Atencion Prehospitalaria de Las Urgencias Medico-Quirurgicas

ATENCIN PREHOSPITALARIA
DE LAS URGENCIAS
MDICO--QUIRRGICAS
ZZZPHGLOLEURVFRP
Atencin prehospitalaria
de las urgencias
mdico--quirrgicas
Guillermo Careaga Reyna
Mdico cirujano egresado de la Facultad de Medicina
de la Universidad Autnoma de San Luis Potos.
Especialidad en Ciruga General, UASLP/IMSS.
Subespecialidad en Ciruga Cardiotorcica, UNAM/IMSS.
Maestra en Ciencias Mdicas, UNAM/IMSS.
Doctorado en Ciencias Mdicas, UNAM/IMSS.
Subcomandante H del Comit de Ambulancias, Socorristas,
Tcnicos en Urgencias Mdicas y Servicios de Emergencia de la
Cruz Roja Mexicana, Delegacin San Luis Potos, S. L. P., hasta 1995.
Cirujano cardiotorcico. Jefe de la Divisin de Ciruga de la UMAE,
Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Instructor de ACLS. Miembro Numerario de la Academia Mexicana de
Ciruga. Miembro Numerario de la Academia Nacional de Medicina.
Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Especializacin
en Ciruga Cardiotorcica.
Segunda edicin, 2007
Biblioteca de Medicina Prehospitalaria
Editorial Alfil
Atencin prehospitalaria de las urgencias mdico--quirrgicas

Todos los derechos reservados por:
E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--204, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968--7620--59--5
Segunda edicin, 2007.
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin tcnica:
Dr. Eduardo Chvez
Diseo de portada:
Arturo Delgado--Carlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 Mxico, D. F.
Enero de 2007
Acerca del autor
Dr. Guillermo Careaga Reyna

Mdico cirujano egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de San Luis Potos. Especialidad en Ciruga General, UASLP/IMSS. Subespecialidad en Ciruga Cardiotorcica, UNAM/IMSS. Maestra en Ciencias
Mdicas, UNAM/IMSS. Doctorado en Ciencias Mdicas, UNAM/IMSS. Subcomandante H del Comit de Ambulancias, Socorristas, Tcnicos en Urgencias Mdicas y Servicios de Emergencia de la Cruz Roja Mexicana, Delegacin
San Luis Potos, S. L. P. (1985--1997). Cirujano cardiotorcico. Jefe de la Divisin de Ciruga de la UMAE, Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI del IMSS. Instructor de ACLS. Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Ciruga. Miembro Numerario de la Academia Nacional de
Medicina. Profesor Adjunto del Curso de Posgrado de Especializacin en Ciruga Cardiotorcica.
COLABORADOR
Dr. Ricardo Guzmn Gonzlez
Mdico Residente de Sptimo Ao de Ciruga Cardiotorcica adscrito al Departamento de Ciruga Cardiotorcica de la UMAE, Hospital de Cardiologa del
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Mxico, D. F.
V
VI
Atencin prehospitalaria de las urgencias...
(Captulo 4
Contenido
Prlogo a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX
XI
SECCIN I. CONCEPTOS BSICOS

1. Historia y fundamentos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Bases legales de los primeros auxilios y responsabilidad
jurdica del socorrista o paramdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Consideraciones ticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Organizacin de la atencin prehospitalaria . . . . . . . . . . . . . . .
5. Nociones de anatoma y fisiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Exploracin fsica y reconocimiento de cadveres . . . . . . . . . . .
7. Cinemtica del trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Atencin integral por prioridades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Reanimacin cardiopulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
7
11
13
21
33
43
47
51
SECCIN II. URGENCIAS QUIRRGICAS

10.
11.
12.
13.
14.
Hemorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Heridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estado de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lesiones del sistema musculosqueltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
69
77
81
87
97
VIII
15.
16.
17.
18.
19.
(Contenido)
Trauma craneoenceflico y raquimedular . . . . . . . . . . . . . . . . .

Trauma torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mordeduras y picaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abdomen agudo no traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
109
115
119
123
SECCIN III. URGENCIAS MDICAS

20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis diabtica . . . . . . .
Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alteraciones de la temperatura corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trastornos del ritmo cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sndromes coronarios agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emergencia y urgencia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
129
135
137
147
151
157
161
165
SECCIN IV. URGENCIAS VARIAS

28.
29.
30.
31.
32.
33.
Ahogamiento y accidentes de buceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Urgencias ginecoobsttricas y atencin del parto fortuito . . . .
Urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuerpos extraos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Electrocucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Violacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
173
183
187
191
195
SECCIN V. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA
34. Vendajes e inmovilizacin de lesiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35. Curaciones, aplicacin de inyecciones e instalacin de catteres
endovenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36. Movilizacin y transporte de lesionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37. Botiquines individuales, caseros y equipo de ambulancias . . . .
38. Seguridad personal y prevencin de accidentes . . . . . . . . . . . . .
39. Prevencin y combate de incendios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40. Atencin en caso de desastre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
41. Nociones sobre rescate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42. Clasificacin de lesionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199
209
215
221
227
231
233
237
243
247
251
Prlogo a la primera edicin

Dr. Rubn Argero Snchez
Director General, UMAE
Hospital de Cardiologa
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS
Es muy satisfactorio observar en la literatura mdica nacional el libro Atencin

prehospitalaria de las urgencias mdico--quirrgicas del distinguido cirujano
Dr. Guillermo Careaga Reyna; la obra tiene un enfoque original de gran trascendencia. Durante ms de una dcada el autor efectu estudios y observaciones directas tanto de tipo clnico--diagnstico pragmtico como acadmico y del orden de
la investigacin bibliogrfica de la literatura nacional e internacional existente
en relacin al tema.
La motivacin del autor, cuya caracterstica personal acadmica es muy estricta, es evidente: compendiar y actualizar los conceptos bsicos sobre el tema y la
aplicabilidad de los mismos en nuestro medio de una disciplina que an busca
su enseanza coherente para los diferentes tcnicos y profesionistas que de ella
hacen uso.
Es sorprendente el avance que ha tenido el cuidado del enfermo en estado crtico en nuestro medio y, paradjicamente, en algunos sectores o regiones del pas,
la poco atencin relacionada con la fase prehospitalaria, una razn contundente
para reconocer el valor de este documento del Dr. Careaga, que proporciona datos
tiles en relacin con el programa de soporte avanzado del traumatizado.
El autor ofrece al interesado en el tema la informacin y su aplicacin inmediata.
Seriamente, con responsabilidad, el Dr. Careaga hizo la seleccin de los temas, escogiendo los importantes clnicamente y dejando a un lado los de moda,
los sensacionales y, cuando es necesario, no omite informacin especializada,
para explicar o hacer nfasis en lo importante.
IX
Atencin prehospitalaria...
(Prlogo a la primera edicin)
Hay, en fin, en esta obra un aspecto que me parece sobresaliente y muy digno
de emulacin: el autor hace un esfuerzo por situar la mayor parte de los temas
en el panorama nuestro, es decir, de acuerdo con nuestra problemtica.
Hace ms de dos mil aos que Hipcrates recomend a los mdicos fijarse en
las caractersticas del ambiente como premisa para el buen ejercicio de la profesin; pero en nuestro ambiente mdico hospitalario se ha perdido el eco de las
palabras del sabio de Cos, ahogado en las obras francesas y sajonas; fundamentalmente estas ltimas sirven de texto y de consulta a nuestros jvenes. De ah
la importancia de esta obra, que toma en cuenta esta situacin y, con amplia experiencia e informacin bibliogrfica extensa y en espaol, la obra deja impreso lo
til, lo que permite solucin y que hace ms estimable el esfuerzo de haber escrito
una obra como sta, inspirada en una problemtica real y orientada para servir
a nuestros profesionales tcnicos y mdicos jvenes y, sobre todo, al elemento
ms importante del ejercicio de nuestra profesin, que es el paciente.
Por lo tanto, me permito felicitar en esta misiva al autor y compartir con orgullo lo que ha logrado reunir en esta obra, con un conocimiento actualizado y con
capacidad de proyeccin hacia el futuro de esta actividad clnica; su contenido
viene adems a satisfacer una necesidad imperiosa en nuestro medio, y con informacin bibliogrfica extensa.
No dudo que se convertir en una obra clsica, que no pueden omitir los que
quieran enterarse del tema.
Prlogo
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Exjefe de Medicina Interna.
Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana 1992--94.
Expresidente de Asociacin Mexicana de Medicina y
Ciruga del Trauma 1997--98
Hgase bella y rectamente lo que as haya que hacer,

con rapidez lo que debe ser rpido, con limpieza lo que debe ser limpio
y con el menor dolor posible lo que debe ser hecho sin dolor.
Hbeas Hipocrtico
Por qu escribir un libro sobre atencin prehospitalaria de las urgencias mdico--quirrgicas?

Ahora que iniciamos una nueva dcada, un siglo y un milenio, quisiramos
compartir con ustedes la enorme responsabilidad que pesa sobre nosotros: la educacin mdica y, en particular, en el rea de medicina prehospitalaria.
En la segunda mitad del siglo XX, y posiblemente en los ltimos 40 aos, se
dieron ms descubrimientos en el rea mdica que en toda la historia de la humanidad. Ante ello, y ante el vertiginoso alud de nuevos descubrimientos, el libro
de ciencias de la salud ha dejado de ser aquel libro de consulta que poda permanecer inalterable por aos. Ahora requiere actualizarse al menos cada cinco aos
y, en algunos casos, cada dos a tres aos.
Sin menospreciar a las otras carreras, posiblemente las carreras de medicina
y de medicina prehospitalaria tienen una particularidad que no tienen las otras
reas del desarrollo humano. El paramdico tiene la oportunidad de cambiar el
curso de la historia. Ustedes se preguntarn: cul historia? Es la historia natural
de la enfermedad.
El paramdico que se mantiene actualizado gracias a una educacin continua
de calidad podr modificar el curso de la historia y evolucin de las enfermedades
XI
XII
(Prlogo)
agudas de los pacientes, pudiendo brindarles una mejor calidad y cantidad de vida,
dejando de tener una actitud meramente contemplativa ante las graves enfermedades agudas que aquejan al hombre en este inicio de milenio.
Slo un paramdico actualizado podr hacer frente a los grandes retos que desafan a la medicina contempornea: el trauma, las urgencias mdicas, los cuadros de intoxicaciones, etc. Tan slo en el caso del trauma, sabemos que ste se
ha convertido en un problema de salud pblica innegable en la actualidad, convirtindose en una de las principales causas de morbimortalidad en nuestro pas. Tan
slo en el ao 2002 fallecieron cerca de 80 000 mexicanos por situaciones relacionadas con el trauma, producto de accidentes cotidianos, violencia, desastres
de diferente ndole (incluyendo aquellos productos de la ira de la naturaleza) e
imprudencia, lo que convierte al trauma en la primera causa de mortalidad en
nuestro pas. A lo anterior debe agregarse que un nmero cuatro veces mayor de
connacionales presentaron algn tipo de invalidez, temporal o permanente, relacionada con algn evento traumtico.
El asumir el compromiso de esta educacin mdica continua es enorme, y difcilmente podra hacerse por una persona o slo un grupo de personas. Es por ello
que es loable la participacin del Dr. Guillermo Careaga Reyna al participar con
su grano de arena en esta responsabilidad de llevar libros de calidad, escritos por
mdicos mexicanos (que son quienes conocen la realidad de la patologa mdica
mexicana al enfrentarse a ella da con da) a todos los rincones de nuestro pas,
y no slo eso, hacer que Mxico sirva de trampoln para llevar ese conocimiento,
basado en la experiencia y buena prctica clnica a los diferentes pases de Centroamrica y de Sudamrica.
Los que atienden a un paciente que ha visto truncado su quehacer cotidiano por
un evento traumtico o mdico--quirrgico agudo tienen la obligacin de mantener un nivel de capacitacin cercano a la excelencia, ya que slo de esa forma podrn brindar la mejor atencin a sus pacientes y permitirles reintegrarse a su vida
normal de la mejor manera posible.
He tenido oportunidad de conocer el trabajo del Dr. Careaga en la atencin mdica y la labor editorial que ha desarrollado a lo largo de ms de 10 aos, destacando siempre su profundo inters en la docencia y en la atencin mdica de calidad
a sus pacientes. No me queda la menor duda de que este texto ser un parteaguas
en los libros de atencin prehospitalaria integral.
Un buen libro te ensea lo que debes hacer,
te instruye sobre lo que debes evitar
y te muestra el fin al que debes aspirar.
San Bernardo
A quien originalmente motiv la elaboracin de esta obra.

Al Comit de Ambulancias, Socorristas, Tcnicos en Urgencias
Mdicas y Servicios de Emergencia de la Cruz Roja Mexicana,
Delegacin San Luis Potos, S. L. P.
XIV
(Captulo 4)
Seccin I
Conceptos bsicos
Seccin I. Conceptos bsicos
(Captulo 4)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
Historia y fundamentos generales
La atencin prehospitalaria ha modificado su campo de accin desde el simple

traslado de pacientes, enfermos o lesionados con rapidez a los centros de atencin
mdica, hasta la actualidad, en que el personal de una ambulancia no slo se limita
a ser espectador de la evolucin de un lesionado, sino que adems participa activamente en la estabilizacin y cuidado avanzado con equipos modernos (figura 1--1).
Estos cambios han sido ms evidentes a partir de 1970, cuando aparece el concepto de tcnico en urgencias mdicas, o paramdico, con entrenamiento de muy
alto nivel, en comunicacin directa con los mdicos, con vehculos modernos y
equipo de vanguardia para dar soporte vital de gran calidad.1
Muchos trabajadores adultos presentan emergencias mdicas sbitas no relacionadas con su actividad: IAM, EVC, crisis asmticas.2
Uno de los objetivos fundamentales del personal que participa en la atencin
prehospitalaria es distinguir rpida y adecuadamente una situacin de urgencia
de una que no lo es.3
Del tipo de atencin y la oportunidad con que se acte al prestar los primeros
auxilios a la vctima de un accidente, intoxicacin, violencia o enfermedad sbita, puede depender su vida o, cuando menos, la incapacidad total o parcial, permanente o temporal, de esa persona, de tal suerte que se considera que en atencin
prehospitalaria existen 10 minutos dorados, el tiempo mximo permisible para que
un lesionado est debidamente atendido con la finalidad de permitir que a su llegada
al hospital dentro de la primera hora se le proporcione tratamiento definitivo.
Por ello, quien preste los primeros auxilios debe ser una persona con conocimientos bsicos esenciales para efectuar las maniobras adecuadas, o idealmente
3
(Captulo 1)
Figura 1--1. Tcnicos en urgencias mdicas dan el cuidado en el interior de una ambulancia a un lesionado en el trayecto al hospital.
por expertos en la evaluacin y tratamiento, regidos por un mtodo sistematizado, capaces de conservar la calma y eficiencia4 y nunca improvisar ni asumir responsabilidades que en un momento dado corresponden al mdico, pues de ello
depende la vida de un paciente.
DEFINICIONES
Los primeros auxilios son las atenciones inmediatas y temporales que limitan el
dao y favorecen la curacin de un lesionado o una persona sbitamente enferma.
Sus propsitos son ayuda eficaz, evitar agravamiento de las lesiones y procurar
atencin mdica oportuna.
La atencin prehospitalaria es el conjunto de servicios de salvamento, atencin mdica y transporte que se prestan a un enfermo o lesionado fuera del hospital y que constituye una extensin del tratamiento de urgencia intrahospitalario.4
JUSTIFICACIN
En relacin con los accidentes, hay tres picos en la mortalidad.
Historia y fundamentos generales
Cuadro 1--1. Qu hacer en caso de accidente
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Mantener la calma y actuar con serenidad y frialdad

Si se tienen los conocimientos, asumir el mando y expedir indicaciones
Retirar a los curiosos
Llamar a los servicios de emergencia
En lo posible, evitar que los lesionados vean sus heridas y las de sus acompaantes
Infundir confianza y tranquilidad al lesionado
Aflojar la ropa del lesionado (corbata, zapatos, etc.)
Localizar y atender las lesiones en orden de importancia
Evitar comentarios
Prevenir o tratar el estado de choque
Movilizar con la tcnica adecuada para la(s) lesin(es)
Colocar al lesionado en posicin cmoda
El primero de ellos ocurre segundos o minutos despus del accidente. El segundo ocurre de minutos a horas despus del mismo, y el tercero varios das despus del accidente.5
El cuadro 1--1 muestra los lineamientos generales para actuar en caso de accidente, y el cuadro 1--2 lo que no se debe hacer.
Estas recomendaciones pueden ayudar en gran medida a orientar a quien asuma
la responsabilidad en el rea del accidente y favorecen el acceso de los servicios
de emergencia requeridos.4
Para complementar lo anotado, es muy importante aclarar que la informacin
que se presenta en esta obra es un auxiliar terico que de ninguna manera pretende
suplir la capacitacin prctica necesaria para adquirir las destrezas relacionadas
con la atencin bsica o avanzada, sino complementarla. Por ello es necesario no
usar esta gua o cualquier otra como sustento para realizar acciones para las que
no se encuentren debidamente capacitados con asesora y prctica adecuadas.
Cuadro 1--2. Lo que no se debe hacer en caso de accidente

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No dar los primeros auxilios si no se sabe cmo

No mover al lesionado sin haber practicado los primeros auxilios
No tratar de reducir fracturas
No sacudir a un lesionado inconsciente para intentar que recupere el estado de alerta
No dar de beber a un lesionado
No frotar alcohol en el cuerpo del lesionado
No hacer actos temerarios
No usar pauelo como mscara antigs
(Captulo 1)
REFERENCIAS
1. Hood RM: Medidas prehospitalarias, evaluacin inicial y reanimacin. En: Hood RM, Boyd
AD, Culliford AT (eds.): Traumatismos torcicos. Mxico, Nueva Editorial Interamericana,
1992:1--36.
2. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de urgencia: Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para
primeros auxilios. Circulation 2000;102:122--159.
3. Gormican SP: Clasificacin de pacientes. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias mdicas. Espaa, Salvat, 1989:5--10.
4. Secord--Platz B: Asistencia prehospitalaria y transporte de urgencias. En: Kravis TC, Warner
CG (eds.): Urgencias mdicas. Espaa, Salvat, 1989:29--42.
5. Committee on Trauma: Advanced trauma life support course for physicians. EUA, American
College of Surgeons, 1989:3.
Bases legales de los primeros

auxilios y responsabilidad jurdica
del socorrista o paramdico
El aspecto legal de la atencin prehospitalaria tiene varias facetas, y ha evolucionado en pases desarrollados sin ser an ideal.
As, en el decenio de 1960 a 1969, en EUA se incrementaron las demandas
contra mdicos que auxiliaban a lesionados en accidentes,1 adems de que por
ley no se obliga a actuar ante desconocidos en peligro.2 En la actualidad existen
ya clasificaciones del personal de atencin prehospitalaria, as como normas establecidas para los vehculos de emergencia y los sistemas de comunicacin, donde
se exige el uso de lenguaje tcnico, identificacin de quien transmita y se regulan
las frecuencias de emisin.3
Si bien en nuestro pas no hay como tal una legislacin especfica para la atencin prehospitalaria, existe el proyecto de la Norma Tcnica 358 para la prestacin de servicios de atencin mdica de las unidades mviles terrestres de urgencias y cuidados intensivos, 4 con adecuaciones para el uso de transporte areo y
los requisitos de sus operadores presentadas en 1994 en el proyecto de Norma
Oficial Mexicana para la prestacin de servicios de atencin mdica en unidades
mviles5 y, por otro lado, la Ley General de Salud contempla en algunos de sus
apartados lineamientos aplicables en el cuidado prehospitalario, tales como el artculo 469, que a la letra dice: al profesional, tcnico o auxiliar de la atencin
mdica que sin causa justificada se niegue a prestar asistencia a una persona, en
caso de notoria urgencia, poniendo en peligro su vida, se le impondrn de seis
meses a cinco aos de prisin y multa de cinco a ciento veinticinco das de salario
mnimo general vigente para la zona econmica de que se trate y suspensin para
ejercer la profesin hasta por dos aos. Si se produjere dao por la falta de inter7
(Captulo 2)
vencin, podr imponerse, adems, suspensin definitiva para el ejercicio profesional, a juicio de la autoridad judicial. O el artculo 470, donde en caso de que
quien participe sea servidor pblico que preste sus servicios en establecimientos
de salud de cualquier dependencia o entidad pblica y acte en ejercicio o con
motivo de sus funciones, se le puede destituir e inhabilitar para ocupar puesto
similar en otra dependencia.2 Ambos artculos pudiesen considerarse en situaciones que se viven en la atencin prehospitalaria, adems del artculo 335 del
Cdigo Penal, que marca sanciones privativas de libertad en casos similares a los
mencionados en los artculos previos, aunque quiz sea necesario marcar mayores especificaciones en este aspecto a las legislaciones vigentes.
Aqu es oportuno recordar la conveniencia de que la accin del personal que
participa en la atencin mdica prehospitalaria est coordinada por un mdico,
ya sea en la escena, por radio o por va telefnica.
Sin embargo, falta an su aplicacin general y actualizacin que obligue a todos los involucrados en la atencin prehospitalaria a cumplir su trabajo con excelencia y, sobre todo, sancionar a quienes, hacindose pasar por personal capacitado, se dedican a obstruir el trabajo de profesionales y exponen su integridad
personal y la de los lesionados ante la complacencia, por ignorancia o amistad,
de las autoridades. Lo ms importante para evitar conflictos legales es que el personal que preste la atencin prehospitalaria acte como si fuera l mismo el paciente, lo que seguramente redundar en una mejor calidad del cuidado y menor
incidencia de daos por imprudencia o desconocimiento.6
Finalmente, dos consideraciones: existe la posibilidad de que en algn momento cualquiera de nosotros seamos testigos de un accidente y debamos participar para brindar ayuda a los lesionados. La legislacin de EUA considera este
aspecto en las leyes del buen samaritano que brindan proteccin legal tanto al lesionado como a quien lo asiste y, por otro lado, cuando un lesionado no acepte
recibir la atencin prehospitalaria, es recomendable que esta negativa quede por
escrito en un documento recabado por los tcnicos en urgencias mdicas.7
Es quiz oportuno volver a analizar en nuestro medio la legislacin vigente
para actualizar, de acuerdo al avance tcnico, tecnolgico y de conocimientos no
slo del personal de salud, sino de la poblacin en general, todas las medidas necesarias para asegurar una atencin prehospitalaria oportuna y eficaz y, con ello,
evitar el desplazamiento innecesario de ambulancias, el peregrinaje de las mismas por diferentes centros hospitalarios que por diversas razones no estn en posibilidad de atender a los lesionados o enfermos y la racionalizacin en el uso de
los recursos econmicos que requieren los sistemas de atencin prehospitalaria.8
REFERENCIAS
1. Prosser WL: Law of torts. 3 ed. EUA, West Publishing, 1964.
Bases legales de los primeros auxilios y responsabilidad jurdica...
Chayet NL: The myth of the good Samaritan suit. Medical Opinion 1976:6.
Felt H: A primer on radio communications. J Emerg Med Serv 1980;5:23.
Ley General de Salud de los Estados Unidos Mexicanos. Mxico, Porra, 1993.
Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud. Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM--020--SSA2--1994 para la prestacin de servicios de atencin mdica en unidades
mviles. Diario Oficial, 3 de octubre de 1994:40--48.
6. Page JO: Responsabilidades jurdicas en las urgencias mdicas. En: Kravis TC, Warner CG
(eds.): Urgencias mdicas. Espaa, Salvat, 1989:54--49.
7. Bergeron JD: First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:1--18.
8. Medina M: Medicina de emergencia prehospitalaria. Su renacimiento en Mxico. Rev Mex
Med Urg 2002;1:57--60.
2.
3.
4.
5.
10
(Captulo 2)
Consideraciones ticas
Quiz hablar de consideraciones ticas en un manual de este tipo parezca fuera

de lugar. Sin embargo, quienes hemos tenido oportunidad de participar activamente en la atencin mdica prehospitalaria, sin duda alguna debemos tener un
mnimo de conceptos claros en relacin con el respeto al paciente, a nuestros
compaeros y a nosotros mismos, que, aunque se encuentran implcitos en reglamentos de organizaciones serias,1 pueden ser olvidados por algunos que pretenden pasar por expertos en los primeros auxilios en cualquiera de sus formas.
As, es importante conocer la razn real por la que una persona se dedica a
prestar atencin prehospitalaria.2 Sin afn de ofender al verdadero altruismo y
sincero deseo de servir a sus semejantes, debemos considerar que algunos slo
buscan el protagonismo, otros ms no han encontrado una razn especial, quiz
acompaar a sus amigos o no tener otra forma de vida, lo que puede ser peligroso
al ponerlos en la posibilidad de apropiarse de bienes ajenos.
A este respecto, las organizaciones deben ser muy cautas en la seleccin de
su personal.
Otro punto importante es quin est capacitado y quin no. Aqu hay controversias, pues algunas organizaciones con cursos intensivos, sin prctica ni supervisin, se dedican a prestar servicio de muy dudosa calidad a bordo de camionetas improvisadas como ambulancias, con torretas, nombres y colores llamativos,
a sabiendas de que el pblico se impresiona fcilmente por la apariencia de las
ambulancias, aunque stas a veces son slo un sistema muy caro de transporte.3
Por otro lado, esos vehculos improvisados cuentan con sistemas de rastreo de
frecuencias policiales, de bomberos o de servicios mdicos de emergencia para
11
12
(Captulo 3)
piratear el servicio, aun a costa de su riesgo al desplazarse a altas velocidades

por la rivalidad existente, sin la preparacin de un conductor de vehculos de
emergencia, adems de crear desconfianza por la posibilidad de una mala atencin a los lesionados.3 Aqu un llamado a la conciencia de esas personas. Es mejor buscar la posibilidad de unirse a organizaciones serias, con entrenamiento
adecuado, reglamentos claros y seleccin estricta, y aceptar la posibilidad de no
ser aceptado en ellas por no reunir el perfil, pues no es tico actuar por capricho
en detrimento de quienes esperan una atencin oportuna y de calidad.
En relacin al cuidado del paciente, siempre debemos infundir seguridad, confianza y actuar ante todo con respeto y sin atentar contra el pudor del lesionado.4
Es adems importante enfatizar el respeto a la privaca del lesionado, por lo
que por ninguna razn se deben mencionar los nombres de las vctimas de algn
accidente por radio, ya que desgraciadamente hay personas ajenas escuchando
las frecuencias radiales.2 La informacin siempre debe salir por otros medios establecidos, primero que nada a los familiares y, en su caso, a las autoridades competentes.
Los tcnicos en urgencias mdicas deben estar conscientes de su funcin como
parte de un equipo multidisciplinario en la atencin de pacientes graves. Por ello
deben aceptar tener una supervisin mdica, evitar el retraso excesivo en lesionados graves, sin obviar pasos importantes, pero no detenerse en detalles intranscendentes; deben estar siempre deseosos de una capacitacin cada vez mejor y
ms actualizada y no menospreciar medidas de soporte vital cuyo uso ha demostrado su eficacia.3
Un punto final a considerar es la conveniencia o no de que participen menores
de edad como parte de los servicios de ambulancias. No se puede dudar de un
legtimo deseo de ayudar. Sin embargo, existe la posibilidad de accidentes, complicaciones e inmadurez del adolescente. Por ello no recomendamos su participacin en servicios de emergencia, aunque definitivamente deben conocer las medidas iniciales de atencin bsica, ya que su participacin puede ser decisiva en
ausencia de otro personal capacitado en el lugar de un accidente.
REFERENCIAS
1. Comit Nacional de Capacitacin: Manual de paramdico nivel bsico. Cruz Roja Mexicana,
1993:39--70.
2. Secord--Platz B: Asistencia prehospitalaria y transporte de urgencia. En: Kravis TC, Warner
1992:1--36.
4. Zamudio TA, Grif CA: Manual de urgencias de la Cruz Roja. Mxico, Trillas, 1986:68-70.
Organizacin de la atencin
prehospitalaria
El concepto primordial es que los sistemas de asistencia prehospitalaria deben

disearse de acuerdo con la zona en que se van a utilizar.1 Ello quiere decir, de
acuerdo con los recursos existentes, el tipo de accidentes o enfermedades graves
y agudas que se presentan con mayor frecuencia en el rea, etctera.2
Con base en lo anterior, deben existir planes locales de atencin de urgencias,
independientemente de los lineamientos establecidos por las autoridades federales para desastres mayores, y en ellos deben participar decididamente los mdicos, tanto en la planificacin como en la aplicacin y en la evaluacin de resultados para hacer las correcciones necesarias.3
Adems, es necesario que el mando real dependa de un mdico capacitado con
una virtud muy especial: sentido comn.1,4 Idealmente, la infraestructura total de
los sistemas de atencin prehospitalaria debiera depender de instituciones de
asistencia mdica para tener mejor supervisin de la calidad del cuidado administrado.5
La planeacin del programa es necesaria porque, aunque slo 10% de los pacientes traumatizados tienen lesiones graves, el intervalo de respuesta para que
un paciente reciba cuando menos soporte vital bsico no debe ser mayor de cuatro
minutos, 1 y es aqu el momento en que debe considerarse cundo enviar y cundo
no ambulancias a un determinado lugar, pues puede no ser necesaria su presencia
y, en cambio, este desplazamiento deja con poca o nula posibilidad de recibir
atencin oportuna a quien realmente la requiere, ya que es recomendable que
siempre que se enve una ambulancia a un sitio determinado el enfermo o lesionado sea trasladado para revisin mdica, a menos que haya un mdico responsable
13
14
(Captulo 4)
en el lugar o en la ambulancia que indique lo contrario o que el paciente se niegue

a ser trasladado, negativa que idealmente deber quedar por escrito.4 Este traslado tambin consume tiempo que puede ser muy valioso, y por ello es prudente
que el encargado pueda recibir llamadas y enviar a las unidades de atencin prehospitalaria, y que tenga un entrenamiento mnimo para decidir cundo y qu
tipo de unidades enviar, adems de orientar a quienes le soliciten el servicio para
que efecten acciones mientras llega la ambulancia.6
Es necesario, adems, que la atencin a un lesionado en el lugar del accidente
se efecte en menos de 10 minutos.
Hay personas que solicitan repetitivamente ambulancias para situaciones que
no lo ameritan, creando falsas alarmas. Este fenmeno se observa en todas las
latitudes en mayor o menor grado, y requiere medidas correctivas definitivas para
quienes realizan esta accin.4
Al activar al sistema de emergencia, es necesario indicar el lugar exacto, inclusive oficina, piso, calles cercanas. El nmero de telfono del que se llama, tipo
de accidente (choque, volcadura, incendio, atropellamiento, explosin, enfermo
sbito, nmero de personas afectadas y, de ser posible, la condicin en que se encuentran, qu ayuda se les ha prestado a las vctimas y cualquier otra informacin
que solicite el sistema de emergencias. Slo colgar el telfono cuando lo indique
el operador del sistema de emergencias.
Otro aspecto fundamental en la planeacin del sistema de atencin prehospitalaria es la formacin de recursos humanos capacitados, idealmente reconocidos
por autoridades educativas o del sector salud como aptos para prestar la atencin
prehospitalaria para garantizar un diagnstico certero y tratamiento eficaz en
caso de ser requerido en un momento dado, sin retraso excesivo en el traslado,
pues a veces es prioritario obtener asistencia mdica especializada.9
En nuestro pas, la mayora de estos cuerpos son integrados por voluntarios,
con la desventaja, al igual que en otras partes del mundo, de que este tipo de recurso humano crea una plantilla muy inestable y sus recursos materiales pueden ser
limitados. 1
En general, en EUA se considera que los programas de entrenamiento bsico
deben tener una duracin mnima de 81 a 150 horas10 e idealmente ms de 400
horas, y para entrenamiento avanzado una duracin de 800 horas en promedio,
con 15 mdulos que abarcan tcnicas avanzadas de primeros auxilios, traumatismos, infarto del miocardio, administracin de lquidos intravenosos y medicamentos, intubacin orotraqueal, etc., de acuerdo con lineamientos establecidos
por los Comits de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y el Colegio
Americano de Cirujanos Ortopedistas.1,9,11
Estos programas de entrenamiento deben ser impartidos por mdicos o enfermeras especializados, pues se ha observado que cuando la capacitacin se delega
en los tcnicos en urgencias mdicas, la calidad del programa disminuye. 9
Organizacin de la atencin prehospitalaria
15
Figura 4--1. Interior de una ambulancia. Tiene espacio para un carro--camilla, banca en
la que se puede colocar una camilla marina, compartimientos para material, equipo, tanque de oxgeno y la posibilidad de colocar dos camillas marinas colgando de ganchos
sujetos al techo de la ambulancia.
Tambin se debe insistir en la necesidad de educar a servidores pblicos (polica, bomberos, etc.), as como a la poblacin en general, en los conceptos bsicos
de la reanimacin cardiopulmonar,1,12 adems de establecer estrecha coordina-
Figura 4--2. Ambulancia tipo I.
16
(Captulo 4)
Figura 4--3. Ambulancia tipo II.
cin entre las dependencias participantes, para que cada quien cumpla su funcin
especfica y respete la accin de los dems, ya que, a fin de cuentas, cada uno debe
ser experto en el rea de su incumbencia.1 En nuestro medio no existe la figura
del primer respondiente, que es un bombero, polica o estudiante, profesionista
Figura 4--4. Ambulancia tipo III.
17
Figura 4--5. Unidad de apoyo con equipo de rescate urbano y de campo.
o ama de casa, con entrenamiento reconocido en primeros auxilios capaz de apoyar al personal de atencin mdica prehospitalaria, por lo que es necesario insistir
en educar a la poblacin en primeros auxilios.13
Adems, es fundamental contar con instrumentos que nos permitan conocer
la capacidad de quienes prestan el apoyo vital bsico, en especial a nivel prehospitalario, con la finalidad de establecer estndares mnimos de calidad, sobre
todo al tratarse del cuidado de vidas humanas.
Cuadro 4--1. Parmetros que se evalan a quienes

se capacitan para prestar apoyo vital bsico
Nmero
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Variable
Asistencia
Solicitar ayuda
Abrir va area
Apoyo ventilatorio
Telefonear por ayuda
Apoyo circulatorio (compresiones torcicas)
Posicin de las manos durante las compresiones torcicas
Frecuencia de las compresiones torcicas
Profundidad de las compresiones torcicas
Volumen ventilatorio
18
(Captulo 4)
Cuadro 4--2. Tipos de ambulancias

Clasificacin
Caractersticas
Tipo I
Tipo II
El cuerpo posterior est comunicado a la cabina slo por una ventana

Es un cuerpo nico, hay posibilidad de desplazarse de la cabina a la parte
posterior
Tipo III
El espacio posterior es amplio, hay comunicacin y posibilidad de pasar de la

cabina del tripulante a la parte trasera
En la escala propuesta por Graham y Lewis se analizaron 10 variables con un

puntaje ponderado para cada una de ellas, de tal manera que, a mayor puntaje,
peor calificado estar el prestador de apoyo vital bsico. Se aplic a 75 estudiantes de odontologa antes y despus de recibir el entrenamiento, y se verific que
al concluir el curso 94.7% de los alumnos eran capaces de prestar apoyo vital
bsico efectivo.13
Las variables se presentan en el cuadro 4--1.
Otro punto fundamental es el tipo de unidades de transporte (ambulancias).
Estos vehculos deben ser maniobrables y cmodos, con espacio para dos enfermos, personal y el equipo necesario para el cuidado crtico en la posicin adecuada1,9 (figura 4--1).
Hay tres tipos de ambulancias, que se describen en el cuadro 4--2, as como
otros vehculos de apoyo (figuras 4--2, 4--3, 4--4 y 4--5).
Otra alternativa de transporte, en caso de existir grandes distancias entre el
sitio del accidente y el centro hospitalario, es el uso de helicpteros, tanto para
traslado de personal mdico al rea del accidente para prestar la atencin inicial
como para llevar al lesionado al hospital.8,15
Obviamente, el traslado de personal mdico acorta el tiempo de atencin adecuada y se complementa con un transporte rpido de los pacientes ya estabilizados o en vas de estabilizacin durante el trayecto.8
En las grandes ciudades son tambin una alternativa; sin embargo, requieren
lugares amplios para el aterrizaje y despegue, situacin que no siempre es factible.15
REFERENCIAS
1. Secord--Pletz B: Asistencia prehospitalaria y transporte de urgencia. En: Kravis TC, Warner
2. Padua J, Ortiz I, Cspedes F, Vzquez J. Sistema mdico prehospitalario de emergencia
especializado en medicina crtica a 10 aos de operacin en el rea metropolitana de la ciudad de Mxico (abril 85--marzo 96). Resumen presentado en el XXVII Congreso Nacional
de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, A. C., Guadalajara, Jal., 1997.
19
3. McSwain NE: Medical control: What is it? J Am Coll Emerg Physicians 1978; 7:114--116.
4. Gormican SP: Clasificacin de los pacientes. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias
mdicas. Espaa, Salvat, 1989:5--10.
5. Cayton GC: Prehospital care systems for advanced coronary life support. Top Emerg Med
1980;1:9--18.
6. Brismar B, Dahlgren BE, Larsson J: Training of emergency dispatch center personnel in
Sweden. Crit Care Med 1984;12:679--680.
7. McSwain NE, Butman AM, McConell WK, Vomacka RW: Evaluacin y manejo del paciente. Captulo 2. Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2 ed. EUA, Educational Direction,
1990:59--80.
8. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de urgencia: Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para
primeros auxilios. Circulation 2000;102:122--159.
1992:1--36.
10. Stewart RD: Prehospital care: Education, evaluation and medical control. Top Emerg Med
1980;1:67--82.
11. Weigel AM: Tracking the trends in EMT--P training. J Emerg Med Serv 1980; 5:37--40.
12. McElroy C, Citizen CPR: The role of the lay person in prehospital care. Top Emerg Med
1980;1:37--43.
13. Bergeron JD: First Responder. Chapter 1. The first responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall,
1991:1--18.
14. Graham CA, Lewis NF: A scoring system for the assessment of basic life support ability.
Resuscitation 2000;43:111--114.
15. Urdaneta F, Miller BK, Ringenberg BJ: Role of emergency helicopter transport service in
rural trauma. Arch Surg 1987;122:997.
20
(Captulo 4)
5
Nociones de anatoma y fisiologa
DEFINICIONES
La anatoma es la rama de la medicina que se encarga del estudio de las partes

constitutivas del cuerpo humano y de las relaciones de los rganos entre s. La
fisiologa es la rama de la medicina que se encarga del estudio del funcionamiento de los diferentes rganos del cuerpo humano y sus interacciones.
Para simplificar el estudio de esta seccin, agruparemos los rganos en aparatos y sistemas de acuerdo con su funcin, adems de sealar para cada uno su localizacin; posteriormente se describirn las diversas regiones del cuerpo humano (anatoma de superficie), las que es necesario conocer para determinar la
localizacin de las lesiones y los posibles rganos afectados.
APARATO DIGESTIVO1
Funcin
Digestin y nutricin.2 Para ello el aparato digestivo acta sobre los alimentos
mediante sustancias (enzimas) que los transforman en compuestos ms simples
que favorecen su absorcin, accin que realiza el mismo sistema, adems de eliminar los desechos.
21
22
(Captulo 5)
3
4
5
9
Figura 5--1. Estructuras y localizacin del sistema digestivo. 1. Boca y faringe. 2. Esfago. 3. Hgado. 4. Estmago. 5. Pncreas. 6. Vescula biliar. 7. Intestino delgado. 8. Intestino grueso. 9. Recto.
rganos que lo integran y localizacin

Boca (lengua, dientes y glndulas salivales), localizada en la cabeza. Faringe y
esfago, que comunican sucesivamente la boca con el estmago y se localizan
en cuello la faringe, y en cuello y trax el esfago. Estmago, intestino delgado
(duodeno, yeyuno e leon), intestino grueso (ciego, colon ascendente, colon
transverso, colon descendente, sigmoides, recto y ano), hgado (es la glndula
ms grande del cuerpo), vescula biliar (almacn de bilis que participa en la digestin de las grasas), pncreas (participa en la digestin de grasas y azcares), todos
ellos localizados en la cavidad abdominal (figura 5--1).
APARATO RESPIRATORIO3,4
Funcin
Respiracin, o sea el intercambio de bixido de carbono del interior del organismo por oxgeno proveniente del medio ambiente; participa en la regulacin del
equilibrio cido--base, adems de la fonacin.
23
1
2
3
4
5
Figura 5--2. Estructuras y localizacin del aparato respiratorio. 1. Nariz. 2. Faringe. 3.
Trquea. 4. Bronquios. 5. Pulmones.
rganos que lo integran y localizacin (figura 5--2)

Nariz (fosas nasales, senos paranasales y coanas, localizados en la cabeza); faringe y laringe, que se localizan en cuello, y es en esta ltima donde se encuentran
las cuerdas vocales. Entre la faringe y la laringe hay una vlvula cartilaginosa llamada epiglotis, que se cierra al paso de los alimentos y se abre al paso del aire.
A continuacin de la laringe se encuentra la trquea, que se bifurca, dando lugar
a los bronquios principales derecho e izquierdo para los pulmones respectivos en la
cavidad torcica. Los pulmones estn formados por bronquiolos que se hacen cada
vez ms pequeos hasta terminar en unos sacos microscpicos llamados alveolos, donde se realiza el intercambio gaseoso. Ambos pulmones estn recubiertos
por una capa delgada llamada pleura, que se divide en dos hojas: la pleura visceral, adherida a los pulmones, y la pleura parietal, adherida al interior de la pared
torcica. Entre ambas hojas queda una cavidad virtual llamada espacio pleural.
APARATO URINARIO2,5
Funcin
Formacin y eliminacin de la orina, compuesta por agua, desechos metablicos
y diversas toxinas; regulacin del equilibrio hidroelectroltico y cido--base, adems de mantener el balance normal de lquidos (volemia).
24
(Captulo 5)

Todos los rganos se encuentran en la cavidad abdominal, y son los siguientes:
riones (derecho e izquierdo), encargados de filtrar la sangre para formar la orina;
ureteros, originados uno en cada rin y que conducen la orina a la vejiga, donde
se almacena hasta que es eliminada al exterior a travs de la uretra (ms larga en
el hombre que en la mujer).
APARATO REPRODUCTOR2,6
Funcin
Conservacin de la especie.

En la mujer son intraabdominales y localizados en la pelvis; son: ovarios (derecho e izquierdo), que almacenan y maduran las clulas reproductoras femeninas
(vulos). Las trompas de Falopio comunican el ovario respectivo con el tero o
matriz, que es rgano nico, de posicin central, que cclicamente se prepara para
recibir un vulo fecundado para nutrirlo y formar un nuevo ser. Cuando no hay
fecundacin, el vulo y el tejido uterino nutriente se eliminan por la vagina al
exterior; es lo que se conoce como menstruacin. La vagina comunica al tero con
2
1
3
4
Figura 5--3. Estructuras y localizacin del aparato reproductor femenino. 1. Ovario. 2.

Trompas de Falopio. 3. tero. 4. Vagina.
25
el exterior, y es aqu donde se depositan las clulas reproductoras masculinas. Labios

mayores y labios menores cubren la entrada a la vagina.
En el hombre los testculos (derecho e izquierdo) se encuentran fuera de la cavidad abdominal en una bolsa llamada escroto, y son los encargados de producir
las clulas reproductoras masculinas, llamadas espermatozoides, los cuales son
almacenados en el epiddimo, situado a manera de capuchn en cada testculo.
Los conductos deferentes comunican cada testculo con la prstata, que es un rgano situado por debajo de la vejiga y que, al igual que las vesculas seminales
adyacentes a la prstata, produce un lquido en el que van los espermatozoides.
El lquido producido por la prstata y las vesculas seminales, al unirse con los
espermatozoides, se llama esperma, y es conducido por la uretra al exterior al estar en ereccin el pene, que tambin es la va de eliminacin de la orina.
APARATO CARDIOVASCULAR2,7
Funcin
Bombeo y transporte de sustancias nutritivas a todo el organismo y recoleccin
de bixido de carbono y sustancias de desecho para traslado a los rganos encargados de su eliminacin.

