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SOLICITUD DE CREDITO PRODUCTIVO

INSTRUCCIONES: Srvase llenar completamente todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos.(La institucin podr solicitar informacin complementaria). La falta de informacin ser
motivo de rechazo. Escriba en letra de molde. Deber ser firmada en original por el solicitante,conyuge ( si aplica). La informacin consignada ser objeto de verificacin por FUNDESTA.

DATOS DEL FINANCIAMIENTO


EQUIPA TU CASA
Lnea Blanca

Equipos de Computacin

Lnea Marrn
INICIATIVA Y EMPRENDIMIENTO POPULAR

Transformacin de Materia Prima

Comercializacin

Servicios

INDUSTRIA, COMERCIO Y SERVICIO


Comercial

Industrial

Servicios

Indique la Actividad a Ejecutar:


Tipo de Empleo:
Sector pblico

Economa por cuenta propia

Sector privado

Monto:

Plazo:

Descripcin del Crdito:

DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL


Apellidos y Nombres:

Cdula de Identidad

Sexo:
Femenino

Estado Civil

Correo Electrnico 1

Casado

Divorciado

Correo Electrnico 2

Viudo

Otro

Telfono de habitacin:
Mvil 1:

Direccin Principal:

Especifique

Soltero

Masculino

Mvil 2:

(Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina)

Ciudad

Estado

Aptdo. Postal

Situacin de la vivienda:

Propia

Alquilada
Monto de la Hipoteca

Nombre del Acreedor

Hipotecada

De un familiar

Otro

Telfono del Acreedor:

Fecha de
Adquisicin

Direccin Anterior, si tiene tres aos menos en la actual


Cargas Familiares N

Apellidos y Nombres del Cnyuge

Cdula de Identidad
V

Correo Electrnico

Telfono de habitacin:
Mvil 1:

Mvil 2:

Nombre y Apellido de dos familiares que no vivan con usted

Parentesco:

Telfono:

1
2
Tiene algn familiar que labore en Fundesta?
Si

Nombre y Apellido:

No

rea donde Trabaja:

PROFESIN U OCUPACIN DEL SOLICITANTE


Profesin:

Ocupacin:

Empresa donde Trabaja

Actividad Econmica

R.I.F. de la Empresa

Relacin con la Empresa

Sueldo Mensual

Cargo

Ciudad

Otra

Empleado

Dueo
Fecha de Ingreso

Correo Electrnico

Direccin de Oficina

Estado

Aptdo. Postal

Telfono:
Mvil 1:

Mvil 2:

Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (si tiene menos de dos aos en el actual)

Cargo

Direccin de Oficina anterior: (Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina):
Ciudad

Estado

Aptdo. Postal

Telfono:
Celular:

DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA JURDICA


Nombre de la Empresa:

Nro. De R.I.F

Nro. De Empleados:

Actividad Econmica:
Nombre del Representante Legal

Cdula de Identidad

Objeto de la Empresa:
Propia
Correo Corporativo

Correo del Representante Legal

Alquillada

Propia Con Hipoteca

Otro

Telfono de Oficina:
Mvil 1:

Direccin Principal:

Tenencia del Inmueble

Mvil 2:

(Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina)

Ciudad

GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

Estado

Aptdo. Postal

Situacin de la vivienda:
Propia
Alquilada

Hipotecada

De un familiar

Otro

Monto de la Hipoteca Bs.

Nombre del Acreedor

Bs. Mensual Alquiler

Telfono del Acreedor:

Fecha de Adquisicin

Pago Mensual por Concepto de Crdito Bs.


Estatus de la Empresa
Nro. De Registro

Paralizad

Operativa

A Iniciarse

Nrmero de Empleos Generados

Lugar de Registro:

Directos

Indirectos

Fecha de Registro:

Capital Suscrito Bs.

Duracin de la Empresa:

Capital Pagado Bs.

COMPOSICIN ACCIONARIA
Cdula de
Identidad

Nombres y Apellidos

Nro. De R.I.F

% Accionario

Monto de Acciones en Bs.

JUNTA DIRECTIVA
Nombre y Apellido

Nro. Cdula de Identidad

Cargo

DESCRIPCIN DE LA GARANTIA INMOBILIARIA


Descripcin del Bien Inmueble:
Casa

Apartamento

Terreno

Local Comercial

Galpn

Ubicacin del Inmueble:


Municipio:

Parroquia:

Zona Postal:

Nro. Catastral

Mts.2 de Construccin

Mts. 2 de Terreno

Nro. De Habitaciones

Nro. De Baos

Precio de Venta

Valor Segn Avalo

Inicial Otorgada(En el Caso de ser Crdito de Vivienda)

Nro. De Piso

En el caso de que su garanta sea Fianza, favor consingar en letra molde o tipiada la planilla de Fiador.

