Es para establecer una relacin de

compenetracin (de entendimiento entre dos personas). Es aquella en donde el
profesional deja que el paciente controle el propsito y el tema. Se utiliza en
atencin de salud mental, atencin psiclogos, psiquiatras, etc. (cuando a uno
lo dejan hablar) es la conversacin o interaccin que transcurre durante el
curso de la atencin del paciente (Es decir, usted est haciendo otro
procedimiento, mientras conversa con el paciente, quien me esta entregando
informacin. No esta estructurada, ni realizada con tiempo)
Objetivos de la entrevista
-Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico y la
planificacin de los cuidados.
-Facilitar la relacin entre el profesional de y el paciente.
-Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus
problemas y el planteamiento de sus objetivos.
-Ayudar al profesional a determinar que otras reas requieren un anlisis
especifico a lo largo de la valoracin, es decir, yo puedo llegar con una idea, de

entrevistar a alguien, y durante la entrevista yo me doy cuenta que requiere

ayuda, Por ejemplo empiezo a hablar con el paciente, y me doy cuenta que
est ms loca que una cabra, por lo tanto tengo que derivarla con un
psiquiatra.

Partes de una entrevista

-Iniciacin
Fase de aproximacin al paciente, yo me acerco al paciente, me presento, creo
un ambiente favorable, en el cual voy a realizar una interaccin.
-Cuerpo
La finalidad est centrada en la obtencin de los datos necesarios, motivo de
consulta, explora otros mbitos como historia mdica previa, familia, datos
culturales, religiosos etc.
Yo aqu ya hice una recoleccin de los datos, por lo tanto tengo que realizar
preguntas para redondear esta entrevista.
-Cierre
Es la fase final de la entrevista.
No se deben introducir temas nuevos, por ejemplo si yo detecto en la
entrevista que el paciente tiene dudas o sustos relacionados con su patologa,
yo puedo cerrar y no tratar de introducir otro tema, darle una educacin de la
patologa.
Es importante resumir los datos ms significativos.
Constituye la base de las primeras pautas de planificacin, si yo detecte que la
paciente tena miedo al parto, tal vez pueda planear que ms tarde o maana
le puedo dar una educacin del trabajo de parto, como est controlado, cosa
de disminuir los miedos de la paciente
Y se puede brindar las primeras recomendaciones al paciente.

La Observacin
La observacin es el segundo mtodo bsico de valoracin, y se inicia desde el
primer contacto con el paciente. En ella intervienen los sentidos en la
obtencin de datos (La vista, odo, olfato)
Y que observamos: Estado general, nimo, higiene, estado de la piel, tono de
voz, movimiento, olor, observamos respuesta al entorno; cuando observamos
el entorno?, cuando yo por ejemplo hago visitas domiciliares, estoy viendo en
cual entorno est viviendo esa persona, me fijo si es ordenado, desordenado, si
est cocinando, o no, etc.

Los datos observados deben despus ser confirmados o descartados, debo

confirmar lo que miro y observo a travs de la entrevista.
Si a m me parece que el paciente esta angustiado tengo que hacerle alguna
pregunta, para saber su estado de nimo.

Exploracin fsica
Al final de la recogida de datos, vamos a llegar a exploracin fsica, donde
siempre tiene que explicarle al paciente en que consiste y solicitar la
cooperacin.
Siempre debe explicarse al paciente en que consiste y solicitar su cooperacin.
Y es la exploracin corporal con el fin de determinar signos de respuesta al
proceso que vive el individuo.
La exploracin fsica utiliza cuatro tcnicas para realizarla: inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin.
-La inspeccin es la visualizacin de la parte a explorar, es la aplicacin de la
observacin al examen fsico. Visualizamos estado de piel y mucosas,
coloracin, presencia de lesiones, estado de la higiene, turgor (tiene que ver
con la hidratacin de la piel)
-La palpacin es la exploracin a travs del tacto, donde se tiene la percepcin
de temperatura de la piel, formas, consistencia, tamao, sensibilidad, etc.
Puede ser superficial o profunda, y esto lo vamos a ver en taller en lab cuando
hagamos la exploracin fsica, donde veremos cmo se hacen estos tipos de
palpaciones. Dependiendo de la zona se pueden palpar rganos, por ejemplo,
en el trax la palpacin de rganos es ms difcil, podemos palpar costillas,
alguna tumoracin, la mama, pero los pulmones o el corazn no
-La percusin es una tcnica en la que se aplican leves golpes que determinan
un sonido caracterstico en vsceras con contenido areo (timpanismo) o slido
(matidez). Y adems puede en algunos casos evidenciar dolor, o reflejos.
Cuando veo reflejos? Cuando yo percuto por ejemplo en la zona de reflejo de la
patela. Cundo evidencio dolor?, cuando estoy en presencia de una
pielonefritis, y pongo la mano atrs, en la zona lumbar y percuto, y la vibracin
que produce exacerba el dolor.

-La auscultacin es la tcnica que explora los signos clnicos a travs del odo,
se utilizan algunos elementos para amplificar los ruidos corporales como, por
ejemplo:
-Estetoscopio
-Estetoscopio de Pinard ( Sirve para escuchar el latido cardiaco fetal)
-Doppler (si no tenemos batera, no sirve)

Qu auscultamos? Ruidos respiratorios, ruidos cardiacos, ruidos hidroaereos,

latidos cardio fetales