Corazn (figura 5--4), localizado en el mediastino en la cavidad torcica. Est formado por dos aurculas (derecha e izquierda) y dos ventrculos (derecho e izquierdo), as como cuatro vlvulas que impiden el reflujo de la sangre: la vlvula tricspide (tiene tres valvas), entre aurcula y ventrculo derechos, la vlvula pulmonar
(constituida por tres valvas) entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar, la
vlvula mitral (formada por dos valvas) entre aurcula y ventrculo izquierdos,
y la vlvula artica (compuesta por tres valvas) entre ventrculo izquierdo y arteria aorta.
Las arterias son ductos por los que circula la sangre desde el corazn a todo
el organismo. La principal es la aorta, de donde salen ramas a cabeza, cuello, extremidades, trax y abdomen. Estas arterias se van ramificando en vasos cada vez
menores (arteriolas), hasta originar los vasos capilares, cuyo dimetro es inclusive
menor que el de los glbulos rojos, y es en ellos donde se lleva a cabo el intercambio de nutrientes y sustancias de desecho de todo el organismo a travs de sus
delgadsimas paredes. Los capilares se unen progresivamente entre s formando
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(Captulo 5)
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4
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Figura 5--4. Aspecto macroscpico del corazn y grandes vasos (vista anterior). 1.
Tronco braquioceflico. 2. Rama derecha de la arteria pulmonar. 3. Vena cava superior.
4. Aurcula derecha. 5. Vena cava inferior. 6. Arteria cartida izquierda. 7. Arteria subclavia izquierda. 8. Rama izquierda de la arteria pulmonar. 9. Tronco de la arteria pulmonar.
10. Arteria aorta. 11. Ventrculo derecho. 12. Ventrculo izquierdo.
vnulas, que se unen para constituir venas cada vez ms grandes hasta formar la
vena cava superior, que recoge sangre de cabeza, cuello y extremidades superiores, y la vena cava inferior, que recoge sangre de miembros plvicos, abdomen y
trax para transportarla a la aurcula derecha, de ah al ventrculo derecho y, a travs
de la arteria pulmonar, a ambos pulmones para eliminar el bixido de carbono
y captar oxgeno.
La sangre oxigenada regresa al corazn a travs de las venas pulmonares a la
aurcula izquierda, pasa al ventrculo izquierdo y de ah a la aorta, y nuevamente
a todo el organismo.
APARATO HEMATOPOYTICO
Funcin
Formacin de glbulos rojos (eritrocitos), glbulos blancos (leucocitos) y plaquetas (trombocitos), as como eliminacin de este tipo de clulas que hayan
cumplido su ciclo vital.
27

Mdula sea, porcin central de algunos huesos del organismo (esternn, pelvis),
produce los tres tipos de clulas; el bazo, localizado en el abdomen, destruye clulas viejas y almacena glbulos rojos y blancos; ganglios linfticos, que capacitan glbulos blancos y se localizan principalmente en cuello, trax, abdomen e
ingles.
La funcin de los glbulos rojos es el transporte de oxgeno a todo el organismo y de bixido de carbono a los pulmones.
La funcin de los glbulos blancos es de defensa contra infecciones, cuerpos
extraos, etc.
Las plaquetas participan en la coagulacin de la sangre.
APARATO ENDOCRINO2
Funcin
Regulacin por medio de la produccin y secrecin de hormonas especficas que
aceleran o inhiben, dirigen y controlan los fenmenos vitales.

Hipfisis, de localizacin intracraneal por debajo del encfalo, regula el resto de
las glndulas. Tiroides, situada en el cuello adherida a la porcin anterior de la
trquea. Paratiroides, que son tres a cuatro glndulas pequeas unidas a la tiroides. Pncreas, que es intraabdominal, por debajo y atrs del estmago y adyacente al duodeno; su funcin es regular el metabolismo de la glucosa mediante la
insulina, y participa adems en la digestin a travs de la liberacin de enzimas
al tubo digestivo. Suprarrenales, una sobre cada rin, testculos en el escroto y
ovarios intraabdominales, todas las glndulas del sistema endocrino participan
en las diversas reas del metabolismo. As, las suprarrenales, que se dividen en
una capa externa o corteza, sintetizan esteroides, y la mdula produce catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), que participan en la respuesta al trauma.
SISTEMA NERVIOSO2
Funcin
Coordinacin mxima de las funciones vitales y de relacin con el medio exterior
e interior del organismo. El cerebro se divide en lbulos, los cuales, segn se ha
28
(Captulo 5)
documentado, tienen diversas funciones.8 As, el lbulo frontal participa en las

emociones y la funcin motora, el lbulo parietal en la sensibilidad, el temporal
en la memoria y el occipital en la visin, principalmente. El cerebelo tiene gran
participacin en el movimiento, la coordinacin y el equilibrio.

Cerebro (encfalo) intracraneal, cerebelo, en la parte posteroinferior del crneo,
bulbo raqudeo por debajo del cerebelo y se contina hacia abajo con la mdula
espinal a travs del canal raqudeo formado por las vrtebras. Es de la mdula espinal de donde emergen nervios a todos los rganos y estructuras del cuerpo humano. La mdula espinal termina a la altura de la I o II vrtebras lumbares y hacia
abajo slo continan fibras nerviosas. Adems, forman parte del sistema nervioso
los rganos de los sentidos, que son la vista, el olfato, el odo, el gusto y el tacto.
SISTEMA MUSCULOSQUELTICO2,9
Funcin
Sostn y proteccin corporal, as como movimiento del cuerpo.

Nos concretaremos a las estructuras seas; en captulos subsecuentes se enunciarn las estructuras musculares de acuerdo al tema y regin que se est tratando.
Crneo. Es una de las tres cavidades del organismo; protege al sistema nervioso central y est formado por dos huesos temporales, dos parietales, un frontal,
un occipital, un etmoides, un esfenoides, un vmer y dos maxilares (superior e
inferior).
Trax. Es otra de las cavidades del organismo. Aloja y protege al corazn y
grandes vasos, pulmones, trquea y bronquios. Est formado por esternn (cabeza, cuerpo y apndice xifoides), clavcula derecha e izquierda, 12 pares de costillas (siete verdaderas y cinco falsas, de las cuales dos son flotantes) y 12 vrtebras
torcicas.
Pelvis. Protege la parte inferior y lateral del abdomen, que es la tercera cavidad
del organismo y no tiene otra proteccin sea. Est formada por dos coxales compuestos por leon, isquion y pubis.
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Figura 5--5. Sistema seo. 1. Crneo. 2. Maxilar inferior. 3. Clavcula. 4. Hmero. 5. Costillas. 6. Pelvis. 7. Radio. 8. Cbito. 9. Huesos de la mano (carpo, metacarpo y falanges).
10. Fmur. 11. Peron. 12. Tibia. 13. Tarso. 14. Metatarso y falanges. 15. El sostn del
tronco est dado por la columna vertebral (columna lumbar, por ejemplo).
Miembro superior. Escpula (derecha e izquierda), hmero (brazo), cbito

y radio (antebrazo), ocho huesos del carpo (escafoides, cuboides, piramidal y piliforme, trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso); cinco metacarpianos,
cinco falanges proximales, cuatro medias (el pulgar no tiene) y cinco distales,
todos ellos en la mano.
Miembro plvico. Fmur (muslo), rtula (rodilla), tibia y peron (pierna), siete huesos del tarso (calcneo, astrgalo, escafoides, cuboides, cuneiformes interno, medio y externo), cinco metatarsianos, cinco falanges proximales, cuatro medias y cinco distales (pie).
Columna vertebral. Formada por siete vrtebras cervicales, 12 torcicas o
dorsales, cinco lumbares, cinco sacras que fusionadas forman el hueso sacro y
tres a cuatro coccgeas. Entre cada dos vrtebras hay un disco cartilaginoso, excepto en sacro y cccix.
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(Captulo 5)
3
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Cabeza
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Tronco (cara posterior)
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26
Tronco (cara anterior)
Figura 5--6. Anatoma de superficie. 1. Regin frontal. 2. Regin parietal. 3. Regin temporal. 4. Regin malar. 5. Regin occipital. 6. Maxilar inferior. 7. Regin interescapulovertebral. 8. Regin escapular. 9. Regin subescapular externa. 10. Regin subescapular
interna. 11. Regin lumbar. 12. Regin gltea. 13. Regin pectoral. 14. Regin costal.
15. Hipocondrio derecho. 16. Flanco derecho. 17. Mesogastrio. 18. Fosa iliaca derecha.
19. Regin supraclavicular. 20. Regin clavicular. 21. Regin precordial. 22. Epigastrio.
23. Hipocondrio izquierdo. 24. Flanco izquierdo. 25. Fosa iliaca izquierda.26. Mesogastrio.
Finalmente, en la figura 5--6 se muestran las regiones anatmicas del cuerpo

humano, que sern de utilidad para la localizacin de lesiones que permitirn sospechar qu rganos estn afectados de acuerdo con el sitio de la lesin.2
31
REFERENCIAS
1. Watson JE: Enfermera mdico-- quirrgica. Captulo 16, Asistencia de enfermera en trastornos del tubo digestivo. 2 ed. Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1983:460--554.
2. Bergeron JD: First responder. Captulo 2, The human body. 3 ed. EUA, Prentice--Hall,
1991:19--48.
3. Watson JE: Enfermera mdico-- quirrgica. Captulo 15, Asistencia de enfermera en trastornos respiratorios. 2 ed. Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1983:371--457.
4. Bergeron JD: First responder. Captulo 4, The airway and pulmonary resuscitation. 3 ed.
EUA, Prentice--Hall, 1991:84--112.
5. Watson JE: Enfermera mdico-- quirrgica. Captulo 19, Asistencia de enfermera en trastornos del sistema urinario. 2 ed. Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1983:589--647.
6. Shields D: Asistencia de enfermera en trastornos del sistema reproductor. En: Watson JE,
Enfermera mdico-- quirrgica. 2 ed. Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1983:650-697.
7. Guadalajara JF: Cardiologa. Captulo II. Anatoma clnica del corazn. Mxico, Francisco
Mndez Cervantes, 1981:15--40.
8. Committee on Trauma: Advanced trauma life support course for physicians. Chapter 6: Head
trauma. EUA, American College of Surgeons, 1989:131--155.
9. Bergeron JD: First responder. Chapter 10, Injuries 2: the extremities. 3 ed. EUA, Prentice-Hall, 1990:225--248.
32
(Captulo 5)
6
Exploracin fsica y
reconocimiento de cadveres
Se debe insistir enfticamente en la importancia de realizar siempre una exploracin fsica cuidadosa y completa a una persona accidentada. De ello depende
esencialmente el tratamiento que se deba instituir y el procedimiento adecuado
para movilizarla.
La exploracin fsica debe ser ordenada y por ningn motivo deber omitirse.
Es muy importante tener conciencia de que puede haber contacto con sangre, secreciones u otros fluidos del paciente, y por ello se deben utilizar guantes de ltex
y lentes protectores.1 La revisin integral comprende interrogatorio, inspeccin
general, signos vitales y exploracin por regiones.
INTERROGATORIO
De ser posible, se realizar directamente al lesionado o de manera indirecta a
acompaantes o testigos para obtener la informacin ms completa posible.2 Es
recomendable que el personal de ambulancia se identifique con su nombre, cargo
y dependencia a la que pertenece.1
El interrogatorio debe ser dirigido para evitar datos superfluos. Ello se logra
mediante las siguientes preguntas: qu pas?, cmo pas? estaba bien antes
del accidente?, tom alcohol o drogas?, cules son los sntomas y dnde se localizan?, tiene alguna otra cosa que agregar?2,3
Adems, es importante, de acuerdo al tipo de accidente, obtener detalles adicionales. Por ejemplo, en caso de accidente automovilstico, ser importante sa33
34
(Captulo 6)
ber si el lesionado fue atropellado, pues este accidente tiene la particularidad de

tener tres impactos en el mismo: el primero es del vehculo contra sus piernas,
el segundo es de su cabeza contra el parabrisas y el tercero es la cada, donde el
lesionado golpea la cabeza y extremidades contra el pavimento.4
Si el lesionado viajaba dentro de un vehculo, en qu posicin iba, si llevaba
cinturn de seguridad, si se deform el volante, si fue expulsado del vehculo,
conocer si adems del choque hubo volcadura, a qu velocidad ocurri y, sobre
todo, el tiempo transcurrido desde que ocurri el accidente.5
En caso de que las lesiones sean por cada, es til saber de qu altura fue sta
o, en caso de lesiones penetrantes, si stas fueron ocasionadas por proyectiles u
objetos punzocortantes, la distancia, la posicin del lesionado, etc.2
INSPECCIN GENERAL
Se har a la par o inmediatamente despus del interrogatorio. El procedimiento
es el siguiente: se verificar sexo del accidentado, edad aparente, constitucin,
conformacin (ntegro o no), posicin, movimientos anormales, marcha (cuando
sea posible), estado de conciencia, etc. En el medio ambiente: la seguridad del
rea, el lugar en s (calle, oficina, campo, etc.), material til para prestar primeros
auxilios, agente lesivo (cables de corriente elctrica, cristal, armas de fuego, arma
blanca, cajas o frascos de medicamentos, etc.), adems de proceder a proteger al
lesionado de materiales que puedan daarlo o lesionar a quienes lo auxilian.1
Existe una forma rpida de evaluar las condiciones generales del lesionado.
Al momento de interrogar, podemos verificar el estado de conciencia, la respiracin y palpar simultneamente el pulso y caractersticas de la piel (ver, or y sentir).
SIGNOS VITALES
Los signos vitales son el conjunto de datos obtenidos mediante la exploracin
fsica que nos indican la presencia de vida en un accidentado; orientan sobre el
estado fsico del mismo e indican la necesidad de aplicacin de maniobras de
asistencia respiratoria y cardiocirculatoria.
Frecuencia cardiaca
Es el nmero de contracciones que realiza el corazn en una unidad de tiempo.
Est estandarizada la medicin durante un minuto. La medicin de la frecuencia
Exploracin fsica y reconocimiento de cadveres
35
Figura 6--1. Toma de pulso radial. La mano derecha del tcnico en urgencias mdicas
palpa la porcin externa de la mueca izquierda del lesionado.
cardiaca se puede hacer a travs de la auscultacin de la regin precordial mediante un estetoscopio o directamente aplicando el pabelln auricular en dicha
regin, donde debe escucharse el sonido del cierre de las vlvulas cardiacas. La
otra forma de medir la frecuencia cardiaca es a travs del pulso, que se define
como el latido que se percibe al comprimir ligeramente una arteria, en el momento de la llegada de la onda sangunea al punto comprimido. Los sitios en los que
se puede hacer este procedimiento son en el trayecto ms superficial de las arterias: radial en la cara anteroexterna del antebrazo a nivel de la articulacin de la
mueca (figura 6--1); carotdeo en la cara anterolateral del cuello por delante del
msculo esternocleidomastoideo y que es el que tiene mayor utilidad en situaciones de emergencia;1 femoral en la regin inguinal, la cual se divide arbitrariamente en tres tercios y se palpa en la unin del tercio interno y el tercio medio.
La frecuencia cardiaca normal promedio es la siguiente: recin nacido, 140 latidos por minuto; escolar, 100 latidos por minuto, y adulto, de 60 a 100 latidos
por minuto, 1 con ritmo regular generado por el nodo sinusal.2 La medicin se realizar idealmente en un minuto completo cuando exista pulso irregular. Puede
haber variaciones fisiolgicas de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, la determinacin de presencia o ausencia de pulso no debe ocupar menos de 5 ni ms de
10 segundos.1 La frecuencia cardiaca menor de 50 pulsaciones o ms de 100 por
minuto indica que el paciente est delicado.
36
(Captulo 6)
Respiracin
Si somos estrictos, la respiracin corresponde al intercambio celular de oxgeno
por bixido de carbono, y la ventilacin se refiere a la entrada y salida de aire de
las vas respiratorias al exterior. Sin embargo, se acepta convencionalmente para
fines prcticos definir la respiracin como la introduccin de aire cargado de oxgeno a los pulmones, seguida de la expulsin de aire viciado y que contiene cido
carbnico, vapor de agua y oxgeno no absorbido. A la introduccin de aire se
le llama inspiracin o inhalacin, y a la expulsin, espiracin o exhalacin.
Existen varias formas de verificar la existencia o no de respiracin. Una es
acercar la mano o el odo a la nariz del lesionado para sentir la salida de aire, otra
es colocar un espejo cerca de la nariz del paciente de tal forma que el vidrio se
empaar si el sujeto respira. En la exploracin del trax, mediante la palpacin
se puede determinar la existencia del movimiento respiratorio ocasionado por la
expansin y reduccin del trax por la entrada y salida de aire, respectivamente.
Aqu se puede determinar si el movimiento es regular, superficial, irregular, lento, rpido, el sonido, etc.1,5 Finalmente, mediante la auscultacin con estetoscopio se corrobora el ruido ocasionado por la inspiracin y la espiracin, que se llama ruido respiratorio o murmullo vesicular.
La frecuencia respiratoria normal en el recin nacido es de 40 por minuto, en
el escolar es de 20 y en el adulto oscila entre 12 y 20 respiraciones por minuto;
ms de 28 indican que la condicin del lesionado es grave.1
Temperatura
Se define como el grado de calor del cuerpo humano, y su valor normal oscila
entre 36 y 37 _C. Hay cuatro formas de medirla; la ms fidedigna es la medicin
por va rectal, que se utiliza preferentemente en pacientes menores de dos aos;
oral (que es medio grado menor a la rectal), y se mide al colocar un termmetro
en la parte inferior de la lengua con los labios cerrados; la axilar (un grado ms
baja que la rectal) se mide con un termmetro colocado en el hueco axilar, que
se cierra sin moverse. En estas tres mediciones se utiliza un termmetro de mercurio que debe marcar en su escala menos de 35 _C al momento de iniciar la medicin; se debe desinfectar antes de cada uso y permanecer en el sitio indicado
(recto, bajo la lengua o en la axila) un mnimo de tres minutos. Finalmente, la
cutnea con tiras trmicas, que dan mediciones menos precisas, aunque tienen
la ventaja de que son ms fciles de utilizar.
Un mtodo moderno es la medicin instantnea a travs del conducto auditivo
externo con termmetro digital.
En ausencia de otra alternativa hay una forma menos objetiva de medir la temperatura, que es comparar con el dorso de la mano la temperatura del paciente y
37
la propia, que permite adems aprovechar para verificar la textura de la piel y si

hay sudor o no.
Tensin arterial
Es la fuerza ejercida por el corazn, sostenida por las arterias y regulada por la
resistencia perifrica. Tiene tres componentes: la presin sistlica, que es la presin ejercida por la contraccin cardiaca; la presin diastlica, definida como la
presin sostenida en el rbol arterial durante la fase de relajacin del corazn, y
la presin media, que puede obtenerse slo con medicin invasiva por puncin
arterial, no recomendable en el medio prehospitalario, o mediante clculo a partir
de los valores de las presiones sistlica y diastlica.
Para su medicin se requiere un estetoscopio y un esfigmomanmetro, que
puede ser de mercurio, aneroide (el ms prctico) o digital, que requiere pila y
es ms delicado que los anteriores en su cuidado y tcnica de medicin. La forma
ms simple de medir la presin arterial es colocando el brazalete del esfigmomanmetro en el brazo del lesionado y, una vez localizado el pulso humeral, se infla
el brazalete hasta que el pulso humeral desaparece. Se desinfla suavemente el brazalete y, en el momento en que el pulso sea perceptible nuevamente, se define como
la presin sistlica.
Con el estetoscopio el procedimiento es el mismo, slo que, con esta tcnica,
en vez de palpar se ausculta en el sitio en que se palpa el pulso. As, se coloca
la cpsula del estetoscopio en la regin interna del pliegue del codo y se infla el
brazalete del esfigmomanmetro hasta 20 mm de mercurio por arriba del punto
en que desaparece el pulso. Nuevamente se desinfla suavemente el brazalete auscultando, y en el momento en que aparezca en primer ruido se toma como presin
sistlica, y en el momento en que deje de auscultarse se considerara como presin
diastlica (figura 6--2).
El valor se expresa en milmetros de mercurio (mmHg) y se considera como
promedio normal en el adulto joven 110 a 120/80 a 70 mmHg, donde 110 es la
presin sistlica y 70 la diastlica, con una presin media calculada de 92 5
mmHg. 2
En una minora de los casos, cuando se cuenta con la tecnologa, personal capacitado, autorizacin mdica y, sobre todo, el tiempo suficiente para efectuar
mediciones invasivas, se utiliza la puncin de la arteria radial con introduccin
de un catter en la misma conectado al sistema de medicin. Este procedimiento
requiere tcnica estril y anestesia local, as como cuidados especiales, y permite
medir la presin arterial media.
Una vez revisados los signos vitales y realizadas las maniobras bsicas de soporte cardiorrespiratorio o atendidas las lesiones que ponen en peligro la vida,1
se proceder a revisar al paciente por regiones y siempre de la cabeza a los pies.
38
(Captulo 6)
Figura 6--2. Toma de la presin arterial. Observe la localizacin de la cpsula del estetoscopio y la altura del esfigmomanmetro sobre el codo.
EXPLORACIN POR REGIONES

Los datos bsicos por regiones son los siguientes:1,5
Cabeza
Buscar deformidad, heridas, sensibilidad o dolor al palpar, cuerpos extraos en
cavidades (boca, nariz, odos), movilidad ocular, reflejos pupilares mediante la
estimulacin con luz a las pupilas, que en condiciones normales se harn miticas, o sea de dimetro menor. Corroborar la movilidad del maxilar inferior y la
lengua, hemorragia o salida de lquido cefalorraqudeo por cavidades (boca, odos,
nariz).
Cuello
Movilidad, dolor en su cara posterior, heridas, pulso carotdeo derecho e izquierdo, asimetra.
39
Trax
Frecuencia cardiaca, movimientos respiratorios, deformidad, dolor a la palpacin, fracturas, heridas, equimosis, dolor en la columna dorsal, sensibilidad, aire
subcutneo.
Abdomen
Heridas, sensibilidad, consistencia (normalmente blando), dolor, masas anormales,
peristaltismo (auscultacin del ruido intestinal), equimosis.
Pelvis
Dolor, sensibilidad, estabilidad sea que se explora mediante la colocacin de las
palmas de las manos sobre las crestas iliacas e intentando desplazarlas hacia afuera y posteriormente se aplican las manos por fuera de las crestas iliacas y se intenta desplazarlas hacia adentro. Normalmente no ser posible ninguno de los
dos desplazamientos.
Genitales
Se verifica la presencia de hemorragia o lesiones locales.
Extremidades
Se busca dolor, sensibilidad, deformidad, masas anormales, movilidad articular
activa, que es la que el paciente hace espontneamente, y pasiva, realizada por
el explorador; heridas, pulsos y llenado capilar que se verifica al comprimir la
yema o la ua de alguno de los dedos, lo cual producir palidez local, retornado
a su color normal en un mximo de tres segundos despus de retirar la presin.
Adems, se verificarn los reflejos osteotendinosos y otros datos que se detallarn en el captulo de traumatismo craneoenceflico y raquimedular.
Una vez realizada esta revisin debemos verificar nuevamente la seguridad del
rea1 y podremos estar en condiciones de detectar lesiones, tratarlas de acuerdo
con los diagnsticos y trasladar correctamente al lesionado o enfermo para recibir
la atencin mdica requerida.
Recordemos que un paciente estable puede deteriorarse rpidamente; tener
siempre en mente la posibilidad de lesin de mdula espinal hasta que la evidencia demuestre lo contrario.1
40
(Captulo 6)
RECONOCIMIENTO DE CADVERES
Habr ocasiones en que al llegar al lugar de un accidente encontremos al lesionado delicado, grave o habr casos en que ya falleci.
Para considerar que una persona ha muerto se debe confirmar el cese irreversible de todas las funciones vitales, incluyendo la respiracin, circulacin y latido
cardiaco, o el cese irreversible de todas las funciones cerebrales, inclusive del tallo cerebral, ya que el dao celular irreversible aparece en cuatro a seis minutos
despus del paro respiratorio y a los 10 minutos en promedio hay muerte de las
neuronas.6,7 As, el artculo 317 de la Ley General de Salud indica que, para certificar la prdida de la vida, se debe comprobar la existencia de los siguientes signos de muerte:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ausencia completa y permanente de la conciencia.

Ausencia permanente de la respiracin espontnea.
Falta de percepcin y respuesta a estmulos externos.
Ausencia de reflejos de los pares craneales y de los medulares.
Atona de todos los msculos.
Trmino de la regulacin fisiolgica de la temperatura corporal.
Paro cardiaco irreversible.
Las dems que establece el Reglamento correspondiente.
Por ello, para corroborar la muerte revisaremos tres sistemas: el cardiovascular,

el respiratorio y el neurolgico, y dicha revisin debemos realizarla sin mover
por ningn motivo a la vctima, ya que, en caso de corroborar la muerte, corresponder a las autoridades judiciales el levantamiento del cadver y la toma de evidencias, por lo que para ellos es muy importante dejar intacto el sitio del accidente
y el o los cadveres.
Sistema cardiovascular
Palidez generalizada, ausencia de ruidos cardiacos, de pulsos y de llenado capilar.
Sistema respiratorio
Se corroborarn la ausencia de aliento y ruidos respiratorios.
Sistema neurolgico
Ausencia del estado de alerta, pupilas dilatadas (midriticas) sin respuesta a estmulo luminoso, opacificacin de conjuntivas, ausencia de reflejo corneo--palpe-
41
bral (al estimular la crnea, en respuesta ocurre cierre del prpado), ausencia de
reflejo oculoceflico (al mover la cabeza la mirada se mantiene fija) y ausencia
de reflejo cilioespinal (se produce estmulo doloroso en el dorso del cuello y no
hay cierre del prpado), nula respuesta a estmulos auditivos, tctiles y dolorosos.
Esta revisin debe ser muy cuidadosa y, ante la duda o al menor indicio de respuesta, se deber iniciar la reanimacin cardiopulmonar, ya que puede haber
muerte aparente en el estado de choque profundo, intoxicaciones, hipotermia
y algunas enfermedades cardiacas.
Por ltimo, es conveniente insistir en que es preferible retrasar unos minutos
el traslado de un lesionado para efectuar una exploracin fsica completa y adecuada, en vez de trasladarlo sin revisarlo y exponerlo a perder la vida por falta
de cuidado, adems de que nunca se debe dejar una regin sin explorar aunque
las lesiones de otra rea sean ms evidentes. Obviamente, se atendern primariamente las de mayor gravedad y posteriormente se continuar con la exploracin
completa.
REFERENCIAS
1. Bergeron JD: Chapter 3, Patient assessment. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall,
1991:50--81.
1992:1--36.
3. Comit de Trauma. Captulo 8, Traumatismo de las extremidades. Curso Avanzado de Apoyo
Vital en Trauma para Mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:241--266.
4. Comit de Trauma. Documento de consulta 3: Cinemtica del trauma. Curso Avanzado de
Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:351-366.
5. Comit de Trauma. Captulo 1, Evaluacin y tratamiento iniciales. Curso Avanzado de Apoyo
6. Bergeron JD: Chapter 4, Breathing--The airway and pulmonary resuscitation. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:84--112.
7. Ramrez G: Captulo VI, Tanatologa mdico legal. En: Medicina Legal Mexicana. Mxico,
ILDIMP Publicidad, 1991:158--196.
42
(Captulo 6)
7
Cinemtica del trauma
Ricardo Guzmn Gonzlez
En el escenario de un accidente generalmente se tratan las lesiones obvias; sin

embargo, se deben buscar en forma intencionada las lesiones no obvias, o que se
pueden pasar por alto y que, de ser tratadas de forma tarda, resultan en una evolucin desfavorable. Por tal motivo, se debe conocer la cinemtica del trauma.
La atencin prehospitalaria de los pacientes vctimas de trauma se divide en
tres fases: previa al accidente, el accidente mismo y posterior al accidente.
La historia del trauma comienza con la fase previa al accidente, esto es, los eventos previos, como son ingestin de bebidas alcohlicas, drogas o medicamentos,
todas aquellas condiciones que anteceden al incidente, incluyendo la condicin
medica previa del paciente, en la que se incluye el estado mental. Aunque en las
personas jvenes generalmente no existen enfermedades crnicas, en los adultos
mayores s pueden complicar el manejo de un paciente vctima de trauma. Por
ello es necesario que el tcnico en urgencias mdicas realice una historia rpida,
completa y acuciosa del paciente. La segunda fase, y evidentemente la ms importante, es al momento en que ocurre el accidente, e inicia cuando un objeto en
movimiento colisiona con otro y tiene lugar un impacto. El segundo objeto puede
ser un objeto en movimiento o estacionario. Cualquiera de los dos puede ser humano, o ambos. La direccin en que ocurre el cambio de energa, la cantidad de
energa intercambiada y el lugar al que afectan estas fuerzas en el paciente son
consideraciones importantes que debe tener el tcnico en urgencias mdicas.
La informacin obtenida de la fase previa al accidente y del accidente mismo
sirve para la atencin de la fase posterior al accidente. Esta fase inicia tan pronto
como la energa es absorbida y el paciente es traumatizado.
43
44
(Captulo 7)
Para entender los efectos de las fuerzas que producen una lesin corporal, se
deben entender dos componentes: energa y anatoma.
ENERGA
El primer paso que debe realizar el tcnico en urgencias mdicas es obtener la
historia para evaluar los eventos que ocurrieron en la escena del accidente. Este
proceso incluye la determinacin de la cinemtica del trauma, que consiste en determinar cmo las fuerzas y el movimiento influyen en el tipo de lesiones que presenta cada paciente. Este concepto se basa en principios fundamentales de fsica.
Aqu aplica la primera ley de Newton de los estados de movimiento: un cuerpo
en reposo seguir en reposo y uno en movimiento seguir en movimiento a menos
que acte sobre ellos una fuerza externa.
Ahora bien, vale la pena preguntarse: por qu el inicio o cese sbitos del movimiento resultan en una lesin? La respuesta se encuentra en un principio fsico,
el cual dice que el estado de la energa no se puede crear o destruir, pero s puede
cambiar su forma. El movimiento de un vehculo es una forma de energa, y cuando el movimiento inicia o se detiene la energa debe cambiar por otra forma de
energa. sta puede convertirse en una forma de energa mecnica, trmica, elctrica o qumica.
En el trauma contuso, las lesiones en los tejidos se producen por compresin
o por desaceleracin, mientras que en el trauma penetrante se producen cuando
los tejidos son colisionados y separados a lo largo de la va de paso del objeto penetrante. Ambos tipos crean una cavidad, que mueve a los tejidos fuera de su posicin normal. El cambio de energa est directamente relacionado con la densidad y el tamao del rea frontal del punto de contacto entre el objeto y la vctima,
es decir, de la superficie en la cual impactan el objeto lesivo y el cuerpo del paciente.
Hay muchos tipos de trauma contuso, pero las colisiones de vehculos de motor son las ms comunes; el segundo en frecuencia son las relacionadas con vehculos de motor/peatones.
La evaluacin de la escena de accidente es primordial, y debe buscarse respuesta a las siguientes preguntas:
S
S
S
S
Qu mecanismos de lesin estuvieron involucrados?

Cul fue la situacin previa al evento?
Existe algn factor de la lesin an presente?
Qu lesiones pudieron resultar del trauma?
Con la informacin obtenida se verifica la seguridad en la escena, el entorno de

la misma y la situacin al momento de llegar al lugar del accidente:
Cinemtica del trauma
45
1. Seguridad: evaluar los posibles peligros y asegurarse de que ya no hay peligro.

2. Escena: evaluar el nmero de vehculos involucrados, determinar qu fuerzas actuaron en las lesiones y evaluar el grado de las mismas.
3. Situacin: qu fue lo que realmente sucedi? Existe alguna otra condicin mdica no conocida involucrada en el accidente (por ejemplo, un accidente vehicular secundario a un infarto al miocardio)? Cuntas personas
estn involucradas, y qu edades tienen?
REFERENCIAS
1. Pre--Hospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency

Medical Technicians in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College of Surgeons: PHTLS Basic and Advanced Pre--Hospital Trauma Life Support. 3 ed.
Chapter 1, Kinematics of trauma. EUA, Mosby Lifeline, 1994:10--49.
46
(Captulo 7)
8
Atencin integral por prioridades
Una vez que ocurre un accidente o hay alguien que enferma sbitamente, es necesario activar la cadena de la supervivencia, que consiste en:1
1.
2.
3.
4.
Llamar primero.
Iniciar RCP.
Desfibrilacin precoz.
Cuidado avanzado precoz.
La razn por la cual se acta en esta secuencia es porque en la mayora de los casos de paro cardiaco presenciado en adultos se encuentra como causa a la fibrilacin ventricular.2
Es importante jerarquizar las lesiones en un paciente para proceder con mayor
eficacia y evitar la progresin del dao y aparicin de complicaciones severas que
puedan ser irreversibles. Para ello, existe una secuencia lgica de revisin para
detectar lesiones de mayor a menor gravedad, que siempre que sea posible se har
en forma simultnea. 3 Con la finalidad de lograr ese objetivo se atendern inicialmente las lesiones que ponen en riesgo la vida, seguidas de las que ponen en riesgo una extremidad y posteriormente el resto de afecciones.4 Se han marcado las
prioridades con las primeras cinco letras del alfabeto:
a. Va area permeable.
b. Funcin respiratoria, ventilacin adecuada.
c. Circulacin adecuada y control de hemorragias.
d. Estado neurolgico.
47
48
(Captulo 8)
Figura 8--1. Conjunto de cnulas de Guedel con diferentes tamaos para adecuarlas
a la conformacin del paciente.
e. Exponer al paciente para exploracin completa y posteriormente cubrirlo

nuevamente para evitar la hipotermia.
Aqu las letras a, b y c son las principales, y siempre se asumir lesin cervical
en pacientes politraumatizados, en especial cuando haya compromiso de la clavcula.1
As, se verificar simultneamente que no haya obstruccin de la va respiratoria y las caractersticas de la respiracin, adems de medir la frecuencia cardiaca
y la presin arterial.
En los captulos siguientes se tratarn con detalle cada uno de los apartados arriba
anotados; sin embargo, debemos hacer algunas recomendaciones generales.
En caso de existir obstruccin de la va respiratoria, las medidas bsicas para
solucionar el problema que frecuentemente es ocasionado por la lengua son, en
primer lugar, elevar el mentn; si no es suficiente o posible por lesin cervical,
levantar la mandbula empujando con ambas manos el ngulo mandibular sin
mover la cabeza.5 Estas maniobras, sin hiperextender el cuello, se acompaan de
la inmovilizacin de ste ante la sospecha de lesin de columna cervical en todo
paciente inconsciente. Se puede realizar la aspiracin de secreciones si se dispone
del equipo de inmediato, y la colocacin de una cnula orofarngea (cnula de
Guedel, figura 8--1) es la tercera posibilidad de soporte bsico para mantener la
va area permeable, o tubo nasofarngeo en presencia de trauma maxilar.6 La c-
Atencin integral por prioridades
49
nula orofarngea debe colocarse con cuidado y preferentemente lubricada. Las medidas de soporte avanzado para el cuidado de la va area son la intubacin orotraqueal o la cricotiroidotoma. Todo lesionado debe recibir oxgeno suplementario.7
En caso necesario se proceder al control de hemorragias y restitucin de lquidos por va endovenosa,3 adems de realizar una evaluacin neurolgica sencilla
que dar orientacin bsica sobre el estado del paciente y que se calificar de
acuerdo a si est alerta, si responde a estmulo verbal, si slo responde a estmulo
doloroso o si no responde,3 aunque para mayor precisin se prefiere la escala de
coma de Glasgow.
Finalmente se completa la evaluacin fsica inicial con una revisin completa
del paciente8 de acuerdo a los lineamientos marcados en el captulo 6.
La revisin primaria y la secundaria se repetirn tantas veces como sea necesario en camino al hospital para prevenir complicaciones por deterioro posterior y
progresivo del paciente.
REFERENCIAS
1. American Heart Association, en colaboracin con el International Committee of Resuscitation: Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de
urgencia. Consenso Cientfico Internacional. Parte 3. Apoyo Vital Bsico del adulto. Circulation 2000;102(suppl I):I22--I59.
2. Ladwig KH, Schoefinius A, Danner R, Gurtler R, Herman R et al.: Effects of early defibrillation by ambulance personnel on short-- and long--term outcome of cardiac arrest survival: the Munich experiment. Chest 1997;112:1584--1591.
3. Comit de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Captulo 1, Evaluacin y tratamiento iniciales. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:19--52.
4. McSwain NE, Butman AM, McConell WK, Vomacka RW: Apoyo vital prehospitalario
en trauma. 2 ed. Captulo 2, Evaluacin y manejo del paciente. EUA, Educational Direction,
1990:59--80.
5. Bergeron JD: Breathing--The airway and pulmonary resuscitation. First responder. 3rd. ed.
Chapter 4. EUA, Prentice--Hall, 1991:84--112.
6. Cummins RO (ed.): Textbook of advanced cardiac life support. Adjuncts for airway control,
ventilation and oxygenation. EUA, American Heart Association, 1994;2/1--2/17.
7. Comit de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Captulo 2,
Manejo de la va area y ventilacin. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:53--80.
8. Boyd AR: Traumatismos de la pared torcica. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (eds.):
Traumatismos torcicos. Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1992:109--142.
50
(Captulo 8)
9
Reanimacin cardiopulmonar
INTRODUCCIN
El paro cardiorrespiratorio es la ms grave de las complicaciones en un accidentado, y su atencin adecuada siempre tendr la mxima prioridad, sobre todo al
reconocer que, debido al avance cientfico y con atencin oportuna, en la actualidad su presencia no necesariamente es sinnimo de muerte, e inclusive se habla
ahora de reanimacin cardiopulmonar y cerebral.1,2
Entre sus causas se pueden mencionar muchas posibilidades, y ante ellas siempre tendremos en mente que el deterioro progresivo del paciente puede llegar al
paro cardiorrespiratorio.
Sin embargo, debemos destacar el choque elctrico, obstruccin de la va area
(broncoaspiracin, cuerpos extraos, lengua, etc.), traumatismos craneales,
aplastamiento de trax, inhalacin de gases txicos, intoxicaciones agudas, asfixia por inmersin, etc., de tal manera que se consideran indicaciones para aplicar
las medidas de apoyo vital bsico las siguientes: paro respiratorio de cualquier
etiologa (inmersin/ahogamiento, evento vascular cerebral, obstruccin de la
va area por cuerpo extrao, inhalacin de humo, epiglotitis, sobredosis de frmacos o drogas, electrocucin, asfixia, trauma, infarto agudo del miocardio, descarga de rayo, coma, etc.) o paro cardiaco caracterizado por el cese de la circulacin,
hay esfuerzo ventilatorio (boqueo o respiracin agnica), y fisiopatolgicamente equivale a fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular, actividad elctrica sin pulso (disociacin electromecnica) o asistolia.3
51
52
(Captulo 9)
Se considera en este rubro la posibilidad de utilizar el desfibrilador externo

automtico (DEA), cuando se dispone de este recurso para el tratamiento de la
fibrilacin ventricular o de la taquicardia ventricular. 3
La supervivencia de un paro cardiaco extrahospitalario oscila entre 20 y 25%.4
Las maniobras se reducen bsicamente a suplir el funcionamiento de los sistemas respiratorio y cardiovascular y, aunque se mencionan mltiples mtodos,
los ms eficaces y accesibles, sencillos y aplicables inclusive por una sola persona son la respiracin artificial boca--boca, boca--nariz o boca--mscara y las compresiones torcicas para suplir la ausencia de latido cardiaco.2
El aire exhalado por el rescatista a la boca del lesionado tiene 15 a 17% de oxgeno2,4 y sta, junto con la tcnica de boca--mscara, son sencillas de aprender
y aplicar, adems de que la tcnica de respiracin boca--mscara ofrece al rescatista una barrera protectora al evitar el contacto con la boca de la vctima y permite
administrar oxgeno suplementario.2,4
El xito de la reanimacin cardiopulmonar (RCP) extrahospitalaria depende
de la edad del paciente, del grado de afeccin del miocardio, del inicio oportuno
y adecuado de la RCP, as como del tiempo de respuesta y recursos del servicio
de atencin prehospitalaria y del nivel de capacitacin del personal.5 Prueba de
ello es que 80 a 90% de los casos de paro cardiaco no traumtico inician con taquiarritmias,6 por lo que 90% de los sobrevivientes de esta complicacin o muerte sbita son revertidos con desfibrilacin y el pronstico depende de la tardanza
de la aplicacin de esta maniobra.7
Cuando se presenta la necesidad de aplicar maniobras de RCP fuera del hospital, es necesario colocar al paciente en decbito dorsal, solicitar de inmediato
ayuda especializada, permeabilizar la va area, dar respiracin boca--boca y asegurar la circulacin de la vctima.8,9 Para ello, el rescatista debe colocarse arrodillado a nivel de los hombros del paciente para tener facilidad de dar compresiones
torcicas y ventilaciones sin desplazarse.2
La vctima debe estar en una superficie plana y firme; si el paciente est en
decbito prono (boca abajo), se debe voltear como una unidad y no por partes;
para ello puede ser necesaria la ayuda de ms personas, como se menciona ms
adelante en la seccin de movilizacin de lesionados.3
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) tiene tres fases fundamentales, que se
consideran con las tres letras iniciales del alfabeto: ABC. Dichas fases se refieren a:
a. Apertura de va area. Es la etapa inicial de la RCP, para asegurar la entrada y salida de aire, y en muchas ocasiones es suficiente para reiniciar la
actividad ventilatoria en un paciente, sin necesidad de utilizar otras maniobras. La principal causa de obstruccin es la lengua, que pierde su tono en
el paciente inconsciente, aunque adems debe eliminarse cualquier otro
material que impida la entrada de aire.3
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Hay dos maniobras bsicas para la apertura de la va area: la traccin

de la mandbula, sin extender la cabeza, es la maniobra ms segura, y debe
aplicarse de primera instancia antes que la extensin de la cabeza. Se logra
mediante la sujecin de los ngulos derecho e izquierdo del maxilar inferior
y se eleva con ambas manos, abriendo los labios con el dedo pulgar.3 La otra
maniobra es la extensin de cabeza y elevacin simultnea del mentn,
cuando el rescatador tracciona la mandbula hacia arriba y extiende la cabeza del paciente hacia atrs (obviamente debe descartarse la presencia de
trauma cervical que contraindica esta maniobra), y slo se aplica la traccin
del mentn.3
b. Respiracin. Para determinar la presencia o ausencia de respiracin, que
vamos a definir como la capacidad del paciente para introducir aire a sus
pulmones y exhalarlo, para no entrar en el concepto estricto de intercambio
gaseoso, se procede a aplicar la nemotecnia VES (ver, escuchar y sentir):
ver el trax de la vctima para determinar la presencia o ausencia de movimiento respiratorio (ventilatorio), escuchar si hay salida de aire en la espiracin y sentir la entrada y salida de aire acercando la mejilla a la cara del
paciente.
Cuando mucho, debe hacerse la evaluacin en 10 segundos, para que en
caso de determinar la ausencia de ventilacin se inicie la asistencia, ya sea
boca--boca, 10 a 12 veces por minuto (cada 4 a 5 seg) o 10 mL/kg en dos
segundos (700 a 1 000 cc en un adulto).3 Si no es posible lograr la ventilacin, reposicionar la cabeza del paciente y considerar que pudiera existir
obstruccin de la va area por cuerpo extrao.3
c. Circulacin. La ausencia de pulso obliga a conectar DEA y/o a inicio de
compresiones torcicas. Ms que la ausencia de pulso, que es difcil y lenta
de evaluar por rescatadores legos, se deben analizar signos de circulacin;
despus de dar ventilaciones artificiales se buscan signos de circulacin,
que son la presencia de respiracin normal o tos (aplicar VES) y ver a la
vctima en busca de signos de movimiento. Ante la ausencia de ambos se
deben iniciar las compresiones torcicas. Si el rescatador forma parte del
equipo de salud o tiene formacin y experiencia como tcnico en urgencias
mdicas (TUM), o su equivalente, puede adems buscar el pulso. Toda esta
evaluacin no debe tomar ms de 10 segundos, y ante la duda iniciar de
inmediato las compresiones torcicas, a razn de 100 compresiones por minuto, o una relacin de 15 compresiones alternadas con dos ventilaciones
(15:2), que se ha demostrado ms eficaz para salvar adultos en caso de asistencia por uno o dos reanimadores.3
La fuerza de compresin debe ser suficiente para deprimir el esternn 4 a 5 cm
en un adulto normal. 3
54
(Captulo 9)
A continuacin se describen brevemente los procedimientos ms comunes y

eficaces en la RCP, tanto para la ventilacin como para el apoyo circulatorio con
compresiones torcicas y posteriormente el uso de equipos de desfibrilacin.
RESPIRACIN ARTIFICIAL BOCA A BOCA

Para su aplicacin se debe confirmar el diagnstico de paro respiratorio con los
siguientes signos: apnea, cianosis o palidez extrema, dificultad para respirar, ausencia de aliento o de movimiento respiratorio, tal como se describe en el apartado A.2 El fundamento de este mtodo es la aplicacin de aire a presin a los
pulmones del accidentado proveniente de la va respiratoria de quien lo auxilie.
El riesgo es el contacto directo con el lesionado.
Tcnica 3,9
1. Traccionar la mandbula (figura 9--1): esto puede ser suficiente para que el
paciente reinicie espontneamente la respiracin. En caso de requerir la aspiracin para limpiar la va area durante las maniobras de reanimacin, no
deber tomar ms de 15 segundos para la aspiracin y posteriormente continuar con la respiracin artificial.10
2. Extender el cuello para facilitar la entrada y salida de aire. En pacientes traumatizados, el cuello deber fijarse.10
3. Colocarse a nivel de los hombros del lesionado.2
4. Oprimir la nariz del paciente con la mano izquierda y con la derecha traccionar hacia arriba el maxilar inferior.
5. Sellar la boca del accidentado con la boca de quien administre la respiracin
o la mascarilla para dar oxgeno suplementario (figura 9--1).
6. Comprimir suave y continuamente el cricoides con la finalidad de que el
esfago, localizado por detrs de la trquea y de pared blanda, sea sellado
y se evite la distensin gstrica, vmito y broncoaspiracin.2 Esta maniobra
cesar al momento en que se tenga intubada la va area. No se recomienda
el uso de obturadores esofgicos, pues se han reportado lesiones del esfago
incluso al ser aplicado intrahospitalariamente por personal especializado.11
7. Insuflar con el aire espirado por quien administra la respiracin a la va respiratoria del paciente por un lapso de 1 a 2 segundos.
8. Verificar la entrada de aire mediante la expansin del trax con cada administracin de aire y, en caso necesario, corregir la obstruccin detectada u
otras anomalas.
9. Permitir la salida del aire de la va area del paciente.
55
Figura 9--1. Traccin del mentn y oclusin de la boca y nariz con la mascarilla.
Observaciones
La frecuencia para un adulto ser de 10 a 12 respiraciones por minuto,3 y para
un nio de 24 insuflaciones por minuto a menor presin de entrada de aire.
Cuando el paciente es un nio, la boca de quien auxilia puede cubrir la boca
y nariz de la vctima.
La respiracin artificial se suspende cuando el lesionado respire espontneamente, o cuando est muerto sin duda alguna o as sea declarado por un mdico
presente en el lugar.
La ventilacin puede ser administrada con una bolsa--vlvula--mascarilla (figura 9--2),12 o ventiladores automticos de transporte para uso prehospitalario.13
RESPIRACIN BOCA--MASCARILLA
Para la utilizacin de esta tcnica, es necesario elevar mentn, fijar la mascarilla
en la posicin anatmica correcta de acuerdo a su estructura y cara del paciente
y asegurarse de que no hay fuga entre la mascarilla y la piel del paciente; para
ello es necesario aplicar una presin firme sobre la mascarilla. Se insufla a travs
del tubo dando dos ventilaciones de inicio para verificar la adecuada entrada del
aire. En este caso, el TUM puede estar en posicin ceflica o lateral respecto al
paciente, y de la ubicacin del reanimador depender la forma de sujecin de la
56
(Captulo 9)
Figura 9--2. Bolsa--vlvula y mascarillas intercambiables de diferente tamao para uso

de acuerdo a la complexin del paciente.
mascarilla. Si est en posicin ceflica, colocar las manos como cuando se eleva
el mentn, y si est en posicin lateral, con una mano se eleva el mentn y el pulgar de la misma y con la otra mano se fija la mascarilla a la cara del paciente.3
Si se cuenta con oxgeno suplementario, se suministra a razn de 10 L/min,
lo que permite ofrecer a la vctima una concentracin de oxgeno igual a 40% en
el aire inspirado y permite dar un volumen ventilatorio menor (6 a 7 mL/kg).3
RESPIRACIN CON SISTEMA O DISPOSITIVO

BOLSA--VLVULA--MASCARILLA
La mayora de estas bolsas tienen una capacidad de 1 600 cc (para adultos); requieren idealmente de dos reanimadores para evitar la fuga y descolocacin durante el inflado.3
A menor volumen corriente suministrado durante la RCP, hay menos posibilidades de distensin gstrica y broncoaspiracin. Por ello, si se cuenta con oxgeno suplementario, es factible reducir el volumen, como ya se mencion.3
Si hay un tercer reanimador, ste puede aplicar compresin sobre el cricoides
para asegurar que el aire insuflado pase a la va area y no al tubo digestivo; dicha
maniobra slo se debe aplicar en vctimas inconscientes.3
Si la vctima est inconsciente, pero respira, se colocar en posicin de recuperacin (decbito lateral), con la va area abierta.3
Cuando la RCP se aplica por dos reanimadores, quien est a cargo del apoyo
de la ventilacin ser quien haga la evaluacin de la efectividad de la RCP
57
mediante la revisin de signos de respiracin y circulacin. Esta evaluacin no

debe tardar ms de 10 segundos, y se realiza con intervalos determinados de
acuerdo con los protocolos de RCP de cada SEM.
COMPRESIN TORCICA
Este procedimiento se aplica cuando se hace diagnstico de paro cardiaco con los
siguientes signos: prdida del estado de alerta, ausencia de ruidos cardiacos y
pulsos, ausencia de presin arterial, midriasis con ausencia de reflejo fotomotor,
apnea y palidez extrema.3
Tcnica 14
1. El accidentado debe estar sobre una superficie dura.