PROFESIN U OCUPACIN DEL CNYUGE


Profesin:

Nombre de la Empresa donde Trabaja

Ocupacin:

Actividad Econmica

Fecha de Ingreso

Relacin con la Empresa


Dueo

Cargo

Sueldo

Ciudad

Estado

Empleado

Direccin de Oficina
Aptdo.
Postal

Telfono:
Celular:
Motivo de Egreso

Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (si tiene menos de dos aos en el actual)

Cargo

Direccin de Oficina (Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina):

Ciudad

Aptdo.
Postal

Estado

Telfono:
Celular:

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco

Tipo de Cuenta / Modalidad de Crdito

Institucin

Tarjeta N

Cdigo Cuenta Cliente

Lmite de Crdito

Promedio en Cuenta Mensual

Fecha de
Emisin

Promedio de Movilizacin Mensual

Telfono

Tipo de Comercio

Telfono

Antigedad

REFERENCIAS COMERCIALES
Comercio / Empresa

Direccin

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre y Apellido

Direccin

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD

Firma del Solicitante o Representante Legal


GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

Pulgar Derecho

Firma del Cosolicitante/Cnyuge

Pulgar
Derecho

Fecha

DECLARACION JURADA DE EFECTIVA DISPOSICION DE LOS


RECURSOS
CREDITO A LA INDUSTRIA, COMERCIO Y SERVICIOS
INICIATIVA Y EMPRENDIMIENTO POPULAR
EQUIPA TU CASA

Yo (Nosotros),
Titular(es)

de

de
Identidad
No.
(s)
_, Mayor(es) de edad, de nacionalidad
(es)
de este domicilio, de estado Civil
,
de
profesin
(es)
,
, declaro(amos)
bajo fe de juramento mi compromiso de destinar los recursos otorgados en la Inversin
de:
_,
segn
presupuestos anexos, y si se determina que los recursos no se destinaron de acuerdo al
objeto planteado, dar derecho al I.A. FUNDESTA, a declarar el crdito de plazo vencido y
a proceder legalmente a la recuperacin del mismo y deber (hemos) reembolsar de
inmediato el monto recibido, de conformidad con lo que establece la ley.

En

Firma del Solicitante


C.I.No.
GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

las
,
,
,

, a los

Cedula(s)

das del mes de

de

Firma del Cosolicitante


C.I. No.

DECLARACIN JURADA DE PATRIMONIO


(SOLICITANTE Y/O FIADOR)
Yo,
_,
de nacionalidad
, mayor de edad, titular de la cdula de identidad
N V (E):
_, con profesin u oficio
, domiciliado(a)
en
,
con R.I.F. N
bajo fe de juramento y de conformidad con lo establecido en
el artculo 9 del Decreto con Rango y Fuerza de Ley Sobre Simplificacin de Trmites
Administrativos, declaro y manifiesto que mis bienes y crditos a favor o en contra a la fecha son:
Activos (Bienes)

Monto Bs.

Total Activos:
Pasivos (Deudas )

Total Pasivos:
Patrimonio (Total Activos Total Pasivos)

En

_, a los

das del mes de

De 20

Firma del Solicitante


GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

Huella
Dactilar

INFORMACIN DEL FIADOR


Srvase llenar completamente todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos.(La institucin podr solicitar informacin complementaria). La falta de informacin ser motivo de rechazo. Escriba en letra de molde.
Deber ser firmada en original por el solicitante,conyuge y fiador si aplica. La informacin consignada ser objeto de verificacin por FUNDESTA.

DATOS DEL SOLICITANTE QUE AVALARA


Solicitante:

Nro. De Cdula de Identidad.

Descripcin del Crdito:

DATOS PERSONALES DEL FIADOR


Apellidos y Nombres:

Cdula de Identidad
E

Sexo:

Estado Civil
Femenino

Soltero

Masculin

Casado

Divorciado

Correo Electrnico

Viudo

Otro

Telfono de habitacin:
Celular 1:

Direccin Principal:

Especifique

Celular 2:

(Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina)

Ciudad

Estado

Aptdo. Postal

Situacin de la vivienda:
Propia

Monto de la Hipoteca

Nombre del Acreedor

Alquilad

Hipotecada

Telfono del Acreedor:

