BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 800/ /BASTB/PKM-TRS/XI/2016

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan
Alamat

: Jon Marta Hendra, SKM

: Kepala Puskesmas Tarusan
: Jl. Dr. M. Zein No. 27 Telp. 431408 Nanggalo Kec. Koto XI
Tarusan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama
Jabatan

: ........................................
: PT. Citra Medika Mandiri

Alamat
: Jl. Prof. Dr. Hamka No. 23-24 Air Tawar Tabing Padang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menerima dan PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada
PIHAK PERTAMA yaitu my Jelly, Onemed Kasa Hydrophil, stera Infusion Set Dewasa,
Stera Infusion Set Anak, Onemed Alcohol Swab, Onemed Surgical Mask Plus, Safeglove
Examination Gloves M, Safeglove Examination Gloves S, Steracath IV Catheter
20Gx11/4 , Steracath IV Catheter 22Gx1 dengan rincian sebagai berikut :
No

Jenis barang

Jumlah

Jayamas My Jelly 82 gram

AKS-000052745

20 Tube

Jayamas Onemed Kasa Hydrophil 40 x 80 Cm

AKS-000052862

100 roll

Jayamas Stera Infusion Set Dewasa

AKS-000051249

Jayamas Stera Infusion Set Anak

AKS-000051235

300 piece

Jayamas Onemed Alcohol Swab

AKS-000054189

50 box

Jayamas Onemed Surgical Mask Plus 3 Ply

Plus Earloop
AKS-000054182

200 box

Jayamas Safeglove Examination Gloves M

AKS-000054014

250 box

Jayamas Safeglove Examination Gloves S

AKS-000054013

10 box

Jayamas Steracath IV Catheter 20G x 1

AKS-000051651

1000 piece

10

Jayamas Steracath IV Catheter 22G x 1

AKS-000051653

1000 piece

Ket

2,000 piece

2. Berdasarkan Surat e-purchasing Aplikasi SPSE Tanggal 30 September 2016 dan Berita
Acara Pemeriksaan Barang Nomor : 800/ /PPmBJ/PKM-TRS/XI/2016 Tanggal 25

November 2016 maka PIHAK KEDUA dinyatakan telah menyelesaikan pekerjaan

sebesar 100 % (seratus persen), dan dapat dibayarkan kepada rekanan yang bersangkutan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya
sebagaimana mestinya.

untuk dapat

Painan, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA
PT. Citra Medika Mandiri

PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas Tarusan

..................................
DIREKTUR

Jon Marta Hendra, SKM

NIP. 19810610 200604 1 010

Diketahui Oleh :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Dinas Kesehatan Kab. Pesisir Selatan

SUMARDI, SKM
NIP. 19640304 198703 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

dipergunakan

UPT DINAS KESEHATAN

KECAMATAN KOTO XI TARUSAN
PUSKESMAS TARUSAN
Jl. Dr. M. Zein No. 27 Telp. 431408 Nanggalo Kec. Koto XI Tarusan

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor
Tanggal

: 800/ /BAP/PKM-TRS/XI/2016
: 25 November 2016

Pada hari ini Dua Puluh Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Jabatan
Alamat

: Jon Marta Hendra, SKM

: Kepala Puskesmas Tarusan
: Jl. Dr. M. Zein No. 27 Telp. 431408 Nanggalo Kec. Koto XI Tarusan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama
Jabatan
Alamat

: ................................................
: PT. Citra Medika Mandiri
: Jl. Prof. Dr. Hamka No. 23-24 Air Tawar Tabing Padang

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan:
Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :
Kegiatan
: Pelayanan Kesehatan (Kapitasi) JKN di Puskesmas
Pekerjaan
: Pengadaan BMHP
Lokasi
: Puskesmas Tarusan
Harga Pekerjaan : Rp. 44.332.416,60 , Pelaksanaan
: PT. Citra Medika Mandiri
Telah terbukti prestasi kerja telah mencapai 100% (Seratus Persen), maka kepada Penyedia
Barang/Jasa yang bersangkutan telah berhak menerima sejumlah 100% (Seratus Persen) dari
hasil pekerjaan atau 100% x Rp 44.332.416,- = Rp. 44.332.416 ,- (Empat Puluh Empat Juta Tiga
Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Empat Ratus Enam Belas Rupiah). Harga telah termasuk PPN dan
PPh.
Demikian Berita Acara pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Painan, tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA
PT. Citra Medika Mandiri

PIHAK PERTAMA
Kepala Puskesmas Tarusan

...................................
DIREKTUR

Jon Marta Hendra,SKM

NIP. 19810610 200604 1 010

Diketahui Oleh:
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Dinas Kesehatan Kab. Pesisir Selatan

SUMARDI, SKM
NIP. 19640304 198703 1 011