2. En decbito dorsal.
3. Se coloca la palma de la mano derecha sobre el esternn a nivel de la articulacin xifoesternal, 2 a 3 cm por arriba del ngulo que forman las costillas
en su unin con el esternn.15
4. Sobre el dorso de la mano derecha se coloca la palma de la mano izquierda.
Ambos miembros superiores de quien aplica las compresiones torcicas,
deben estar extendidos (figura 9--3).
5. Comprimir esa zona del trax de 4 a 6 cm con una frecuencia de 100 veces
por minuto. 2,3,16 Con ello el corazn se comprime entre el esternn y la columna vertical bombeando sangre al organismo.14
Observaciones
Cuando se estn solo aplicando compresiones torcicas y respiracin artificial,
se debern dar quince compresiones torcicas por cada dos insuflaciones de aire.3
Si son dos personas quienes prestan los primeros auxilios, una de ellas se encargar de dar la respiracin artificial y otra las compresiones torcicas. En este
caso la frecuencia ser de 15 compresiones por cada dos insuflaciones. Adems,
en este caso se puede corroborar la efectividad de la compresin torcica al colocar las yemas de los dedos en el sitio en que se localiza normalmente el pulso
carotdeo del lesionado, el cual deber sentirse con cada compresin del trax,
adems de que las pupilas tendern a volver a la normalidad.15
Al igual que en el caso anterior, las maniobras se suspendern hasta que el corazn de la vctima lata por s solo, o hasta que el accidentado sea dado por
muerto.
58
(Captulo 9)
Figura 9--3. Un rescatista se arrodilla a la altura de los hombros de la vctima. La compresin torcica se aplica con los brazos extendidos.
Las compresiones torcicas no sern tiles si el paciente no recibe una asistencia ventilatoria adecuada.2
Si presenta vmito se debe facilitar su eliminacin, por lo que el paciente deber ponerse de lado en bloque y no slo la cabeza, por la posibilidad de lesin
medular.4
Si por razones de seguridad debe retirarse a un lesionado del lugar y se le est
aplicando reanimacin cardiopulmonar, la movilizacin no debe consumir ms
de 30 segundos y debe tener intervalos para aplicar maniobras de RCP.15
REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Si se administra RCP avanzada por personal capacitado, estos dos mtodos (respiracin artificial y compresin torcica) deben acompaarse de intubacin orotraqueal, instalacin de venoclisis, administracin de medicamentos y, de ser necesario, la instalacin de marcapaso externo.12,14
Intubacin orotraqueal
La intubacin orotraqueal est indicada en presencia de paro cardiaco con masaje
cardiaco, en un paciente consciente incapaz de ventilar adecuadamente, imposibilidad del paciente para proteger su va area (coma, arreflexia, paro cardiaco)
59
Figura 9--4. Esquema que nuestra el procedimiento para intubacin orotraqueal y la

posicin adecuada de la cnula.
e incapacidad del rescatista para ventilar a un paciente inconsciente por los mtodos convencionales.10
La intubacin orotraqueal es un procedimiento relativamente sencillo en manos capacitadas. Antes de proceder a intubar a un lesionado se debe ventilar intensivamente con bolsa--vlvula--mascarilla.17 La tcnica habitual se realiza con
el paciente en decbito dorsal, con aplicacin de spray de anestesia local, para
introducir la hoja de laringoscopio con la que se rechaza la lengua hacia arriba,
se levanta el maxilar para exponer y rechazar la glotis y visualizar las cuerdas vocales, a travs de las cuales se introduce la cnula orotraqueal (figura 9--4).5 Una
vez colocada la cnula se conecta a una bolsa--vlvula--mascarilla para dar asistencia ventilatoria y con un estetoscopio se verifica la entrada de aire a ambos
pulmones. Para realizar este procedimiento, la ventilacin no debe interrumpirse
por ms de 30 segundos.910
Una vez intubado un paciente, la frecuencia ventilatoria no requiere sincrona
con el masaje cardiaco.3,18
No debemos olvidar que, aunque se tenga apoyo para mantener la va area
permeable, la posicin adecuada de la cabeza no debe modificarse.10
Medicamentos en la reanimacin cardiopulmonar

El uso de medicamentos en la reanimacin cardiopulmonar tiene como fundamento el apoyo y estmulo a la actividad cardiaca y la correccin de alteraciones
metablicas secundarias a la falta de flujo sanguneo sistmico y de oxigenacin
adecuada.
60
(Captulo 9)
Lo anterior debe tenerse en consideracin con cautela, pues algunos grupos

han observado que el uso prehospitalario de medicamentos cardioactivos durante
el apoyo al paro cardiorrespiratorio de origen cardiaco no demostr diferencia
significativa en el desenlace, lo que refuerza la base de enfocar el apoyo a la RCP
y desfibrilacin elctrica temprana en este grupo de pacientes, con un periodo de
respuesta promedio entre la llamada y la llegada del personal paramdico menor
a ocho minutos. 19 La adrenalina se utiliza como estimulante de la actividad cardiaca, y la dosis recomendada es de 1 mg cada 3 a 5 minutos y, en caso de falla,
repetir dosis de 2 a 5 mg cada 3 a 5 minutos o dosis secuenciales de 1, 3 y 5 mg
cada 3 minutos o 0.1 mg/kg cada 3 a 5 minutos (sobre todo esta dosis en nios).
La dilucin es de 1:10 000.2 Si no hay acceso por venoclisis puede administrarse
por va transtraqueal diluida en 10 cc de agua bidestilada.
La indicacin precisa del bicarbonato intravenoso es la hiperkalemia,2 y la dosis recomendada es de 1 mEq/kg cada 10 minutos. Hay adems otras posibilidades para su utilizacin en el apoyo cardiaco avanzado: en la acidosis preexistente
corregible con bicarbonato, o acidosis metablica con dficit de bicarbonato puede ser efectivo y su uso es aceptable. Es aceptable su uso y quiz efectivo en pacientes intubados con paro cardiaco o en paro cardiaco revertido a circulacin
espontnea, y en cambio se considera riesgoso en acidosis lctica.18,20 As, se requiere estudio de electrlitos sricos y gasometra arterial para una indicacin
correcta del uso del bicarbonato. En la generalidad de los casos se carece del recurso a nivel prehospitalario, y por ello el uso queda a juicio del equipo y el mdico a cargo, con la consideracin de que su uso puede aplicarse en casos de pacientes intubados o quienes han recuperado la actividad cardiaca, en quienes, como
ya se mencion, quiz sea de utilidad.
La lidocana, en caso de tratar arritmias ventriculares, se utilizar en dosis de
1 a 1.5 mg/kg por va endovenosa y quiz una segunda dosis 3 a 5 minutos despus.21 Es necesario que despus de cada medicamento se administre un bolo de
20 a 30 cc de la solucin de la venoclisis para asegurar la entrada del medicamento al torrente circulatorio, y de ser posible elevar la extremidad en que se haya
colocado la venoclisis para el mismo propsito.2,23
De no existir venoclisis, se pueden administrar adrenalina, lidocana o atropina a travs de la trquea. Se recomienda duplicar la dosis que ordinariamente
se inyectara en la vena, seguida de 10 cc de solucin por la cnula endotraqueal.2
La dosis del medicamento puede ser hasta 2.5 veces mayor.
DESFIBRILACIN
La finalidad de la desfibrilacin es lograr que el miocardio d oportunidad a sus centros marcapaso naturales para que recuperen el control de la actividad cardiaca.24
61
Cuadro 9--1. Procedimiento para desfibrilar a un paciente

Secuencia
Accin
Aprenda a utilizar el equipo con que cuenta y verifique peridicamente que funcione
Prepare al paciente: descubra el trax, seque la piel, retire parches de medicamentos
3
4
Aplique pasta conductora a las palas o parches

Coloque palas o parches: el derecho en la parte superior del esternn debajo de
la clavcula y el izquierdo en la lnea axilar media a nivel de la tetilla
5
6
Confirme al ritmo cardiaco, encienda el aparato y cargue el sistema

Al estar listo el equipo, informe al personal: yo me retiro, ustedes se retiran y
verifique que se cumpla la indicacin
7
8
9
10
11
Verificar que nadie toque al paciente

Aplique la descarga
Verifique el resultado
Si no hay efecto, aplique RCP por un minuto y repita el procedimiento
En caso necesario, repita el procedimiento de acuerdo al protocolo establecido en
frecuencia y potencia de la descarga
Obviamente, la desfibrilacin es el tratamiento para arritmias ventriculares

(taquicardia ventricular con bajo gasto cardiaco y fibrilacin ventricular). No es
til en caso de asistolia, situacin en que puede disminuir la posibilidad de recuperacin por aturdimiento miocrdico. Por ello debemos tener el diagnstico de
certeza para indicar la desfibrilacin.
Las posibilidades de sobrevida disminuyen de 7 a 10% por cada minuto que
se tarde en aplicar una descarga en casos de fV. 3
El procedimiento para desfibrilar a un paciente se describe en el cuadro 9--1,
y aqu slo mencionaremos que es obligatorio que el personal que utilice estos
equipos conozca su uso antes de que sea necesario emplearlos para prevenir un
mal procedimiento (figura 9--5). Se debe verificar la conexin adecuada de cables
y palas, batera con carga suficiente, ganancia de seal adecuada para descartar
asistolia2,26 y se debe recordar que es ms importante la serie de descargas que
la evaluacin del paciente.27 En caso de requerir tres descargas seriadas posteriores a las iniciales, deben ser antecedidas de un minuto de reanimacin cardiopulmonar convencional.2
La dosificacin en joules (j) de la cantidad de energa para usarse en un paciente se basa en la resistencia que opone la pared torcica al paso de la corriente. sta
es de 70 a 80 ohms, y por ello la primera dosis recomendada es de 200 j, la segunda de 200 a 300 j y la tercera de 360 j.28
Las paletas se colocan del lado izquierdo a nivel de la lnea media clavicular,
entre el V y VI espacio intercostal izquierdo y del lado derecho a nivel de la lnea
media, en el II espacio intercostal.26,29
62
(Captulo 9)
Figura 9--5. Equipo desfibrilador, cardioscopio, marcapaso externo porttil. Existen diferentes modelos, por lo que el tcnico en urgencias mdicas debe familiarizarse con el
que cuenta en su equipo.
Si revierte la fibrilacin ventricular, se debe continuar la vigilancia intensiva

de signos vitales, asistencia respiratoria, medicacin y traslado al hospital.2
Si no responde se dar un minuto de reanimacin cardiopulmonar seguida de
tres descargas de 360 j; se contina con reanimacin cardiopulmonar y se verifica
la presencia de pulso espontneo. De no existir y corroborarse la presencia de fibrilacin, se dan nuevamente tres descargas de 360 j.2
Es pertinente considerar que la desfibrilacin es un procedimiento de emergencia y, por tanto, es fundamental que el equipo con que se cuente est disponible, que funcione correctamente y que el personal que aplique esta modalidad
teraputica tenga los conocimientos suficientes para hacerlo correcta y oportunamente. En el cuadro 9--2 se puntualizan algunas recomendaciones a este respecto.
El golpe precordial con el puo cerrado se daba cuando quien lo aplicaba vea
el momento preciso en que el paciente caa en paro, bsicamente con la finalidad
de revertir una posible fibrilacin ventricular que funcionalmente equivale a paro
cardiaco,11 pero su utilidad se limita a una minora de casos en ausencia de un
desfibrilador.29
Finalmente, cuatro consideraciones: una vez terminada la reanimacin cardiopulmonar se deben buscar sus complicaciones para tratarlas, as como el diagnstico de la causa del paro y otras alteraciones;2 las puntas nasales para dar oxgeno
suplementario no dan mayor beneficio en pacientes traumatizados,17 y para el en-
63
Cuadro 9--2. Recomendaciones generales para el uso de desfibriladores

Qu hacer
Qu no hacer
Cerciorarse que el desfibrilador est accesible No utilizar cualquier desfibrilador, a no ser que
sepa su funcionamiento
Valorar al paciente y verificar ritmo antes de
aplicar la descarga
Avisar al equipo que va a descargar
No colocar los parches o palas cerca de dispositivos como marcapasos, cardioversores o

parches de nitroglicerina
No descargar al aire en caso de no requerir la
descarga: apagar el equipo
Si se indican descargas seguidas, aplicarlas

sin verificar pulso ni dar medicamentos
Revise al paciente, no al monitor
trenamiento en procedimientos de RCP se debern utilizar nicamente los maniques que existen para tal efecto y nunca hacerlo en personas.15
En cuanto al uso del marcapaso externo en asistolia, existen casos aislados en
que ha sido eficaz;2 sin embargo, no se considera til.
Hasta aqu se ha mencionado la tcnica de aplicacin de RCP y cmo detectar
su indicacin, pero es necesario considerar el momento en que debe suspenderse
el procedimiento e inclusive cundo no vale la pena aplicarlo. En el cuadro 9--3
se enlistan las recomendaciones para ambas situaciones.4
Nunca ser suficiente insistir en que todas las maniobras de RCP deben aplicarse de manera secuencial, sin omitir ninguna de ellas, pues de su correcta aplicacin depender en buena medida el resultado.
Cuadro 9--3. Indicaciones para suspender o no aplicar RCP

Se suspender cuando
No iniciar RCP cuando4
1. Hay restablecimiento de la circulacin y ven- 1. La persona yace muerta con signos clnicos
tilacin espontneas y efectivas
obvios de irreversibilidad de esta condicin:
rigor mortis, lividez cadavrica o decapitacin
2. Se hace cargo de la atencin un profesional 2. Hay riesgo de lesiones fsicas del rescatamdico de nivel superior con capacidad para dor en caso de aplicar la RCP
determinar la falta de respuesta a la reanimacin
3. El rescatador no puede continuar la reani3. El paciente o sustituto ha indicado que no
macin debido a fatiga, riesgo en el entorno
desea la RCP
o peligro de otras vidas en caso de continuar la reanimacin
4. Evidencia de criterios confiables de muerte
irreversible
5. Existe una orden vlida de no iniciar reanimacin
64
(Captulo 9)
Cuando existan ms de dos rescatadores, uno deber permanecer con la vctima y el otro activar el sistema de emergencias.
En la evaluacin inicial debe documentarse la capacidad de respuesta de la vctima: estado de alerta, preguntarle est usted bien?, moverla suavemente (con
cuidado si existe el antecedente de traumatismo en columna o crneo).3
Para concluir, al momento de activar la cadena de la supervivencia es necesario considerar no llamar primero, sino llamar rpido (iniciar primero RCP), en
casos de inmersin/ahogamiento, paro por trauma, sobredosis de drogas o medicamentos.3
REFERENCIAS
1. Safar P, Bircher N: Cardiopulmonary cerebral resuscitation. World Federation of Societies
of Anesthesiologists International CPCR Guidelines. 3 ed. Philadelphia, W. B. Saunders,
1988.
2. Cummins RO: ed. Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:1/1--1/77.
3. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on
Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 3: Apoyo vital bsico del
adulto. Circulation 2000;102:I22--I59.
4. American Heart Association, en colaboracin con el International Committee on Resuscitation. Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de
urgencia. Consenso Cientfico Internacional. Parte 2. Aspectos ticos de la RCP y ACU. Circulation 2000;102(suppl I):I12--I21.
5. Babbs CF, Winslow EBJ: Knowledge gaps in CPR: synopsis of a panel discussion. Crit Care
Med 1980;3:181.
6. Greene HL: Sudden arrhythmic cardiac death: mechanisms, resuscitation and classification.
Am J Cardiol 1990;65:4B--12B.
7. Eisenberg MS, Cummins RO, Damon S, Larren MP, Hearne TR: Survival rates from
out--of--hospital cardiac arrest: recommendations for uniform definitions and data to report.
Ann Emerg Med 1990;19:1249--1259.
8. Lund I, Skulberg A: Cardiopulmonary resuscitation by lay people. Lancet 1976;2:702.
9. Standards and guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac
care (ECC): Parts I--VII. Adult basic life support. JAMA 1980;5:453--509.
10. Cummins RO (ed.): Adjuncts for airway control, ventilation and oxygenation. Textbook of
advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:2/1--2/17.
11. Coffin GB: The esophageal airway: a tool for the EMT--A? J Emerg Serv 1982;14:39.
12. Shaffer MA, Franaszek JB: Shock. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias mdicas.
Barcelona, Salvat, 1984:63--83.
13. Hurst JM, Davis K Jr, Branson RD, Johannigman JA: Comparison of blood gases during
transport using two methods of ventilatory support. J Trauma 1989;29:1637--1640.
14. Redding JS: Cardiopulmonary resuscitation: an algorithm and some common pitfalls. Am
Heart J 1979;6:788.
15. Bergeron JD: First responder. 3 ed. Chapter 5, Circulation--Cardiopulmonary resuscitation.
65
16. Martin GB, Gokli A, Paradis NA et al.: Effect of high compression rates during mechanical
CRP in human beings: preliminary results (abstract). Ann Emerg Med 1990;19:1223--1224.
17. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2 ed. Captulo 3, Manejo de la va area y de la ventilacin. EUA, Educational Direction, 1990:81--112.
18. Melker RJ: Asynchronous and other alternative methods of ventilation during CPR. Ann
Emerg Med 1984;13:758--761.
19. Frederick CS, Sanders AB, Kern KB, Nelson J, Ewy GA: The effect of bicarbonate on resuscitation from cardiac arrest. Ann Emerg Med 1991;20:1173-- 1177.
19. Mitchell RG, Guly UM, Rainer TH, Robertson CE: Paramedic activities, drug administration and survival from out of hospital cardiac arrest. Resuscitation 2000;43:95--100.
20. Aufderheide TP, Martin DR, Olson DW et al.: Prehospital bicarbonate use in cardiac arrest:
a 3--year experience. Am J Emerg Med 1992;10:4--7.
21. Kette F, Weil M, Gazmuri R et al.: Beffer solutions may compromise cardiac resuscitation
by reducing coronary perfusion pressure. JAMA 1991;226:2121--2126.
22. Jaffe AS: The use of antiarrhythmics in advanced cardiac life support. Ann Emerg Med 1993;
22:307--316.
23. Emerman CL, Pinchak AC, Hancock D, Tagen F: The effect of bolus injection on circulation times during cardiac arrest. Am J Emerg Med 1990;8:190--193.
24. Nieman JT, Haynes KS, Garner D, Rennie CJ III, Jagels G et al.: Postountershock pulseless rhythms: response to CPR, artificial cardiac pacing and adrenergic agonists. Ann Emerg
Med 1986;15:112--120.
25. Stults K, Brown D: Converting asystole. J Emerg Med Serv 1984;9:38--39.
26. Lazzara D: Desfibrilacin semiautomtica. Nursing 1999:33--35.
27. Martin TG, Hawkins NS, Weigel JA, Rider DE, Buckingham BD: Initial treatment of ventricular fibrillation: defibrillation on drug therapy. Am J Emer Med 1988;6:113--119.
28. Cummins RO (ed.): Textbook of advanced cardiac life support. Defibrillation. EUA, American Heart Association, 1994:4/1--4/22.
29. Zamudio A, Grif A: Manual de urgencias de la Cruz Roja. Captulo 5, Paro cardiorrespiratorio. Mxico, Trillas, 1986:71--80.
30. Gertsch M, Hottinger S, Hess T: Serial chest thumps for the treatment of ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease. Clin Cardiol 1992;15:181--188.
66
(Captulo 9)
Seccin II
Urgencias
quirrgicas
Seccin II. Urgencias quirrgicas
68
(Captulo 4)
10
Hemorragias
DEFINICIN
Es la prdida aguda de sangre circulante por salida de la misma fuera de un vaso
sanguneo.1
En condiciones normales, 7% del peso corporal de un adulto corresponde a la
sangre. As por ejemplo, un sujeto de 70 kg de peso tiene aproximadamente cinco
litros de sangre.
En los nios la proporcin es de 8 a 9% del peso corporal.
CLASIFICACIN
Para tratar adecuadamente una hemorragia debemos localizar el origen de la misma y conocer el tipo y magnitud.
Por su tipo2
Interna
No hay salida al exterior. Habitualmente localizada en cavidades (abdomen, trax o crneo), o en tejido celular subcutneo, como en el caso de los hematomas.
69
70
(Captulo 10)
Externa
La sangre sale fuera del organismo (p. ej., en heridas).
Por su origen 2
Arterial
La sangre procede de un vaso arterial, es de color rojo brillante y, si la arteria es
superficial, la sangre fluye intermitentemente con cada latido cardiaco. En heridas puede localizarse el sitio de origen.
Venosa
La sangre proviene de un vaso venoso, con menor fuerza que la arterial, es de color rojo obscuro y la salida es continua, sin relacin con el latido cardiaco. En
heridas puede localizarse el punto sangrante.
Capilar
La sangre proviene de capilares, es roja de tipo arterial, pero fluye en capa. Es
frecuente observarla en lesiones de personas que reciben algn tipo de anticoagulante (warfarina, acenocumarina) o antiagregantes plaquetarios como la AspirinaR u otros.
Por su magnitud 1
Clase I
La prdida es de 15% del volumen total, los sntomas son mnimos, no hay cambios en la tensin arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria
(FR) ni llenado capilar.
Clase II
La prdida es de 15 a 30%. En un sujeto de 70 kg, hablaramos de 800 a 1 500
cc. Hay taquicardia (FC mayor a 100 por minuto), taquipnea y disminucin de
la presin del pulso (la presin diferencial entre la sistlica y la diastlica).
En nios, la prdida de ms de 25% de sangre ocasiona hipotensin. Prdidas
menores no producen disminucin de la tensin arterial.3
Hemorragias
71
Clase III
La prdida es de 30 a 40%, ms de 2 000 cc. Hay hipotensin arterial, taquicardia,
taquipnea, alteraciones del estado neurolgico: somnolencia y prdida del estado
de alerta.
Clase IV
Prdida mayor de 40% que pone en riesgo la vida. Hay taquicardia, disminucin
de la presin sistlica, la diastlica es inaudible, la amplitud del pulso est muy
disminuida, la piel est fra y plida, ms de 50% de los pacientes estn inconscientes y cuando se puede medir la diuresis, hay oliguria.
Tratamiento
A continuacin veremos las distintas formas de tratar una hemorragia.
Hemorragia externa
El tratamiento va a depender de la magnitud y localizacin de la hemorragia y
siempre se iniciar con el mtodo menos agresivo.
El orden de aplicacin ser el siguiente:
Compresin directa
Se aplica sobre la herida con gasa o un pao limpio. No se deber retirar, pues
ello puede ocasionar que se desprenda el cogulo formado y reinicie el sangrado.
En caso de que se humedezca el apsito inicial, se coloca otro sobre el que se coloc inicialmente.2,4
Por gravedad
Se puede aplicar en las extremidades, y ayuda a disminuir la hemorragia el elevar
la extremidad afectada a una altura mayor a la localizacin del corazn, con lo
cual se requiere mayor presin para que la sangre llegue al sitio afectado. Puede
usarse en combinacin con otros mtodos, pero debe evitarse en extremidades
fracturadas o en caso de lesin de columna.2,4
Puntos de presin
Su utilidad bsica es en el control de hemorragias arteriales.2 Consiste en la compresin de vasos arteriales contra superficies adyacentes ms duras (huesos). Se
72
(Captulo 10)
utilizarn los ms cercanos a la herida para no comprometer la irrigacin de territorios ms extensos. Los principales puntos de presin son: temporal, por delante
del pabelln auricular a nivel de la patilla, que ayuda a contener hemorragias
de piel cabelluda del lado en que se comprime; facial, localizado delante del ngulo mandibular a 1 cm de ste y por dentro del maxilar inferior, que se utiliza
en hemorragias de la cara; supraclavicular, localizado a 1 cm por fuera de la articulacin esternoclavicular inmediatamente por encima de la clavcula, ayuda en
el control de hemorragias del miembro torcico; humeral, localizado en la cara
interna del brazo a 6 a 8 cm de la axila, permite el control de hemorragias de
mano, antebrazo; y tercios medio y distal del brazo y femoral, localizado 6 cm
por debajo de la ingle en la cara anterointerna del muslo y permite el control de
hemorragias del miembro plvico.
La presin se aplica directamente en el punto con las yemas de los dedos y nunca con las puntas. La nica excepcin a esta regla es el punto femoral, en el cual
la presin se ejerce con la palma de la mano casi a nivel de la mueca.
La presin nunca ser por menos de 5 minutos, adems de mantener presin
directa sobre la herida (esta ltima puede obtenerse con un vendaje compresivo).
En caso de hemorragias de origen venoso en extremidades, la experiencia personal indica que, en caso de fallar la presin directa, la compresin por delante
(distal) del sitio de la herida puede ayudar a disminuir el sangrado.4
Ligaduras
Pueden ser tiles en caso de hemorragias de arterias o venas superficiales. En
caso de lesin arterial, la ligadura se aplicar entre el corazn y la herida y, si es
venosa, se colocar entre la herida y la extremidad. Se utilizar la ligadura que
se emplea para la instalacin de venoclisis y su presin no debe ser excesiva. Este
mtodo, al igual que el siguiente, slo deben aplicarse como medidas extremas en
una hemorragia que no ha disminuido o cedido con cualquiera de los mtodos anteriores.
Torniquetes
Su uso inadecuado es muy peligroso, por lo que no se recomienda ordinariamente,5 y se utilizar slo si es indispensable; y como ltimo recurso.4 Debe aplicarse
exclusivamente en las extremidades, y se colocar en los puntos de presin
humeral o femoral. Su instalacin se hace de la siguiente manera: poner un objeto
firme sobre la superficie que se va a comprimir rodeado con una tira de tela de
5 cm de ancho. A continuacin se hace medio nudo y sobre l un objeto resistente
y largo (un trozo de madera, un bolgrafo, etc.) y completar el nudo. Se gira sobre
ste hasta que la presin sea suficiente para contener la hemorragia y slo hasta
Hemorragias
73
ah; finalmente se fijar el torniquete con otra venda. Se aflojar cada 15 minutos
(mximo 30) por espacio de 3 a 5 minutos. Nunca se deber retirar, pero s se
puede disminuir la presin ejercida si se observa que cuando se afloja la magnitud
de la hemorragia es menor o ha cedido. Este procedimiento tiene morbilidad
importante, como lesin nerviosa, agravamiento del estado de choque por reperfusin del rea isqumica y liberacin de toxinas de la misma o necrosis de la
extremidad. Siempre que se utilice se deber marcar claramente y en un lugar
visible que existe un torniquete aplicado y la hora en que se aplic.2
Hemorragia interna
En el tratamiento de la hemorragia interna es poco lo que se puede hacer a nivel
prehospitalario. Casi siempre se requiere tratamiento quirrgico intrahospitalario. Sin embargo, hay una serie de medidas que pueden coadyuvar a limitar la
gravedad de la lesin.
Hemorragia intracraneal
Existe antecedente de traumatismo en la regin. El paciente puede estar consciente y entonces referir dolor de cabeza (cefalea). Puede haber somnolencia,
prdida del estado de alerta, vmito en proyectil, y en caso de hematoma subdural o epidural, al revisar al paciente se encontrar dilatacin de la pupila del
lado en que se encuentra la hemorragia con ausencia de respuesta al estmulo luminoso, adems de hemiparesia contralateral al lado en que se localiza la hemorragia.6 Puede haber rigidez de nuca. En este caso se inmovilizar la cabeza y el
cuello, en caso de vmito se permitir su salida; para evitar broncoaspiracin se
colocar de lado al paciente. No debe contenerse la hemorragia en caso de que
haya salido a travs de boca, nariz u odo; prevenir la presencia de choque y mantener la va respiratoria permeable.
Hemorragia en trax (hemotrax)
Nuevamente hay antecedente de traumatismo, habitualmente en pacientes que
conducan un vehculo automotor, producido al impactar el trax con el volante.
El paciente, si est consciente, se quejar de dolor intenso y difuso que aumenta
con la inspiracin. Puede tener disnea y taquipnea. Se pueden localizar costillas
fracturadas y a la auscultacin habr ausencia de ruido respiratorio del lado en
que se encuentre el hemotrax, el cual, si es importante, se acompaar de estado
de choque.6 En este caso, la prevencin del estado de choque es importante. Se
deber mantener la va area permeable y el paciente, de ser posible, se colocar
semisentado en el traslado al hospital. Dentro de este apartado hay un captulo
74
(Captulo 10)
que merece atencin especial, la hemorragia en el pericardio (saco que rodea al

corazn), llamada hemopericardio, la que puede ocasionar compresin cardiaca
y taponamiento cardiaco, o sea la imposibilidad de que el corazn reciba sangre
y la pueda bombear al resto del organismo. En este caso se encuentra, adems del
estado de choque, la disminucin en la intensidad del ruido cardiaco, taquipnea,
pulso paradjico y pltora o congestin de las venas del cuello. El tratamiento
oportuno puede salvar la vida y ste, en manos expertas, es la puncin pericrdica
(pericardiocentesis) para evacuar sangre de la cavidad y permitir la mejora en
la funcin cardiaca. En caso de no estar en posibilidad de realizar el procedimiento, el paciente debe ser trasladado de inmediato al hospital.7
Hemorragia abdominal (hemoperitoneo)
En estos casos, nuevamente existe el antecedente de traumatismo, y el paciente
referir dolor intenso. Se encuentra abdomen de madera a la palpacin, hipersensibilidad por rebote (mayor dolor al descomprimir el abdomen que al comprimirlo), el ruido peristltico estar disminuido o ausente y puede haber signos de
choque. En este caso se prevendr o tratar el estado de choque, no se administrar
ningn medicamento y de ser posible se trasladar en posicin fetal (antilgica).
Hemorragia por cavidades
Otorragia
Es la salida de sangre a travs del odo, y puede ser causada por fractura de base
del crneo con hemorragia intracraneal; no debe contenerse, y requiere atencin
mdica.
Epistaxis
Es la salida de sangre a travs de las fosas nasales. Si hay antecedente de traumatismo en la cabeza, puede ser signo de fractura de base del crneo (piso anterior),
en cuyo caso no deber contenerse. Si ocurre espontneamente y no hay antecedente de traumatismo, como sucede en la mayora de los casos, su origen se localizar en la porcin anterior del tabique (rea de Kiesselbach); se intentar la contencin mediante la compresin del ala nasal del lado afectado contra el
tabique nasal y el paciente sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante.4,8,9 Si es muy severa y no cede requerir tratamiento mdico. En caso de
traumatismo directo a la nariz, slo se contendr mediante una gasa o apsito,
pues la compresin puede condicionar, adems del dolor, mayor deformidad del
tabique en caso de que ste se haya fracturado.
Hemorragia por va oral
No debe contenerse y, al contrario, debe prevenirse la inspiracin a la va area.
Puede provenir de crneo en caso de traumatismo craneoenceflico, o del tubo
Hemorragias
75
digestivo superior (hematemesis), esfago, estmago y/o duodeno por varices

esofgicas, lceras, tumores, etc., o proceder de la va respiratoria (hemoptisis),
en cuyo caso ser de un rojo ms brillante y de aspecto espumoso. Puede acompaarse de estado de choque. El tratamiento en estos casos es la prevencin o tratamiento del choque, mantener la va respiratoria permeable, mantener al paciente
en reposo absoluto desde el primer contacto hasta la llegada al hospital.
Hemorragia vaginal
Puede ser ocasionada por aborto, placenta previa, desprendimiento de placenta
normoinserta, lesiones vaginales o cervicales, etc. En este caso se corrobora la
salida de sangre por la va vaginal y se cubre con una compresa o pao limpio
a manera de paal que no deber introducirse en la vagina. Se previene el estado
de choque y se trasladar al hospital en reposo absoluto.
Hemorragia y fractura expuesta
En este caso slo se cubrir la herida con un apsito estril y se fijar con un vendaje circular flojo; se inmovilizar la regin afectada y, si la hemorragia es severa, se aplicar el punto de presin correspondiente.10
REFERENCIAS
1. Comit de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Captulo 3: Choque. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:81--122.
2. Bergeron JD: First responder. 3 ed. Chapter 7, Breathing and shock. EUA, Prentice--Hall,
1991:153--183.
3. Cummins RO: Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:1/1--1/77.
Resuscitation . Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59.
5. Comit de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Captulo 1: Evaluacin y tratamiento iniciales. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:19--52.
6. Comit de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Trauma craneoenceflico. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:177--212.
1992:1--36.
8. Lingerman RE: Epistaxis. Am Fam Physician 1976;14:79--87.
9. Bergeron JD: First Responder. 3 ed. Chapter 9, Injuries 1: soft tissues and internal organs.
EUA, Prentice--Hall 1991:193--224.
10. Salter RB: Trastornos y lesiones del sistema musculosqueltico. Barcelona, Salvat, 1979:
356--439.
76
(Captulo 10)
11
Heridas
DEFINICIN
Es una lesin local producida por un agente externo que ocasiona prdida de la
continuidad de la piel y tejidos adyacentes (vasos, nervios, msculos, etc.). Sus
complicaciones principales son inicialmente la hemorragia y das despus la infeccin, hacia donde se debe orientar la atencin primaria. No se recomienda bajo ninguna circunstancia explorar una herida de piel cabelluda con algn instrumento
o el dedo enguantado. Debe explorarse bajo visin directa y con todas las medidas de asepsia, antisepsia y anestesia local.1 Para el diagnstico preciso y tratamiento adecuado se debe exponer la totalidad de la lesin, se retirar material
extrao a excepcin del que est incrustado y penetre ms all del espesor de la
piel. Se controlar la hemorragia y se colocar vendaje.
TIPOS DE HERIDAS Y TRATAMIENTO INICIAL1

Herida abrasiva
Se produce por friccin de la piel contra superficies speras que ocasiona prdida
de epidermis y dermis, dejando una zona cruenta que ocasiona dolor ardoroso
importante y hemorragia capilar. En este caso se asea con solucin estril y jabn,
77
78
(Captulo 11)
y posteriormente con algn antisptico. Es preferible no cubrirlas, pues el material puede adherirse y al momento de retirarlo, adems de dolor, originar nuevamente sangrado.2
Herida punzante
Es producida por objetos con punta (clavos, picahielo, varillas, etc.). Ocasiona
una herida puntiforme de acuerdo al dimetro del objeto, con un sangrado habitualmente escaso.3 El tratamiento consiste en asepsia y antisepsia, as como, en
su caso, control de la hemorragia.
Cuando la herida interesa planos ms profundos o involucra cavidades como
trax o abdomen, puede originarse lesin a estructuras internas y hemorragia interna. Por ello como en cualquier otro de los casos, debe vigilarse el estado
hemodinmico del paciente. En caso de que el objeto causal est fijo, no deber
retirarse, sino que se inmovilizar y se controlar la hemorragia.1
Herida cortante
Es originada por objetos con filo (vidrio, lata, cuchillo, navaja, etc.).3 Sus bordes
son regulares, las comisuras de la herida terminan en ngulo agudo, la zona donde
penetr inicialmente el objeto es ms profunda y ms superficial en donde sali,
simulando una cola de ratn. Aunque depende de su localizacin, habitualmente sangran mucho, por lo que el tratamiento se dirigir a contener la hemorragia, limpiar y cubrir la herida. El corte puede afectar slo la piel o todos los planos
(tejido celular subcutneo, aponeurosis, msculo e inclusive hueso).
Una vez determinada la longitud y profundidad de la herida, se lava enrgicamente con solucin estril y jabn, se aplica un antisptico y se determina si es
necesario el cierre con puntos de sutura o slo el afrontamiento con vendoletes.4
Los vendoletes (figura 11--1) son tiras de cinta adhesiva cortadas en forma de
reloj de arena con las que se unen y fijan los bordes de una herida que previamente
ha sido aseada adecuadamente. Existen en la actualidad cintas comerciales diseadas
especficamente para afrontar los bordes de la piel, tal como lo hace un vendolete.
Herida punzocortante
Es ocasionada por objetos con punta y filo (navajas, cuchillos, etc.). Habitualmente son profundas, de bordes regulares, con hemorragia abundante,3 y el tratamiento consiste en el control de la hemorragia, asepsia, antisepsia y, en caso de
Heridas
79
Cinta con
adhesivo
Doble
Corte
Extienda
Figura 11--1. Aplicacin de vendoletes.
estar comprometida alguna de las cavidades, buscar datos de lesin a rganos internos o de hemorragia interna y prevenir o tratar el estado de choque. Si la herida
se localiza en el abdomen y hay evisceracin (salida de contenido del abdomen
al exterior), se cubrir el mismo sin intentar reintroducirlo al abdomen, con material plstico estril o compresas hmedas.1
Herida contundente
Se origina por golpe con objetos sin filo (puertas, tubos, bastones, etc.). En este
caso se encuentra un hematoma local y respuesta inflamatoria con aumento de
volumen, equimosis o hematoma, aumento de temperatura y dolor local.2,3 En
este caso el tratamiento es sintomtico. Debe corroborarse ausencia de lesin a
huesos en caso de las extremidades, o a rganos internos en caso de crneo, trax
o abdomen. Es prudente inmovilizar la extremidad si el dolor es muy intenso y,
de ser posible, aplicar hielo local para mitigar el dolor y el edema.
Herida cortocontundente
Ocasionada por golpe con objetos que tienen filo (machetes, hachas, etc.). Sus
bordes son irregulares con aumento de volumen y violceos por la isquemia lo-
80
(Captulo 11)
cal.3 La hemorragia tiende a ser moderada excepto cuando la herida afecta piel
cabelluda. En este caso se requiere control de la hemorragia, asepsia, antisepsia
y proteger la herida en tanto el paciente recibe atencin hospitalaria.
Herida por proyectil de arma de fuego