De un familiar

Fecha de Adquisicin

Direccin Anterior, si tiene tres aos menos en la actual


Cargas Familiares N

Apellidos y Nombres del Cnyuge

Cdula de Identidad
V

Correo Electrnico

Telfono de habitacin:
Celular 1:

Celular 2:

Nombre y Apellido de dos familiares que no vivan con usted

Parentesco:

Telfono:

1
2
Tiene algn familiar que labore en Fundesta?
Si

Nombre y Apellido:

No

rea donde Trabaja:

PROFESIN U OCUPACIN
Profesin:

Ocupacin:

Empresa donde Trabaja

Relacin con la Empresa


Dueo

Actividad Econmica

Sueldo Mensual

R.I.F. de la Empresa

Cargo

Ciudad

Fecha de Ingreso

Empleado

Correo Electrnico

Direccin de Oficina
Estado

Aptdo. Postal

Telfono:
Celular :

Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (si tiene menos de dos aos en el actual)

Cargo

Direccin de Oficina anterior: (Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina):
Ciudad

Estado

Aptdo. Postal

Telfono:
Celular:

GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

Otra

Otro

PROFESIN U OCUPACIN DEL CNYUGE


Profesin:

Nombre de la Empresa donde Trabaja

Ocupacin:

Actividad Econmica

Relacin con la Empresa


Dueo

Cargo

Sueldo

Ciudad

Estado

Fecha de Ingreso
Otra

Empleado

Direccin de Oficina
Aptdo. Postal

Telfono:
Celular:

Nombre de la Empresa en la que trabaj anteriormente (si tiene menos de dos aos en el actual)

Cargo

Direccin de Oficina (Urbanizacin, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, N Piso, N Oficina):

Ciudad

Estado

Aptdo. Postal

Telfono:
Celular:

REFERENCIAS BANCARIAS DEL FIADOR


Banco

Tipo de Cuenta / Modalidad de Crdito

Institucin

Tarjeta N

Cdigo Cuenta Cliente

Lmite de Crdito

Fecha de Emisin

REFERENCIAS COMERCIALES
Comercio / Empresa

Direccin

Telfono

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre y Apellido

Direccin

Telfono

COMPROMISO DEL FIADOR Y FORMALIZACION DE LA SOLICITUD


Me comprometo a avalar el crdito que est solicitando ante este organismo el ciudadano (a) previamente indicado, bajo el programa y condiciones establecidas para tal fin.

Firma del Fiador

Lugar

Fecha

Firma del Cnyuge del Fiador

Lugar

Fecha

OBSERVACIONES

GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

REFERENCIAS PERSONALES
NMEROS TELEFNICOS
APELLIDOS Y NOMBRES

VNCULO O NEXO
FAMILIAR

Residencial

Laboral

Celular

DIRECCIN
CORREO
ELECTRNICO

Residencial

NOTA: LOS DATOS DEBERN PRESENTARSE DE FORMA CLARA Y LEGIBLE, A FIN DE CONFIRMAR LAS REFERENCIAS.
EL CLIENTE DEBERA INDICAR COMO MNIMO A TRES (3) FAMILIARES DIRECTOS.

Nombre del Solicitante: ______________________________ C.I. N:_______________________________ Firma: _______________________


Nombre del Cosolicitante: ____________________________ C.I. N:_______________________________ Firma: _______________________

GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

Laboral

DECLARACIN DE INGRESOS
(SOLICITANTE Y/O FIADOR)

Yo,

, de

nacionalidad
de

, mayor de edad, titular de la cdula

identidad

V/E

_,

con

profesin

oficio

en

, domiciliado (a) en
,
con R.I.F. N

; bajo fe de juramento y de conformidad con lo establecido

en el artculo 9 del Decreto con Rango y Fuerza de Ley Sobre


Simplificacin de Trmites Administrativos, declaro y manifiesto que mis ingresos
mensuales

son

de

Bs.

provenientes

de

; los cuales percibo


de manera lcita.

En

, a los

das del mes de

de 20

Firma
Huella
Dactilar
GDAI-001- 2016 / JD. Acta 001 - 26/01/2016

DOMICILIACIN DE PAGO
AUTORIZACIN CARGO EN CUENTA
Tipo de Transaccin

Nro. de Autorizacin:

Afiliacin

Desafiliacin

DATOS DEL CLIENTE PERSONA NATURAL


Yo (nosotros), _

_
Nro.(s)

_
Nro.__

_Calle:__
_

_,

__Edf:

_Municipio:_

mayor(es)

Apto:

Zona

_, Telf. de Oficina:
Correo

_Titular(es) de cdula de identidad/Pass.