Como su nombre lo indica, se trata de lesiones ocasionadas por balas. Pueden ser
disparadas con armas de baja o alta velocidad, y los calibres ms frecuentes son
22, 25,32, 38, 45, 320 y 380,3 aunque en la actualidad se incrementa el uso de
los calibres Magnum .357, Magnum .44 y 9 mm, que tienen mayor energa y mayor capacidad de penetracin y de destruccin tisular.3,5 En caso de proyectiles
mltiples, como seran las postas de una escopeta, la capacidad de dao depende
de la distancia del disparo, pero es mayor que los proyectiles arriba anotados.5
Tiene tres caractersticas: orificio de entrada, orificio de salida y trayectoria.
El orificio de entrada habitualmente es redondo u oval, rodeado por una escara
equimtica (violcea), con los bordes hacia adentro. El orificio de salida es mayor, por la deformacin que sufre la bala al chocar con los tejidos y/o cambio de
trayectoria; sus bordes son irregulares y ven hacia el exterior. La trayectoria es
el camino que sigue el proyectil, da una idea de la posicin del agresor y del agredido y es la nica constante, pues el proyectil puede ocasionar slo un rozn, situacin en la cual no existen orificios de entrada ni de salida.3
En este caso el tratamiento consiste en controlar la hemorragia, asepsia y antisepsia, as como verificar la integridad de las estructuras internas por donde haya
pasado el proyectil.
REFERENCIAS
1. Comit de Trauma. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. Captulo 6,
Trauma craneoenceflico. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:177--212.
2. Allen JW: Urgencias traumticas ortopdicas. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias
mdicas. Barcelona, Salvat, 1984:97--119.
3. Ramrez G: Medicina legal mexicana. Captulo III: Traumatologa mdico legal. Mxico,
4. Cracroft D: Heridas menores y abrasiones. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias
5. Hood RM: Diagnstico precoz, definitivo y tratamiento. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford
AT (eds.): Traumatismos torcicos. Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1992:37--71.
12
Estado de choque
DEFINICIN
Es un estado clnico agudo ocasionado por la discrepancia sbita entre el volumen circulante y el lecho vascular con la consiguiente disminucin de la perfusin tisular.1
CLASIFICACIN2,3
Cardiognico
Por falla de bomba: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, lesin valvular, procesos inflamatorios del miocardio. Por obstruccin de flujo en corazn y/o grandes vasos: pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco, tromboembolia pulmonar, disfuncin de prtesis valvular mecnica
por trombos, etctera.
Hipovolmico
Ocasionado por prdida de lquido intravascular: hemorragia, prdida a tercer espacio, prdida de lquidos y electrlitos (deshidratacin, vmito, diarrea).
81
82
(Captulo 12)
Disfuncin vasomotora
Tambin llamado distributivo. Ocasionado por mediadores bioqumicos que
ocasionan respuesta de tono vascular alterada, e inclusive vasopleja: endotoxinas en la sepsis, anafilaxia (clasificado por otros autores por separado),3 dolor,
narcticos, etctera.
Fisiopatologa
Ante cualquiera de las causas arriba anotadas, el organismo desencadena diversos mecanismos de defensa para mantener la viabilidad de sus estructuras vitales.
La primera accin es dar flujo selectivo a cerebro y miocardio, entre otros, sacrificando el flujo de piel, msculo estriado y rea esplcnica mediante vasoconstriccin en esos territorios, adems de aumentar la frecuencia cardiaca y, de ser
posible, la fuerza de contraccin del corazn. Ante la falta de aporte de oxgeno
y nutrientes, el metabolismo celular se vuelve anaerobio, por la cual aumenta la
liberacin de productos que ocasionan cidos en la microcirculacin y posteriormente a nivel de todo el organismo. Hay adems edema celular que ocasiona mayor dificultad para el transporte de oxgeno de la sangre a los tejidos y, finalmente,
si el estado de choque se prolonga, habr lesin celular y muerte.1
Cuadro clnico
Para fines prcticos se recomienda considerar en estado de choque a todo politraumatizado que tenga piel fra y taquicardia, hasta demostrar lo contrario.1
Cuando el paciente est consciente referir sed, sensacin de fro; puede presentar nusea y vmito y el estado de alerta puede evolucionar desde la agresividad a la apata, inconsciencia, coma y muerte.1
A la exploracin fsica se encuentra disminucin de la presin arterial, pulso
rpido y de amplitud disminuida, apenas perceptible (pulso filiforme), piel fra,
diaforesis, palidez de piel y tegumentos por falta de irrigacin sangunea adecuada, dilatacin pupilar con reflejo fotomotor de respuesta lenta y, en caso de poder
valorarse, habr escasa produccin de orina (oliguria).
Cuando el paciente tiene bloqueo auriculoventricular y su actividad cardiaca
depende de un marcapaso definitivo, no presentar taquicardia como parte del
cuadro clnico del estado de choque.1 Adems, se intentar encontrar la causa del
estado de choque, ya sea hemorragia, infarto agudo del miocardio, etctera.
Siempre ms que tratarlo debemos evitar que se presente. Sin embargo, ante un
estado de choque establecido debemos actuar con orden y rapidez, ya que el obje-
Estado de choque
83
tivo fundamental del tratamiento es restaurar la perfusin celular de todo el organismo con volumen suficiente para un aporte adecuado de oxgeno.1 Es fundamental mantener la va area permeable en caso de pacientes inconscientes,
retirar cuerpos extraos, secreciones y, si no hay lesin de columna, colocarlo en
posicin de Rossier (hiperextensin del cuello). Para mejorar el retorno de sangre
al corazn y que ste la enve al resto del organismo, se ha recomendado colocar
al paciente en posicin de Trendelenburg en ausencia de lesin medular o lesin
de las extremidades que no estn inmovilizadas adecuadamente, aunque en casos
de hipovolemia esta posicin no ha confirmado tener la eficacia que tiene en casos de hipotona vascular.2,4,5
La posicin de Trendelenburg consiste en elevar las piernas del paciente en un
ngulo mnimo de 30 y mximo de 60 con respecto al plano horizontal del paciente (figura 12--1). Una alternativa en tanto se consigue el traslado a un hospital
es con el paciente en decbito dorsal, elevar las piernas y apoyarlas en una silla
de tal forma que los muslos se flexionan sobre la cadera, con lo que se evita la
compresin de las vsceras abdominales al diafragma o el agravamiento de una
hernia diafragmtica traumtica, situacin que, de presentarse, ocasionara mayor dificultad respiratoria.6
Se deben aflojar las ropas y tranquilizar al lesionado e iniciar, si se tiene la autorizacin mdica y se conoce el procedimiento, la infusin de soluciones intravenosas para restaurar el volumen circulante mediante la colocacin de catteres
gruesos, calibre 14 o 16.7
Si bien tradicionalmente se ha recomendado el uso de hasta dos litros de cristaloides como la solucin Hartmann o Ringer en el adulto o 20 cc/kg de peso en
menos de 20 minutos en pacientes peditricos,1,7 este exceso de volumen, que
puede salvar una vida, puede ocasionar complicaciones respiratorias graves,
como el sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) o
pulmn de choque, que no es otra cosa que edema pulmonar muy severo, sobre
todo cuando el volumen administrado se acerca a los 5 000 cc.6,7 Por ello se han
desarrollado otras alternativas que permiten recuperar volumen circulante con
una infusin de una menor cantidad de lquido (figura 12--2).
Tal es el caso de las soluciones hipertnicas--hiperoncticas que contienen
dextrn 60 a 10% y cloruro de sodio a 7.5% en 250 cc de solucin, y se administran a una dosis de 4 mL/kg de peso. Otra alternativa que ya se ha estudiado en
nuestro pas es el uso del pentaalmidn, con caractersticas similares a la solucin
hipertnica--hiperonctica,8--10 con vida media similar a la que tiene el dextrn
70, aparentemente con menor inmunogenicidad,2 aunque los efectos benficos
en la microcirculacin con el dextrn son muy importantes.11,12
La posibilidad de lesin renal atribuida al dextrn slo se ha documentado con
dextrn 40 y no con dextrn 70.2 El uso de polimerizados de gelatina no ha mostrado mayores ventajas sobre las soluciones cristaloides.7
84
(Captulo 12)
Figura 12--1. Posicin de Trendelenburg. Recordar que se ha demostrado su beneficio

slo en caso de disfuncin vasomotora y no de hipovolemia. A. El paciente en decbito
dorsal. B. Elevacin de los miembros plvicos extendidos. C. Elevacin de los miembros
plvicos flexionados. D. El paciente inmovilizado en tabla de columna, la cual se eleva
en bloque.
Parece ser que en la actualidad un buen expansor de volumen es el almidn

de peso molecular medio (130/0.4 a 6%), con una adecuada duracin en el torrente circulatorio, sin afectar al sistema de coagulacin 13
El uso de la vestimenta antichoque es cuestionable, pues a pesar de sus defensores no podemos estar seguros del nivel de capacitacin de quienes lo instalan,
adems de que el procedimiento implica tiempo y, ante lesiones inadvertidas,
puede agravar al paciente en vez de mejorarlo.7 Mattox y col. han demostrado que
en traslados a corta distancia es poco eficaz.14 Por ello, antes de fomentar su uso
es necesario tener ensayos en nuestro medio que permitan confirmar su efectividad y la capacidad resolutiva de quienes lo colocan, adems de que es recomendable que los tcnicos en urgencias mdicas sean adiestrados para colocar el pantaln antichoque en la ambulancia ya en camino al hospital (figura 12--2).7
Estado de choque
85
Figura 12--2. Soluciones utilizadas para el tratamiento del estado de choque. Observe
el menor volumen de las soluciones con dextrn y sodio a 7.5%.
Hay contraindicaciones para el uso del pantaln antichoque. Ellas son la presencia de hemorragia incontrolable fuera del rea que cubre el pantaln y de manera absoluta la presencia de edema pulmonar, ruptura del diafragma, disfuncin
ventricular y trauma torcico.1,6,7 Si se decide el uso del pantaln antichoque, su
instalacin requiere que se extienda y se coloque sobre l al paciente, de tal forma
que el borde superior del pantaln quede por debajo del reborde costal del paciente; acto seguido se enrolla la pierna izquierda del pantaln, enseguida la derecha
y finalmente la porcin abdominal. En ese orden se inicia el inflado de cada seccin, y al terminar cada seccin se tomar la tensin arterial. Una vez obtenida
una tensin arterial sistlica de 90 a 100 mmHg se suspende el inflado del resto
de los segmentos del pantaln,15 y se mantienen inflados slo los que se hayan
requerido para lograr la presin arterial arriba anotada. No se desinflarn hasta
que el paciente est en el hospital bajo el cuidado del grupo quirrgico que en
caso necesario intervendr al paciente. El retiro del pantaln se iniciar por el
segmento abdominal, y se utilizan soluciones intravenosas para mantener la presin arterial.
Bajo ninguna circunstancia se administrar a un paciente en estado de choque
alimento o bebida, pues aun en caso de ingerirlos, posteriormente los vomitara
y, si hay prdida del estado de alerta, puede broncoaspirar.
En caso de que haya vmito, se facilitar su salida.
Debe tratarse adems la causa del choque. Esto es, control de hemorragias y
dolor, medidas de apoyo en infarto del miocardio, etc.
86
(Captulo 12)
Es necesario proteger al paciente del medio ambiente y cubrirlo ligeramente.

En el choque hipovolmico no se administrarn vasopresores o algn otro medicamento.1 Si es otra la causa del estado de choque, los medicamentos se utilizarn slo por indicacin y autorizacin de un mdico.
Si el estado de choque se debe a reaccin anafilctica, se administrarn por va
subcutnea 0.3 a 0.5 cc de adrenalina 1:1 000, adems de vigilar y mantener la
funcin respiratoria y detectar la presencia de arritmias.2
De la aplicacin adecuada de estas maniobras depender la vida de un paciente. Las acciones debern realizarse de la manera ms completa posible y nunca
improvisar, a no ser que se est completamente seguro de que ser en beneficio
del paciente.
REFERENCIAS
1. Comit de Trauma. Captulo 3: Choque. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:81--122.
Barcelona, Salvat Editores, 1984:63--83.
3. Cummins RO: ed. Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:1/1--1/77.
4. Craham AJP, Douglas DM: Effect of the head down position on the circulation in hypotensive states. Lancet 1949;2:941.
5. Duncan GW, Sarnoff SJ, Rhode CM: Studies on the effects of posture in shock and injury.
Ann Surg 1968;120:24.
6. Maull KI, Krakwinkel DJ Jr, Rozycki GS et al.: Cardiopulmonary effects of the pneumatic
antishock garment on swine with diaphragmatic hernia. Surg Gynecol Obstet 1986;162:17.
AD, Culliford AT (eds.); Traumatismos torcicos. Mxico, Nueva Editorial Interamericana,
1992:1--36.
8. Argero R, Careaga G: Hemodilucin. Fundamentos y aplicaciones en ciruga. Rev Med
IMSS (Mex) 1995;33:91--96.
9. Chvez--Negrete A, Majluf Cruz S, Frati Munari A, Perches A, Argero R: Treatment
of hemorrhagic shock with intraosseous or intravenous infusion of hypertonic saline dextran
solution. Eur Surg Res 1991;23:123--129.
10. Argero R, Careaga G: Los sustitutos sanguneos en el paciente hipovolmico. Cir Gral
1997;19:130--134.
11. Mattox KL, Maningas PA, Moore EE et al.: Prehospital hypertonic saline/dextran infusion
for post--traumatic hypotension. Ann Surg 1991;213:482--491.
12. Mazzoni MC, Borgstrm P, Arfors KE, Intaglietta M: Dynamic fluid redistribution in hyperosmotic resuscitation of hypovolemic hemorrhage. Am J Physiol 1988;255:H629--H637.
13. Thaler U, Deusch E, Kozeck LSA: In vitro effect of gelatin solution on platelet function: a
comparison with hydroxyethyl starch solutions. Anaesthesia 2005;60:554--559.
14. Mattox KL, Bichell WH, Pepe PE, Mangelsdorff AO. Prospective randomized evaluation
of antishock MAST in post--traumatic hypotension. J Trauma 1986;26:779.
15. Zamudio T, Grif A: Captulo 6, Estado de choque, causas y tratamiento. Manual de urgencias de la Cruz Roja. Mxico, Trillas, 1986:81--84.
13
Lesiones del sistema
musculosqueltico
Las lesiones que revisaremos en este captulo son, bsicamente, fracturas, luxaciones y esguinces.
FRACTURAS
Definicin
Es una solucin de continuidad o ruptura de un hueso ocasionada por una violencia exterior, una contraccin muscular exagerada o en forma espontnea por dao
estructural del hueso.1,2
Clasificacin
Por la integridad cutnea (figura 13--1):3
S Cerrada: slo existe la ruptura del hueso sin lesin de piel o tejidos adyacentes.
S Expuesta: hay fractura con salida del hueso al exterior o visualizacin del
mismo a travs de la herida. Siempre se supondr contaminada.
Por el trazo (se corrobora slo con el estudio radiolgico):2
87
88
(Captulo 13)
B
Figura 13--1. A. Fractura cerrada. B. Fractura expuesta.
S En rama verde: slo hay solucin de continuidad de uno de los bordes

seos con curvatura al lado contrario de la misma.
S Fisura: la prdida de continuidad no afecta todo el espesor del hueso, no
hay deformidad.
S Transversa: el trazo es transversal al eje mayor del hueso.
S Oblicua: el trazo es inclinado con respecto al eje mayor del hueso.
Por la posicin de los fragmentos:2
S Alineada: no hay desplazamiento lateral o anteroposterior de los fragmentos, aunque puede haber separacin de los mismos.
S Desplazada: hay separacin de los fragmentos en el plano lateral o anteroposterior. Es evidente a la exploracin fsica.
S Cabalgada: los fragmentos se desplazan en los planos lateral o anteroposterior y se superponen.
Cuadro clnico
Si es paciente est consciente referir dolor intenso, imposibilidad para movilizar
la zona afectada y a la exploracin fsica se encuentra la zona afectada, aumento
del volumen y temperatura locales, deformidad e incapacidad funcional, adems
de que en el caso de fracturas expuestas se encuentra la herida correspondiente,
habitualmente de bordes irregulares.2,3
Localizacin de fracturas por regiones y atencin prehospitalaria:
Los principios bsicos para tratar este tipo de lesiones son: control de hemorragias, reducir edema y dolor; si es posible, aplicar hielo local en una bolsa en
Lesiones del sistema musculosqueltico
89
periodos de 20 minutos, no mayores, para evitar lesiones de la piel. Asumir que

toda lesin de extremidad puede incluir una fractura, por lo que debe estabilizarse
la extremidad; se recomienda mantener la temperatura corporal, prevenir estado
de choque y colocar al paciente en posicin de recuperacin.4
S Una premisa en este apartado es no mover a un lesionado sin antes haber
identificado posibles fracturas.2
S Huesos del crneo: pueden ser lineales, multifragmentarias o con hundimiento. Hay dolor de cabeza, puede haber prdida del estado de alerta, vmito en proyectil por hipertensin endocraneana ocasionada por hundimiento del
hueso,4 por edema cerebral o hematoma epidural o subdural con las alteraciones neurolgicas especficas. Puede haber otorragia, hemorragia subconjuntival, salida de lquido cefalorraqudeo por boca, nariz u odos. A la
palpacin del crneo puede detectarse hundimiento del hueso fracturado.
Bsicamente en estos casos el cuidado prehospitalario se relaciona a mantener la va area permeable, facilitar la salida de vmito, sangre u otras sustancias, fijar cabeza y cuello, vigilar el estado neurolgico del paciente y
prevenir o tratar el estado de choque por lesiones asociadas.
S Costillas: en este caso el dolor es intenso, de tipo punzante, localizado en
el sitio de ruptura sea, con mayor intensidad al inspirar profundamente o
toser. El mismo dolor puede ocasionar dificultad para respirar, aunque debe
tenerse en mente que alguno de los fragmentos, al desplazarse, puede ocasionar lesin y colapso pulmonar o lesin de vasos intercostales. Puede
haber deformidad y, en caso de fracturas multifragmentarias, retraccin inspiratoria de los fragmentos o trax inestable que ocasione dificultad respiratoria severa. En estos casos no debe aplicarse vendaje elstico. En caso
de retraccin, una alternativa en tanto el paciente llega al hospital es fijar
la costilla afectada con cinta adhesiva de 3 cm de ancho. La fijacin iniciar
a 2 cm del borde contralateral del esternn a nivel de la costilla afectada,
se seguir el trayecto de la misma y terminar la cinta a nivel de la columna
vertebral. En caso de trax inestable, se colocar al paciente en decbito lateral
sobre el lado afectado por fijar el trax y disminuir el dolor, y en algunos
casos se requiere asistencia mecnica de la ventilacin. De ser posible, el
traslado, en ausencia de otras lesiones, se har en posicin semifowler. Otro
hueso del trax que puede afectarse es la clavcula, sobre todo en pacientes
jvenes. Habitualmente slo requiere inmovilizacin cuando es producto
de trauma nico directo.1 En caso de fractura de esternn debe considerarse
la posibilidad de contusin miocrdica.
S Pelvis: en este caso habr dolor local intenso, incapacidad para orinar que
traducira, al igual que la presencia de sangre en la orina, la posibilidad de
lesin de vas urinarias. Puede encontrarse al paciente defecado. Habr
90
(Captulo 13)
inestabilidad plvica e inclusive signos de irritacin peritoneal, adems de

limitacin para mover las extremidades plvicas. Finalmente, y condicionado por la magnitud de la lesin y estructuras afectadas, puede presentarse
estado de choque.
El cuidado prehospitalario se enfocar a inmovilizar la pelvis, prevenir o
tratar el estado de choque, y el paciente se trasladar en decbito dorsal cubriendo curvaturas anatmica naturales y con sujecin a una camilla rgida.2
S Columna vertebral: debe sospecharse en presencia de traumatismos mayores, cadas de altura, accidentes a gran velocidad, etc. Si el paciente est
consciente, referir dolor intenso en el sitio afectado e insensibilidad por
debajo del mismo, as como incapacidad funcional. El paciente se puede
encontrar con relajacin de esfnteres, a la exploracin fsica los reflejos estarn abolidos, las extremidades flcidas. En caso de lesin a nivel cervical
debe tenerse en mente la posibilidad de paro cardiorrespiratorio. El foco de
fractura se localiza, cuando es posible, mediante una palpacin muy cuidadosa, suave. En este caso la movilizacin del paciente se realiza con ayuda
de varios asistentes, previa fijacin de cabeza y cuello con collarn, y mediante movilizacin en bloque para colocarlo boca arriba en tabla camilla
con cintos de seguridad para inmovilizacin ptima.
Todo paciente politraumatizado inconsciente se tratar como si tuviera
lesin de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.
En caso de que el lesionado se encuentre boca abajo, se movilizar en
bloque para colocarlo en decbito dorsal.
S Extremidades: el cuadro convencional es el descrito al inicio, con dolor
local, incapacidad funcional, deformidad y aumento de volumen. Habitualmente 80% de las fracturas de hmero estn alineadas.1 En este caso la conducta prehospitalaria es inmovilizar en la mejor posicin anatmica posible, contener la hemorragia, buscar pulsos distales y proteger la herida en
caso necesario, prevenir o tratar el estado de choque y nunca intentar reducir
una fractura.2,6
A este respecto es prudente mencionar que, aunque algunos autores recomiendan el uso de pantaln antichoque como sistema de inmovilizacin,
no se ha demostrado fehacientemente su eficacia para este objetivo.6
LUXACIONES
Definicin
Es la prdida de la congruencia articular debida a la falta de contacto entre las
superficies articulares de dos huesos adyacentes.1,6
91
Cuadro clnico
La lesin se localiza en articulaciones. El paciente refiere dolor, aumento de volumen y temperatura locales, deformidad como angulacin, rotacin y/o prdida
del contorno normal, adems de movilidad anormal y limitacin funcional. Puede asociarse a fractura de los huesos involucrados (fractura--luxacin).
Nuevamente, la atencin prehospitalaria se concretar a inmovilizar en la posicin ms anatmica posible para disminuir el dolor.2
ESGUINCES
Definicin
Es una lesin producida por una sobredistensin brusca de un ligamento que puede llegar a la ruptura.1
Cuadro clnico
Se caracteriza por aumento de volumen local, enrojecimiento, dolor e hipersensibilidad que se agrava con los movimientos de la regin afectada. Puede haber limitacin funcional. Siempre debe descartarse luxacin o fractura. El cuidado
consiste en proteger el ligamento afectado con un vendaje (inclusive con inmovilizacin completa) y calor local.
Es importante recordar que a las fracturas y/o luxaciones pueden asociarse a lesiones vasculares que pueden tener graves consecuencias. Los sitios en que existe mayor posibilidad de lesin vascular es en luxaciones de codo, rodilla o tobillo y fracturas esternoclaviculares, de pelvis y de las difisis o supracondleas de hmero o
fmur.7 Los datos que orientan a sospechar lesin vascular son hematoma que aumenta progresivamente de volumen, hemorragia activa o ausencia de pulsos distales.5
El sndrome compartimental ocasionado por vendajes compresivos, pantaln
antichoque o por el edema secundario a un traumatismo y que consiste en isquemia secundaria a edema y compresin de vasos sanguneos, se caracteriza por dolor que aumenta al extender los msculos afectados, disminucin de la sensibilidad de la zona, tumefaccin y disminucin de la fuerza o franca parlisis. En estos
casos se debe aflojar el vendaje.1 El resto del tratamiento se efecta en el hospital.
Finalmente, otra lesin del sistema musculosqueltico que afecta principalmente a tejidos blandos es la lesin por latigazo que se produce cuando hay
92
(Captulo 13)
hiperextensin e hiperflexin de los tejidos blandos del cuello;8,9 generalmente

ocurre en choques automovilsticos por alcance, y en ms de 95% es de mnima
repercusin, aunque en 0.5% puede haber compromiso neurolgico con vrtigo,
ataxia, contusin medular y cuadripleja. En este caso se considera dato de gravedad la presencia de dolor en cualquiera de los miembros torcicos.9 El cuidado
prehospitalario se orienta a inmovilizar el cuello en tanto se determina la severidad del dao y hasta descartar alguna otra lesin.
AMPUTACIN TRAUMTICA
Y LESIONES VASCULARES
La amputacin (seccin de un segmento o la totalidad de una extremidad)2 puede
ocurrir en diversas circunstancias, y siempre se considerar como lesin seria,
ya que puede causar la muerte o invalidez permanente de un paciente.
Se encuentra habitualmente dolor intenso e hipotensin por dolor e hipovolemia, por lo que el tratamiento prehospitalario consiste en el control de la hemorragia y atencin al estado de choque, aseo y proteccin del mun con gasas estriles y vendaje, as como en lo posible recuperar y trasladar los segmentos
amputados al hospital junto con el paciente. Este mismo concepto aplica a las
piezas dentarias que sufren avulsin (salida de su sitio de insercin en el maxilar).
En cuanto a las lesiones vasculares, su gravedad depende del vaso afectado.
Pueden coexistir con lesiones seas y se manifiestan por hemorragia, hematoma
progresivo, pulsos anormales, circulacin distal comprometida (cianosis, palidez y frialdad), dolor y alteraciones de la sensibilidad (parestesias), inicialmente
sensacin de hormigueo y posteriormente disminucin de la sensibilidad.1,6
Vale la pena recordar algunos conceptos generales en cuanto al tipo de mecanismos que producen lesiones a los pacientes. As, las lesiones militares ocurren
habitualmente en adultos jvenes, y son lesiones producidas por proyectiles de
alta velocidad que ocasionan destruccin masiva de tejidos blandos y de la circulacin colateral. El trauma civil usualmente es producido por proyectiles de baja
velocidad, con poca lesin de tejidos blandos, y por trauma cerrado secundario
a accidentes automovilsticos, aunque, con el incremento en el uso de armas de
alto poder por parte de civiles, el panorama epidemiolgico tiende a modificarse
hacia un incremento en las lesiones por proyectiles de alta velocidad.
En general, se acepta que cerca de 80% de las lesiones arteriales ocurren en
las extremidades, 4% en el cuello y 16% en trax y abdomen.10,11
Las lesiones arteriales ms frecuentes ocurren en las arterias femoral superficial, humeral y popltea.
Ante el incremento en la violencia entre la poblacin civil, conviene extrapolar la experiencia militar en este tipo de lesiones, donde 60% de los traumas son
93
causados por fragmentos metlicos, 35% por proyectiles y el trauma cerrado o

por aplastamiento ocurre tan slo en 1%.10--12
El trauma cerrado, aunque poco frecuente en el grupo militar, es de importancia por su asociacin a fracturas y destruccin de tejidos blandos, particularmente
en el caso de accidentes automovilsticos e industriales.
Hay lesin vascular en cualquiera de las siguientes heridas:
Heridas penetrantes producidas por proyectil de arma de fuego. La severidad
va relacionada directamente con la velocidad del proyectil, y adems del dao
directo producen una lesin en el rea circundante, que se llama efecto cavitacional, y consiste en la destruccin de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil con lesin de la ntima (pared interna del vaso), con la consecuente posibilidad
de trombosis en sitios distantes al lugar del impacto. El otro tipo de heridas penetrantes son las ocasionadas por arma blanca o por fragmentos de vidrio y metal.
En estos casos, las lesiones tienden a ser ntidas, lo cual facilita la reparacin vascular. Este tipo de lesiones ocasionan en los vasos lesiones como las que se describen a continuacin.10--12
Laceracin: es un desgarro o ruptura parcial de la pared de un vaso, con prdida de sustancia en grado variable, que depende de las circunstancias de la lesin. Se observa en heridas por proyectil de arma de fuego u objetos cortantes,
como vidrios, fragmentos metlicos, por esquirlas seas o lesiones por arma
blanca.
Transeccin: es la prdida completa de la continuidad de un vaso. Se produce
por mecanismos similares a los de la lesin anterior.
Perforacin: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeo calibre.
Hasta aqu seran las lesiones importantes desde el punto de vista de la atencin prehospitalaria, y slo mencionaremos que en forma tarda pueden presentarse fstulas arteriovenosas y seudoaneurismas.
En el trauma de las extremidades, los fragmentos seos pueden producir lesiones vasculares penetrantes de mayor severidad, debido a que los desgarran.4
Heridas no penetrantes. En este tipo de heridas ocurren con menos frecuencia lesiones vasculares, pero su pronstico es ms grave, ya que la lesin ocurre
por aplastamiento. Se producen cuando un vaso es comprimido contra una estructura sea, fracturada o no, y es ms frecuente en las extremidades inferiores.
Estas lesiones producen espasmo segmentario, caracterizado por una vasoconstriccin refleja, segmentaria y reversible, generalmente originada en traumatismos menores, y cuando hay lesiones ms severas que no alcanzan a romper
toda la pared de un vaso ocasionan lesin de la ntima con diseccin de la pared
del vaso por el flujo sanguneo. Esa diseccin obstruye finalmente la luz vascular,
lo que origina un obstculo para el flujo sanguneo, con la consecuente trombosis
completa del vaso.11
94
(Captulo 13)
Hay datos indirectos que obligan a sospechar la posibilidad de una lesin vascular en un paciente traumatizado: una herida ubicada sobre el trayecto vascular
debe hacer pensar en lesin vascular aunque no exista evidencia alguna adicional.
El desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente despus de
ocurrida la lesin debe hacer sospechar herida venosa. No olvidemos que las fracturas y luxaciones son causas muy frecuentes de trauma vascular.
De no tratarse oportunamente, las lesiones vasculares pueden ocasionar el llamado sndrome compartimental, que se manifiesta en la mayora de los casos con
dolor y aumento progresivo de volumen como sntomas tempranos. A medida
que progresa el cuadro hay desaparicin de los pulsos, prdida de la motilidad
y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia), que tpicamente son en guante
o en bota. Pueden producir lesin irreversible, con la necesidad de amputar las
extremidades afectadas.13 De ah la importancia de un diagnstico precoz y traslado oportuno a un centro hospitalario de este tipo de pacientes.
Afortunadamente, la evaluacin clnica del trauma vascular es suficiente en
75% de los casos; puede realizare en el mbito prehospitalario y confirmarse en
los servicios de urgencias mediante ultrasonografa y el examen con Doppler, que
son de gran valor y no son invasivos.
Es obvio que las lesiones vasculares ponen en peligro la vida del paciente, y
en esas circunstancias el control inmediato de la hemorragia es la prioridad absoluta. Este control puede hacerse, segn su magnitud, y como se ha descrito en
captulos previos, mediante la aplicacin de apsitos estriles a presin sobre el
sitio del sangrado, o introduciendo directamente un dedo enguantado en la herida
para comprimir los vasos, en los casos en que el sangrado es masivo y no hay otra
opcin para contener la hemorragia, y se mantiene en ese sitio hasta lograr el control del vaso lesionado, inclusive ya en la sala de operaciones en el hospital. Bajo
ninguna circunstancia se deben aplicar a ciegas pinzas hemostticas, sobre todo
cuando no se tiene experiencia, debido a que usualmente se falla en controlar el
problema y, adems, durante la maniobra es posible aumentar el dao del vaso
y se pueden lesionar estructuras vasculares o nerviosas adyacentes.
Si se presentan fracturas asociadas a trauma vascular, debe inmovilizarse rpidamente la extremidad con una frula o con almohadas, para evitar mayor dao
neurovascular.
REFERENCIAS
1. Allen JW: Urgencias traumticas ortopdicas. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias
2. Salter RB: Trastornos y lesiones del sistema musculosqueltico. Barcelona, Salvat, 1979;
356--439.
3. Bergeron JD: Chapter 10, Injuries 2: The extremities. First Responder. 3 ed. EUA, Prentice-Hall , 1991:225--248.
95

Resuscitation . Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59.
5. Bergeron JD: Chapter 12, Injuries 3: Skull, spine and chest. First Responder. 3 ed. EUA,
Prentice--Hall, 1991:271--296.
6. Comit de Trauma. Captulo 8, Traumatismo de las extremidades. Curso Avanzado de Apoyo
7. Sher MH: Principles in the management of arterial injuries associated with fracture/dislocations. Ann Surg 1975;182:630--634.
8. Selecki BR: Whiplash. A specialist review. Aus Fam Physician 1984;13:243--247.
9. Kenna CJ: The whiplash syndrome. Aus Fam Physician 1984;13:256--258.
10. Modrall G: Vascular considerations in extremity trauma. Orthop Clin North Am 1993;24:
557.
11. Martin L, McKenney M, Sosa J: Management at lower extremity arterial trauma. J Trauma
1994;37:591--597.
12. Rich NM, Leppaniemi A: Vascular trauma: a 40 year experience with extremity vascular
emphasis. Scand J Surg 2002;91:109--126.
13. Velmahos GC, Toutouzas KG: Vascular trauma and compartment syndromes. Surg Clin
North Am 2002;82:125--141.
96
(Captulo 13)
14
Quemaduras
DEFINICIN
Es la lesin de la piel, mucosas y tejidos adyacentes producida por agentes trmicos en cualquiera de sus formas.
Estos agentes trmicos pueden ser fuego, radiaciones, rayos solares, lquidos
calientes, etctera.
CLASIFICACIN
Por su profundidad:
S Primer grado: afectan slo la epidermis; son causadas con mayor frecuencia por los rayos solares o contacto de corta duracin con objetos calientes.
El paciente refiere ardor intenso, dolor leve, prurito y en la revisin se encuentra enrojecimiento local. Tiene descamacin tarda y no deja secuelas.
El tratamiento inmediato es enfriar la superficie afectada mediante irrigacin con agua fra o aplicacin de compresas hmedas y posteriormente
consiste en ungentos con anestsico tpico y, de ser necesario, analgsicos
por va oral. No se recomienda el uso de esteroides tpicos ni otras medidas.1
S Segundo grado: afectan la epidermis y la dermis. El paciente refiere dolor
intenso, hay enrojecimiento y aparicin de flictenas. Pueden infectarse, por
97
98
(Captulo 14)
lo que la regin afectada deber asearse con solucin estril, antisptico tpico y debridar las flictenas. Siempre requieren asistencia mdica y, en tanto se logra sta, la superficie quemada se cubrir con compresas estriles
y humedecidas con solucin fra para limitar el dolor, la prdida de lquidos
y la infeccin,1,2 ya que en casos de quemaduras de segundo grado o ms
la prdida de lquidos a travs de la superficie lesionada aumenta hasta 15
veces.3
S Tercer grado: afectan todo el espesor de la piel y tejido celular subcutneo.
En este caso la zona afectada es indolora por lesin de las terminales nerviosas, la piel aparece acartonada y traslcida, con consistencia similar a la
gamuza, de color rojo vino, plida o negra por carbonizacin.1 Los extremos con menor lesin son el sitio de origen del dolor, cuando lo hay.
Se debe evitar la deshidratacin mediante la infusin de soluciones intravenosas y nunca por va oral, sobre todo si el traslado va a durar ms de 30
minutos, 2 adems de asear el rea, cubrirla con material estril y trasladar
al paciente a un hospital.
S Cuarto grado: se afectan, adems de piel y tejido celular subcutneo, la
fascia y el msculo con carbonizacin tisular. El paciente se encuentra en
malas condiciones generales, sin dolor, y el tratamiento es similar a las quemaduras de tercer grado, para evitar que la hipovolemia y la liberacin de
productos de la destruccin celular ocasionen insuficiencia renal aguda y
choque.2
Por su extensin:
S Existe un mtodo sencillo llamado la regla de los nueves (figura 14--1),
que permite un clculo aproximado de la superficie quemada de un individuo.1 Para ello se utiliza el esquema en el que se divide al cuerpo en regiones
a las que se da en forma individual un valor porcentual.
S As por ejemplo, un accidentado con quemaduras en todo el antebrazo y
mano izquierda tendr aproximadamente 4.5% de la superficie corporal total afectada por quemaduras, de las cuales se especificar por otro lado el
grado a que corresponden, de acuerdo a su profundidad.
S Se recomienda considerar como grave una quemadura de primer grado
cuando su extensin es igual o mayor a 75%, o una de segundo grado mayor
de 40%, de tercer grado con extensin mayor o igual a 15% y de cuarto grado si la extensin es de 5% o ms. Todas ellas requieren revisin mdica
y, de segundo grado en adelante, tratamiento en unidad especial para quemados. En el cuidado prehospitalario se recomienda administrar lquidos
intravenosos en pacientes con quemaduras de segundo grado o ms que
afecten a ms de 20% de superficie corporal.4
Quemaduras
99
9%
4.5%
4.5%
13%
4.5%
4.5%
2.5% 2.5%
7%
4.5%
7%
18%
4.5%
18%
4.5%
4.5%
1%
9%
9%
4.5%
18%
7%
9%
9%
9%
4.5%
7%
Figura 14--1. Regla de los nueves para determinar el porcentaje de superficie corporal
afectado por quemaduras en un paciente. La cara anterior del tronco equivale a 18% y
la posterior a 18%.
RECOMENDACIONES GENERALES
De primera instancia, se debe retirar la vctima de la fuente de calor; si la ropa
est en llamas se procede de inmediato a detener al paciente, acostarlo y rodarlo
en el piso, enfriar la quemadura con agua fra (recomendacin clase Iib: posiblemente til), hasta que disminuya el dolor, y habr menor edema, menor infeccin, menor extensin y profundidad de la lesin, con posibilidad de que la curacin sea ms rpida.5 Nunca deben aplicarse remedios caseros ni debridar las
ampollas,2,5,6 y el personal de atencin prehospitalaria debe retirar anillos, braza-
100
(Captulo 14)
letes y otros objetos que compriman las reas afectadas (objetos que deber entregar al personal del hospital o familiares del lesionado) y verificar que exista una
adecuada circulacin distal,4,6 adems de rendir un informe al personal del rea
de urgencias del hospital que contenga la edad, sexo, lquidos suministrados, estado de la va area, porcentaje de superficie afectada, etctera.7
Si las quemaduras fueron causadas por agentes qumicos, antes de irrigar se
debe cepillar cuidadosamente el polvo seco remanente o quitarlo con manos enguantadas y retirar las ropas contaminadas.5,6,8 La irrigacin se iniciar posteriormente y, en caso de que el ojo sea el afectado, no durar menos de 20 minutos
en el trayecto al hospital.8
Se sospechar inhalacin de humo en presencia de quemadura facial, cejas o
vibrisas quemadas, orofaringe hipermica o con depsito de carbn, expectoracin con carbn o antecedente de haber estado encerrado en el rea del incendio,7,9 y en caso de inhalacin de humo y edema larngeo progresivo se indicar
la intubacin endotraqueal.1
REFERENCIAS
1. Frye K, Heimbach D: Burns. En: Rakel RE (ed.): Conns current therapy. EUA, W. B. Saunders, 1995;1067--1073.
2. Braen GR: Quemaduras. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias mdicas. Barcelona,
Salvat, 1984:266--275.
3. Artz CP: Whats new in burns. Med Times 1976;104:128--141.
4. Munster AM: The early management of thermal burns. Surgery 1980;288:445--454.
Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59.
6. Comit de Trauma. Captulo 9, Lesiones por quemaduras y exposicin al fro. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:
269--288.
7. Stein JM, Stein ED: Safe transfer of civilian burns casualties. JAMA 1977;238:489--492.
8. Bergeron JD: Chapter 14, Burns, smoke, heat and cold. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:329--350.
9. Crapo RO: Smoke inhalation injuries. JAMA 1981;246:1694.
15
Trauma craneoenceflico
y raquimedular
INTRODUCCIN
Es importante mencionar que, dependiendo del mecanismo, entre 50 y 60% de
las muertes en pacientes traumatizados se asocian a la presencia de traumatismo
craneoenceflico.1 El traumatismo de crneo es la causa ms comn de muerte
en los individuos menores de 45 aos y la tercera causa de muerte en la poblacin
general.2 En EUA ocurren anualmente 500 000 casos, con una incidencia mayor
entre los 15 y los 24 aos de edad, presentndose en varones dos o tres veces ms
frecuentemente que en mujeres, por lo que las heridas abiertas del crneo tienen
alta prioridad en su atencin.3
Una lesin neurolgica debe considerarse grave cuando hay otorragia o salida
de lquido cefalorraqudeo a travs del conducto auditivo o nariz y disminucin
del estado de alerta.3
En el caso de las lesiones de columna vertebral, su localizacin ms frecuente
afecta a la columna cervical o la lumbar. La columna torcica se afecta con menos
frecuencia, pero con ms severidad.4
TRAUMA CRANEOENCEFLICO
En evidencia o antecedente de lesin craneal debe revisarse la funcin pupilar,
la movilidad, la respuesta a la estimulacin, reflejos osteotendinosos y estado de
101
102
(Captulo 15)
alerta.1 En cuanto al estado de alerta, debemos ser cautos en atribuir sus alteraciones a lesiones neurolgicas, pues es bien conocido que una cada de la presin
arterial sistlica por abajo de 60 mmHg, hipoxemia o dolor son causas de alteraciones del estado mental1 y, a la inversa, el traumatismo craneal por s solo difcilmente ser causa de hipotensin arterial y choque.1
En general, como parte de la evaluacin neurolgica arriba mencionada, una
forma de dar una idea global del estado neurolgico de un paciente es la escala de
coma de Glasgow, que a continuacin describimos.1
La escala de coma de Glasgow evala tres parmetros a los cuales da valores
numricos arbitrarios de la siguiente manera:
Apertura ocular:
4: Espontnea.
3: Al estmulo verbal.
2: Al estmulo doloroso.
1: Ninguna.
Respuesta motora:
6: Obedece.
5: Localiza.
4: Retira la extremidad del estmulo.
3: Flexin anormal.
2: Respuesta extensora o posicin de descerebracin.
1: Sin movimiento.
Respuesta verbal:
5: Orientado: conoce su nombre, fecha, etctera.
4: Conversacin confusa.
3: Palabras inapropiadas.
2: Lenguaje incomprensible.
1: Sin respuesta.
As, mientras menor puntaje se obtenga, el estado del paciente ser ms grave,
de tal forma que pacientes con Glasgow menor a 8 estn en estado de coma y se
considera que tienen lesin neurolgica severa, mientras que pacientes con Glasgow de 9 a 12 se catalogan como moderadamente lesionados, y con puntaje de
13 a 15 se clasifican con lesin mnima.
Entre las consecuencias del traumatismo craneoenceflico estn las fracturas
que ya han sido descritas y las hemorragias intracraneales (figura 15--1), de las
Trauma craneoenceflico y raquimedular
103
Crneo
Hematoma epidural
Duramadre
Hematoma subdural
Piamadre
Aracnoides
Hemorragia subaracnoidea
Encfalo
Figura 15--1. Localizacin de hematomas o hemorragias intracraneales en relacin a

las capas menngeas.
cuales el hematoma subdural es ms frecuente que el epidural, aunque el hematoma epidural es de progresin ms rpida y se caracteriza por prdida momentnea
de la conciencia al momento del traumatismo, seguida de un momento de lucidez
para nuevamente perder el estado de alerta, acompaado de hemiparesia contralateral a la localizacin del hematoma y pupila midritica y arreflctica ipsilateral.1,5 Esta complicacin requiere tratamiento quirrgico urgente.
En general, cuando hay dficit neurolgico localizado (hemicuerpo, anisocoria, etctera), debemos pensar en lesin neurolgica localizada como hematoma
(epidural o subdural, contusin cerebral),1 y en cambio, si el dficit no es localizado, la lesin se considerar difusa, como una concusin, que se caracteriza por
prdida momentnea del estado de alerta y amnesia para eventos recientes,5 o
puede ser tambin una lesin axonal difusa.1
La presencia de hipertensin arterial con bradicardia y bradipnea (respiracin
lenta) en un paciente traumatizado de crneo indica un aumento de la presin intracraneana, por lo que el lesionado requiere atencin urgente.1
En general, el traumatismo craneoenceflico se clasifica en penetrante y no penetrante; el dao al cerebro por el trauma puede ser dividido en dos grupos:
1. Lesiones primarias: directamente relacionadas con el dao producido por
el impacto inmediato; estas lesiones son intraaxiales: dao axonal difuso
y contusin, y extraaxiales: hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y hematoma epidural. Se producen de dos maneras: el contacto directo
entre el crneo y el objeto responsable de las laceraciones en la piel cabelluda, fracturas de crneo, hematomas intracerebrales y extracerebrales y
contusin; el segundo mecanismo es la inercia, por la diferencia de aceleracin entre la sustancia gris y la sustancia blanca, responsable del dao axonal difuso y del hematoma subdural puro luego de la ruptura de los puentes
venosos.
2. Lesiones secundarias (no aparecen en el momento de haberse producido
el dao, y son ms bien secuelas de la lesin primaria a travs del tiempo).
104
(Captulo 15)
Estas lesiones son principalmente edema cerebral difuso, herniaciones, isquemia o infarto, complicaciones vasculares y encefalomalacia.
A continuacin presentamos las diferentes lesiones derivadas del traumatismo
craneoenceflico, sus aspectos fisiopatolgicos generales y algunas consideraciones clnicas relevantes en la atencin prehospitalaria.
LESIONES PRIMARIAS
Lesiones intraaxiales
Dao axonal difuso. Es el tipo ms comn de lesin en el trauma cerrado de crneo;6 se caracteriza por la deformacin o ruptura axonal derivada de movimientos
de estiramiento y rotacin sobre reas del encfalo que son sometidas a fuerzas
de aceleracin y desaceleracin diferentes, y producen lesiones no hemorrgicas
en alrededor de 80% de los casos, aunque pueden asociarse a hematomas intracraneales.2 Los pacientes usualmente pierden el estado de conciencia al momento
del impacto, y pueden presentar posturas de descerebracin o permanecer en un
estado vegetativo persistente.
Contusiones corticales. Este tipo de lesiones tiene el segundo lugar de las lesiones neuronales primarias y secundarias a trauma,6 con una frecuencia superior
a 40%, y en la evaluacin clnica, en comparacin con el dao axonal difuso, en
las contusiones corticales se observa menos la prdida inicial del estado de conciencia.
La produccin de la contusin depende de numerosos factores, que van desde
las lesiones producidas en el lugar de impacto o por golpe; se produce por el hundimiento transitorio de la bveda craneal con compresin del encfalo subyacente. No necesariamente se produce fractura del crneo, hasta lesiones en localizaciones distantes del sitio de la contusin cortical, causadas por la desaceleracin
de la bveda craneal mientras el encfalo contina en movimiento y se impacta
contra las irregularidades de la superficie interna de los huesos que forman la bveda del crneo, o menos frecuentemente con pliegues de la duramadre.2,7 Estas
ltimas son llamadas lesiones por contragolpe.
Las superficies inferior, anterior y lateral de los lbulos frontal y temporal son
las reas del encfalo que tienen ms susceptibilidad a ser afectadas por este tipo
de lesiones, en tanto que las superficies inferiores de los hemisferios cerebelares
son los sitios menos frecuentes de contusin cortical.
Lesiones extraaxiales
Incluyen lesiones a estructuras vasculares que se acompaan de hemorragias, y
algunos aspectos ya fueron tratados en el captulo correspondiente. Sin embargo,
105
dada la importancia que tienen en el desenlace del paciente, decidimos incluirlas

en este captulo para insistir en la necesidad de detectarlas y tratarlas oportunamente.
Hemorragia subaracnoidea. La hemorragia subaracnoidea (HSA) ocurre
con mucha frecuencia en el paciente con traumatismo agudo y se asocia a otras
lesiones, como puede ser el hematoma intracerebral o intraparenquimatoso. La
HSA est causada por una lesin de los vasos sanguneos de la pa--aracnoides.
Hematoma subdural. El hematoma subdural (HSD) suele ser causado por
fuerzas de cizallamiento que laceran o seccionan las venas presentes en el espacio
subdural. Otras causas de HSD son la laceracin de arterias corticales y las contusiones parenquimatosas. El hematoma se ubica entre la duramadre y la aracnoides. Cuando aparece este tipo de lesin la mortalidad es cercana a 85%.
Hematoma epidural. La causa ms comn de hematoma epidural (HED) es
el trauma de crneo, en 90% de los casos cuando hay fractura en el hueso temporal y la lesin involucra el rea donde se ubican la arteria o la vena menngea media. En pacientes peditricos, la mayor elasticidad del crneo permite que exista
dao vascular menngeo sin fractura. La lesin vascular de la arteria menngea
media (60 a 90%) o de las venas del diploe o los senos durales (10 a 40%) produce
salida de sangre al espacio epidural que existe entre la tabla interna de los huesos
del crneo y la duramadre,2,8 y se ubica sobre todo en las regiones temporal, parietal, frontal y occipital.9
Lesiones secundarias
Edema cerebral difuso. Es consecuencia habitual del trauma de crneo y puede
ocurrir por un aumento en el volumen sanguneo cerebral (hiperemia) o en el contenido de lquido tisular (edema cerebral); independientemente de la fisiopatologa, el efecto del edema es el de una masa, y produce compresin de las estructuras intracraneales, inclusive del sistema ventricular. El edema cerebral difuso
ocurre por hipoxia tisular, por lo que el cuidado prehospitalario debe cubrir la
ventilacin adecuada.
Herniaciones. Varias formas de herniacin ocurren debido al efecto de masa
producido por lesiones intracraneales primarias. La forma ms comn de herniacin es la del cngulo. Se produce por el paso de este giro a travs de la lnea media
por debajo de la hoz del cerebro.
Isquemia o infarto. Se produce por diversas causas, como aumento de la presin intracraneana, embolismo y efecto de masa directo sobre la vasculatura cerebral por herniacin del encfalo, entre otras.
Complicaciones vasculares. Pueden afectar a vasos arteriales y venosos. Las
que afectan a las arterias son transeccin, diseccin, laceracin y trombosis, y
106
(Captulo 15)
entre las lesiones en vasos venosos pueden ocurrir laceracin, ruptura y trombosis de un seno venoso; esta ltima usualmente est asociada a fractura, se asocia
a gran edema y es de mal pronstico.
Encefalomalacia. Esta lesin es secuela tarda del trauma craneoenceflico,
y en el mbito prehospitalario es quiz menos relevante que las lesiones anotadas
arriba. Consiste en una prdida de tejido con gliosis circundante. El paciente puede estar asintomtico, o la encefalomalacia puede representar un foco potencial
de crisis convulsivas.
Antes de concluir este apartado, no debemos olvidar que las principales causas
de traumatismo craneoenceflico son las cadas (21%) y la violencia (13%), y los
deportes de 13% de las lesiones de cabeza, cuello y columna.
Por ello se debe sospechar su presencia ante vctimas que se encuentran inconscientes al ser localizadas, o que cayeron de una altura mayor a su talla, o si
hay antecedente de contusin por cualquier causa, ruptura de casco y lesiones en
deportes de alto impacto.10
TRAUMA RAQUIMEDULAR
En presencia de accidentes automovilsticos a alta velocidad se debe sospechar
una lesin de columna cervical en las vctimas. 5
Ya se han indicado las regiones de la columna vertebral afectadas con mayor
frecuencia. Las manifestaciones clnicas dependern de la altura de la lesin. Entre ms ceflica, mayor ser el rea corporal afectada y los datos clnicos sern
dolor intenso en el sitio de la lesin, arreflexia y flacidez distal; en caso de lesin
cervical habr respiracin diafragmtica, disminucin de la tensin arterial sin
hipovolemia, posibilidad de flexin mas no de extensin del codo y sensibilidad
al dolor slo por arriba de la clavcula.11 Sin embargo, ms de 15% de pacientes
con lesin de columna vertebral pueden encontrarse de pie o deambulando en el
sitio del accidente;12 por ello nunca ser suficiente insistir en la necesidad de una
exploracin fsica completa y cuidadosa de los lesionados.
Aqu es prudente aclarar dos conceptos relacionados con el trauma raquimedular: el choque neurognico es la hipotensin arterial asociada a lesin de la
columna cervical o torcica alta por disminucin del tono vasomotor y de la frecuencia cardiaca, y el choque medular es el funcionamiento inadecuado del rea
afectada, sin lesin irreversible, y se caracteriza por arreflexia y flacidez.11
Cuidado prehospitalario
Es fundamental mantener la va respiratoria permeable, dar asistencia ventilatoria y, en caso necesario, administrar lquidos intravenosos isotnicos para no fa-
107
vorecer el edema cerebral y slo para mantener un acceso venoso permeable ante
cualquier eventualidad.1,5
Por otro lado, un paciente con lesin de columna cervical debe ser inmovilizado no slo de cabeza y cuello con collarn cervical, sino cuidadosamente se inmovilizar toda la columna vertebral con tabla rgida, antes y durante el traslado
al hospital; en caso de requerir intubacin, se preferir la va nasotraqueal, siempre que no exista lesin craneofacial.2,5
REFERENCIAS
1. Comit de Trauma: Trauma craneoenceflico. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma
para Mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:177--212.
2. Nelly AB: Head trauma comparison of MR and CT. Experience in 100 patients. AJNR 1988;
9:699--708.
3. Hood RM: Diagnstico precoz, definitivo y tratamiento. En: Hood RM, Boyd AR, Culliford
4. Pearson DH, Mullan JF: Neurociruga. En: Credie JA, Donner C (eds.): Ciruga bsica. Mxico, Fondo Educativo Interamericano, 1984:656--687.
5. Bergeron JD: Injuries 3: Skull, spine and chest. En: First responder. 3 ed. EUA, Prentice-Hall, 1991:271--296.
6. Osborn A: Neurorradiologa diagnstica. En: Traumatismo craneoenceflico. Mosby, 1996:
199--246.
7. Gentry LR, Gordersky JC: Prospective comparative study of intermediate field MR and CT
in the evaluation of closed head trauma. AJNR 1988;9:91--100.
8. Gentry LR, Gordersky JC: MR imaging of head trauma. AJNR 1998;9:101--110.
9. Zimmerman RA: Computed tomographic staging of traumatic epidural bleeding. Radiology
1982;144:809--812.
10. Cordobes F, Lobato RD: Observations on 82 patients with extradural hematoma. Comparison of results before and after the advent of computerized tomography. J Neurosurgery 1981;
54:179--186.
11. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones
para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59.
12. Comit de Trauma. Captulo 7, Trauma raquimedular. Curso Avanzado de Apoyo Vital en
Trauma para Mdicos. Colegio Americano de Cirujanos, EUA, 1994: 213--240.
13. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Trauma de columna
vertebral. En: Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2 ed. EUA, Educational Direction,
1990:255--271.
108
(Captulo 15)
16
Trauma torcico
Guillermo Careaga Reyna, Ricardo Guzmn Gonzlez
INTRODUCCIN
El trauma torcico no debe subestimarse. Ocupa el cuarto lugar de frecuencia en