Av:_

Estado:

Postal:

de

(mail)_

domiciliado(s)

_Urb:_

Empleado

, Telf. de Habitacin: _

electrnico

edad,

__

Casa

de la

Empresa:

en

, Telf. Celular:

hbil(es) en lo sucesivo EL DEUDOR


DATOS DEL CLIENTE PERSONA JURDICA
Yo,

Obrando en mi condicin de Representante Legal de la Empresa (Razn Social)


Inscrito en el RIF con el Nro. _
Calle:

Av/Sector:

Municipio:

_
_

C.I._

Local:_
_,

,
_

__ Domiciliada en

Edf:

Zona Postal:_
_

Telf. _

_,

_ _

_
Estado:_

correo electrnico (mail):

_, y hbil(es) en lo sucesivo EL DEUDOR.

En adelante denominado el CLIENTE ORDENANTE, a travs de la presente autorizacin hago constar que he celebrado negociaciones con
FUNDESTA, identificada con el Rif. G-200047941, domiciliada en la calle esquina pasaje Barcelona, Edificio FUNDESTA, piso 1, ofic S/N, Puente
Real, San Cristbal, Estado Tchira; creado por la Ley del Instituto Autnomo para el Desarrollo de la Economa Social del Estado Tchira, dictada
por el Concejo Legislativo del Estado Tchira, en fecha 26 de Mayo de 2005, publicada en la gaceta oficial legislativa del Estado Tchira Nro.
Extraordinario 1585 de fecha 27 de Mayo de 2005 y en gaceta oficial del Estado Tchira Nro. Extraordinario 1655 de fecha 19 de diciembre de
2005, reformada mediante Ley de Reforma Parcial de la Ley del Instituto Autnomo para el Desarrollo de la Economa Social del Estado Tchira,
publicada en gaceta oficial del Estado Tchira Nro. Extraordinario 1891, mediante un Contrato de Domiciliacin de Pagos por concepto de
CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO cuyos montos son establecidos por FUNDESTA y entre las cuales pudiera fijarse cuotas ordinarias,
extraordinarias, especiales, convenios de pagos por cuotas vencidas, entre otros; las cuales constituyen la autorizacin para que sea Domiciliada
en mi cuenta y/o TDC los pagos que deba efectuar.
(MARQUE CON UNA X)
DOMICILIACION BANCO SOFITASA

DOMICILIACIN DE OTROS BANCOS

En consecuencia autorizo(amos) amplia, expresa, irrevocable y suficientemente al BANCO SOFITASA BANCO UNIVERSAL C.A., domiciliado en
San Cristbal, Estado Tchira, inscrito originalmente como Banco Comercial, bajo la denominacin Banco Sofitasa C.A., por ante el Registro
Mercantil de la Circunscripcin Judicial del Estado Tchira, en fecha 13 de Octubre de 1.989, anotado bajo el N 1, Tomo 61 -A, posteriormente
aprobada su transformacin en Banco Universal, conforme consta en Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas, inscrita por ante el
Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Estado Tchira, en fecha 26 de Octubre del 2.001, bajo el N 46, Tomo 21-A, y cuyos
estatutos sociales fueron reformados integralmente, conforme se evidencia de asiento inscrito en el ya mencionado Registro Mercantil Primero, en
fecha 06 de Noviembre de 2.001, bajo el N 8, Tomo 22-A; inscrito en el RIF bajo el Nro. J-09028384-6, para que actuando como BANCO
ORDENANTE efecte los cargos en mi cuenta e importe el saldo debitado a la cuenta de FUNDESTA, la instruccin para efectuar
automticamente cargos en mi cuenta se especifican bajo las condiciones que a continuacin se indican:
(MARQUE CON UNA X)

TIPO DE CUENTA:

AHORRO

NMERO DE CUENTA EN EL BANCO SOFITASA:

CORRIENTE
/_

/___/_

/_

/_

/_

/___/_

TDC
/_

/_

/_

/_

/_

/___/_

NUMERO DE CUENTA DE OTROS BANCOS: _ /___/_ /


CODIGO DE EMPRESA:

/_

/_

/_

/___/_

/_

/_

/___/_

/_

/___/_

MODALIDAD DE DESCUENTO:

SEMANAL

FECHA DE INICIO DE COBRO: _

_/_
Da

QUINCENAL

MENSUAL

_/_
Mes

Ao

SERVICIO A DOMICILIAR (POR CONCEPTO DE): PRESTACIN DE SERVICIO U OTORGAMIENTO DE CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO
_

_,

aceptado de mutuo acuerdo, descontadas en forma consecutiva y sin previo aviso.