EUA y es causa de una de cada cuatro muertes por trauma,1 pues debemos recordar que en el interior del trax se encuentran estructuras vitales como el corazn,
grandes vasos y pulmones, entre otras.
En general el traumatizado de trax, adems de una estabilizacin rpida
usualmente requiere atencin inmediata en un hospital. Baste citar, por ejemplo,
que una lesin penetrante de corazn tiene una sobrevida mxima de 30 minutos
en promedio sin tratamiento adecuado y el neumotrax a tensin de 10 a 15 minutos en las mismas condiciones.2
CUADRO CLNICO
Son diversas las posibilidades de dao de acuerdo al tipo de lesin, magnitud y
localizacin. A continuacin las presentamos con los datos clnicos ms frecuentes,2 sin olvidar que la presencia de enfisema subcutneo en el cuello o trax de
estos pacientes equivale a ruptura de la va respiratoria y es un signo de alerta.3,4
Un ejemplo de ello, afortunadamente raro, es la lesin de laringe, en la que se
encuentra disfona, enfisema subcutneo y crepitacin. El tratamiento consiste
en mantener la va area permeable y para ello puede ser necesaria la intubacin
o realizar una cricotiroidotoma.1
109
110
(Captulo 16)
Obstruccin de la va respiratoria superior

Se debe a cuerpos extraos, secreciones o sangre en la va area u obstruccin por
la lengua, entre otras causas. El paciente tiene inquietud, expresin de angustia, hay
cianosis, se escucha estridor, hay tiraje supraesternal, intercostal y epigstrico.
Neumotrax a tensin
Es ocasionado por acmulo de aire en el espacio pleural que no puede ser expulsado del mismo, lo que ocasiona colapso del pulmn localizado en el hemitrax
afectado.1 Habitualmente se debe a lesin de la va respiratoria por trauma cerrado o lesin pulmonar por fracturas costales sin lesin de tejidos blandos de la pared torcica. El cuadro clnico caracterstico es cianosis progresiva, dificultad
ventilatoria, desplazamiento de la trquea al lado contrario al que se localiza el
problema; habr adems timpanismo a la percusin del hemitrax afectado, el
fluido respiratorio est disminuido o abolido y hay datos de choque por compresin al mediastino (corazn y grandes vasos).
Neumotrax abierto
Es producido por heridas penetrantes al trax. El paciente tiene cianosis, disnea,
entrada y salida de aire por la herida con fluido de aspiracin (traumatopnea), as
como estado de choque.
Hemotrax masivo
Equivale a hemorragia interna de alrededor de 1 500 cc,1 ocasionada por lesin
a estructuras vasculares intratorcicas con comunicacin a la cavidad pleural.
Hay cianosis y disnea por la compresin que el volumen colectado en el espacio
pleural hace sobre el pulmn, matidez a la percusin en el hemitrax en que se
localice el neumotrax, as como disminucin del ruido respiratorio y estado de
choque, cuya presencia depender de la magnitud de la hemorragia, tanto local,
como en otras zonas del cuerpo.
Una causa seria es la ruptura del arco artico y sus ramas, que frecuentemente
se observa en lesiones por desaceleracin y que produce hasta 90% de mortalidad
inmediata, y se debe sospechar en lesiones de primera y segunda costillas. 5
Taponamiento cardiaco
Es ocasionado por acmulo de sangre en la cavidad pericrdica debida a ruptura
de estructuras vasculares o del miocardio. Hay pltora de las venas yugulares,
Trauma torcico
111
hipotensin arterial, disminucin de la intensidad de los ruidos cardiacos y las

condiciones generales del paciente son muy malas.1
Contusin miocrdica
En general se origina por trauma torcico cerrado, principalmente en conductores
de vehculos automotores que reciben el impacto del volante en choques automovilsticos. Su comportamiento hemodinmico es similar al que causa el infarto
agudo del miocardio.6 Desde sospecharse en caso de que el paciente presente taquicardia inexplicable por otras causas, con datos de choque cardiognico, fibrilacin auricular que no exista antes del traumatismo, extrasstoles ventriculares
secundarias al accidente o cambios en el segmento ST del trazo electrocardiogrfico.7
Trax inestable
Este evento se produce por la fractura multifragmentaria de tres o ms costillas,
y consiste en la inestabilidad de la pared torcica que compromete la funcin ventilatoria del paciente. En esas condiciones se produce un movimiento de retraccin paradjica del segmento inestable al momento de la inspiracin, que disminuye el volumen de aire inspirado y produce dolor.
Ruptura artica
La ruptura traumtica de la aorta es consecuencia de trauma contuso de alta velocidad. El corazn y el arco artico se movilizan sbitamente anterior y lateralmente y se alejan de la aorta ascendente, la cual est fija a la columna torcica,
lo que resulta en un severo estrs en la porcin distal del arco artico, y si excede
la fuerza tensil de la aorta resulta en seccin artica. Los tejidos circundantes pueden permanecer intactos temporalmente y se previene la exanguinacin inmediata. De estas lesiones, cerca de 80 a 90% resultan en ruptura y sangrado hacia el
espacio pleural izquierdo en la primera hora del trauma. De 10 a 20% de los pacientes llegan vivos al hospital. Un tercio de ellos fallecen en las primeras seis
horas, otro tercio en las primeras 24 horas y slo un tercio sobreviven tres das
o ms. La reparacin quirrgica oportuna evita la mayora de las muertes de los
pacientes que llegan a atencin hospitalaria. En estos casos el diagnstico es difcil. En los pacientes con estado de choque no explicable por otra causa, as como
el antecedente de lesin por desaceleracin con impacto frontal o lesin por ace-
112
(Captulo 16)
leracin con impacto lateral, se debe sospechar ruptura artica. A estos pacientes
se les debe administrar oxgeno a altas concentraciones con una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) de 0.85 a 1.0, asistencia ventilatoria y su traslado inmediato
al centro hospitalario.8
Ruptura diafragmtica traumtica

El aumento de la presin intraabdominal por una compresin importante puede
condicionar desgarro del diafragma y el paso de las vsceras abdominales al trax. Aunque se puede presentar en ambos hemidiafragmas, es el del lado izquierdo el que aporta ms datos clnicos; as, el ascenso de estmago, colon, bazo e
intestino delgado restringe la expansin pulmonar y reduccin de la ventilacin.
Las laceraciones del diafragma tambin se presentan por trauma penetrante, sobre todo las lesiones penetrantes por debajo de la lnea del pezn.
El paciente puede presentar dolor abdominal y dolor o dificultad para respirar.
La exploracin revela disminucin de los ruidos respiratorios, y cuando el lado
izquierdo es el afectado se pueden escuchar ruidos intestinales en ese hemitrax.
En caso de compromiso ventilatorio, se debe tratar al paciente con ventilacin
asistida con presin positiva a una FiO2 de 0.85 a 1.0. 8
Ruptura traqueobronquial
Cualquier porcin del rbol traqueobronquial puede ser lesionada por trauma
contuso o penetrante. Este tipo de lesiones condiciona entrada rpida de aire al
espacio pleural, resultando en un neumotrax a tensin refractario a la descompresin.
El paciente puede presentar disnea y tos con sangre roja brillante. Las lesiones
afectan la trquea superior, la laringe o un bronquio mayor cerca de la carina. Estas lesiones se asocian con neumotrax o hemotrax, as como a enfisema subcutneo que se extiende a la regin supraclavicular hacia el cuello y la cara. El paciente debe ser trasladado a la brevedad posible a un centro hospitalario.8
MEDIDAS PREHOSPITALARIAS
En esas condiciones el tiempo es crucial, por lo que la atencin inicial fundamental es la ventilacin adecuada y la restitucin de volumen.2
Un paciente politraumatizado que presente una frecuencia respiratoria superior a 20/min debe ser vigilado constantemente, adems de descartar la presencia
de neumotrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable.7
Trauma torcico
113
Una vez establecidos los diagnsticos, las indicaciones al personal que preste
la atencin prehospitalaria se adecuarn a cada problema.2
As, en caso de obstruccin de va area superior, se corregir la posicin, se
aspirarn secreciones y, en caso necesario y con personal capacitado, realizar la
intubacin orotraqueal. Si la obstruccin afecta a la va respiratoria inferior, el
paciente debe ser trasladado de inmediato, ya que es poco lo que se puede ofrecer
en el medio prehospitalario. Si encontramos un neumotrax a tensin y el personal est capacitado, debe evacuarse mediante toracocentesis, adems de proceder
al traslado urgente. En caso de lesiones cardiacas, como ya se dijo, su atencin
especializada es primordial y las medidas de soporte vital tanto bsico como
avanzado sern el cuidado y/o asistencia ventilatoria y la restitucin de volumen
con evaluacin constante para detectar la presencia potencial de taponamiento
cardiaco. De igual manera se proceder ante la presencia de choque progresivo.
Si el neumotrax es abierto, debe cubrirse y proceder a trasladar al lesionado con
vigilancia estricta, pues en caso de que el neumotrax se deba ms que a la herida
penetrante a una lesin de vas respiratorias, puede presentarse neumotrax a tensin, sobre todo si el apsito oclusivo se fija en sus cuatro bordes sin dejar posibilidad de escape de aire. Finalmente, en caso de trax inestable, se fijarn las fracturas como se describi en el captulo correspondiente, mediante la colocacin
del paciente en decbito lateral sobre el lado afectado, en caso de ser posible,9
o con cinta adhesiva; aunque este procedimiento pueda ser cuestionable, puede
ser la nica solucin para mejorar la expansin torcica, evitar el movimiento paradjico, el dolor y la dificultad ventilatoria mientras el paciente recibe cuidado
definitivo en el hospital.
Cuando las heridas sean penetrantes a la base del cuello, la posibilidad de lesin grave a estructuras vitales obliga a un traslado inmediato con el control adecuado de las vas respiratorias, restitucin de volumen, control de hemorragias,
etctera.
En todos los casos, de no haber contraindicacin, el traslado se realiza en posicin semifowler.
REFERENCIAS
1. Comit de Trauma: Trauma torcico. En: Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:123--156.
1992:1--36.
3. Graham JG, Mattox KL, Beall AC Jr.: Penetrating trauma of the lung. J Trauma 1979;19:
665.
4. Jones KW: Thoracic trauma. Surg Clin North Am 1980;60:957.
5. Plume S, DeWeese JA: Traumatic rupture of the thoracic aorta. Arch Surg 1979; 114:240-243.
114
(Captulo 16)
6. Jones J, Hewitt R, Drapanas T: Cardiac contusion: a capricious syndrome. Ann Surg 1975;
181:567--574.
7. Committee on Trauma: Initial assessment and management. Advanced trauma life support
course for physicians. EUA, American College of Surgeons, 1989:9--30.
Medical Technicians, in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College
of Surgeons: PHTLS Basic and Advanced Pre--Hospital Trauma Life Support. 3 ed. Chapter
5. Thoracic Trauma. USA, Mosby Lifeline, 1994:124--151.
9. Bergeron JD: Injuries 3: Skull, spine and chest. First responder. 3 ed. EU7A, Prentice--Hall,
1991:271--296.
17
Trauma abdominal
INTRODUCCIN
Las consecuencias del trauma abdominal pueden ser de dos clases por el tipo de
rganos que se alojan en la cavidad abdominal. Una es la hemorragia de vscera
slida y otra la ruptura de vscera hueca.1 Adems, por las caractersticas de la
lesin, pues no ser el mismo tipo de afeccin la ocasionada por un trauma cerrado que por una herida penetrante a cavidad.2 As, la lesin gstrica es ms frecuente en accidentes de vehculos de motor o atropellamiento,3 el hgado y el
bazo se afectan con mayor frecuencia en trauma abdominal cerrado4 y el intestino
delgado es el rgano daado con ms frecuencia en trauma penetrante.5
Es importante conocer la localizacin aproximada de las estructuras intraabdominales. As, el abdomen se divide en cavidad peritoneal con dos segmentos:
el segmento intratorcico, que contiene diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso, y el segmento abdominal, que contiene el resto del intestino delgado y grueso; y el retroperitoneo, en donde se localizan la aorta abdominal, la
vena cava inferior, el pncreas, los riones, ureteros y porciones del colon y del
duodeno. As, en evidencia de fracturas de costillas inferiores debe sospecharse
lesin de hgado o bazo.2
CUADRO CLNICO
Con el antecedente de las caractersticas del trauma, debe sospecharse lesin de
rganos o vasos ante la presencia de distensin abdominal, la aparicin de una
115
116
(Captulo 17)
masa palpable o hipovolemia inexplicable,1,6,7 ya que 10% de las lesiones en la

vida civil requieren ciruga por trauma abdominal cerrado en el que el cuadro clnico puede estar enmascarado por la presencia de trauma craneoenceflico, fracturas mayores o ingesta de alcohol, entre otras.4
El paciente referir dolor intenso y a la exploracin fsica se encuentra resistencia muscular involuntaria, hipersensibilidad por rebote, adems de la disminucin del peristaltismo ocasionada por la presencia de hemoperitoneo o material intestinal libre en la cavidad peritoneal.2
No es fundamental tener el diagnstico de certeza de los rganos afectados,
aunque s una orientacin bsica. Lo importante es detectar la lesin abdominal,
su magnitud y la repercusin que tenga en el paciente.8
Si la herida es penetrante con exposicin de vsceras abdominales, no se encontrarn ni rebote ni resistencia muscular por la seccin traumtica de los mismos.
En presencia de fractura de pelvis o de vrtebras lumbares, debe sospecharse
hematoma retroperitoneal,1,6 adems de que en la primera es factible la lesin de
vas urinarias, que se tendr en mente ante la aparicin de sangre en el meato uretral o incapacidad para orinar. Los vasos afectados con mayor frecuencia en trauma penetrante de abdomen son la vena cava inferior, despus la aorta abdominal
y finalmente la vena iliaca.9
En estos casos es importante tomar en cuenta la posibilidad de hipovolemia y
choque, que se tratarn de acuerdo a lo marcado en el captulo correspondiente.
En caso de sospechar lesin vascular retroperitoneal se administrarn lquidos
intravenosos con cautela para evitar mayor sangrado, y no se recomienda el uso
del pantaln antichoque.10 Si hay exposicin de vsceras es importante no intentar introducirlas a la cavidad abdominal. En este caso la conducta es cubrirla con
apsitos estriles humedecidos con solucin salina isotnica, protegidos con
campos limpios o hule estril.
As pues, en el trauma abdominal la intervencin quirrgica es la clave; no se
debe perder tiempo en la atencin prehospitalaria tratando de identificar detalles
de la lesin, adems de que la mayora de las lesiones por trauma contuso del abdomen no pueden ser determinadas hasta que se incide el abdomen para explorarlo bajo visin directa.
En el caso de objetos impactados en el abdomen, est contraindicada su remocin, debido al riesgo de incrementar la lesin. Estos objetos no deben ser removidos en tanto no se determine su forma y exacta localizacin por medio de una
Trauma abdominal
117
radiografa. Se debe inmovilizar el objeto en forma manual o mecnica para evitar que se mueva durante el traslado. Si existe sangrado, se debe comprimir directamente alrededor del objeto. El pantaln antichoque est contraindicado en estos pacientes.11
REFERENCIAS
1. Hood RM: Diagnstico precoz, definitivo y tratamiento. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford
2. Comit de Trauma: Trauma abdominal. Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:157--176.
3. Brunsting LA, Morton JH: Gastric rupture from blunt abdominal trauma. J Trauma 1987;
27:887--891.
4. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA: Initial evaluation of the patient with blunt abdominal
trauma. Surg Clin North Am 1990;70:495--515.
5. Stevens SL, Maull KI: Small bowel injuries. Surg Clin North Am 1990;70: 541--560.
6. Myles RA, Yellin AE: Traumatic injuries of the abdominal aorta. Am J Surg 1979;138:273-277.
7. Graham JG, Mattox KL, Beall AC et al.: Injuries to the visceral arteries. Surgery 1978;84:
835--839.
8. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Evaluacin y manejo
del paciente. En: Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2 ed. EUA, Educational Direction,
1990:59--80.
9. Mattox KL, Feliciano DV, Beall AC et al.: Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients: Epidemiologic evolution 1958--1988. Ann Surg 1989;209:698-707.
10. Mattox KL, Burch JM, Richardson R, Martin RR: Retroperitoneal vascular injury. Surg
Clin North Am 1990;70:635--653.
Medical Technicians, in Cooperation with the Committee on Trauma of the American College
of Surgeons: PHTLS Basic and Advanced Pre--Hospital Trauma Life Support. 3 ed. Abdominal Trauma and Trauma in the Pregnant Patient. EUA, Mosby Lifeline, 1994:190--199.
118
(Captulo 17)
18
Mordeduras y picaduras
Slo nos referiremos a las que requieren atencin urgente o especializada y que
pueden poner en riesgo la vida del paciente.
PICADURAS DE ALACRN
Son diversas las especies de alacrn que existen en nuestro medio; sin embargo,
se ha considerado de mayor peligro a las que se localizan en los estados de Durango (Centruroides suffusus), Guerrero (Centruroides limpidus), Colima y Guerrero (Centruroides limpidus tecomanus), Nayarit (Centruroides noxius) y algunos
otros en Morelos y Guanajuato.1
Habr sintomatologa local y en caso de inyeccin de veneno se presentarn
manifestaciones sistmicas. Habitualmente hay dolor y parestesias locales y aumento de volumen en el sitio de la picadura. Como manifestaciones sistmicas
habr parestesias, habla entrecortada, disfagia, taquipnea, salivacin e hipertensin arterial.2
El tratamiento prehospitalario se enfocar a disminuir la absorcin del veneno
con torniquete y hielo local, mantener en reposo al paciente y vigilancia de las
condiciones neurolgicas, control de las crisis convulsivas en caso de que ocurriesen y traslado al hospital. Han aparecido ya equipos de succin para extraer
el veneno en el sitio de la picadura.
119
120
(Captulo 18)
PICADURA DE ARAA
Hay dolor y adormecimiento local. Si la araa que atac fue una viuda negra
(Latrodectus mactans), tambin llamada capulina, habr sintomatologa sistmica con dolor muscular generalizado y datos clnicos de choque. La rigidez de los
msculos abdominales puede simular un abdomen agudo. En casos graves puede
haber coma y disfuncin cardiorrespiratoria.3
El tratamiento prehospitalario consiste en aplicar hielo local, asistencia respiratoria y tratamiento del estado de choque.
PICADURA DE ABEJA
Es de importancia su comentario por la localizacin en nuestro pas de enjambres
de abeja africana.
Habitualmente no son agresivas a menos que se les moleste en su hbitat.
Cuando ello ocurre atacan en enjambre, y de ello han dado cuenta los medios de
comunicacin.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor en los sitios de picadura, que en esas
condiciones habitualmente son mltiples. En pacientes susceptibles puede haber
reacciones anafilcticas con estado de choque e inclusive con edema de vas respiratorias, que ocasiona insuficiencia respiratoria.4
El tratamiento consiste en control del dolor local y, si hay afeccin sistmica,
tratar el estado de choque anafilctico (ver captulo 12) y en caso necesario asistencia ventilatoria. El uso de otros medicamentos en el periodo prehospitalario
estar sujeto a autorizacin mdica.
MORDEDURA DE PERRO
En el caso de un ataque a una persona por un perro o algn otro cnido (lobo,
zorro, etc.), se deber obtener la siguiente informacin: si el ataque fue provocado o no y si el animal est vacunado contra la rabia; se procurar siempre la localizacin del animal para su investigacin o captura posterior.
El tipo de herida es cortante con desgarro de piel y tejidos adyacentes con hemorragia y dolor local.
La atencin prehospitalaria consiste en asear la herida con agua, jabn y cloruro de benzalconio. No habr de utilizarse alcohol ni tampoco deber suturarse la
herida.5
Mordeduras y picaduras
121
El lesionado debe recibir atencin mdica y, en caso de corroborarse el diagnstico de rabia, previa observacin del animal por 10 das o muerte del mismo,
o por desconocerse su paradero, el paciente deber recibir vacunacin antirrbica.
En caso de mordedura o araazo de un gato, el cuidado de la herida ser similar.5
MORDEDURA DE VBORA
Habitualmente los accidentes por ofidismo (mordeduras de serpiente) ocurren en

nuestro pas en regiones determinadas y en pacientes de escasos recursos; los
efectos del veneno son histotxicos, neurotxicos, miotxicos como los efectos de la vbora de cascabel sudamericana (Crotalus durissus), hemotxicos
con hemorragias incoercibles y con estado de choque, y se ha demostrado que
hay correlacin entre la potencia letal de los venenos con la capacidad necrosante
de la piel.
En nuestro medio la ms frecuente es la mordedura de vbora de cascabel, pero
siempre es conveniente tener en cuenta la siguiente informacin: la mordedura
de una serpiente venenosa habitualmente deja la huella de los dos colmillos. En
Figura 18--1. Marca de dentadura de la mordedura de una serpiente venenosa y una

no venenosa.
122
(Captulo 18)
cambio, cuando la serpiente no es venenosa, la huella de la mordedura corresponde a toda la hilera de dientes (figura 18--1).
El cuadro clnico se caracteriza por dolor local, las huellas de la mordedura,
aumento local y progresivo de volumen, dolor abdominal, nusea y vmito, as
como alteraciones del estado de alerta y visin borrosa; se puede presentar estado
de choque.
El tratamiento prehospitalario consiste en disminuir la absorcin del veneno
con torniquete, que ejercer una presin suficiente para cortar el retorno venoso,
pero no para bloquear el flujo arterial7 y, que al igual que en el caso de la picadura
por alacrn, se aflojar cada 20 minutos durante 90 segundos. El paciente estar
en reposo, se facilitar la salida del vmito en caso de que se presente y traslado
para recibir atencin mdica, donde se complementa con administracin de antimicrobianos, suero anticrotlico y analgsicos con mejora clnica evidente (Careaga, observaciones no publicadas). No es recomendable la aplicacin de hielo
en el sitio de la mordedura.7 En cambio, parece ser eficaz la aspiracin temprana
del veneno en el sitio de la mordedura.8
REFERENCIAS
1. Laguna AF, Rojas NM: Picadura de alacrn, experiencia clnica con 147 nios de Acapulco,
Guerrero, Mxico. Rev Med IMSS 1983;21:270--276.
2. Rimsza ME, Zimmerman DR, Bergeson PS: Scorpion envenomation. Pediatrics 1980;66:
298--302.
3. Toewe CH: Bug bites and stings. Am Fam Physician 1980;21:90--95.
4. Yunginger JW: The string--revisited, editorial. J Allergy Clin Immunol 1979;64:1--2.
5. Cracroft D: Heridas menores y abrasiones. En: Kravis TC, Warner CG: Urgencias mdicas.
Mxico, Salvat, 1984:126--142.
6. De Roodt AR, Estvez RJ, Paniagua SJF, Litwin S, Carvajal SA et al.: Toxicidad de venenos de serpientes de importancia mdica en Mxico. Gac Med Mex 2005;141:13--21.
7. Russell FE: First--aid for snake venom poisoning. Toxicon 1976;4:285--289.
8. Strickland NE: Snake bites: A review. J Arkansas Med Soc 1976;73:69--77.
19
Abdomen agudo no traumtico
Aqu corresponde revisar una serie de alteraciones que son motivo frecuente de
peticin de servicios de atencin prehospitalaria. Cuando se presentan requieren
de atencin mdica de urgencia y en ocasiones inclusive de tratamiento quirrgico.
Entre ellas podemos citar a la apendicitis, la lcera pptica perforada, la colecistitis aguda, la obstruccin intestinal (adherencias o hernias incarceradas) y la
pancreatitis, entre otras.1
Las causas ms comunes de dolor abdominal son inespecficas, pero las que
originan abdomen agudo quirrgico en nuestro medio con mayor frecuencia son:
1. Apendicitis aguda.
2. Colecistitis aguda
3. Obstruccin intestinal. 2
Todas las entidades anotadas presentan el sndrome de abdomen agudo, caracterizado por dolor abdominal intenso; puede acompaarse de nusea y vmito, o
incapacidad para defecar.
A la exploracin fsica habr resistencia muscular inicialmente localizada en
el sitio de origen y posteriormente generalizada, con hipersensibilidad por rebote
y disminucin del peristaltismo.
En el caso de la obstruccin intestinal se encuentra aumentado y se llama peristaltismo de lucha, ocasionado por la actividad intestinal aumentada para intentar
vencer la obstruccin.
123
124
(Captulo 19)
APENDICITIS
Es una urgencia quirrgica frecuente. El cuadro es de inicio sbito con dolor tipo
clico en mesogastrio que posteriormente se localiza en la fosa iliaca derecha
acompaado de fiebre moderada, nusea, vmito y ocasionalmente diarrea. A la
exploracin fsica se encuentra dolor a la palpacin en la fosa iliaca derecha con
resistencia muscular localizada e hipersensibilidad por rebote. Esto quiere decir
que duele ms al soltar la presin sobre la regin afectada que al aumentar la presin de la palpacin sobre la misma. Otros signos que orientan al diagnstico son
el signo del psoas, que consiste en aumento del dolor al flexionar el muslo derecho, y el signo del aductor, que consiste en que hay mayor dolor en la fosa iliaca
derecha al mover hacia la lnea media el miembro plvico derecho. El ruido peristltico est disminuido o abolido.
No hay medidas prehospitalarias que aplicar, salvo el reposo; no dar alimentos
ni bebidas, mucho menos medicamentos.
COLECISTITIS AGUDA
Generalmente es ocasionada por la obstruccin del conducto cstico, que ocasiona inflamacin vesicular.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal en hipocondrio derecho
tipo clico posterior a la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas. Se
acompaa de nusea y vmito, y a la exploracin fsica habr datos de irritacin
peritoneal, adems del signo de Murphy, que consiste en oprimir el hipocondrio
derecho inmediatamente por debajo del borde costal y pedir al paciente que inspire; el paciente sentir mayor dolor con esta maniobra y puede encontrarse hipertemia de 38 _C.2,3
El cuidado prehospitalario ser el ayuno y traslado para recibir atencin mdica.
PANCREATITIS
Es la inflamacin del pncreas secundaria a la ingesta de alcohol, litiasis en va
biliar, trauma, lcera penetrada o hiperlipidemia (aumento de lpidos circulantes).
El cuadro clnico habitual consiste en dolor epigstrico intenso, nusea y vmito; a la exploracin fsica hay abdomen blando, doloroso en epigastrio; puede
Abdomen agudo no traumtico
125
haber fiebre y taquicardia.2,3 El diagnstico de certeza se hace en el hospital, y

el cuidado prehospitalario consiste en mantener en ayuno al paciente, trasladarlo
en posicin cmoda, vigilar sus signos vitales y tratar la hipovolemia o el estado
de choque, en caso de presentarse.
LCERA PERFORADA
Consiste en la ruptura hacia la cavidad abdominal de una lcera habitualmente
localizada en estmago o duodeno. El paciente refiere dolor epigstrico que se
extiende por todo el abdomen. A la exploracin fsica el abdomen es de consistencia dura, doloroso a la palpacin, con prdida de la matidez heptica a la percusin, lo que indica la presencia de aire libre en cavidad peritoneal.2,5
El cuidado prehospitalario consiste en mantener en ayuno al paciente, trasladarlo al hospital en decbito dorsal y tratar la deshidratacin o el estado de choque con lquidos intravenosos.
RUPTURA DE ANEURISMA
DE LA AORTA ABDOMINAL
Esta entidad es frecuente en personas mayores con aterosclerosis y requiere tratamiento urgente. Se origina por la debilidad progresiva de la pared artica con
dilatacin secundaria. Al momento de la ruptura se presenta dolor intenso en abdomen irradiado a la espalda, y a la exploracin fsica se pueden encontrar datos
de irritacin peritoneal y estado de choque.6
El tratamiento prehospitalario consiste en tratar el estado de choque y trasladar
de inmediato. Debe evitarse la manipulacin excesiva del abdomen.
CAUSAS GINECOOBSTTRICAS
DE ABDOMEN AGUDO
Con mayor frecuencia ocurre con el embarazo ectpico roto (existe antecedente
de amenorrea), quiste ovrico roto y la enfermedad plvica inflamatoria con o sin
absceso.7--9 El cuadro se localiza en la porcin baja del abdomen, habitualmente
con dolor intenso en hipogastrio y fosas iliacas, con hipersensibilidad por rebote
y, en el caso de la enfermedad plvica inflamatoria, habr dolor a la movilizacin
126
(Captulo 19)
del crvix en la exploracin ginecolgica. El cuidado prehospitalario consiste en

traslado al hospital y ayuno.
REFERENCIAS
1. Nase HW: The diagnosis of appendicitis. Ann Surg 1980;46:504.
2. Manzano, Trovamala, Figueroa JR: Sndrome abdominal agudo. En: Aguirre R, de la Garza L, Hurtado M, Marn J, Melgoza C et al. (eds.): Tratado de ciruga general. Mxico, El
Manual Moderno, 2003:289--298.
3. Glenn F: Acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1976;143:56--60.
4. Gleidman ML, Booloki H, Rosen RG: Acute pancreatitis. Curr Probl Surg 1970;16:1--52.
5. Wangensteen SL, Wray RC, Golden CT: Perforated duodenal ulcer. Am J Surg 1972;123:
538--542.
6. Dauling RC: Ruptured arterioesclerotic abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1976;119:
397--401.
7. Brenner PE, Benedeth T, Mishell DR: Ectopic pregnancy following tubal sterilization surgery. Obstet Gynecol 1977;49:331.
8. Burnakis TG, Hildebrandt NB: Pelvic inflammatory disease: a review with emphasis on
antimicrobial therapy. Rev Infect Dis 1986;8:26.
9. Gurbuz AT, Peetz ME: The acute abdomen in the pregnant patient. Is there a role for laparoscopy? Surg Endosc 1997;11:98--102.
Seccin III
Urgencias mdicas
Seccin III. Urgencias mdicas
128 S Atencin prehospitalaria de las urgencias mdico--quirrgicas(Prlogo)
20
Urgencias neurolgicas
ALTERACIONES DEL ESTADO DE ALERTA

Confusin
Se define como un desorden en procesos del pensamiento que puede ser ocasionado por hipoglucemia, ingestin de drogas, supresin de drogas o alcohol, traumatismos, etctera.1
Debe tomarse como un signo y no como una entidad propia; as pues, debe
buscarse siempre la causa del problema y no confundirse con trastornos demenciales, que tienen una prdida lenta y progresiva de las funciones cognoscitivas.
Sncope
Se conoce comnmente como desmayo, y se distingue del estado de choque porque en el sncope la prdida del conocimiento es breve y la recuperacin rpida
en cuanto se suprime el mecanismo desencadenante. La razn por la que se pierde
el estado de alerta es por una cada sbita de la presin arterial. Puede observarse
en personas con lesiones obstructivas de la vlvula artica en quienes sbitamente disminuye el flujo sanguneo cerebral, en personas sanas que acuden a donar
sangre por la extraccin de volumen, adems de que tambin puede ser causado
por arritmias cardiacas.2 Tambin puede observarse en personas predispuestas
que reciben impactos emocionales.
129
130
(Captulo 20)
Las manifestaciones clnicas son que el paciente refiere sbitamente sentir

vaca la cabeza, presenta nusea, hay palidez y prdida brusca del conocimiento. El cuadro termina espontneamente al caer el paciente o al recostarlo, pues
en ese momento su cerebro empieza a recibir nuevamente flujo sanguneo adecuado.
As, el tratamiento prehospitalario consiste en recostar al paciente. Si no se
recupera en ese momento, puede ayudar la inhalacin de sales de amoniaco. Obviamente, es recomendable que el paciente acuda a revisin mdica posteriormente para descartar algn problema ms serio.
Coma
Es la prdida de las funciones cerebrales de relacin producida por diferentes
causas.
Se clasifica de acuerdo a su origen en orgnica, ocasionada por frmacos, toxinas o por dao estructural, y funcional o psicgena.1
Se estima que un paciente con una evaluacin de la escala de coma de Glasgow
menor a ocho generalmente est en coma.3
El cuadro 20--1 presentan algunas de las causas ms comunes de coma.
A la exploracin neurolgica encontramos un paciente inconsciente sin respuesta a estmulos y en el que se puede orientar el diagnstico de acuerdo a los
datos clnicos. As, si el paciente pierde la respuesta a los reflejos oculovestibulares (vase captulo 6), la lesin se localizar a nivel del tallo, sitio donde se encuentra el sistema reticular activador ascendente, que es una seccin de tejido
nervioso que participa en el estado de alerta.1 Por otro lado, la respuesta motora
asimtrica o ausente orienta a lesin estructural sobre el tallo cerebral.
El cuidado prehospitalario del paciente en estado de coma consiste en proteger
la columna cervical, mantener la va respiratoria permeable y en caso de paro respiratorio; si hay personal capacitado el paciente deber ser intubado para recibir
asistencia respiratoria. De no ser as, la ventilacin se asistir con bolsa--vlvula-mascarilla. Si no hay evidencia de lesin estructural, siempre que se cuente con
Cuadro 20--1. Causas frecuentes de coma
S
S
S
S
S
S
S
Hemorragia cerebral
Infarto cerebral
Trauma craneoenceflico
Tumores de sistema nervioso central
Acidosis metablica
Hipotermia < 32 _C
Hipertermia > 40 _C
S
S
S
S
S
S
S
Hipoglucemia
Opiceos
Etanol
Cianuro
Cetoacidosis
Hiperglucemia
Encefalopata heptica
131
el recurso, se efectuar una medicin de glucosa en sangre mediante tiras reactivas y, de acuerdo al resultado, se iniciar la administracin intravenosa de dextrosa a 50%. Una vez descartado que una lesin sea la causa del coma, el paciente
se trasladar al hospital. De confirmarse que hubo lesin en el paciente, su traslado se har sobre tabla para inmovilizar columna, previa colocacin de collarn
cervical.
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

Esta patologa se debe a la obstruccin o ruptura de vasos arteriales que irrigan
el cerebro, y las manifestaciones clnicas dependern del territorio afectado.4
La arteria ms comnmente afectada y que da manifestaciones ms evidentes
es la arteria cerebral media, cuya obstruccin ocasiona hemiparesia y hemianestesia contralaterales al lado afectado; si est involucrado el hemisferio cerebral
dominante (que en general es el izquierdo), el paciente estar afsico.5
En el caso de accidente cerebrovascular, no olvidar las 7 D: Deteccin, Despacho (envo de ambulancia o ayuda), Derivacin (traslado), Dintel de la puerta,
Datos, Decisin, Droga, donde las tres primeras son responsabilidad del sistema
de atencin prehospitalaria.
Para mejorar el ndice de sospecha se puede aplicar la Escala de Investigacin
Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Los ngeles para pacientes con
sntomas neurolgicos agudos no traumticos ni en estado de coma, que incluye
los siguientes criterios: paciente > 45 aos de edad, sin antecedentes de epilepsia
o crisis convulsivas, sintomatologa < 24 horas, el paciente inicialmente no est
en silla de ruedas ni postrado y tiene glucemia de 60 a 400 mg/dL, adems de que
en la exploracin fsica aparece asimetra hacia la derecha o izquierda en la gesticulacin facial (parlisis facial), desviacin de comisura labial o de la sonrisa,
en la fuerza de prensin o a la extensin de los miembros torcicos. La presencia
de estos datos sugiere fuertemente la posibilidad de una evento vascular cerebral.6
En estos casos el cuidado prehospitalario se enfoca al cuidado del estado neurolgico, mantener la va respiratoria permeable y una funcin cardiorrespiratoria adecuada. En caso necesario se brindar asistencia cardiopulmonar.5
CRISIS CONVULSIVAS
Son contracciones o espasmos musculares severos seguidos de un periodo de inconsciencia desencadenados por un foco irritativo en el cerebro.7 Pueden acom-
132
(Captulo 20)
Cuadro 20--2. Causas comunes de crisis convulsivas