Dichos cargos sern acreditados en la cuenta que FUNDESTA mantiene en el BANCO SOFITASA, en lo sucesivo denominada, la EMPRESA
ORDENANTE, de la cual soy Deudor (a), en virtud de un contrato de CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO. Igualmente declaro mi conformidad de
que la presente solicitud se regir de acuerdo a lo establecido en el cuerpo (Anverso y Reverso) de este documento, y el convenio de Domiciliacin
entre la EMPRESA ORDENANTE y BANCO SOFITASA el cual conozco e incluye mis Obligaciones como Deudor, que ratifico en las siguientes
clusulas:
CLAUSULA PRIMERA: Declaro que me obligo a mantener en mi cuenta de depsito, arriba indicada, la disponibilidad suficiente para que
efectivamente se debite el respectivo cargo, y abono en la cuenta de la EMPRESA ORDENANTE, y hasta la total cancelacin de la deuda por mi
contrada; en caso de que dichos cargos no puedan efectuarse cualquiera que sea la causa, en el supuesto de que yo incumpliera cualquiera de
las obligaciones contradas en este documento, incluida la falta de pago, pago de una sola de las cuotas, la obligacin podr reputarse como plazo
vencido y en consecuencia autorizo al BANCO ORDENANTE, a cargar en mi cuenta en cualquier oportunidad la (s) cuota (s) que mantengan
atrasadas.
CLAUSULA SEGUNDA: Declaro que el poder patrimonial que la EMPRESA ORDENANTE ostenta, de recibir de m una suma determinada de
dinero conforme a este documento y al contrato suscrito entre el BANCO y la EMPRESA, deviene de una instruccin conjunta pactada de mutuo
acuerdo de voluntades, en virtud del principio de la autonoma de la voluntad de las partes entre la EMPRESA y CLIENTE ORDENANTE, solo
revocable de mutuo disenso legitimo manifestado por ambos y debidamente notificados al BANCO por la EMPRESA.
CLAUSULA TERCERA: Cualquier modificacin o alteracin al presente documento y las obligaciones que ste comprende deber ser notificado
conjuntamente por m y por la EMPRESA ORDENANTE, por escrito a el BANCO ORDENANTE, de lo contrario ste seguir efectuando la
operacin en los trminos aqu previstos.
CLAUSULA CUARTA: Expresamente manifiesto que cualquier reclamo por cargo indebido lo intentar contra la EMPRESA ORDENANTE, que es
quien queda facultada para recibir del BANCO ORDENANTE las cantidades dinerarias descontadas de mi cuenta, con ocasin a las operaciones
de Domiciliacin se fijar un plazo de 15 das continuos en que se formula por escrito el referido reclamo.
CLAUSULA QUINTA: Doy fe que todo los datos que he suministrado en el presente documento son ciertos y exactos, por lo que acepto la prdida
del financiamiento por cualquier irregularidad, inconsistencia o contradiccin que se detecta al respecto.
CLAUSULA SEXTA: Todo lo no previsto en este formato esta adherido al convenio de Domiciliacin suscrito entre la EMPRESA ORDENANTE y
EL BANCO ORDENANTE, por lo que de manera voluntario declaro que la EMPRESA ORDENANTE coloco a mi disposicin dicho convenio que
acepto y estoy conforme con su contenido en lo que me concierne.
CLAUSULA SEPTIMA: La presente Autorizacin tendr vigencia a partir de la firma de aceptacin y fenece al liberar la deuda en su totalidad, con
lo cual la EMPRESA ORDENANTE se compromete a participar al BANCO ORDENANTE con el fin de que se tomen las medidas y gestiones
administrativas que impidan los cobros posteriores.
Yo, el Cliente declaro que el dinero utilizado para el pago de las cuotas del financiamiento proviene de una fuente licita y no tiene relacin algun a
con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilcitas de los delitos de Legitimacin de Capitales previstos en la Ley
Orgnica Contra la Delincuencia Organizada. Doy fe de que todos los datos suministrados para la identificacin del cliente son verdaderos por lo
que faculto al Banco y a la Empresa para confirmarlos a travs de todos los medios a su alcance.
En

_ a los _

das del mes de

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Conforme,
y/o
C.I/Pass.

del ao

_
C.I/Pass.

Firma y sello del Funcionario de la Agencia

Fecha y hora de verificacin de DATOS Y FIRMA

Observaciones (Aprobado / rechazado)

Por Convenios Especiales


Huella dactilar del dedo
pulgar de
la mano
derecha

Huella dactilar del dedo


pulgar de
la mano
derecha