S
S
S
S
S
Enfermedad vascular cerebral

Alteraciones electrolticas
Traumatismo craneoenceflico
Infecciones neurolgicas
Tumores del sistema nervioso central
S
S
S
S
S
Hipoglucemia
Hipertensin arterial
Fiebre
Toxemia
Epilepsia
paarse de relajacin de esfnteres, por lo que el paciente orina y/o defeca durante
el cuadro. Su morbilidad est relacionada con las lesiones que se produce el paciente al convulsionar o la posibilidad de broncoaspiracin.8
Hasta 10% de las personas presentan convulsiones en algn momento de su
vida, y de 1 a 2% las tendrn repetitivas.9
El cuadro 20--2 presenta las causas ms comunes de crisis convulsivas.
Independientemente de la causa, el cuidado prehospitalario consiste en evitar
que al momento de convulsionar el paciente se haga dao; por ello deben retirarse
objetos que sean peligrosos, como cables elctricos, objetos cortantes, bordes filosos
de muebles, etc.9 Adems, se debe evitar la mordedura de la lengua mediante la
introduccin de una cnula de Guedel o un bloque de abatelenguas protegidos
con gasa y cinta adhesiva, nunca con los dedos, pues la contractura muscular es
de tal magnitud que puede amputarlos. Se debe vigilar y sostener la funcin respiratoria, as como evitar la broncoaspiracin al favorecer la salida del vmito y/o
secreciones. El uso de medicamentos anticonvulsivos previa autorizacin mdica consiste en la administracin lenta de diazepam intravenoso diluido a dosis
de 5 mg o lorazepam 1 a 4 mg por la misma va.5,8
El paciente se colocar en posicin de recuperacin al terminar la crisis. Si es
recurrente o dura ms de cinco minutos, activar al Sistema de Emergencias Mdicas; igual si hay problemas ventilatorios, lesiones o si despus de la convulsin
el paciente no responde o est en estado confusional por ms de cinco minutos. 9
REFERENCIAS
1. Plum F, Posner B: The diagnosis of stupor and coma. Philadelphia, F. A. Davis, 1980.
2. Denes P, Dhingra RC, Wu D et al.: Sudden death in patients with chronic bifascicular block.
Arch Intern Med 1977;137:1005.
3. Committee on Trauma: Head trauma. Advanced trauma life support course for physicians.
EUA, American College of Surgeons, 1989:131--155.
4. Mohr JP: The Harvard cooperative stroke registry: a prospective registry. Neurology 1982;
28:754--762.
5. Bergeron JD: Medical emergencies. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:297-328.
6. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardio-
7.
8.
9.
10.
133
vascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 3: Apoyo vital bsico del
adulto. Circulation 2000;102:I22--I59
Julihn M: Cerebrovascular accident. J Emerg Serv 1980;12:20.
Rowan AJ, Scott DF: Major status epilepticus. Acta Neurol Scand 1970;46:573--584.
Delgado--Escueta AV, Wasterlain C, Treiman DM, Porter RJ: Current concepts in neurology: management of status epilepticus. N Engl J Med 1982;306: 1337--1340.
American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones
134
(Captulo 20)
21
Hipoglucemia, hiperglucemia
y cetoacidosis diabtica
HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia se define como la elevacin de la concentracin de glucosa en
sangre por arriba de sus valores normales. En nuestro medio la principal causa
de hiperglucemia es la diabetes, cuyo componente principal es un defecto en el
metabolismo, secundario a la disminucin absoluta o relativa de insulina o a resistencia por parte de las clulas al efecto de la misma. 1
El cuadro clnico habitual en estos casos se caracteriza por prdida de peso,
astenia, poliuria con eliminacin excesiva de potasio, sodio y cloro, y polidipsia
ocasionada por la prdida de lquido a travs de la orina.2,3
Este cuadro, cuando el paciente es mayor de 60 aos y no tiene control mdico
adecuado, puede evolucionar al coma hiperosmolar hiperglucmico, que entonces se manifiesta por deshidratacin y focalizacin neurolgica reversible con el
tratamiento, que se corrobora al demostrar hiperglucemia en sangre u orina.4
En estos casos el tratamiento consiste en iniciar la hidratacin del paciente con
solucin salina isotnica a 0.9% intravenosa, vigilar el estado neurolgico y la
funcin respiratoria, adems de trasladar de inmediato al hospital. El uso prehospitalario de insulina queda a criterio del mdico superior del servicio.5
CETOACIDOSIS DIABTICA
Este evento es tambin complicacin de la diabetes; es una urgencia mdica cuya
mortalidad ha disminuido a menos de 10%,6 y se manifiesta en su fase inicial por
135
136
(Captulo 21)
deshidratacin, anorexia, nusea y vmito por efecto del acmulo de cuerpos cetnicos producto del metabolismo, adems de respiracin acidtica (Kussmaul),
que consiste en inspiraciones y espiraciones profundas con un intervalo entre una
y otra por disminucin del bicarbonato circulante.7
En este caso el tratamiento prehospitalario nuevamente consiste en traslado
urgente, vigilancia del estado neurolgico y respiratorio, rehidratacin parenteral
con solucin salina isotnica.5
HIPOGLUCEMIA
Se define como el descenso del nivel de glucosa en la sangre por diversas razones.
La causa ms comn es el ayuno y la de mayor peligro es la sobredosificacin
de insulina, que puede ocasionar hipoglucemia de difcil tratamiento con dao
cerebral irreversible.
Sus manifestaciones son letargo, inconsciencia, convulsiones y estado de
coma.3
El tratamiento, una vez determinada su presencia, es la administracin de glucosa por va oral o intravenosa de acuerdo al estado neurolgico del paciente.3
El aporte de carbohidratos en forma de jugos o nctares de frutas o dulces por
va oral puede acompaarse, de acuerdo a los antecedentes del paciente, de la administracin de glucagn por va parenteral o de prednisona, 5 mg por va oral,
o hidrocortisona, 100 mg por va intramuscular o endovenosa. Es muy importante, para aplicar este tipo de frmacos, tener antecedentes de las enfermedades que
presente el paciente, as como la anuencia del servicio mdico que supervise la
atencin prehospitalaria.8
REFERENCIAS
1. Felig P: Insulin: rate and route of delivery. N Engl J Med 1974;291:1031--1032.
2. Felig P: Combating diabetic ketoacidosis and other hyperglycemic ketoacidosis syndromes.
Postgrad Med 1976;50:150--153.
3. Bergeron JD: Medical emergencies. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:297-328.
4. Tyler FH: Hyperosmolar coma. Am J Med 1968;45:485--487.
5. Winegrad AI, Clements RS: Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1971;55:988--911.
6. Solar NG, Fitzgerald MG, Bennet MA et al.: Intensive care in the management of diabetic
ketoacidosis. Lancet 1973;1:951--954.
7. Munro FK, Campbell IW, McCuish AC et al.: Euglycaemic diabetic ketoacidosis. Br Med
J 1973;2:578--580.
8. Karma JH: Trastornos hipoglucmicos. En: Greenspan FS, Gardner DG (eds.): Endocrinologa bsica y clnica. 5 ed. Mxico, El Manual Moderno, 2003:783--802.
22
Intoxicaciones
DEFINICIN
Es un trastorno de las funciones de los rganos ocasionado por productos de excrecin de los mismos o por una sustancia qumica, orgnica o mineral que llega
a su contacto.
Conceptos generales
En este captulo es prudente mencionar otras definiciones dadas por la Organizacin Mundial de la Salud relacionadas con el tema:1
Frmaco
Sustancia que, introducida al organismo vivo, puede modificar una de sus funciones.
Abuso
Uso excesivo de una sustancia, persistente o espordico, sin relacin con la prctica mdica habitual.
Farmacodependencia
Dependencia psquica o a veces fsica causada por la interaccin de un organismo
y un frmaco. Se caracteriza por un impulso irreprimible de tomar el frmaco.
Puede acompaarse de tolerancia.
137
138
(Captulo 22)
Un txico va a tener cuatro vas bsicas de entrada al organismo: oral, respiratoria, parenteral (inyectada) o cutnea (a travs de la piel o mucosas).
Independientemente de la va de entrada, las acciones teraputicas se orientan
a disminuir la absorcin del veneno, neutralizar la accin del veneno circulante
y aumentar su eliminacin.
El punto fundamental en la atencin prehospitalaria de una persona intoxicada
es disminuir la absorcin del veneno y, de ser posible, actuar sobre las otras opciones teraputicas.2
El grupo de rescate no debe entrar en reas donde hay vctimas inconscientes
sin saber a qu estuvieron expuestas y sin el equipo de proteccin adecuado.3
Es indispensable dar soporte vital bsico y, de ser necesario, avanzado, y mantener la funcin cardiaca y respiratoria e infusin de lquidos intravenosos en
caso de hipotensin, adems de la administracin de glucosa, oxgeno y, previa
indicacin mdica, naloxona.3
No dar nada por va oral a una vctima de intoxicacin, a menos que lo autorice
el centro de atencin mdica o de intoxicaciones.3
Se debe identificar lo ms rpido posible el txico y obtener y guardar muestras para anlisis qumico en el hospital.
Si el txico fue ingerido y el paciente est consciente, se debe inducir el vmito
mediante el estmulo de la vula palatina (campanilla) con el mango de una cuchara, administrar agua con sal (un vaso con una o dos cucharadas medianas de
sal); no administrar jarabe de ipecacuana, a menos que lo autorice especficamente el centro hospitalario, y en caso de administrarlo hacerlo en los primeros 30
minutos posteriores a la intoxicacin slo a pacientes conscientes y con capacidad de respuesta3 (15 cc en nios y 30 a 45 cc en adultos, y en caso necesario repetir la misma dosis a los 20 minutos). 2
Hay tres contraindicaciones absolutas para inducir el vmito: que el paciente
est inconsciente o convulsionando, la intoxicacin por petrleo y la intoxicacin por custicos (cidos o lcalis).
De acuerdo a la sustancia txica puede ser necesario administrar carbn activado, que es una sustancia que absorbe el veneno en el tubo digestivo y se prepara
con cinco a seis cucharaditas de carbn en un vaso con agua; se administra y se
deja actuar 30 minutos, al cabo de los cuales se vaca el estmago (vmito o lavado gstrico).
Si el veneno fue inhalado se retirar la fuente productora o al intoxicado de
ella y se dejar al paciente en un lugar abierto o bien ventilado, se aflojarn sus
vestiduras y, en caso necesario, se asistir con respiracin artificial.
Intoxicaciones
139
En caso de que el txico se haya inyectado, la aplicacin de hielo en el sitio

de la inyeccin puede ayudar a disminuir la absorcin de la sustancia.
En caso de que el veneno haya entrado por la piel del paciente, se le quitar
la ropa y se asear con agua y jabn. La persona que efecte dicho procedimiento
deber tener cubiertas las manos con guantes de hule absolutamente en todos los
casos, para evitar la posibilidad de intoxicarse.
A continuacin presentamos algunas de las intoxicaciones ms frecuentes y
las medidas prehospitalarias de apoyo. No olvidemos que prcticamente toda intoxicacin requiere atencin mdica.
Intoxicacin por acetona

Esta sustancia se encuentra en preparaciones para uas, limpiadores y cementos
para joyera.
La va de entrada es oral, y el cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal
intenso, dificultad para respirar, nusea y vmito, euforia o somnolencia, pulso
lento y aliento con olor a manzana.
El tratamiento inicial consiste en inducir el vmito y dejar residuo gstrico de
agua bicarbonatada, as como vigilancia estricta de la funcin respiratoria en tanto se llega al hospital.
Intoxicacin por cidos

corrosivos y sustancias anlogas
Su ingestin produce quemaduras y destruccin epitelial. Los principales son
cido sulfrico, cido clorhdrico y cido oxlico.
El paciente presenta ardor intenso de boca, faringe y abdomen, seguido de vmito y diarrea sanguinolenta; 50% de los pacientes presentan estado de choque
de progresin rpida y mortal.
En estos casos, si el paciente est consciente y el trayecto al hospital es largo,
se debe administrar agua, leche o huevo batido en forma repetida y frecuente. De
otra forma slo se mantendrn las funciones vitales, adems de tratar el estado
de choque, y se procede a un traslado rpido al hospital.
Intoxicacin por alcohol etlico

Fuentes: bebidas alcohlicas como el ron, whisky, tequila, etc., en cualquiera de
sus presentaciones.
140
(Captulo 22)
La intoxicacin se presenta por un exceso en el consumo de las mismas y se

caracteriza por depresin de la corteza cerebral, por lo que el paciente inicia con
euforia, posteriormente depresin, nusea y vmito, enrojecimiento de la piel,
depresin respiratoria, movimientos incoordinados, marcha difcil, dilatacin
pupilar y el aliento caracterstico, adems de que en nios puede haber hipoglucemia.4
El tratamiento consiste en inducir el vmito, administrar lquidos y, si el paciente est inconsciente, prevenir la broncoaspiracin por vmito espontneo,
adems de vigilar la funcin respiratoria. No necesariamente requiere atencin
mdica, a no ser que se acompae de ingesta de otras sustancias o haya broncoaspirado.
Intoxicacin por alcohol metlico

La ingestin de una cantidad de 30 a 60 cc puede ser mortal. Es el tipo de alcohol
que se utiliza para la antisepsia de material y superficies, adems de que puede
encontrarse en bebidas alcohlicas adulteradas.
En estos casos puede haber afeccin al hgado, rin, cerebro y nervio ptico.
Hay cefalea, nusea, vmito, dolor epigstrico y disminucin o abolicin de la
capacidad visual, adems de alteraciones de la funcin respiratoria y acidosis,
que pueden llevar a la muerte.5,6
En estos casos el tratamiento es la induccin del vmito o lavado gstrico, vigilancia en el trayecto al hospital y, en caso necesario, asistencia respiratoria. El
tratamiento definitivo puede requerir de hemodilisis. 6
Intoxicacin por alimentos contaminados

En la mayora de los casos el cuadro es autolimitado y cede en un mximo de 72
horas. Generalmente sus manifestaciones principales se localizan en el sistema
digestivo y son nusea, vmito, dolor abdominal tipo clico difuso, evacuaciones diarreicas abundantes, sequedad de piel y mucosas por deshidratacin, fiebre
y en casos severos hipotensin arterial y choque.7
El tratamiento es sintomtico y por prescripcin mdica. Si el paciente los tolera, dar lquidos y electrlitos por va oral, no dar alimentos slidos ni lcteos,
control de la temperatura y reposo relativo.
Intoxicacin por barbitricos

Son sustancias que tienen efecto ansioltico (tranquilizan) e inducen el sueo.
Entre los ms usuales estn las benzodiazepinas (diazepam, clonazepam, flunitrazepam, clorodiazepxido, etc.).
Intoxicaciones
141
El efecto a dosis txicas es somnolencia, inconsciencia, miosis pupilar, disminucin de la frecuencia respiratoria, que puede llegar al paro, y descenso de la
frecuencia cardiaca, sobre todo cuando se acompaa de la ingesta de otros depresores. Hemos observado un caso en que una paciente se mantuvo dormida por
casi 72 horas con una sobredosis de diazepam, y que una vez que despert, acudi
espontneamente al servicio de urgencias, en donde no se encontr ninguna secuela; fue enviada en esa ocasin a tratamiento psiquitrico por sndrome depresivo.
El tratamiento consiste en la induccin del vmito; en caso de prdida del estado de alerta realizar lavado gstrico y vigilancia de las funciones vitales y, en
caso necesario, atender el paro cardiorrespiratorio.
Intoxicacin por bixido de carbono

Este gas es producido fundamentalmente por las clulas vegetales y animales, y
eliminado por ambas en la respiracin; adems, en gran cantidad, por la combustin de motores.
El paciente intoxicado por este gas refiere ardor ocular, irritacin farngea con
sensacin de resequedad y tos, dificultad para respirar, cianosis, disminucin de
la frecuencia respiratoria e inclusive paro respiratorio.
El tratamiento consiste en retirar al paciente de la fuente del bixido de carbono, hiperextender su cuello, semisentarlo en un lugar despejado bien ventilado,
vigilar la funcin respiratoria y, en caso necesario, dar reanimacin cardiopulmonar. Puede ser conveniente administrar oxgeno, aunque debemos ser cautos,
pues en estos casos la falta de oxgeno y no el exceso de bixido de carbono es
el estmulo para que funcione el centro respiratorio, y ste, al detectar la presencia
de una mayor cantidad de oxgeno circulante, puede deprimir la funcin respiratoria.
Intoxicacin por cianuro

Esta sustancia se encuentra en raticidas, sustancias para limpiar y abrillantar,
esencia de almendras amargas o productos para fotografa.
El cuadro clnico vara de acuerdo a la sal de cianuro que lo ocasione, pero los
datos ms frecuentes en caso de ingestin o inhalacin son vrtigo, rubor, aumento de la frecuencia respiratoria, palpitaciones, cianosis, prdida del conocimiento,
convulsiones y finalmente la muerte.8
El tratamiento fundamental es la asistencia respiratoria, administrar oxgeno,
quitar las ropas y asear al paciente con agua y jabn, control de las crisis convulsi-
142
(Captulo 22)
vas y, de disponerlo y autorizarlo un mdico, dar a inhalar nitrito de amilo cada

cinco minutos. 8
Intoxicacin por estricnina

Se utiliza como raticida y para exterminio de canes. Su efecto es principalmente
como estimulante neurolgico a nivel de la mdula espinal. El cuadro clnico inicia con rigidez de los msculos de la cara y cuello, aumento de la respuesta de
todos los reflejos, sacudidas musculares y convulsiones inclusive con opisttonos, cianosis y finalmente la muerte por falla de los msculos respiratorios. El
paciente se mantiene consciente y puede percibir dolor al convulsionar, posteriormente habr prdida del estado de alerta.
La atencin prehospitalaria inicia con la induccin del vmito, siempre y
cuando no exista sintomatologa. En caso de presentar ya datos clnicos de afeccin neurolgica se controlarn las crisis convulsivas; de ser necesario se dar
apoyo cardiorrespiratorio, oxgeno y, ya en el servicio de urgencias, ser necesario efectuar lavado gstrico.
Intoxicacin por insecticidas

La va de entrada principal es a travs de la piel. Son derivados del clorobenceno
como el dicloro--dimetil--tricloroetano (DDT), aldrn, dieldrn y endrn (muy txico).
El cuadro clnico ocasionado por estas sustancias es nusea, vmito, dolor clico abdominal, temblores y convulsiones; en caso de inhalacin, edema pulmonar. En los casos no tratados oportunamente habr depresin respiratoria.
En caso de ingestin se recomienda lavado gstrico o induccin del vmito;
si hay tiempo de traslado prolongado al hospital, dar clara de huevo y un laxante.
Si la intoxicacin es por contacto deber retirarse la ropa, lavar con agua y jabn
la superficie involucrada. En todos los casos vigilar la funcin respiratoria y tratar las crisis convulsivas.
Hay otro tipo de insecticidas con uso principal en grandes extensiones de terreno. Son derivados del fsforo (rgano--fosforados). Sus nombres comunes son
Malatin, Dipterex, Gutin y Paratin. La sintomatologa que originan es una
produccin abundante de secreciones (saliva, sudor, lgrimas, expectoracin),
nusea, vmito, diarrea, miosis pupilar, crisis convulsivas, edema pulmonar y alteraciones o dificultad para respirar.9 En estos casos el cuidado prehospitalario
se orienta a controlar las crisis convulsivas, asear la regin afectada, dar asistencia respiratoria en caso necesario y, sobre todo, evitar el uso de barbitricos y ad-
Intoxicaciones
143
ministrar atropina para contrarrestar los efectos del insecticida.10 Los piretroides
de aplicacin comn en la actualidad como insecticidas de uso domstico, requieren cuidado similar en cuanto al lavado y atencin mdica oportuna.
Intoxicacin por petrleo

Es muy frecuente en nios, causada principalmente por dejar el combustible a
su alcance y/o en envases de refresco.
El cuadro clnico se caracteriza por un cuadro de gastroenteritis, nusea, vmito, ardor farngeo y somnolencia. Es fundamental evitar que el paciente broncoaspire, pues el petrleo ocasiona una neumonitis muy severa con insuficiencia
respiratoria.
Intoxicacin por lcalis corrosivos
Son los hidrxidos de sodio o potasio, amoniaco, carbonatos de potasio o sodio

y se encuentran principalmente en sustancias para destapar tuberas domsticas.
El cuadro clnico se caracteriza por una intensa irritacin local, ardor y dolor
de boca y faringe, esfago y estmago, vmito, dolor abdominal tipo calambre,
diarrea mucosanguinolenta e inclusive estado de choque. En el envenenamiento
por amoniaco puede haber muerte sbita. El tratamiento consiste en prevenir y
tratar el estado de choque. No inducir el vmito y trasladar de inmediato a atencin mdica.
Intoxicacin por monxido de carbono

Es un producto de motores de combustin interna.
El cuadro clnico consiste en cefalea intensa de localizacin principalmente
frontal, debilidad muscular, somnolencia, visin borrosa, nusea, vmito, choque y coma, convulsiones intermitentes, falla respiratoria, coloracin de piel rojo
cereza, principalmente en los labios y uas de los dedos de la mano.11 Esta sintomatologa puede aparecer hasta cuatro a seis horas despus de la exposicin, por
lo que se ha recomendado a bomberos que se han expuesto a este gas en algn
servicio de emergencia no dormirse hasta despus de seis horas de la exposicin
al gas.
El tratamiento consiste en retirar al lesionado de la fuente del gas, administrar
oxgeno y, si se cuenta con mezclador de gases y el tanque correspondiente, bixido de carbono a 5%. En caso necesario dar asistencia respiratoria.
144
(Captulo 22)
Intoxicacin por narcticos

Aqu se incluye una serie de medicamentos utilizados por va oral como analgsicos (dextropropoxifeno), antidiarreicos (difenoxilato, loperamida) y algunos de
mayor potencia utilizados para analgesia por va intravenosa (meperidina, morfina, fentanilo y sus anlogos). Tambin se ha generalizado su uso en farmacodependientes, sobre todo de la herona.
Su efecto depresor ocasiona hipotensin arterial, coma y puede producir edema agudo pulmonar con la consecuente insuficiencia respiratoria.12
El tratamiento prehospitalario consiste en la asistencia cardiorrespiratoria, administracin de naloxona previa autorizacin y dosificacin mdica y traslado
urgente al hospital.
Intoxicacin por psicoestimulantes

Aqu clasificaremos a una serie de frmacos que tambin se utilizan por farmacodependientes, como la cocana o anfetaminas, cuyos efectos, adems de la sensacin de euforia que percibe el paciente, son la elevacin de la presin arterial,
arritmias cardiacas, psicosis txicas similares a un cuadro de esquizofrenia con
alucinaciones auditivas y/o visuales, ideas delirantes, irritabilidad, labilidad
emocional, convulsiones y coma.3,13,14
El tratamiento prehospitalario depende de la fase en que se encuentre el paciente. Habitualmente la solicitud de auxilio se hace ante un paciente en estado
de coma, ya que, en la fase de psicosis, se requiere apoyo de autoridades policiacas para someter al paciente.
El cuidado prehospitalario se enfocar a soporte cardiorrespiratorio, prevencin de broncoaspiracin, vigilancia de la funcin cardiaca ante la posibilidad de
arritmias y tratamiento de las mismas.
Intoxicacin por salicilatos

Es muy frecuente en nios, y es producida por el uso inadecuado de este tipo de
medicamentos antitrmicos en lactantes y preescolares sin control mdico.15
El cuadro clnico se manifiesta con un periodo de alcalosis respiratoria de breve duracin por taquipnea, seguido de acidosis metablica grave que puede
acompaarse de hemorragia e hipoglucemia o hiperglucemia.16
El tratamiento consiste en la induccin del vmito en pacientes conscientes.
Si la presentacin del medicamento ingerido es en tabletas se evitar el lavado
gstrico.16
Intoxicaciones
145
Intoxicacin por anticongelante

Este tipo de sustancias contienen etilenglicol, que ocasiona edema pulmonar, taquicardia, insuficiencia cardiaca, tetania, falla renal aguda, coma o convulsiones.
El tratamiento incluye oxgeno por mascarilla facial a 2 L/min y vigilar el estado
neurolgico en tanto se traslada al paciente al hospital. 17
REFERENCIAS
1. Ramrez G: Toxicologa Mdico legal. En: Medicina legal mexicana. Mxico, ILDIMP Publicidad, 1991:198--245.
2. Sullivan JB: Intoxicaciones y sobredosis. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias mdicas. Barcelona, Salvat, 1984:299--321.
Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones para primeros auxilios. Circulation 2000;102:I22--I59.
3. Benowitz N, Rosenberg J, Becker C: Cardiopulmonary catastrophes in drug--overdose patients. Med Clin North Am 1979;63:267--296.
4. Isselbacher K: Metabolic and hepatic effects of alcohol. N Engl J Med 1977;296:612--616.
5. Bennet IL Jr, Cary FH, Mitchell GL et al.: Acute methyl alcohol poisoning: a review based
on experiences and outbreak of 323 cases. Medicine 1953;32:431.
6. Erlanson P, Hagstam KE, Liljenberg B et al.: Severe methanol intoxication. Acta Med
Scand 1965;177:393.
7. Plotkin GR, Kluge RM, Waldman RM: Gastroenteritis: etiology, pathophysiology and clinical manifestations. Medicine 1979;58:95--114.
8. Stewart R: Cyanide poisoning. Clin Toxicol 1974;7:561--564.
9. Frederikson T: Percutaneous absorption of parathion and paraoxon. Arch Environ Health
1961;3:67--70.
10. Milby T: Prevention and management of organophosphate poisoning. JAMA 1971;216:
2131--2133.
11. Winter P, Miller J: Carbon monoxide poisoning. JAMA 1976;236:1502--1504.
12. Katz S, Aberman A, Fraud V: Heroin pulmonary edema: evidence of increased pulmonary
capillary permeability. Am Rev Respir Dis 1972;106:472--474.
13. Gay G, Inaba D, Sheppard C: Cocaine--History, epidemiology, human pharmacology and
treatment. Clin Toxicol 1975;8:149--178.
14. Hart J, Wallace J: The adverse effect of amphetamines. Clin Toxicol 1975;8:179--190.
15. Montoya CMA, Rubio S, Lpez G, Hernndez A: Toxicologa crtica. Rev Med IMSS
1984;22:4--6.
16. Montoya CMA: Intoxicacin por analgsicos antitrmicos. Rev Med IMSS 1983;21:292-296.
17. Chiocca E: Intoxicacin con un anticongelante. Nursing 1999, noviembre 7.
146
(Captulo 22)
23
Alteraciones de la
temperatura corporal
Los seres vivos, adems de nutrientes y oxgeno, requieren de una temperatura

para mantener sus funciones metablicas. Para el ser humano esa temperatura oscila entre 36 y 37 _C. Sin embargo, por diversos motivos la temperatura corporal
puede alterarse y condicionar modificaciones en la fisiologa normal.
Las alteraciones ms frecuentes son:
FIEBRE
Es la elevacin de la temperatura corporal por arriba de 38 _C. Cuando la elevacin de la temperatura oscila entre 37.5 y 37.9 _C se denomina febrcula.
La fiebre puede ser causada principalmente por procesos infecciosos, procesos
inflamatorios generalizados, fracturas, tumores, etctera.
Siempre requiere revisin mdica para establecer un diagnstico preciso de
su origen, ya que por s sola no es una entidad patolgica, sino un signo que acompaa a mltiples enfermedades como las arriba anotadas.
El paciente referir sensacin de fro, escalofro, con piloereccin (la piel se
pone como carne de gallina). Posteriormente refiere calor, rubor de piel, pulso
acelerado, sed y diaforesis. Si la temperatura es muy elevada, el paciente puede
presentar delirio, inconsciencia, y en nios puede haber crisis convulsivas.1
El cuidado inicial consiste en descubrir al paciente sin exponerlo a las corrientes de aire, aplicar compresas hmedas a la temperatura ambiente en nios y en
147
148
(Captulo 23)
adultos preferentemente fras, adems de vigilar la respuesta al tratamiento. Si

la fiebre es elevada puede ser necesario que el paciente se d un bao, ya que el
agua corriente ayuda a disminuir la temperatura corporal, adems de iniciar el
tratamiento del padecimiento que origina la fiebre.
GOLPE DE CALOR (INSOLACIN)

Es de fcil diagnstico, sobre todo cuando se espera que pueda presentarse. As,
se ve en personas que realizan grandes esfuerzos fsicos en reas clidas sin aclimatacin previa.2
Se presenta cefalea, prdida del estado de alerta, fiebre elevada ( 40 _C),
pulso rpido y amplio, aumento de la temperatura de la piel, adems de enrojecimiento y humedad aumentada de la misma.
El cuidado prehospitalario consiste en medidas para bajar la temperatura. En
orden de menor a mayor eficacia debemos aplicar toallas hmedas y un ventilador en un cuarto cubierto y fresco, bolsas de hielo en casi todo el cuerpo, sbanas
empapadas con agua helada o bao en tina de agua fra.2,3
SNCOPE POR CALOR

Este evento se presenta cuando una persona realiza ejercicio en algn lugar expuesto al calor sin aclimatacin ni entrenamiento previo, y es ocasionado por un
descenso brusco de la presin arterial.
El paciente refiere vrtigo, fatiga, calambres y presenta prdida brusca del estado de alerta. A la exploracin fsica se encuentra la piel plida, pegajosa, fra
y sudorosa, pulso rpido, y el paciente se recupera rpidamente al recostarlo y
alejarlo de la fuente de calor. Por ello el tratamiento consiste en reposo en lugar
fresco, con ropas flojas, enfriarlo ligeramente y, una vez que recupera por completo el estado de alerta, se le dan a beber lquidos.
HIPOTERMIA
Es un descenso de la temperatura corporal por debajo de los 35 _C. Este diagnstico siempre debe tenerse en mente en alpinistas, excursionistas expuestos al fro,
ancianos solitarios, individuos que caen dormidos a la intemperie, accidentados
y personas que se han sumergido en agua fra.
Alteraciones de la temperatura corporal
149
En el cuadro clnico los datos preponderantes son el estado de coma, piel plida
y fra, articulaciones rgidas, pulso no palpable en arterias perifricas, movimientos respiratorios no visibles y ausencia de reflejos pupilares, por lo que puede
darse por muerto, razn por la que debemos ser muy cuidadosos en la evaluacin
de los factores predisponentes y en la exploracin fsica. La hipotermia severa
ocasiona fibrilacin ventricular y muerte. Cuando la hipotermia no es tan severa
no se deteriora tanto el estado de conciencia, hay respuesta a estmulos dolorosos
y puede percibirse pulso lento.
El tratamiento del cuadro agudo consiste en recuperar a la brevedad la temperatura corporal mediante proteccin del paciente con cobertores, infusin de soluciones cristaloides calientes, vigilar la funcin cardiorrespiratoria y reanimacin cardiopulmonar en caso necesario.4 La desfibrilacin y la administracin de
medicamentos adicionales se realizar cuando el paciente tenga una temperatura
superior a 30 _C, pues con menor temperatura habitualmente el miocardio no responde.4 Ya en el hospital hay otras alternativas, como la infusin intratorcica
de soluciones calientes e inclusive el uso de la derivacin cardiopulmonar para
recuperar la temperatura normal en el menor tiempo posible.5
Es importante evitar maniobras que ocasionen fibrilacin ventricular, como
la aspiracin o intubacin, a no ser que sea indispensable y se cuente con el equipo necesario.4
CONGELACIN
Es una lesin localizada en partes del cuerpo expuestas o predispuestas a la accin del fro, ocasionada por el mismo, asociado a viento y humedad.
Las regiones ms susceptibles son el vrtice nasal, pabellones auriculares y
dedos de manos y pies. La magnitud de las lesiones se clasifica en cuatro grados:
S
S
S
S
Grado I: hiperemia y edema sin necrosis de la piel.

Grado II: vesculas, hiperemia y edema con necrosis parcial.
Grado III: necrosis de piel y parte del tejido celular subcutneo.
Grado IV: necrosis de todos los tejidos.4,6
El paciente refiere parestesias (hormigueo) o insensibilidad local, alternando

con ardor; la piel de la regin afectada se encuentra plida o ciantica, helada,
sin pulso y llenado capilar lento o ausente.
En este caso se debe quitar la ropa que cubre y se debe elevar la temperatura
local.6 Si se desarrollan mpulas, es discutible la debridacin de las mismas. 7 Por
ello no se debridarn en tanto no haya consenso, slo se asearn con solucin fi-
150
(Captulo 23)
siolgica tibia, al igual que si se presentan ulceraciones. El paciente requiere

atencin mdica.
REFERENCIAS
1. American College of Emergency physicians. The study guide in emergency medicine. Nov,
1980.
2. Knochel J: Environmental heat illness. An eclectic review. Arch Intern Med 1974;133:841.
3. Cowes GHA, ODonnell TF: Heat stroke. N Engl J Med 1974;291:564.
4. Reuler JB: Hypothermia: pathophysiology, clinical setting and management. Ann Intern
Med 1978;89:519--527.
5. Del Rossi AJ, Cernaianu AC, Vertrees RA et al.: Heparinless extracorporeal bypass for
treatment of hypothermia. J Trauma 1990;30:79--82.
6. Bergeron JD: Burns, smoke, heat and cold. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:
329--350.
7. Kyosola K: Clinical experiments in the management of cold injuries. A study of 110 cases.
J Trauma 1974;14:32--35.
24
Trastornos del ritmo cardiaco
INTRODUCCIN
En general, las alteraciones del sistema de conduccin elctrica del corazn y la
generacin de estmulos contrctiles fuera del mismo se conocen como arritmias.
Arritmias como las extrasstoles ventriculares tienen la caracterstica de ser
anormales y anticipadas, seguidas de una pausa compensadora para que el corazn tome nuevamente su ritmo normal.
La frecuencia cardiaca es variable de persona a persona, de acuerdo a las condiciones generales y entrenamiento fsico de cada paciente. As, los atletas profesionales pueden tener una frecuencia basal de 50 latidos por minuto sin la repercusin hemodinmica que esta frecuencia producira en una persona sedentaria
que requiriese en promedio de 80 latidos por minuto como frecuencia base.1
Para dar una idea ms clara, el electrocardiograma ser el mtodo de diagnstico especfico para definir el tipo de arritmia que presenta el paciente y con ello
indicar el tratamiento adecuado para cada caso. Como dato importante el intervalo entre la onda P y la onda R (intervalo PR) no debe durar ms de 0.20 s y el
complejo QRS no debe durar ms de 0.12 s (figura 24--1).
CUADRO CLNICO
Puede ir desde simples palpitaciones (percepcin del latido cardiaco) hasta sncope por latidos infectivos en caso de taquiarritmias o bajo gasto cardiaco por
bradiarritmias.
151
152
(Captulo 24)
Figura 24--1. Electrocardiograma normal. La primera onda que aparece es la onda P:

traduce la despolarizacin auricular seguida por un espacio dado por el tiempo que
tarda el estmulo en llegar a los ventrculos que, al despolarizarse (contraccin o sstole),
dan origen al complejo QRS seguido por la fase de recuperacin en el trazo electrocardiogrfico como onda T.
As, en caso de aparicin de fibrilacin ventricular puede ocurrir muerte sbita,2 o en caso de bloqueo auriculoventricular de la conduccin elctrica puede
presentarse la crisis de Stokes--Adams caracterizada por prdida de la conciencia,
y crisis convulsivas con bradicardia a la auscultacin.3
Clasificacin de acuerdo a origen y estudio electrocardiogrfico:
Taquiarritmias (con frecuencia mayor

a la habitual en determinado paciente)
Auriculares
Taquicardia sinusal (origen en el nodo sinusal, como respuesta a ejercicio, estrs
u otras causas) (figura 24--2); taquicardia multifocal; fibrilacin auricular (figura
24--3) en la que no es posible medir el nmero de contracciones auriculares por
minuto; acompaa generalmente a la cardiopata reumtica o en algunos casos
a la cardiopata isqumica y puede ocasionar bajo gasto cardiaco en caso de que
exista respuesta ventricular acelerada con ms de 150 latidos ventriculares por
minuto);1 flutter auricular (220 a 340 latidos auriculares por minuto con bloqueo
153
Figura 24--2. Taquicardia sinusal. Observe la presencia de onda P antecediendo a

todos los complejos QRS.
auriculoventricular 2:1 que ocasiona una frecuencia ventricular de 150 latidos

por minuto en promedio);1 taquicardia supraventricular paroxstica.
Ventriculares
Causadas generalmente por isquemia miocrdica, exceso de catecolaminas, digital o insuficiencia cardiaca congestiva. Estas arritmias son: las extrasstoles ventriculares o contracciones prematuras ventriculares cuyo foco de origen es diferente al sistema de conduccin; taquicardia ventricular (3 extrasstoles seguidas
en un minuto con frecuencia ventricular promedio de 100 por minuto); flutter
ventricular o fibrilacin ventricular (equivale clnicamente a paro cardiaco).1
Figura 24--3. Fibrilacin auricular. No hay onda P y el intervalo entre cada complejo QRS
es irregular.
154
(Captulo 24)
Bradiarritmias
Frecuencia cardiaca menor a la normal. Puede ser pausa sinusal, (el nodo sinusal
no se contrae en determinado momento), o bloqueos de la conduccin que se clasifican en tres grados: bloqueo del I grado donde hay slo retraso en la velocidad
de conduccin del estmulo; bloqueo de II grado en que algunos estmulos se conducen a los ventrculos y otros no (habitualmente existe lesin orgnica del sistema de conduccin); bloqueo de III grado donde no hay conduccin de los estmulos auriculares a los ventrculos.1,3
Taquiarritmias supraventriculares
Su tratamiento consiste en aplicar las llamadas maniobras vagales (la estimulacin de las ramas del nervio vago que inervan al corazn tiene efecto depresor
de la frecuencia cardiaca). Estas maniobras incluyen: masaje sobre el seno carotdeo; es importante auscultar ambas regiones carotdeas, pues de escucharse algn
soplo en dicha regin, el masaje puede ocluir o movilizar placas de ateroma y
ocasionar un problema ms grande, compresin de globos oculares, estmulo
nauseoso o maniobra de Valsalva (la accin de pujar). En casos crnicos los paciente referirn estar bajo tratamiento con digital o antagonistas del calcio entre
otros.2,4,5
Si este procedimiento falla puede ser necesaria la cardioversin con una dosis
inicial de 100 j.6
Taquiarritmias ventriculares
Requieren tratamiento cuando ocurren ms de seis extrasstoles ventriculares en
un minuto o cuando se presentan las otras tres variedades con repercusin hemodinmica. En este caso la administracin de lidocana si no existe inestabilidad
hemodinmica,7 y en caso necesario taquicardia ventricular con inestabilidad
hemodinmica o fibrilacin ventricular, la desfibrilacin elctrica con descargas de 200 joules en forma inicial y subsecuentes de 200 a 300 y 360 joules.2,8
Si llegara a ocurrir fibrilacin o taquicardia ventricular, en el tratamiento inicial se evala la respuesta del paciente, se activa al sistema de emergencia solicitando ayuda, inclusive un desfibrilador, y se aplica reanimacin bsica con la
secuencia ABC (va area permeable, ventilacin asistida y compresiones torci-
155
cas, pare agregar la letra D de desfibrilacin en cuanto sea posible con los parmetros arriba anotados. Si no hay respuesta despus de las primeras tres descargas se inicia apoyo avanzado colocando de inmediato dispositivo para va area,
se corrobora que la ventilacin asistida sea efectiva y se establece acceso endovenoso, adems de buscar causas de la arritmia para tratarlas. Si es necesario, se
administra epinefrina 1 mg IV en bolo, que se repite cada 3 a 5 min o, si se cuenta
con vasopresina, 40 U por va endovenosa en dosis nica; posteriormente se reanuda el proceso de desfibrilacin y se considerar el uso de antiarrtmicos de
acuerdo a aprobacin mdica (amiodarona, lidocana o magnesio, de acuerdo a
posible etiologa).9
Bradiarritmias
El tratamiento consiste en asistencia cardiorrespiratoria, atropina intravenosa en

caso necesario. Por ejemplo, un bloqueo auriculoventricular de III grado, administrar isoproteronol en infusin (dos ampolletas diluidas en 500 cc de solucin
glucosada a 5%), previa indicacin y dosificacin mdica.10 En caso de tener una
bradicardia refractaria a la atropina e inestabilidad hemodinmica11 y tener acceso al equipo y personal capacitado, se instalar un marcapaso transcutneo con
colocacin de los electrodos en pared anterior y posterior del trax y analgsicos
para disminuir el dolor ocasionado por el estmulo sobre el msculo esqueltico.12 Traslado urgente para recibir atencin mdica.
Otras opciones de tratamiento incluyen el uso de atropina 0.5 a 1.0 mg, dopamina 5 a 20 g/kg/min, epinefrina 2 a 10 g/min o, como ya se mencion, isoproterenol en la dilucin enunciada y a dosis de 2 a 10 g/min. 9
REFERENCIAS
1. Cummins RO: ed. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Arrhythmias. American
Heart Association, USA, 1994:3/1--3/24.
2. Graboys TB, Antman EM: Diagnstico y tratamiento de arritmias cardiacas. En: Kloner
RA. Cardiologa. Libros McGraw--Hill de Mxico. Mxico, 1987: 315--334.
3. Denes P, Dhingra RC, Wu D et al.: Sudden death in patients with chronic bifascicular block.
Arch Intern Med 1977;137:1005.
4. Hess JS, Hanlon T, Scheinman M, Budge R, Desai J: Termination of ventricular tachycardia by carotid sinus massage. Circulation 1982;65:627--700.
5. Wei JY, Greene HL, Weisfeldt ML: Cough--facilitated conversion of ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1980;45:174--176.
6. Kerber RE, Kienzle MG, Olshanky B et al.: Ventricular tachycardia rate and morphology
determined energy and current requirements for transthoracic cardioversion. Circulation
1992;85:158--163.
7. Harrison DC: Should lidocaine be administered routinely to all patients after acute myocardial infarction? Circulation 1978;58:581--584.
156
(Captulo 24)
8. Cummins RO: ed. Textbook of Advanced Cardiac Life Support. Defibrillation. American
Heart Association, USA, 1994:4/1--4/22.
Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 6: Apoyo vital cardiolgico avanzado. Circulation 2000;102:I86--I171.
10. Janeira LF: Adams Stokes syndrome. J Emerg Surv 1982;14:34.
11. Gessman LJ, Wetheimer JH, Davison J, Watson J, Weintraub W: A new device and
method for rapid emergency pacing: clinical use in 10 patients. PACE 1982;5:929--933.
12. Zill PM, Zoll RH, Falk RH, Clinton JE, Eitel DR, Antman EM: External noninvasive temporary cardiac pacing: clinical trials. Circulation 1985;71:937--944.
25
Sndromes coronarios agudos
INTRODUCCIN
En la patologa cardiovascular, los sndromes coronarios agudos engloban diferentes entidades cuyo sustrato fisiopatolgico comn es la ruptura de la placa de
aterosclerosis con la exposicin de sustancias trombognicas hacia la luz de las
arterias coronarias, condicionando obstruccin mediante una combinacin de fibrina, agregados plaquetarios y eritrocitos.1 Este espectro incluye infarto Q e infarto no Q.
Nuestro pas se encuentra en una etapa en que la causa principal de morbimortalidad es la cardiopata isqumica y sus complicaciones.
Esta lesin se debe a la obstruccin progresiva de los vasos coronarios de tal
forma que el corazn no recibe suficiente flujo sanguneo para satisfacer sus requerimientos. Esta obstruccin se debe a la formacin de placas de ateroma que
disminuyen el dimetro interno de los vasos coronarios y que, en caso de romperse, predisponen a la formacin de trombos, que pueden ocluir sbitamente el total
de la luz vascular y ocasionar muerte celular (necrosis) por isquemia, o sea un
infarto.1,2
CUADRO CLNICO
El paciente con isquemia miocrdica puede presentar sntomas slo al hacer esfuerzo o en reposo, o presentar sbitamente el cuadro de infarto del miocardio.
157
158
(Captulo 25)
En el caso de la angina de esfuerzo, el paciente presentar con el esfuerzo fsico

dolor precordial opresivo irradiado a brazo, maxilar u hombro izquierdo, que
cede con el reposo. En caso de presentar el dolor aun en reposo sin tener otros datos, se catalogar como angina inestable.
Si el paciente sbitamente, sin relacin a ningn esfuerzo, inicia con dolor precordial opresivo con las irradiaciones que hemos anotado, acompaado de nusea, vmito y angustia, y a la exploracin fsica encontramos a un paciente con
piel plida, diafortica, con frecuencia cardiaca variable, debemos pensar en la
posibilidad de infarto agudo del miocardio.3 Si no hay descompensacin hemodinmica slo habr esas manifestaciones. En cambio, si hay disfuncin ventricular y/o lesin de la vlvula mitral por isquemia, puede presentarse adems edema pulmonar agudo, que puede acompaarse de choque cardiognico por falla
miocrdica.4
Si tenemos posibilidad de monitorizar al paciente con cardioscopio, podemos
observar modificaciones en el trazo que indican isquemia (ondas T pequeas o
invertidas), lesin (supradesnivel del segmento ST) y, cuando hay varias horas de
evolucin, la aparicin de ondas Q anormales implica la presencia de necrosis.1,3
De acuerdo a la localizacin de estas alteraciones, el criterio electrocardiogrfico para diagnosticar infarto del miocardio es la elevacin de 1 a 2 mm de segmento ST en dos derivaciones contiguas,1 y las derivaciones en que se presenten
indican la zona del corazn afectada (cuadro 25--1).1
Adems, debemos vigilar constantemente la actividad cardiaca, pues una
complicacin muy seria en las horas iniciales del infarto es la presencia de arritmias ventriculares, que requieren tratamiento con lidocana5 desfibrilacin.1
La asistencia prehospitalaria de los pacientes con sospecha de infarto agudo del
miocardio es un elemento crucial que se relaciona directamente con la supervivencia. La mayora de las muertes asociadas con sndromes coronarios agudos
se producen en las primeras horas de su inicio, y generalmente se asocian con fibrilacin ventricular. Debido a esto, es importante que desde la atencin prehospitalaria se realice una reanimacin definitiva y el traslado rpido del paciente
al centro de atencin hospitalaria.
Los principales factores que intervienen en el retraso de la atencin desde el
inicio de los sntomas son los siguientes:
1. El tiempo que tardan el paciente o su familiar en identificar la gravedad del
problema y pedir ayuda.
Sndromes coronarios agudos
159
2. Evaluacin prehospitalaria, tratamiento y transporte.

3. El tiempo de las determinaciones diagnsticas y del tratamiento en el hospital.
4. El tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la restauracin del flujo.
Por tanto, es importante que el tcnico en urgencias mdicas identifique factores
de riesgo en los pacientes con dolor torcico, como son diabetes, hipertensin y
antecedentes previos de angina o infarto del miocardio.
Los sntomas ms importantes relacionados con el dolor torcico en estos casos son astenia importante, fatiga, especialmente acompaados de diaforesis,
mareo, palpitaciones o sensacin de muerte inminente.
Ahora bien, la posibilidad de identificar y revertir arritmias letales, como la
fibrilacin ventricular, constituye la herramienta ms eficaz para mejorar la expectativa de supervivencia de un paciente con sndrome coronario agudo. Esto
justifica todos los esfuerzos para situar al paciente en el tiempo ms breve posible
en las proximidades de un desfibrilador y acompaado de personal capacitado
para la identificacin y tratamiento de la fibrilacin ventricular, ya que la posibilidad de sobrevivir disminuye de 7 a 10% por cada minuto que pasa antes de la
desfibrilacin, y pasados 10 a 12 minutos sin desfibrilacin se aproxima a 0.7
Son tres los objetivos del cuidado de este tipo de pacientes: prevenir o tratar
las arritmias, controlar los sntomas y dar apoyo circulatorio.
Iniciaremos la administracin de oxgeno de 5 a 6 L/min, se instalar una venoclisis, se toman signos vitales y se coloca cardioscopio.
Habremos de tranquilizar al paciente. Si se cuenta con el medicamento, administrar nitroglicerina intravenosa para disminuir el dolor, vasodilatar vasos coronarios y venas perifricas sin abusar de la dosis ni utilizarla si la tensin arterial
sistlica es menor a 100 mmHg.6
Es necesario el uso de analgsicos narcticos, con autorizacin mdica.1 En caso
necesario tratar las arritmias. Si hay edema pulmonar, asegurar la ventilacin.1,8
Una opcin en nuestro medio es el uso de nitratos por va sublingual con el
mismo cuidado que al emplear los nitratos parenterales.
Cuadro 25--1. Diagnstico electrocardiogrfico de infarto*
Elevacin del segmento ST en dos derivaciones contiguas
S Anterior: supradesnivel del segmento ST de V1 a V4 (lesin de la arteria descendente anterior)
S Inferior: supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y AVF
S Ventrculo derecho: supradesnivel del segmento ST en DII, DIII, AVF y precordiales derechas
S Lateral: supradesnivel del segmento ST en DI, AVL, V5 y V6 (lesin de arteria circunfleja)
S Posterior: depresin del segmento ST en V1 y V2 con onda R alta (lesin de arteria coronaria
derecha o circunfleja)
* Asociado a datos clnicos y paraclnicos.
160
(Captulo 25)
Se informar al hospital del caso y se trasladar a la brevedad posible.1,8

En sntesis, el tcnico en urgencias mdicas (TUM), o su equivalente, debe ser
capaz de dar reanimacin cardiopulmonar, utilizar el desfibrilador, mantener la
va area, oxigenacin y ventilacin, administrar nitroglicerina (hasta tres comprimidos en intervalos de 3 a 5 min), siempre que el paciente tenga una presin
arterial sistlica > 90 mmHg, y AspirinaR (160 a 325 mg), obtener datos de factores de riesgo y antecedentes. No olvidar la nemotecnia MONA (morfina, oxgeno, nitratos y AspirinaR) en el tratamiento inicial del sndrome coronario agudo (SICA), sobre todo cuando exista la autorizacin para el uso de este tipo de
medicamentos por parte del sistema mdico de urgencias y de acuerdo al nivel
de capacitacin del TUM, adems de la toma del estudio electrocardiogrfico de
12 derivaciones y envo de la informacin por telemetra.9
Con la certeza diagnstica de infarto agudo del miocardio, una alternativa de
tratamiento puede ser administrar agentes trombolticos para salvar la mayor
cantidad de miocardio posible1 en las primeras horas de iniciado el dolor, por va
parenteral. Sin embargo, esto debe realizarse en coordinacin con el centro hospitalario que recibir al paciente.7
REFERENCIAS
1. Cummins RO (ed.): Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:1/1--1/77.
2. Rentrop P, Blanke H, Karsh KR et al.: Selective intracoronary thrombolysis in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris. Circulation 1981;63:307--317.
3. Kloner RA: Infarto agudo del miocardio. En: Kloner RA. Cardiologa. Mxico, McGraw-Hill de Mxico, 1987:223--252.
Barcelona, Salvat, 1984:63--83.
5. Harrison DC: Should lidocaine be administered routinely to all patients after acute myocardial infarction? Circulation 1978;58:581--584.
6. Ars F, Loma OA, Alonso A, Alonso JJ, Cabades A et al.: Guas de actuacin clnica de
la Sociedad de Cardiologa en el infarto agudo del miocardio. Rev Esp Cardiol 1999;52:
919--959.
7. Jugdutt BI: Role of nitrates after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1992;70:828-878.
8. Rude RE, Muller JE, Braunwald E: Efforts to limit the size of myocardial infarcts. Ann
Intern Med 1981;95:736--761.
9. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 3: Apoyo vital bsico del adulto. Circulation 2000;102:I22--I59.
26
Insuficiencia respiratoria aguda
INTRODUCCIN
La insuficiencia respiratoria aguda requiere acciones rpidas para resolverla.

Cada procedimiento depender de la causa que la produzca. Es una complicacin
de mltiples patologas, entre las que podemos citar el infarto del miocardio con
edema pulmonar, la insuficiencia cardiaca congestiva, la tromboembolia pulmonar, asma bronquial, cuerpos extraos en va respiratoria o el sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA o edema pulmonar no cardiognico).1,3
En nios es ms comn la falla respiratoria que la cardiaca.4
Edema pulmonar agudo

Se presenta con mayor frecuencia como complicacin de la cardiopata isqumica o descompensacin de la cardiopata reumtica.5 El cuadro clnico se caracteriza por ansiedad, disnea y ortopnea, y cuando hay grave repercusin puede haber
somnolencia o estupor. A la exploracin fsica encontramos taquicardia y taquipnea de 30 a 40 por minuto; a la auscultacin del trax habr estertores diseminados.5
El tratamiento prehospitalario se enfoca a mejorar la oxigenacin y disminuir
la sobrecarga cardiaca. El paciente debe monitorizarse, recibir oxgeno por mascarilla y en casos de traslado largo en que exista otra posibilidad teraputica, apli161
162
(Captulo 26)
car torniquetes rotatorios con presin mayor que la venosa, pero menor que la
arterial. Puede ser recomendable, bajo autorizacin mdica, el uso de diurticos
intravenosos.6
Sndrome de insuficiencia
respiratoria progresiva del adulto
Es un edema pulmonar ocasionado por acmulo de lquido alveolar e intersticial
sin falla miocrdica izquierda, secundario a altitud elevada, embolia grasa, lesiones del sistema nervioso central, infecciones, hipoglucemia, tromboembolia pulmonar, inhalacin de txicos, estado de choque con infusin excesiva de cristaloides, intoxicacin por salicilatos, intoxicacin por organofosforados, opiceos,
etctera.7
El cuadro clnico es similar al del edema pulmonar agudo, y debe pensarse en
esta entidad en pacientes expuestos a situaciones como las arriba anotadas en
quienes se haya descartado otra causa de insuficiencia respiratoria.
El tratamiento prehospitalario es la asistencia ventilatoria.7
Tromboembolia pulmonar
Complicacin frecuente de procedimientos quirrgicos complejos o estancia
prolongada en cama. Se puede observar en pacientes politraumatizados con lesiones de huesos largos no inmovilizadas en quienes las tcnicas de transporte
son inadecuadas y favorecen la migracin de fragmentos de grasa de la mdula
sea. El cuadro clnico se caracteriza por disnea, taquipnea y taquicardia, que
pueden acompaarse de dolor torcico y hemoptisis. 3 Debe sospecharse en presencia de taquicardia inexplicable. El tratamiento consiste en asistencia ventilatoria, traslado en posicin semifowler, de ser posible, y administracin de oxgeno por mascarilla.3
Asma bronquial
El cuadro habitualmente es de origen alrgico; se caracteriza por broncoespasmo
reflejo con insuficiencia respiratoria, acompaado de sibilancias audibles incluso sin estetoscopio. Cuando el paciente ya est bajo tratamiento habitualmente se
automedica para controlar la crisis con inhalaciones de salbutamol. En caso de
no conocer la posibilidad de asma, el paciente se trasladar al hospital en posicin
semifowler, con oxgeno en mascarilla, y previa autorizacin mdica se administrarn broncodilatadores.1
Insuficiencia respiratoria aguda
163
Las crisis asmticas ocurren habitualmente por la noche, y la mayora de las

muertes relacionadas con esta patologa ocurren fuera del hospital.8
REFERENCIAS
1. Brandstetter RD, Silver RT, Verina TK: Identifying the acutely ill patient with asthma.
South Med J 1981;74:713--715.
2. Cohen SR, Herbert WI, Lewis GB Jr. et al.: Foreign bodies in the airway: five--years retrospective study with special reference to management. Ann Otol Rhinolaryngol 1980;89: 37-442.
3. Dhering DJ, Arens JF: Pulmonary thromboembolism: disease recognition and patient management. Anesthesiology 1990;73:146--164.
4. Zaritsky A, Nadkarni V, Getson P, Kuehl K: CPR in children. Ann Emerg Med 1987;16:
1107--1111.
5. Jackson F: Pulmonary edema. Practitioner 1977;219:656--663.
6. Biddle TL, Yu PN: Effect of furosemide on hemodynamics and lung water in acute pulmonary edema secondary to myocardial infarction. Am J Cardiol 1979;43:86--90.
7. Staub NC: Pulmonary edema. Physiol Rev 1974;54:678--811.
8. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 8: Problemas avanzados en
reanimacin. Circulation 2000;102:I217--I252.
164
(Captulo 26)
27
Emergencia y urgencia hipertensiva
INTRODUCCIN
Se considera como urgencia hipertensiva la situacin en que un paciente presenta
una tensin arterial diastlica mayor a 110 mmHg o sistlica mayor a 180
mmHg. 1,2 Las causas ms comunes son la suspensin del tratamiento antihipertensivo, la eclampsia, frmacos y glomerulonefritis aguda, entre otras.3
Puede haber otras causas de aumento sbito de la presin arterial, como descargas del sistema nervioso simptico secundarias a dolor, hipoxia, hipoglucemia, ansiedad y otras.2
CUADRO CLNICO
Se encontrarn los valores de presin arterial arriba anotados y el paciente referir cefalea, mareo, acfenos, fosfenos, estupor y coma. Si se complica puede haber datos de diseccin artica, insuficiencia cardiaca o enfermedad vascular cerebral.1
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
Reposo absoluto en posicin semifowler, administracin de oxgeno1 y medicamentos sublinguales por indicacin mdica, como puede ser la nifedipina o el
captopril.4 El paciente debe ser trasladado al hospital.
165
166
(Captulo 27)
Es evidente que los pacientes con emergencia hipertensiva deben ser trasladados para su manejo hospitalario con hipotensores por va intravenosa, y el objetivo del tratamiento es disminuir en 25% los valores de la presin arterial en las
siguientes dos horas de ocurrida la crisis, para evitar un descontrol brusco y lograr cifras de 160/100 en un lapso de seis horas,2 idealmente en una unidad de
cuidado intensivo y bajo estrecha vigilancia, por lo que en el mbito prehospitalario las medidas arriba anotadas sern las aplicables, a no ser que exista, bajo
protocolo y con aprobacin mdica, la posibilidad de suministrar tratamiento farmacolgico por va parenteral en pacientes de alto riesgo, o tratamiento oral en
los pacientes que estn alertas y no tienen sntomas agudos.
Para los pacientes con menor riesgo inmediato se puede utilizar tratamiento
oral. Casi cualquier frmaco puede usarse con eficacia con dosis repetidas para
reducir la presin. Una opcin son dosis orales de formulaciones de accin corta,
como furosemida, propanolol, captopril o felodipino.5 Una actitud muy segura
para los pacientes asintomticos, en especial si el incremento en la presin es un
reflejo del abandono de una terapia efectiva, es administrar el tratamiento seguido y vigilar de cerca la respuesta.
REFERENCIAS
1. Becker CE, Banowitz NL: Hypertensive emergencies. Clin Med North Am 1977;63:127-140.
2. Skromne D, Rubio C, Kravzov J, Martnez MA: Hipertensin arterial sistmica. En:
Ruesga E, Juregui R, Saturno G (eds.): Cardiologa. Mxico, El Manual Moderno, 2005:
647--675.
3. Schlant RC: Management of hypertensive crisis. JAMA 1991;266:829--835.
4. Calhoun DA, Oparil S: Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990;323:1177-1183.
5. Beepers DG, Lip GYH: Hypertensive heart disease. Hypertensive crisis. En: Crawford MH,
DiMarco JP, Paulus WJ (eds.): Cardiology. 2 ed. EUA, Mosby, 2004:545--552.
Seccin IV
Urgencias varias
Seccin IV. Urgencias varias
28
Ahogamiento y accidentes de buceo
AHOGAMIENTO
Este tipo de accidentes pueden ser mortales, con una sobrevida mxima de tres
a cuatro minutos. 1 Es ms frecuente en la segunda dcada de la vida.2 Habitualmente la vctima suele presentar una falla sbita de la funcin respiratoria, sensacin retroesternal de quemadura, prdida del estado de alerta, laringoespasmo y
posteriormente aspiracin de lquidos,3 y todo esto puede ser desencadenado por
lesiones de cabeza y cuello al caer al fondo del sitio en que se nada, adems de
ocasionarse lesiones internas a otros niveles e hipotermia.4
El principal problema es la hipoxia con dao neurolgico secundario; por ello
es fundamental la atencin inmediata de este tipo de accidentes.
Se define como ahogamiento a la inmersin seguida de muerte en un lapso no
mayor a 24 horas, y como casi ahogamiento cuando hay inmersin con sobrevida
mayor a 24 horas.5
La mayora de las vctimas luchan con fuerza antes de perder el conocimiento.
Si la inmersin ocurre en agua de mar, que contiene una cantidad importante de
sal, la congestin pulmonar ser ms severa, pues el exceso de sal del agua que
entra a la va respiratoria atrae ms lquido, con lo que aumenta el edema.
Posterior a la obstruccin de la va area hay paro cardiaco y/o infarto del miocardio.4
El personal de rescate debe protegerse con flotador; adems, habr personal
en sitio seguro para observar el procedimiento de rescate y, en caso necesario,
169
170
(Captulo 28)
prestar apoyo.3 No debe intentarse el rescate si quien lo realizara no nada a la

perfeccin ni conoce la tcnica de rescate acutico.4
Una vez rescatado el paciente se le coloca en una superficie plana y firme.
Generalmente se encuentra sin respiracin espontnea, el pulso apenas perceptible, inconsciente y puede observarse salida de lquido espumoso por boca y nariz,
adems de que existe la posibilidad de vmito por distensin gstrica debido a que
la entrada de lquido por la inmersin no es selectiva de vas respiratorias, sino que
tambin es ingerida.
La presencia de taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular al momento
de tomar trazo electrocardiogrfico inicial se asocia con una mortalidad superior
a 90%, igual que la presencia clnica de paro cardiorrespiratorio. 5
Se debe acceder rpidamente a la vctima sin poner en riesgo la seguridad del
equipo de rescate, y debe tratarse como si hubiera lesin de la columna vertebral5
y, en caso de hipotermia y fibrilacin ventricular, si se dispone de equipo, se aplicarn tres descargas con todas las precauciones para este procedimiento, y si el
paciente no responde, mejorar la temperatura hasta lograr que supere los 30 _C.5
El tratamiento consiste en retirar cualquier cuerpo extrao de la va respiratoria, iniciar reanimacin cardiopulmonar con respiracin boca--boca o boca--nariz,5,6 boca--mascarilla o, si se cuenta con equipo, ventilar con bolsa--vlvula-mascarilla; si se tiene experiencia y los recursos, intubar la va respiratoria.4 Una
vez recuperado, administrar oxgeno, transporte semisentado urgente al hospital
para tratamiento complementario.
BAROTRAUMA
El barotrauma es ocasionado por la presin ejercida por el agua conforme el paciente desciende. Se manifiesta por dolor de odo y ruptura timpnica con otorragia. Si el paciente efecta la maniobra de Valsalva se producen acfenos, vrtigo
e hipoacusia.
En ambos casos el tratamiento es a base de descongestivos, facilitar la salida
de sangre y evitar la natacin hasta que se confirme que ha cicatrizado la lesin.
Requiere atencin mdica.
ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIN

Ocurre cuando un buceador desciende a ms de 10 metros de profundidad y posteriormente realiza un ascenso rpido, lo que ocasiona que el nitrgeno circulante
en forma lquida en el rbol vascular forme burbujas.4
Ahogamiento y accidentes de buceo
171
Hay dos tipos de la enfermedad:
Tipo I
El paciente presenta contractura y dolor cerca de las articulaciones.
Tipo II
Hay dolor adems de sintomatologa neurolgica, como parestesia, parlisis,
vrtigo, nistagmus y vmito, adems de la posibilidad de embolia gaseosa pulmonar, con la consecuente insuficiencia respiratoria.
El paciente requiere traslado urgente a cmaras hiperbricas para su tratamiento, con aplicacin de medidas de soporte vital avanzado que incluyen asistencia
cardiorrespiratoria y vigilancia del estado de alerta.4
Siempre que ocurra un accidente de buceo cuyo mecanismo no se conozca se
debe pensar en la posibilidad de trauma cervical, y el paciente se debe mantener
en posicin horizontal.5
REFERENCIAS
1. Ramrez G: Medicina Legal Mexicana. Captulo V, Asfixiologa mdico legal. Mxico,
2. Press E, Walker J, Crawford I: An interstate drowning study. Am J Public Health 1968;
58:2275--2289.
3. Modell JH, Graves SA, Ketover A: Clinical course of 91 consecutive near--drowning victims. Chiet 1976;70:231--236.
4. Bergeron JD: Swimming and diving accidents. First responder 3 ed. EUA, Prentice--Hall,
1991:437--450.
5. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 8: Problemas avanzados en
reanimacin. Circulation 2000;102:I217--I252.
6. Safar P, Escrraga LA, Elam JO: A comparison of the mouth--to--mouth and mouth--to-airway methods of artificial respiration with the chest--pressure arm--lift methods. N Engl J
Med 1958;258:671--677.
172
(Captulo 28)
29
Urgencias ginecoobsttricas
y atencin del parto fortuito
En este captulo revisaremos distintos problemas que ameritan tratamiento de urgencia y la atencin prehospitalaria de los mismos, as como los procedimientos
ms adecuados para la atencin de un parto fortuito, que se define como el parto que
no se atiende en una sala de expulsin estril y con todos los recursos hospitalarios.
Antes de desglosar estas alteraciones vale la pena recordar que, en condiciones
normales, el producto de la gestacin se desarrolla dentro del tero materno y est
unido a ste por medio de la placenta, que funciona como transporte de nutrientes
y oxgeno provenientes de la sangre materna, los cuales enva al producto a travs
del cordn umbilical. El producto se encuentra flotando en un lquido llamado
lquido amnitico, que amortigua traumatismos (figura 29--1).1 Al iniciarse el
parto, el producto ir descendiendo a la pelvis y el cuello del tero se abrir progresivamente para permitir el paso del producto a la vagina y de ah al exterior
de la madre.
La mayora de los partos son normales y su presentacin es ceflica, es decir
la cabeza es la parte del cuerpo del producto que sale primero.
La duracin normal de un embarazo oscila entre 36 y 40 semanas de gestacin,
calculado a partir de la ltima menstruacin de la madre. La forma ms sencilla
de calcular la edad del producto es la siguiente: a la fecha de la ltima menstruacin se le suman siete das, y a partir de aqu se cuentas las semanas transcurridas.
Cada mes constar de cuatro semanas y cada dos meses equivaldrn a nueve semanas. Por ejemplo, si la fecha de la ltima menstruacin (FUM) fue el 2 de octubre de 2006 y el da de la revisin es el 24 de abril de 2007, se suman siete das
a la FUM lo que correspondera al 9 de octubre de 2006 y as el 9 de abril de 2007
173
174
(Captulo 29)
Figura 29--1. Producto del embarazo dentro del tero en presentacin ceflica.
complet seis meses, que son tres grupos de dos meses que equivalen a nueve
semanas cada uno, lo queda un total de 27 semanas de gestacin ms dos semanas
ms para completar los das al momento de la revisin; en ese momento el producto tiene 29 semanas de gestacin.
Este clculo es importante, pues nos permite establecer los diagnsticos de
aborto, parto prematuro y parto a trmino.
ABORTO
Es la expulsin del producto de la gestacin antes de la semana 20 del embarazo.2
Tipos3
Aborto espontneo
Ocurre por alteraciones cromosmicas del producto, infecciones de la madre u
otras causas, y su historia natural es inicialmente la amenaza de aborto, aborto
en evolucin, aborto inevitable, aborto incompleto, aborto completo y en algunas
ocasiones aborto sptico.
Urgencias ginecoobsttricas y atencin del parto fortuito
175
Aborto teraputico
Se realiza cuando hay riesgo materno si se deja proseguir el embarazo. En la actualidad, con el avance tcnico--cientfico, es cada vez ms cuestionable su indicacin.
Aborto criminal
Es provocado por la madre o alguna otra persona por un embarazo no deseado.
Diagnstico
Habitualmente la paciente tiene sintomatologa de embarazo e inclusive puede
tener ya confirmado el diagnstico y sbitamente inicia con dolor obsttrico poco
intenso, dolor lumbar y sangrado transvaginal. En la amenaza de aborto no hay
modificaciones en el cuello uterino; cuando el aborto est en evolucin hay modificaciones cervicales y dilatacin, y en el caso del aborto incompleto ya hay
expulsin de parte del producto. En el aborto completo se expulsa la totalidad del
producto y membranas que lo cubren. Cuando el aborto es provocado, puede ser
sptico, y en este caso hay adems fiebre; el material que sale por la vagina es
ftido.
Tratamiento
El cuidado prehospitalario consiste en mantener en reposo absoluto a la paciente,
cubrir la vagina sin introducir material, con un vendaje tipo calzn para proteger
las ropas de la paciente y recolectar el material que drena a travs de la vagina.
Ese material no debe tirarse hasta que se corrobore la salida o no de fragmentos,
la totalidad del producto o la presencia nicamente de sangre y cogulos. En caso
de hemorragia importante puede haber estado de choque, el cual se tratar como
ya se ha descrito.
PARTO PREMATURO2
Es aqul que ocurre despus de la semana 20 de embarazo y antes de la semana
36, o cuando el producto pesa menos de 2.5 kg. La atencin cuando la expulsin
del producto es inminente es igual que en el parto normal. En caso contrario no
176
(Captulo 29)
Figura 29--2. Insercin baja de placenta casi a nivel del cuello uterino.
se debe favorecer la progresin del trabajo de parto, pues si el parto est en fase
inicial existen posibilidades de poder inhibir el trabajo de parto con medicamentos. En estos casos la paciente se deja en reposo absoluto, se tranquilizar y se
trasladar de inmediato a un hospital.
PLACENTA PREVIA
Se conoce con este nombre al caso en que la placenta se inserta al tero prcticamente en su salida, a nivel del cuello uterino (figura 29--2).2,4
En estos casos ocurre sangrado transvaginal en la segunda mitad del embarazo, que si es de considerable magnitud puede ocasionar estado de choque.
En estos casos la paciente se coloca en decbito lateral, se administra oxgeno,
en caso de tener actividad uterina (trabajo de parto) se debe evitar que la paciente
haga esfuerzo, adems de que debe cuidarse en el traslado la frecuencia cardiaca
fetal.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
Es otra causa de sangrado durante el embarazo, y ocurre cuando la placenta se
fija en la posicin habitual, esto es, en la porcin superior del tero, pero se despega del mismo antes del parto (figura 29--3).2,4
177
Figura 29--3. Desprendimiento parcial de una placenta con insercin normal.
En la mayora de los casos la paciente ha iniciado ya el trabajo de parto y no

tiene antecedentes de sangrado durante los meses previos. Aunque la hemorragia
sea escasa, la paciente puede estar en estado de choque con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
En estos casos se debe tratar el estado de choque, administrar oxgeno a la paciente por puntas nasales y colocarla en decbito lateral derecho, mantener vigilada la frecuencia cardiaca fetal y trasladarla al hospital.
TOXEMIA
No se sabe la causa con certeza; sin embargo, se conoce que cede al momento en
que el producto es extrado de la madre.2,5
Tiene dos presentaciones clnicas:
Preeclampsia
Donde hay un aumento de la presin arterial, edema mecnico de pies y piernas,
cefalea y tinnitus.1,4
Cuando la presin es muy elevada requiere atencin en hospital; en caso contrario requiere un control estricto en consulta externa. En este caso, el cuidado
preoperatorio consiste en establecer el diagnstico y llevar a la paciente a que sea
revisada en un hospital, pues adems requiere exmenes de laboratorio.
178
(Captulo 29)
Eclampsia
Adems de los sntomas mencionados en la preeclampsia hay crisis convulsivas.
En este caso la paciente requiere hospitalizacin urgente, y en el cuidado prehospitalario se deben controlar las crisis convulsivas, administrar oxgeno, colocarla
en decbito lateral derecho, vigilar su funcin respiratoria y la frecuencia cardiaca fetal.1,5
ATENCIN DEL PARTO FORTUITO

Para definir si hay buen trabajo de parto, la paciente debe presentar dolor abdominal o lumbar intenso intermitente, con duracin de un minuto en promedio y con
una frecuencia de tres a cuatro contracciones de ese tipo en 10 minutos. 3,6 En caso
contrario, se considera un trabajo de parto inefectivo que, aunque puede comprometer al producto, no necesariamente obligar a la atencin de un parto fortuito
y en cambio dar oportunidad a que la paciente llegue al hospital.
En caso de que se rompan las membranas puede haber salida de lquido amnitico a travs de la vagina.
Debemos recordar, adems, que el parto de una paciente primpara la gran mayora de las veces es ms lento que el de una paciente multpara.
Como parte de la revisin fsica en estos casos, debemos conocer las condiciones en que se encuentra el producto.
Para determinar la frecuencia cardiaca fetal, se debe colocar a la paciente en
decbito dorsal y palpar cuidadosamente el abdomen en busca de la cabeza y dorso del producto. Una vez localizados, el abdomen se dividir arbitrariamente en
cuatro cuadrantes. Si la cabeza del producto est en los cuadrantes inferiores, el
estetoscopio de Pinard se colocar en el cuadrante inferior del lado en que se localice el dorso del producto. Si la cabeza del producto est en los cuadrantes superiores del lado, el estetoscopio se colocar en el cuadrante superior en que se localice el dorso, y se considerar normal una frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos
por minuto en promedio, con un mximo de 160 y un mnimo de 120 latidos por
minuto.
Es preferible que la paciente haya evacuado el intestino para evitar que ello
ocurra durante el parto. Si hay oportunidad debemos rasurar vulva y perin, asear
con agua limpia y jabn los genitales externos y cubrir abdomen y extremidades
plvicas con sbanas estriles o al menos limpias. Se debe corroborar la actividad
cardiaca fetal y preguntar a la madre si percibe los movimientos del producto.
El parto ser inminente cuando se observe la cabeza del producto abombando
los genitales externos y adems se vea la piel cabelluda del producto. Si ste es
179
el caso, se buscar privaca para la paciente,3 se obviarn los pasos anteriores y,

si el evento ocurre en la ambulancia, se detendr el vehculo en que trasladamos
a la paciente y se solicitar de inmediato respaldo mdico.
La paciente se coloca en posicin de Simms, esto es, en decbito dorsal, con
las piernas flexionadas y los muslos separados.
Quien vaya a atender el parto se colocar guantes estriles e indicar a la paciente que al momento en que sienta la contraccin haga esfuerzo para expulsar
al producto.
Al momento en que salga la cabeza, sta girar espontneamente y el tcnico
la traccionar suavemente hacia abajo para permitir la salida de uno de los hombros, posteriormente se traccionar hacia arriba para facilitar la salida del otro
hombro y, una vez logrado esto, el resto del cuerpo del producto sale espontneamente (figura 29--4).3,6
Una vez fuera de la madre, el producto se descansar en el antebrazo izquierdo
de quien atendi el parto y la cabeza se sostiene con la mano, siempre por debajo
de los pies. Se aspiran las secreciones acumuladas en boca y faringe del producto
con una perilla estril. Lograda la permeabilidad de la va area, se debe asegurar
la respiracin espontnea del producto.3 No se recomienda la seccin del cordn
umbilical si est cerca el hospital; de no ser as, se colocan dos pinzas hemostticas estriles 1 a 10 cm del producto en el cordn umbilical y otra a 5 cm de la
primera, para posteriormente seccionar el cordn entre ellas con tijeras u hoja de
bistur estril.
En caso de que el producto no respire espontneamente se vuelve a aspirar para
corroborar la permeabilidad de la va area y se estimular con pequeos golpes
en las plantas de los pies. Si no responde, iniciar asistencia respiratoria.3
Una vez cortado el cordn umbilical, se ligar con cinta umbilical estril o
clips especiales para cordn. Ya estabilizado, el producto se cubrir con ropas
limpias para evitar que pierda calor y se vigilar constantemente su funcin respiratoria.
En cuanto a la madre, se vigilar la salida de la placenta, la cual se debe expulsar espontneamente en un mximo de 30 minutos despus de la salida del producto. Realizado lo anterior, se asear el canal del parto y se buscarn desgarros
que hubiesen ocurrido al momento del parto.
Si la presentacin del producto es plvica, se efectuarn los pasos previos a
la expulsin, y se permitir la salida espontnea hasta que estn fuera de la madre
el abdomen y parte del cordn umbilical y entonces se traccionar suavemente
de la misma manera que se hace para permitir la salida de cada uno de los hombros.
Si la presentacin plvica ocurre en una primpara, por ningn motivo se forzar el trabajo de parto.
En esta situacin es necesario efectuar ciruga para extraer al producto por va
abdominal.
180
(Captulo 29)
C
Figura 29--4. Atencin del parto. A. Se toma suavemente de la cabeza, ya sali el hombro anterior. B. Salida del producto y sujecin del mismo por el asistente. C. El producto
se sostiene con la cabeza por debajo de su cuerpo para facilitar el drenaje de las secreciones.
OTRAS COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO

La paciente embarazada no est exenta de padecer otras lesiones o enfermedades.
De 5 a 10% de las lesiones accidentales pueden ocurrir a mujeres embarazadas,7 en cuyo caso el tratamiento, adems de orientarse a tratar las lesiones de la
madre, requerir el cuidado del producto. Los cuidados prehospitalarios no varan, salvo el uso de medicamentos, que siempre debern utilizarse previa autorizacin por un mdico.
Debe insistirse en que la recuperacin y estabilizacin de la madre es la prioridad y como consecuencia de ello se beneficiar el producto.8
181
El paro cardiaco en una mujer embarazada puede ocasionarse por tromboembolia pulmonar, hemorragia en el parto o trauma, entre otras, y para su atencin
se seguirn los lineamientos establecidos en el captulo de reanimacin cardiopulmonar, con la paciente en decbito dorsal con una almohada en el flanco derecho para desplazar el tero a la izquierda y facilitar el retorno venoso.9
REFERENCIAS
1. Smith CV: Antepartum care. En: Rakel RE (ed.): Conns current therapy. EUA, W. B. Saunders, 1995:933--940.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social: Manual de normas y procedimientos en obstetricia.
Captulo 3, Embarazo complicado. Mxico, 1986:45--210.
3. Bergeron JD: Childbirth. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:351--370.
4. King JC: Vaginal bleeding in late pregnancy. En: Rakel RE (ed.): Conns Current therapy.
EUA, W. B. Saunders, 1995:941--944.
5. Lindheimer MD, Katz AI: Hypertensive disorders of pregnancy. En: Rakel RE (ed.): Conns
current therapy. EUA, W. B. Saunders, 1995:944--948.
6. Bethea DC: Enfermera materno-- infantil. Proceso del parto normal. Mxico, Nueva Editorial Interamericana, 1982:153--173.
7. McAnena OJ, Moore EE, Marx JA: Initial evaluation of the patient with blunt abdominal
trauma. Surg Clin North Am 1990;70:495--515.
8. Esposito TJ, Gens DR, Smith LG et al.: Trauma during pregnancy: a review of 79 cases.
Arch Surg 1991;126:1073--1078.
9. Cummins RO (ed.): Special resuscitation situations. Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:10/1--10/28.
182
(Captulo 29)
30
Urgencias peditricas
INTRODUCCIN
En este captulo hemos de mencionar que el tratamiento descrito en los captulos
previos y subsecuentes de acuerdo a la patologa existente prcticamente es similar en el nio que en el adulto. Sin embargo, el nio est expuesto a un mayor
riesgo de accidentes, que van desde intoxicaciones ocasionadas principalmente
por antitrmicos, raticidas, anticonvulsivantes o asarcn (tetrxido de plomo),
utilizado en nuestro medio por empricos para tratar el empacho;1 quemaduras
elctricas al manipular contactos elctricos o morder clavijas conectadas a tomas
de corriente, introduccin de cuerpos extraos, as como otras lesiones por imprudencia o descuido de los padres. Por ello habremos slo de hacer mencin de
un problema que, desgraciadamente, se ha incrementado en nuestro pas: el maltrato a los menores.
Sndrome del nio maltratado

En EUA se ha definido como la evidencia de lesiones serias fsicas o mentales
no explicadas en la historia clnica como de origen accidental en pacientes menores de 18 aos de edad.2
Se sabe que en los servicios de urgencias de hospitales estadounidenses hasta
10% de los nios que acuden a atencin mdica son vctimas del maltrato.3 Habremos de sospechar esta posibilidad cuando, al acudir a prestar un servicio de urgen183
184
(Captulo 30)
cia, encontremos a un paciente peditrico malnutrido, deshidratado, apocado,

con lesiones repetidas e historias incongruentes con el tipo de lesin, adems de
encontrar un ambiente familiar conflictivo, con uno o ambos padres alcohlicos
o farmacodependientes. En estos casos se deben buscar lesiones en glteos, trax, abdomen, genitales o mejillas, causadas por contusiones o quemaduras.4
CONSIDERACIONES ESPECIALES
En el nio enfermo o lesionado el diagnstico puede ser difcil, en tanto que es
mayor su temor, puede no hablar an ni orientar en la exploracin fsica. Por ello
el interrogatorio a los familiares o testigos y la exploracin cuidadosa son fundamentales.5
El paciente peditrico tiene variaciones respecto al adulto que deben considerarse: la superficie corporal es mayor en el paciente cronolgicamente ms pequeo, la calcificacin sea es incompleta y tienen mayor labilidad emocional.6
La taquicardia supraventricular es ms frecuente en el nio con cardiopata
congnita y presenta frecuencias de 180 a 220 latidos por minuto, que rara vez
comprometen el gasto cardiaco.7 En caso de comprometer el gasto cardiaco se
indicar la cardioversin con una dosis de 2 j/kg de peso.8
La bradicardia con bajo gasto se presenta en pacientes muy graves.7
En cuanto a la determinacin del pulso, se recomienda buscar de primera intencin el pulso radial en los nios.9
Las caractersticas de la va respiratoria del paciente peditrico difieren de las
del adulto. El nio tiene menor dimetro de la va respiratoria, la lengua es mayor
que la orofaringe, la epiglotis es ms corta y la laringe ms anterior,10 situaciones
que deben considerarse para la asistencia ventilatoria e intubacin endotraqueal.
En caso de accidentes se proceder a revisin por prioridades, se permeabilizar
la va respiratoria, se corroborar la adecuada funcin cardiopulmonar y en caso
necesario se asistir. Se controlarn hemorragias y se inmovilizarn fracturas, de
acuerdo a localizacin y tamao. Se retirar de reas de riesgo, pero sobre todo
se debe inspirar confianza, tranquilizar a la familia, explorar completamente al
nio, pues debemos recordar que por el miedo o la edad al momento del accidente
pueden no manifestar molestias causadas por alguna lesin no detectada.
La reanimacin cardiopulmonar bsica, si se suministra por uno o dos rescatadores, se har con una frecuencia de cinco compresiones torcicas por cada venti-
Urgencias peditricas
185
lacin aplicada en nios menores de ocho aos de edad, de 15:2 para nios mayores a ocho aos y de 3:1 para recin nacidos.11
Los medicamentos y soluciones endovenosas se aplicarn de acuerdo a peso
y talla,12 pero en caso de hipovolemia severa se iniciar una dosis de 20 cc/kg de
peso de cristaloides en bolo por va intravenosa.6
En caso de sospechar maltrato debemos proteger al menor y evitar que lo
acompae en la ambulancia el posible agresor.
REFERENCIAS
1. Montoya Cabrera MA, Rubio S, Lpez G, Hernndez A: Toxicologa crtica. Rev Med
IMSS 1984;22:4--6.
2. Ramrez G: Traumatologa mdico legal. En: Medicina legal mexicana. Mxico, ILDIMP
Publicidad, 1991:61--108.
3. Holter JC, Friedman SB: Child abuse: early care findings in the emergency department.
Pediatrics 1968;42:128--138.
4. Pascoe JM, Hildebrandt HM, Tarrier A, Murphy M: Patterns of skin injury in nonaccidental and accidental injury. Pediatrics 1979;64:245--247.
5. Rendn--Macas ME, Lazcano--Loya JC: La importancia del interrogatorio y de la exploracin fsica para el diagnstico clnico peditrico. Gac Med Mex 1996;132:367--375.
6. Shires GT, Canizaro PC: Fluid resuscitation in severely injured child. Surg Clin North Am
1973;53:1341.
7. Cummins RO (ed.): Textbook of advanced cardiac life support. EUA, American Heart Association, 1994:1/1--1/77.
8. Gutgesell HP, Tacker HA, Geddes LA, Davis JS, Lie JT et al.: Energy dose for ventricular
defibrillation of children. Pediatrics 1976;58: 898--901.
9. Bergeron JD: Circulation--Cardiopulmonary resuscitation (CPR). First responder. 3 ed.
10. Eckenhoff JE: Some anatomic considerations of the infant larynx influencing endotracheal
anesthesia. Anesthesiology 1955;12:401--413.
11. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 9: Apoyo vital bsico peditrico. Circulation 2000;102:I253--I290.
12. American College of Emergency Physicians: The study guide in emergency medicine. Nov,
1980.
186
(Captulo 30)
31
Cuerpos extraos
Revisaremos el tema por regiones anatmicas afectadas ms que por el tipo de

material.
CUERPOS EXTRAOS EN OJO

Los cuerpos que se alojan en el ojo pueden ser diversos; sin embargo, la sintomatologa es similar, y consiste en ardor o dolor ocular, espasmo de los prpados,
enrojecimiento de la conjuntiva y lagrimeo.
El tratamiento consiste en indicar al paciente que abra y cierre el ojo repetidamente para favorecer la eliminacin del material. En caso de no lograrse, se lavar el ojo con solucin salina estril. Si este procedimiento tampoco es til, se cubrirn ambos ojos y se trasladar a un hospital;1 nunca intentar retirar el cuerpo
extrao con equipo inadecuado y sin tener conocimientos. El procedimiento debe
realizarlo preferentemente un especialista en oftalmologa. Es importante insistir
en cubrir ambos ojos, debido a que la movilidad ocular est sincronizada en ambos ojos y el ojo descubierto, al continuar su funcin de ver, se mueve en distintas
direcciones, situacin que ocurre de igual manera en el ojo lesionado a pesar de que
vaya cubierto, y la friccin del ojo con el cuerpo extrao puede aumentar el dao.
Por otro lado, aunque haya salido el cuerpo extrao, puede quedar la sensacin
de su presencia, por lo que debe revisarse cuidadosamente el ojo despus de las
maniobras realizadas para verificar la eficacia del procedimiento.
187
188
(Captulo 31)
CUERPOS EXTRAOS EN ODO

En este caso, al igual que en el ojo, existe una diversidad de posibilidades en
cuanto al tipo de objetos que se pueden alojar en el odo, sobre todo en nios.
En este caso el paciente refiere disminucin de la capacidad auditiva en ese
odo y, si ya l mismo se ha manipulado, puede tener inflamacin del conducto
auditivo externo y dolor.
En este caso, si el objeto se observa muy superficial, se intentar la extraccin
ladeando la cabeza y lubricando con dos gotas de aceite. Si se visualiza muy dentro del conducto auditivo o no sale, y hay adems lesiones asociadas por manipulacin inadecuada, el paciente debe recibir atencin mdica.
CUERPOS EXTRAOS EN NARIZ

Al igual que en el odo, es frecuente observar cuerpos extraos en nios pequeos. En estos casas la pauta es observar el momento en que se introduce el material, ya que posteriormente, si no hay lesin por el tamao del cuerpo extrao,
ser al cabo de algunos das cuando habr salida de moco purulento por la nariz
en que se introdujo el material extrao.
En estos casos puede ser til la induccin del estornudo mediante la inhalacin
de pimienta o tabaco. Si no funciona, el paciente debe recibir atencin mdica,
pues nunca se debe intentar extraer el cuerpo extrao con pinzas o algn otro material, ya que se corre el riesgo de enviarlo a las vas respiratorias y producir asfixia.
CUERPOS EXTRAOS EN FARINGE Y ESFAGO

Habitualmente ocurre por la deglucin inadvertida de espinas o pequeos fragmentos de hueso. En estos casos el paciente refiere la sensacin del cuerpo extrao, adems de dolor de moderada a gran intensidad. La opcin inmediata es dar
a beber lquidos para favorecer su descenso al estmago, y de acuerdo al tamao
y caractersticas, favorecer posteriormente su eliminacin con el excremento.
Existe, sin embargo, el riesgo de que hasta una pequea espcula de pescado pueda ocasionar perforacin del esfago y producir una mediastinitis muy severa.
En este caso, algunas horas despus del incidente el paciente referir dolor intenso y malestar general acompaado de fiebre. En esta situacin el paciente requie-
Cuerpos extraos
189
re atencin mdica urgente, y en el traslado se vigilar la condicin hemodinmica, ya que puede ser tan severo el cuadro de mediastinitis que se presente
hipotensin arterial.
CUERPOS EXTRAOS EN LARINGE,

TRQUEA Y BRONQUIOS
Pueden ser por mltiples objetos o materiales; los ms frecuentes son la lengua
y materiales ajenos al organismo.2
Dependiendo del tamao del objeto ser la distancia que pueda avanzar en la
va respiratoria y el dao que sea capaz de producir. As, un cuerpo grande puede
quedar atorado en la trquea y ocasionar insuficiencia respiratoria aguda por obstruccin.
Puede causar obstruccin total o parcial y producir estridor o sibilancias, pero,
si hay intercambio gaseoso adecuado, el paciente estar consciente y puede toser.
En ese caso, insistir al paciente para que tosa.
Cuando la obstruccin es total, antes de la prdida del conocimiento se preguntar, si el evento es presenciado: se est ahogando?, y preguntar si puede hablar. Si la respuesta es negativa, la obstruccin es total y se debe actuar de inmediato.2
El reflejo tusgeno se desencadena y la presencia de tos orienta a pensar que
hay entrada de aire que permite que el paciente intente eliminar el cuerpo extrao;
entre menor sea la posibilidad de toser, hay mayor obstruccin de la va respiratoria.3 El paciente presenta cianosis, disnea, posteriormente inconsciencia y muerte
por asfixia.
El tratamiento es inmediato, y consiste en favorecer la tos, dar palmadas fuertes en el dorso del trax; la va superior se libera con el barrido con el dedo, al
abrir la boca de la vctima y con el dedo intentar liberar la obstruccin. Esta
maniobra se aplica slo en vctimas inconscientes y en ausencia de crisis convulsivas,2 y de no ser efectivas estas maniobras se debe utilizar el mtodo de Heimlich,4 que consiste en colocarse detrs del paciente, flexionarlo y situar la mano
derecha empuada inmediatamente por debajo del xifoides, nunca la mano izquierda sobre la derecha, y comprimir con fuerza de 6 a 10 veces, hasta que se
logre la expulsin del cuerpo extrao. En nios el procedimiento es similar, y de
acuerdo a su complexin puede colocarse sobre el muslo de quien practique la
maniobra, siempre con la cabeza por debajo de la cintura del paciente. Si el paciente tiene antecedentes de ciruga abdominal, cardiaca, obesidad o hay embarazo, las compresiones sern en la base del trax y no en el abdomen.3
En vctimas inconscientes se activa al sistema de emergencias (solicitar ayuda
de paramdicos y ambulancia), se abre la va area y se verifica la ventilacin.
190
(Captulo 31)
Si no hay, se ventila, y si es inefectiva a pesar de aplicar el protocolo adecuado

de A y B de la reanimacin cardiopulmonar bsica se debe sospechar obstruccin
de la va area por cuerpo extrao, sentarse en las rodillas de la vctima y aplicar
la maniobra de Heimlich en cinco ocasiones, abrir la va area, efectuar barrido
con el dedo y repetir la secuencia cuantas veces sea necesario. Reevaluar y continuar, ya sea en posicin de recuperacin, en caso de recuperacin de la ventilacin, o iniciar compresiones torcicas en ausencia de signos de circulacin.2 Si
son inefectivas las maniobras debe trasladarse urgentemente a un hospital para
extraer el cuerpo extrao mediante laringoscopia o broncoscopia. Una alternativa
en esta situacin, en tanto se llega al hospital y de corroborarse la presencia del
cuerpo extrao en la laringe o parte superior de la trquea, es realizar una cricotiroidotoma mediante la introduccin de una aguja de calibre 14 o 16 a travs del
cartlago cricoides, para permitir la entrada y salida de aire. Este procedimiento
debe realizarlo personal capacitado previa autorizacin mdica.5 La mejora del
paciente despus de eliminar un cuerpo extrao de las vas respiratorias se manifiesta por mejora en la colocacin de la piel, menor dificultad ventilatoria y cesa
el estridor larngeo.3 Finalmente, entre ms avance el objeto en el rbol respiratorio, menor ser el rea comprometida y la posibilidad de sobrevivir es mayor.
RECTO Y ANO
Su presentacin vara de acuerdo al tiempo transcurrido entre la introduccin del
objeto y la revisin mdica. Puede ser desde la simple informacin de la introduccin, que se corrobora mediante exploracin de la regin y en el hospital con estudio radiolgico, o despus de varios das presentarse con un cuadro de oclusin
intestinal baja. En ambas circunstancias, no debe realizarse ninguna maniobra
fuera del hospital hasta corroborar el tipo y dimensiones del objeto alojado.
REFERENCIAS
1. Bergeron JD: Soft tissues and internal organs. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall,
1991:193--244.
2. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation : Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 3: Apoyo vital bsico del adulto. Circulation 2000;102:I22--I59.
3. Bergeron JD: Breathing--The airway and pulmonary resuscitation. First responder. 3 ed.
4. Heimlich HJ: Pop goes the cafe coronary. Emergency Med 1974;6:154--155.
5. Cohen SR, Herbert WI, Lewis GB Jr. et al.: Foreign bodies in the airway: five--years retrospective study with special reference to the management. Ann Otol Rhinolaryngol 1980;89:
437--442.
32
Electrocucin
INTRODUCCIN
La electrocucin ocurre con mayor frecuencia en el hogar, en fbricas y en regiones en las cuales son frecuentes las tormentas elctricas.
El mecanismo de dao se debe al paso de corriente de voltaje elevado a travs
del organismo, que ocasiona quemaduras tanto en la entrada como en su trayecto
y salida del organismo, y favorece la presentacin de arritmias cardiacas graves y
lesin del miocardio.1
El efecto lesivo se debe a la conversin de la energa elctrica en calor y al efecto directo de la corriente en las membranas celulares. En el sistema cardiovascular puede haber arritmias, incluso fibrilacin ventricular o asistolia por dao
directo al miocito, hipoxia por paro respiratorio o liberacin excesiva de catecolaminas.2
La energa es mayor en un rayo que en el choque elctrico por cables, y por
ello es mayor la posibilidad de paro cardiorrespiratorio y muerte.3 Puede ocurrir
en despoblado y afectar a varios sujetos a la vez, en cuyo caso la prioridad de atencin son quienes presenten paro cardiaco o respiratorio.3
Cuando es alto voltaje, incluso la madera puede conducir la electricidad; por
lo tanto, se debe cortar el flujo de corriente por personal especializado del rea
afectada o de las compaas de luz, antes de acercarse a la vctima.4
191
192
(Captulo 32)
CUADRO CLNICO
Si la entrada de corriente es por ambas manos, el paciente no podr desprenderse
de la fuente de energa. A medida que aumenta el flujo de corriente llegar el momento en que presente un espasmo muscular involuntario; hay lesiones por quemadura en los sitios de entrada y de salida de la corriente. Habr paro respiratorio
por afeccin neurolgica y arritmias, que se traducen clnicamente como paro
cardiaco.3
Puede haber espasmo de los msculos respiratorios y excepcionalmente edema pulmonar. En 70% de las lesiones elctricas hay dao temporal del sistema
nervioso, incluso coma, estrs postraumtico y otras anormalidades. El espasmo
muscular puede producir luxaciones e incluso fracturas de huesos cercanos, mionecrosis y edema subfascial que ocasiona mioglobinuria y potencialmente falla
renal. Las quemaduras por electricidad representan de 3 a 7% del total de las lesiones drmicas por calor. 2
Suspender el flujo de corriente2 o retirar la fuente con material no conductor (madera o corcho) antes de tocar al lesionado. Si el paciente est cargado, arrastrarlo 5 a 6 m para descargarlo.
Una vez logrado el objetivo, se iniciar la reanimacin cardiopulmonar y el
tratamiento del estado de choque. Es conveniente la administracin de lquidos
parenterales para evitar la hipoperfusin tisular, el choque y la lesin renal por
mioglobina liberada a partir del msculo lesionado.2
En sntesis, hay cinco pasos fundamentales en el tratamiento de las vctimas
por electrocucin: 2
1. Identificar la situacin y el entorno, y mantener comunicacin continua con
la central de emergencia.
2. Proteccin del rescatador y eliminar la fuente de energa.
3. Aplicar estrictos criterios de extraccin y triage en caso de que existan varios lesionados.
4. Reanimacin: checar respuesta, solicitar ayuda y aplicar el ABC de la reanimacin cardiopulmonar (15:2 a 100 compresiones por minuto), aplicar solucin fra en la zona de quemadura para evitar la extensin del dao local,
inmovilizar columna.
5. Si se cuenta con apoyo vital avanzado, monitorizar la actividad cardiaca y
desfibrilar en caso necesario, intubacin orotraqueal, accesos venosos.
Electrocucin
193
REFERENCIAS
1. Xenopoulos N, Morahed A, Hudson P, Reeves WC: Myocardial injury electrocution. Am

Heart J 1991;122:1481--1484.
2. Lederer W, Wiedermann FJ, Cerchiari E, Baubin MA: Electricity--associated injuries I:
outdoor management of current--induced casualties. Resuscitation 1999;43:69--77.
4. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 5: Nuevas recomendaciones
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(Captulo 32)
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Violacin
DEFINICIN
Es el contacto sexual forzado con entrada del pene en la vagina.
En 90% de las veces la mujer acta pasivamente, 85% de las ocasiones participa un solo atacante, 40% de las veces ocurre dentro de casa--habitacin y 27%
de las veces hay lesiones fuera de los genitales.1
En este caso, la paciente debe recibir atencin mdica para tratamiento del estado anmico, revisin para documentar lesiones. El cuidado prehospitalario
debe orientarse al tratamiento de lesiones graves y la calidad del mismo es fundamental, pues de ello depende el xito del tratamiento completo.2 De la actitud del
personal de atencin prehospitalaria puede lograrse la confianza y tranquilidad
de la vctima. De ser posible se evitar la exploracin fsica, a no ser que la vida
est en riesgo. Se debe tranquilizar a la paciente en tanto se llega al hospital. Es
recomendable insistirle a la vctima que informe a las autoridades, adems de que
no se cambie de ropas o efecte aseo de su persona, pues todo ello es evidencia
contra el agresor.3,4 Pero, ante todo, debemos respetar su decisin.
Finalmente, debemos recordar que no siempre es la mujer la vctima de la violacin. Puede ocurrir lo contrario, y la actitud del personal de atencin prehospitalaria debe ser similar, de apoyo y respeto.3
REFERENCIAS
1. Ramrez G: Ginecoobsttrica mdico legal. Medicina legal mexicana. Mxico, ILDIMP Publicidad, 1991:109--146.
195
196
(Captulo 33)
2. Burguess AW, Holmstrom LL: Rape trauma syndrome. Am J Psychiatry 1974;131:931-986.

3. Metzger D: It is always the woman who is raped? Am J Psychiatry 1976;133:405--408.
4. Talbert S, White S, Bowen J et al.: Improving emergency department care of the sexual
assault victim. Ann Emerg Med 1980;9:293--297.
Seccin V
Medidas
complementarias
en la atencin
prehospitalaria
Seccin V. Medidas complementarias en la atencin prehospitalaria
34
Vendajes e inmovilizacin de lesiones
VENDAJES
En la atencin prehospitalaria los vendajes tienen mltiples aplicaciones (cuadro
34--1), y son de gran utilidad.1
Un vendaje puede definirse como la forma de aplicar un lienzo de cualquier
material disponible, dando vueltas convenientemente con l en una parte determinada del organismo, para cubrirla o inmovilizarla.
Los requisitos para que un vendaje sea adecuado se presentan en el cuadro
34--2. Una vez colocado un vendaje deber cubrir toda la herida, y no se retirar
hasta estar en el hospital. 1
En cuanto a la forma de aplicacin de un vendaje con venda de rollo, como
se menciona en el cuadro 34--2, debe iniciar en la porcin ms distal, donde se
procede a rodear la regin afectada de adelante hacia atrs, de izquierda a derecha y de abajo hacia arriba, sin cubrir dedos ni uas, para verificar que no aparezca compromiso vascular posterior por compresin excesiva.1
Cuadro 34--1. Utilidad de los vendajes

S
S
S
S
Control de hemorragias por presin directa

Cubrir heridas o quemaduras para disminuir la posibilidad de infeccin
Fijar material de curacin: gasas, ungentos
Inmovilizar lesiones, fracturas, luxaciones, etc.
199
200
(Captulo 34)
Cuadro 34--2. Requisitos de un vendaje adecuado

S
S
S
S
S
S
S
S
Servir para lo que fue creado

Presin adecuada de acuerdo a la lesin
Material mnimo necesario
Material limpio, de preferencia estril
Aplicado en una regin descubierta, no sobre las ropas
rea de aplicacin limpia
De ser posible, relajar el rea de aplicacin
Con venda de rollo iniciar de la porcin distal a la proximal
Se recomienda fijar la venda para evitar que se deshaga o se apriete el vendaje

(figura 34--1).
Vendaje con venda de rollo

Hay diferentes maneras de utilizar una venda de rollo de acuerdo a las necesidades para cada localizacin de una lesin.1 Entre los tipos de vendaje ms utilizados podemos citar (figura 34--2):
Vendaje circular
Se aplica en regiones circulares para fijar material de curacin. Como ejemplo:
mueca, trax, abdomen o cabeza.
Vendaje espiral
Se utiliza en regiones cnicas, como extremidades, y se utiliza para fijar frulas,
cubrir superficies amplias de lesiones o prevencin de estasis sangunea. Hay tres
formas bsicas de aplicarlo: espiral abierto, espiral cerrado y espiga.
Forma de fijar un vendaje
Figura 34--1. Doblez de una venda de rollo para fijarla.
Circular
Espiral cerrado
Capelina
Espiral abierto
Recurrente
201
Espiga
Cruzado en ocho
Figura 34--2. Vendajes con venda de rollo.
Vendaje cruzado en ocho

Es utilizado para fijar material de curacin en articulaciones. Debe quedar la figura del ocho en la superficie extensora de la articulacin. Bsicamente se utiliza
en codo y rodilla.
Vendaje tipo capelina
Es utilizado para fijar material de curacin y hemostasia en piel cabelluda.
Vendaje recurrente
Es til para hemostasia y fijacin de material de curacin en miembros amputados.
Vendaje con venda triangular
Se utilizan mascadas, compresas dobladas en forma de tringulo1 y, frecuentemente en campismo, los boy--scouts utilizan sus paoletas distintivas de grupo
202
Abierta
Plegada
(Captulo 34)
Ancha
Angosta
Figura 34--3. Dobleces de una venda triangular de acuerdo a la amplitud necesaria.
como vendas con distinta amplitud (figura 34--3). No siempre son igual de compresivos que los realizados con venda de rollo, y los ms usuales son (figura 34--4
y 34--5):
Capelina
Para fijar material de curacin y discreta hemostasia en piel cabelluda.
Circular
Para fijar material de curacin en trax, cabeza y abdomen.
Medio calzn
Con una venda triangular abierta sirve para cubrir la cara anterior o posterior de
la pelvis.
Calzn
Con dos vendas triangulares abiertas, cubre ambas caras de la pelvis.
Manopla
Con venda plegada para cubrir mano o pie.
En ocho
Con venda plegada, es til para fijar material de curacin en las articulaciones
del codo o la rodilla.
Capuchn
Con venda abierta y hmeda para cubrir quemaduras en cara. Es necesario dejar
aberturas para ojos y nariz, aunque en la actualidad su uso sera cuestionable.
203
Capelina
Calzn
Medio calzn
Figura 34--4. Aplicaciones de la venda triangular en cabeza y tronco.
Cabestrillo
Se utiliza para la inmovilizacin de las extremidades superiores y la articulacin
del hombro, as como clavcula.
Vendaje de tobillo
Se utiliza en esa articulacin en caso de esguinces. En caso de fractura o luxacin,
la inmovilizacin requiere de frulas.
Como se puede suponer, para fijar el vendaje con venda triangular debe utilizarse un nudo. El ideal es el nudo de rizo que es un tipo de nudo liso, no molesta
al paciente y no es corredizo, con lo que garantizamos una buena fijacin del vendaje.
204
(Captulo 34)
Circular
Manopla
Cabestrillo
Figura 34--5. Aplicaciones de la venda triangular.
Inmovilizacin de lesiones
El aspecto fundamental de este apartado es la forma adecuada de inmovilizar
fracturas o luxaciones de acuerdo a su localizacin y complementar lo mencionado en el captulo correspondiente.
La inmovilizacin de una fractura tiene por objeto impedir el movimiento de
los huesos rotos y, por consiguiente, evitar el dolor y la lesin de tejidos adyacentes,2 as como evitar molestias en el traslado a un hospital. Dicha inmovilizacin
se puede hacer con frulas especiales o cualquier material rgido. A falta de material, en ocasiones el mismo cuerpo humano puede hacer las veces de frula, como
veremos ms adelante.
205
Figura 34--6. Frulas inflables para brazo y antebrazo.
Afortunadamente, es cada vez ms comn el uso de las frulas especialmente

diseadas, acojinadas, con cinturones de sujecin y cintas adhesivas, o frulas
inflables de diversos tamaos y formas (figuras 34--6 a 34--8). Sin embargo, puede ser necesario improvisarlas, situacin que describiremos a continuacin (figura 34--9).
Figura 34--7. Frulas de alto vaco para miembro torcico y para miembro plvico.
206
(Captulo 34)
Debemos ocupar siempre material rgido como tablas, peridico enrollado,

cartoncillo grueso u otras opciones. Este material debemos acojinarlo para mayor
comodidad del lesionado y evitar que la friccin de la estructura rgida ocasione
ms problemas que beneficios. Para fijar debemos mover lo menos posible la
zona lesionada, y tratar de mantener la posicin ms anatmica posible. El material empleado debe tener la longitud suficiente para incluir en la inmovilizacin
las articulaciones proximal y distal inmediatamente adyacentes a la fractura. La
sujecin de la frula debe ser firme con vendaje en espiral, sin comprometer la
irrigacin de la extremidad involucrada, por lo que se debe corroborar el pulso
distal y el llenado capilar. El sitio de la fractura no debe comprimirse, a excepcin
de que la fractura sea expuesta y deba cubrirse con algn material de curacin,
el cual debe fijarse con un vendaje circular flojo antes de colocar la frula. Cuando no es suficiente la frula para inmovilizar una fractura, como en el caso de una
lesin del hmero, la frula se coloca como hemos mencionado, adems de fijar
el brazo al trax y colocar un cabestrillo.
Cuando la lesin se sita en el cuello del fmur la inmovilizacin adecuada
es la traccin cutnea, o ya en el hospital traccin esqueltica. Sin embargo, no
siempre es factible mantener en forma adecuada una traccin cutnea en el traslado de un lesionado, adems de que su colocacin consume tiempo. Por ello podemos utilizar en su lugar una frula que se extienda desde la cresta iliaca cuando
menos hasta abajo de la rodilla, o de ser posible hasta el tobillo.
Se recomienda acojinar las articulaciones sin compresin excesiva.2
Figura 34--8. Collarines para inmovilizar columna cervical.
207
Peridico ya acojinado
Tabla ya acojinada
Fractura
Frula colocada
abarcando las dos
articulaciones adyacentes
Se sostiene la extremidad
superior con un cabestrillo
Figura 34--9. Frula improvisada y su aplicacin para inmovilizar una fractura.
Cuando la fractura involucra a la columna cervical, debe instalarse de inmediato un collarn que no se retirar hasta corroborar la presencia o ausencia de
fractura. Si no se dispone de collarn, se usar una sbana enrollada a manera de
collarn, y el lesionado se colocar en superficie dura. Inclusive se suspender
la exploracin fsica hasta tener debidamente inmovilizada la columna.
La tcnica para fijar la columna vertebral inicia con la alineacin neutral de
la cabeza tanto en pacientes sentados como en quienes estn en decbito; se sujeta en posicin normal la cabeza con traccin hacia arriba en el paciente sentado.
Si al momento de alinearla hay espasmo muscular cervical o aumenta el dolor,
o aparece y/o se incrementa el dficit neurolgico, se suspender la alineacin,
al igual que si se compromete la va area.3 Una vez alineada, un segundo socorrista colocar el collarn, que idealmente se colocar con el paciente en decbito
dorsal sobre una tabla.3 Si el lesionado se encuentra en una camilla de cucharas
(excavada), esta camilla deber colocarse sobre una tabla rgida.3
208
(Captulo 34)
Se debe recordar que el collarn slo disminuye el rango de movimiento y la

carga de peso sobre el cuello; no es prudente fijar el cuello con bolsas de soluciones parenterales o de arena, ya que stas se desplazan con mayor facilidad y pueden agravar la lesin cervical.3
REFERENCIAS
1. Bergeron JD: Injuries 1: Soft tissues and internal organs. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:193--224.
2. Bergeron JD: Splinting. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:249--270.
3. McSwain NE, Butman AM, McConnell WK, Vomacka RW (eds.): Destrezas en el manejo
de la columna vertebral. Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2 ed. EUA, Educational Direction, 1990:272--306.
35
Curaciones, aplicacin de
inyecciones e instalacin
de catteres endovenosos
CURACIONES
Aunque este concepto es muy amplio e involucra una serie diversa de tcnicas,
nos enfocaremos a los procedimientos ms comunes para asepsia y antisepsia (figura 35--1) en la atencin prehospitalaria.1,2
1. La regin debe estar descubierta.
2. Quien realice el procedimiento debe utilizar guantes estriles.
3. Con pinzas se retirarn los objetos grandes como tierra, piedras, fragmentos
de vidrio, piel descamada o tejido desvitalizado.
4. Con gasas humedecidas en solucin salina a 0.9% se asear la herida partiendo de ella y con movimiento circular alejando la gasa hacia la periferia
de la misma, sin tocar dos veces el mismo punto, alternando en la maniobra
gasas humedecidas en jabn.
5. El mismo procedimiento se realiza con gasas humedecidas en antisptico
(idealmente povidona).
6. Finalmente se seca la herida, y se cubrir fijando la gasa o el apsito con
las tcnicas de vendaje descritas en el captulo anterior.
INYECCIONES
Hay diversas tcnicas, pero slo mencionaremos las que son importantes por su
posible uso en el cuidado prehospitalario de las urgencias.
209
210
(Captulo 35)
Figura 35--1. Tcnica convencional de asepsia y antisepsia, a partir del sitio lesionado
en crculos hacia la periferia.
Su aplicacin siempre deber estar avalada por un mdico, y absolutamente

en todos los casos se utilizarn jeringas desechables (figura 35--2).
Inyeccin intramuscular
Su aplicacin es preferentemente en lugares en que existan pocos vasos sanguneos o fibras nerviosas. El sitio ms comn para ello es la regin gltea, que se
divide en cuadrantes, y se prefiere el cuadrante superior externo, ya sea del lado
izquierdo o del derecho (figura 35--3). Otra posibilidad es la regin deltoidea.
Aguja
Cuerpo de la jeringa
5, 10, 15, 20 mL
mbolo
Figura 35--2. Componentes de una jeringa.
Curaciones, aplicacin de inyecciones e instalacin de catteres...
211
Figura 35--3. Los sitios recomendados para la aplicacin de inyecciones intramusculares estn marcados con un crculo.
Para aplicar la inyeccin, se preparar el medicamento de acuerdo a la indicacin mdica.

El procedimiento es el siguiente:
1. Se asea la regin con una torunda humedecida en alcohol.
2. La aguja se introduce perpendicular al plano de la piel, en un solo movimiento.
3. Con el mbolo de la jeringa se aspira para corroborar que no hayamos puncionado algn vaso, lo que, en caso de que ocurriera, ocasionara salida de
sangre y obligara a retirar la aguja para inyectar en otro sitio.
4. Una vez corroborado que no hay lesin a algn vaso sanguneo, se inyecta
el lquido y se extrae la aguja.
5. El rea de puncin se comprime con una torunda alcoholada por unos segundos.
Inyeccin intravenosa
El sitio de aplicacin, por su fcil acceso, es a travs de las venas del antebrazo.
Para una visualizacin ms adecuada se coloca un ligadura por arriba del codo
en cuanto est listo el medicamento, y el procedimiento es el siguiente:
1. Asear la regin con una torunda con alcohol.
212
(Captulo 35)
2. Introducir la aguja siguiendo el trayecto de la vena.

3. Una vez dentro de la vena se aspira con el mbolo para corroborar que la
aguja est en la luz del vaso.
4. Se retira la ligadura y se inicia lentamente la inyeccin del medicamento.
5. En caso de que el paciente refiera malestar sbito o sensacin de angustia,
se suspender de inmediato la inyeccin del medicamento y se verificarn
los signos vitales y la funcin respiratoria.
6. Una vez terminada la inyeccin se comprime el rea de puncin por unos
minutos con una torunda alcoholada.
INSTALACIN DE CATTERES ENDOVENOSOS

Al igual que las inyecciones, su instalacin siempre deber estar indicada por un
mdico y, en caso de estado de choque, se preferir la colocacin de catteres vasculares de calibre 14 o 16.3
Figura 35--4. Preparacin de una solucin para venoclisis.
Curaciones, aplicacin de inyecciones e instalacin de catteres...
213
El procedimiento es el siguiente:
1. Unir el equipo de venoclisis al frasco de la solucin que se va a administrar.
2. Dejar correr la solucin por el tubo de la venoclisis hasta que est lleno de
la misma sin aire en su interior, y entonces cerrar la vlvula.
3. Como en el caso de las inyecciones intravenosas, la va de administracin
ms accesible es a travs de la venas del miembro torcico, siempre y cuando no haya lesiones en su trayecto.4
4. Para una mejor visualizacin, se coloca una ligadura proximal al sitio seleccionado para la puncin.
5. Se asea con una torunda con alcohol.
6. El catter se introduce en la vena y, cuando salga sangre, se retira la gua
metlica biselada y se avanza el catter plstico hasta que est por completo
dentro de la vena.
7. El equipo de venoclisis se conecta al catter y, antes de iniciar la infusin
de la solucin, se retira la ligadura.
8. Se fija adecuadamente el catter con cinta adhesiva y se abre la vlvula del
equipo de venoclisis para que la solucin pase al torrente circulatorio (figura 35--4).
REFERENCIAS
1. Cracroft D: Heridas menores y abrasiones. En: Kravis TC, Warner CG (eds.): Urgencias mdicas. Barcelona, Salvat, 1984:126--142.
2. Alfonso AE: Piel y tejido celular subcutneo. En: Stillman RM, Sawyer PN: Manual del residente en ciruga. Mxico, El Manual Moderno, 1983:57--82.
3. Committee on Trauma: Shock. Advanced trauma life support course for physicians. EUA,
American College of Surgeons, 1989:59--88.
4. Stillman RM, Sawyer PN: Vas de acceso vascular. Manual del residente en ciruga. Mxico, El Manual Moderno, 1983:155--176.
214
(Captulo 35)
36
Movilizacin y transporte
de lesionados
MOVILIZACIN
La movilizacin de un lesionado puede realizarse en el mismo lugar del accidente
con la finalidad de colocarlo en decbito dorsal para una exploracin y atencin
prehospitalaria adecuadas (figura 36--1); extendiendo el brazo del lado hacia donde se va a girar el paciente, se gira sobre s mismo hasta la posicin de decbito
dorsal, y el brazo extendido se vuelve a su posicin normal. En presencia de lesin cervical se efectuar alineamiento neutro de cabeza y cuello e inmovilizacin manual de los mismos y una vez colocado en decbito dorsal se colocar
el collarn.1--3
La movilizacin hacia la ambulancia se har en camilla, y slo en casos muy
especiales podr deambular.1
Para movilizar a un paciente se cuenta con diversas alternativas que le eviten
esfuerzo o dao agregado a sus lesiones. stas son: carro camilla, camilla marina,
camilla militar, canastilla, camilla excavada o de cuchara,2 camilla rgida, media
camilla rgida y chaleco para extraccin.3
El carro camilla es el medio de transporte ms utilizado; es cmodo, tiene posiciones para elevar la cabeza del paciente, cuenta con cinturones de sujecin y
barandales cortos laterales. Puede llevar camillas rgidas o marinas.
La camilla marina es til en espacios reducidos; al ser plana y poder doblarse
es de fcil maniobra. Su desventaja es que no cuenta con barandal de proteccin
para el lesionado.
215
216
(Captulo 36)
Figura 36--1. Movilizacin de un lesionado para explorarlo y atenderlo adecuadamente.

A. Extensin del brazo. B. Sujecin del lesionado. C. Rotacin del lesionado. D. Colocacin del brazo en su posicin normal.
La camilla militar es rgida, plegable a lo largo o puede colocarse al igual que

la marina sobre ganchos colgantes del techo de la ambulancia o sobre la banca
lateral, con lo que se pueden trasladar hasta cuatro pacientes acostados en una
ambulancia en caso necesario.
La canastilla es til para movilizar pacientes en procedimientos de rescate (figura 36--2).
Las camillas rgidas son indispensables para la movilizacin de pacientes con
lesiones de la columna vertebral (figura 36--3).
El personal que realice la movilizacin de los lesionados debe tener los siguientes cuidados: debe protegerse con casco de seguridad y fajilla. La fuerza la
debe ejercer con brazos y piernas y nunca con la espalda. Debe evitar caminar
hacia atrs, lo que le impide ver el camino. Debe asegurar la sujecin adecuada
sin tomar de la ropa o relojes a lesionados o compaeros, y evitar correr con el
Movilizacin y transporte de lesionados
217
Figura 36--2. Parte posterior de una unidad de rescate. Observe a la izquierda camillas
tipo canastilla y a la derecha camilla marina y tablas para columna.
lesionado a menos que sea absolutamente necesario.1 Siempre que sea posible la
movilizacin de un paciente debe ser realizada entre dos o ms personas; no debemos intentar mover a un lesionado cuyo peso no podamos controlar.4
Existen diversas circunstancias en que se debe movilizar a un paciente, pero
bsicamente se pueden clasificar en movilizaciones urgentes y no urgentes, de
acuerdo al riesgo del lugar o las condiciones del lesionado.3,4
Si no hay evidencia de lesin de columna vertebral, las tcnicas de movilizacin urgente sern las siguientes:
Movilizacin de bombero
Con el paciente en decbito dorsal, se flexionan sus piernas y el rescatista colocado a los pies del lesionado lo toma de sus brazos y lo levanta. Una vez de pie el
lesionado, el rescatista lo coloca sobre su hombro de tal forma que la cintura del
lesionado descanse sobre el hombro del rescatista y rodea las piernas del lesionado con el brazo que se articula con el hombro donde est el lesionado, y con
la misma mano sujeta la mano del lesionado que queda hacia adelante.4
Sobre la espalda
Se levanta al paciente y con sus brazos se rodea el cuello del rescatista, quien tracciona los brazos del lesionado hacia adelante para cargarlo sobre su espalda y lo
traslada en esa posicin.
218
(Captulo 36)
Figura 36--3. Tablas para columna para adulto y peditrica, con sus cinturones para
inmovilizar al lesionado.
Con una sbana

El lesionado en decbito dorsal es rodeado con una sbana a la que se dejan algunos centmetros por arriba de la cabeza de la vctima, donde es sujetada por el
socorrista para traccionar y mover al paciente deslizndolo sobre el suelo.
Movilizacin en fractura de columna

Requiere al menos de cuatro personas. Una controla cabeza y cuello, otra tronco
y pelvis, otra pelvis y piernas y la cuarta coordina y coloca la tabla rgida. El procedimiento inicia con la alineacin neutra de la columna, inmovilizacin del cuello con collarn, unin de ambas piernas con venda elstica, corbata o cinturn,
y posteriormente se mueve en bloque, hacia un lado, se acerca la tabla y se coloca
al lesionado sobre la misma, sujetndolo con los cinturones de sujecin necesarios.
Una movilizacin no urgente se realiza cuando el lugar es seguro y el paciente
est consciente, ya fue evaluado integralmente y no hay hemorragia externa in-
Movilizacin y transporte de lesionados
219
controlable o hemorragia interna, ya se inmovilizaron las fracturas y hay estabilidad cardiopulmonar, adems de no existir lesin de columna cervical.4
Las movilizaciones no urgentes son:
Entre dos
El primer socorrista rodea con sus brazos el tronco del lesionado desde atrs y
por debajo de las axilas, sujetando hacia el frente ambos brazos del accidentado
y el segundo lo toma de las piernas. El levantamiento es simultneo. 4
Entre tres
Participan tres socorristas coordinados para actuar simultneamente y con el mnimo de titubeo. El primero controla cabeza y cuello, el segundo tronco y muslos
y el tercero muslos y piernas.
TRASLADO
Un paciente que vaya en ambulancia a un hospital siempre deber ir en decbito,
ya sea dorsal o lateral, en semifowler, de acuerdo a las caractersticas de sus lesiones.1
La evaluacin primaria y secundaria para atencin por prioridades se efectuar
constantemente durante el trayecto al hospital; las frulas deben mantenerse aseguradas y se verificar que el flujo sanguneo distal sea adecuado; el mantenimiento de la va area permeable y la funcin cardiopulmonar son indispensables.
Se recomienda llevar un registro de la evolucin del lesionado y de los procedimientos que se realicen en el proceso de atencin prehospitalaria, adems de
los lquidos y medicamentos que se administres, la hora y el resultado obtenido.
REFERENCIAS
1. Zamudio A, Grif A: Procedimientos tcnicos en urgencias (personal tcnico paramdico).
Manual de urgencias de la Cruz Roja. Mxico, Trillas, 1986:29--67.
2. Comit de Trauma: Trauma raquimedular. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para
mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994: 213--240.
de la columna vertebral. Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2 ed. EUA, Educational Direction, 1990:272--306.
4. Bergeron JD: Moving patients. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:407--420.
220
(Captulo 36)
37
Botiquines individuales, caseros

y equipo de ambulancias
Como sabemos, siempre es necesario, e inclusive la ley lo exige, contar con equipo para administrar los primeros auxilios tanto en oficinas como en empresas.
Adems, es conveniente tener botiquines en la casa y el automvil, y quienes tienen la capacitacin reconocida deben contar adems con un botiqun completo
para casos de urgencia.
Por otro lado, con el avance tecnolgico, el equipamiento para las ambulancias se ha modificado sustancialmente de acuerdo al nivel de preparacin de sus
tripulantes, y se han agregado medicamentos endovenosos o inhalados para soporte vital avanzado (adrenalina, atropina, bicarbonato, calcio, broncodilatadores, antiarrtmicos, anticonvulsivantes, etc.).1
El botiqun casero debe estar siempre en un lugar accesible y absolutamente
fuera del alcance de los nios.
En general debemos tener material de curacin (gasa, antispticos, alcohol,
vendas, cinta adhesiva, bandas protectoras), analgsicos, antitrmicos, tijeras de
botn, lmpara de mano con pilas tiles y los medicamentos de uso por precripcin mdica en enfermedades crnicas de alguno de los miembros de la familia.
Los cuadros 37--1 y 37--2 presentan el contenido de equipo y medicamentos
necesarios en el botiqun de la ambulancia, tal como estableci el Instituto Mexicano del Seguro Social2 para sus unidades de acuerdo a lineamientos del Comit
de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, que ha sido enriquecido con las
aportaciones establecidas en la Norma Tcnica 352, que establece caractersticas
de ambulancias, equipo, medicamentos (figuras 37--1a 37--5) y personal involucrado en la atencin prehospitalaria.
221
222
(Captulo 37)
Cuadro 37--1. Equipo indispensable en la ambulancia

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Estetoscopio y esfigmomanmetro
Equipo estril para atencin de parto
Equipos para venoclisis
Catteres vasculares calibres 14, 18, 20 y 22
Equipos de asepsia y frascos con solucin, jabn, povidona y cloruro de benzalconio
Guantes estriles
Cinta adhesiva ancha y angosta
Jeringas desechables
Equipo de aspiracin orotraqueal
Cnulas nasofarngeas (Guedel) neonato, escolar y adulto
Gasas y compresas estriles
Tijeras de botn
Perillas de hule para aspiracin
Cintas umbilicales
Termmetro
Banda de hule para ligaduras
Lmpara de mano y pilas tiles
Abrebocas comerciales o fabricados con abatelenguas, colchn de gasa y fijados con cinta
adhesiva
Estuche para intubacin de va area*
Cardioscopio y desfibrilador con batera til*
Equipo para cricotiroidotoma*
Equipo para puncin torcica o pericrdica (slo para uso mdico o por expertos capacitados
y autorizados)*
Vendas elsticas de 5 y 10 cm de ancho
Sbanas limpias
Frulas con sistema de traccin para miembro plvico
Frulas inflables
Frulas simples
Tablas cortas y largas con sus aditamentos para fijar columna vertebral
Pantaln antichoque (previo adiestramiento y autorizacin por los mdicos responsables del
sistema prehospitalario de atencin)*
Carro camilla con diferentes posiciones
Camilla marina y/o tipo canastilla
Unidad de ventilacin manual (amb) con mascarillas para lactantes, escolares y adultos
Dispositivos para respiracin boca--boca adulto y nio
Equipo porttil de oxgeno de sistema semiabierto
Mascarillas para administracin de oxgeno
Set para atencin de paciente politraumatizado con collarines, frulas, gasas, vendas, etc.
* Unidades con equipo de soporte vital avanzado.
Cuando una persona tiene conocimientos para suministrar soporte vital bsico
debe contar con el equipo necesario para tal efecto. Es recomendable que tenga
en su botiqun venda triangular, vendas de rollo, gasas estriles, vestido oclusivo,
cinta adhesiva, frulas, sbana y almohada, protectores para ojos, equipo de seguridad personal (guantes de ltex, lentes protectores o mscara, fajilla), as como
Botiquines individuales, caseros y equipo de ambulancias
223
Cuadro 37--2. Medicamentos indispensables en la ambulancia

Adrenalina amp. 1:1 000, 1 cc*
Sulfato de atropina amp. 2 mg*
Alfaaminopiridina amp. 20 mg
Difenilhidantona amp. 250 mg
Diazepam amp. 10 mg*
Furosemide amp. 20 mg
Hidrocortisona amp. 100 mg
Insulina de accin rpida fco. amp.*
Tabletas sublinguales de isosorbide 5 mg
Tabletas sublinguales de nifedipina 10 mg
Solucin salina isotnica a 0.9%, bolsas de 1 000 cc
Solucin Hartmann, bolsas de 1 000 cc
Solucin Ringer, bolsas de 1 000 cc
Solucin de cloruro de sodio a 7.5% y dextrn 60 a 10%, bolsas de 250 cc*
Solucin de pentalmidn a 10%, bolsa de 500 cc*
Analgsicos va oral y parenteral
* Soporte avanzado o autorizacin mdica.
aditamentos para procedimientos de rescate (desarmadores, martillo, navaja,

lmpara de mano).3
Figura 37--1. Botiqun para soporte vital avanzado.
224
(Captulo 37)
Figura 37--2. Bolsas--vlvula para adulto con mascarillas adulto y peditricas.
Figura 37--3. Equipo para intubacin orotraqueal.
Botiquines individuales, caseros y equipo de ambulancias
225
Figura 37--4. Estetoscopio convencional y estetoscopio de Pinard.
Figura 37--5. Dos modelos para guardar el botiqun de acuerdo a las necesidades del
usuario.
226
(Captulo 37)
REFERENCIAS
1. Zamudio A, Grif A: Procedimientos tcnicos en urgencias (personal tcnico paramdico).
Manual de urgencias de la Cruz Roja. Mxico, Trillas, 1986:29--67.
2. Subdireccin General Mdica, Jefatura de los Servicios Mdicos en Estados, Campo y Solidaridad Social. Mxico, Instituto Mexicano del Seguro Social, Circular 63, septiembre 20, 1979.
3. Bergeron JD: The first responder. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:1--18.
38
Seguridad personal y
prevencin de accidentes
INTRODUCCIN
La principal causa de muerte en menores de 40 aos de edad son los accidentes
y traumatismos, 1 y en mayores de 50 aos las enfermedades cardiovasculares,
por lo que es necesario fomentar campaas de informacin y prevencin de estos
eventos.
Sin duda, la mejor manera de prevenir accidentes es evitar que sucedan (prevencin primaria).2 Aqu influyen las campaas educativas, la legislacin enrgica para disminuir factores de riesgo (estacionamientos en esquinas que impiden
la visibilidad, construcciones inseguras o con material inflamable adyacentes a
reas habitacionales, localizacin inadecuada de sitios donde se consumen bebidas alcohlicas, etctera).
La prevencin secundaria consiste en proteger a la poblacin en riesgo (uso de
cascos a motociclistas, ciclistas, patinadores, cinturones de seguridad, etctera).2 La
prevencin terciaria consiste en que, una vez que ocurra un accidente, la atencin
prehospitalaria y hospitalaria sea de excelente calidad para disminuir la mortalidad
o las secuelas del accidente.2
Obviamente, ms que en accidentes debemos pensar en riesgos. As sabemos
que el motociclista que no usa casco tiene mayor posibilidad de sufrir una lesin
grave comparado con quien s lo utiliza. O el paciente obeso con factores de riesgo coronario que no tiene cuidados tiene mayor posibilidad de tener un infarto.
Para ello es necesario concientizar a la poblacin y educar no slo al pblico,
sino tambin a otros profesionales y funcionarios que deben conocer las implica227
228
(Captulo 38)
ciones tan serias de tener en los primeros lugares de morbimortalidad al trauma

y enfermedades degenerativas agudizadas (infarto del miocardio, cetoacidosis
diabtica, etctera).
SEGURIDAD EN EL AUTOMVIL
En cuanto al uso del cinturn de seguridad, aunque en algunas partes ya est considerado como obligatorio, una buena parte de la poblacin hace caso omiso de
esta indicacin sin saber que una persona que es expulsada de un vehculo en un
accidente aumenta en 300% el riesgo de tener lesiones severas.3
Otro factor que ayuda a disminuir la magnitud de las lesiones es el respaldo
autoajustable de los asientos de los automviles, que colocado a la altura correcta
disminuye la posibilidad de la lesin por latigazo del cuello4 y, sobre todo, el
respeto de las seales de vialidad, mantener en condiciones ptimas el automvil, no conducir bajo efecto de medicamentos, drogas o alcohol.5
SEGURIDAD PARA EL PEATN

El uso de la va pblica no est exento de riesgos; por ello, para disminuir la posibilidad de algn percance se recomienda utilizar las banquetas, verificar las caractersticas de la superficie (desniveles, encharcamiento, piso resbaloso, etctera), atravesar la calle slo en esquinas en las reas marcadas para ello y, en caso
de utilizar transporte colectivo, mantenerse sujeto a los pasamanos y ascender o
descender en los lugares destinados para tal efecto.5
Para evitar otros contratiempos cada vez ms comunes, es prudente no transitar por lugares en que es alta la incidencia de delitos, evitar salir solo por las noches y, en caso de hacerlo, utilizar calles bien alumbradas y transitadas y alejarse
de personas o vehculos sospechosos.
Al llegar a casa, asegurarse de que no haya personas merodeando el lugar. De
ser as, evite llegar, d otra vuelta y, en caso necesario, solicite apoyo a las autoridades.
PREVENCIN DE INCENDIOS
En general, 90% de los incendios se inician por descuido. Por ello es necesario
educar al pblico para que deposite adecuadamente los cerillos apagados, ser cui-
Seguridad personal y prevencin de accidentes
229
dadoso con la corriente elctrica, asegure sus desechos en sitios alejados de fuentes de calor, haga revisiones peridicas de las tomas de corriente, de ser posible
instale alarmas detectoras de humo, etctera.6
EN EL HOGAR
Es un sitio donde ocurren accidentes muy frecuentemente. Se recomienda no dejar medicamentos o sustancias txicas al alcance de los nios, tampoco alimentos
slidos que puedan broncoaspirar. La limpieza y el orden en el hogar son fundamentales para evitar cadas. Dar un mantenimiento adecuado a las lneas de gas
y electricidad, as como sellar contactos para evitar que los nios puedan recibir
un choque elctrico. Tener proteccin en ventanas para evitar cadas, as como
puertas de seguridad en casos de tener casas de dos plantas, para evitar que los
nios caigan por las escaleras.
Hay muchas posibilidades de evitar accidentes, pero lo ms importante es una
educacin adecuada en el tema a todos los niveles.
Vale la pena enfatizar las precauciones para evitar accidentes por electrocucin, que, aunque parecieran ser muy simples, no por ello dejan de ser relevantes,
como identificar factores de riesgo: cables en mal estado, conexiones, sockets,
equipo elctrico cercano al agua, y utilizar equipo de proteccin adecuado al
manipular cables elctricos.7
Otros factores que vale la pena considerar tanto en el hogar como en sitios pblicos son las acciones preventivas para evitar la obstruccin de la va area por
cuerpos extraos: cortar alimentos en trozos pequeos, masticar lenta y completamente los alimentos antes de deglutirlos, no hablar o rer mientras se tiene alimento en la boca o se est deglutiendo, evitar el exceso de bebidas alcohlicas
que depriman el estado de alerta, no dejar que los nios corran o jueguen cuando
tienen alimento o dulces en la boca, y, por otro lado, en casa mantener objetos
extraos fuera de alcance de nios pequeos o lactantes y evitar darles alimentos
que deban ser masticados completamente, como cacahuates, palomitas de maz,
salchichas y otros.8
Finalmente, quien preste en algn momento primeros auxilios debe tomar las
medidas necesarias para protegerse de la contaminacin de fluidos corporales de
la vctima mediante el uso de guantes de ltex, dispositivos de boca--mascarilla,
etctera.8
REFERENCIAS
mdicas. Salvat, 1989:5--10.
230
(Captulo 38)
2. Comit de Trauma: Documento de consulta 1: Prevencin en trauma. Curso avanzado de

apoyo vital en trauma para mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:337-348.
3. Committee on Trauma: Initial assessment and management. Advanced trauma life support
course for physicians. EUA, American College of Surgeons, 1989:9--30.
4. Selecki BR: Whiplash. A specialist review. Aus Fam Physician 1984;13:243--247.
5. Macas MG: Vialidad y sus consecuencias. Informacin sencilla para prevenir accidentes.
Solidaria 1997;128:35.
6. Comit Nacional de Capacitacin: 5. Prevencin y combate de incendios. Manual del paramdico nivel bsico. Mxico, Cruz Roja Mexicana, 1992:89--131.
7. Lederer W, Wiedermann FJ, Cerchiari E, Baubin MA: Electricity--associated injuries I:
Outdoor management of current--induced casualties. Resuscitation 1999;43:69--77.
8. American Heart Association, en colaboracin con el International Liaison Committee on Resuscitation: Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Urgencia. Consenso Cientfico Internacional, Parte 3: Apoyo vital bsico del adulto. Circulation 2000;102:I22--I59.
39
Prevencin y combate de incendios
INTRODUCCIN
Aunque la funcin bsica del tcnico en urgencias mdicas del nivel que sea es
la atencin de lesionados, debe conocer conceptos bsicos sobre combate de incendios, ya que su participacin puede ser necesaria como apoyo a los servicios
de bomberos.
El fuego es una reaccin de oxidacin de un material combustible con liberacin de energa (exotrmica), en forma de luz y calor. Por ello se sabe que para
que se desarrolle un incendio deben participar cuatro factores: el oxgeno como
agente oxidante, la temperatura, el combustible y la reaccin qumica en cadena.
El calor producido se va a difundir por conduccin (el extremo opuesto del material al sitio del incendio se calienta por transmisin de calor a travs del mismo
material), radiacin (en forma de ondas a travs del aire), conveccin (por lquido
o viento) o por contacto directo con la flama.1
TIPOS DE INCENDIO2
Tipo A: el combustible es slido: papel, madera, etctera.
Tipo B: el combustible es un lquido (solventes) o gas (butano).
Tipo C: elctrico.
Tipo D: metales que producen su propio oxgeno (aluminio, magnesio y
otros).
231
232
(Captulo 39)
El humo es otro producto visible de la combustin: entre ms negro sea, es menor

la combustin, y si ello ocurre en un lugar cerrado la posibilidad de explosin
es alta.
EXTINCIN
Hay diversas formas de acabar con un incendio.
Puede ser por enfriamiento mediante la irrigacin con agua, por sofocacin al
retirar la disponibilidad de oxgeno, por separacin al quitar el combustible o por
bloqueo de la reaccin en cadena con sustancias qumicas.
Habitualmente quien preste atencin mdica prehospitalaria no tiene a mano
la totalidad de recursos para combatir un incendio con que idealmente deben contar los departamentos de bomberos;3 sin embargo, la existencia de extintores se
ha generalizado, y por ello es necesario conocer su uso de manera simplificada.
Por principio de cuentas, los extintores deben estar situados en lugares accesibles. Si su peso es menor a 14 kg deben estar colgados a 1.5 m de altura sobre
el nivel del piso en un rea marcada con un crculo amarillo con centro rojo, y
deben tener las instrucciones claras y visibles. Esto incluye para qu tipo de fuego
estn diseadas y el modo de empleo.
Una vez que se decide utilizar un extintor, se verifica que est cargado y que
sea adecuado para el tipo de fuego que se va a combatir. Se toma de su sitio de
almacenamiento y se retira el seguro y candado. Se apoya contra el cuerpo, se
apunta la boquilla de 10 a 20 cm por arriba de la base del fuego y se inicia el disparo en zig--zag. Una vez eliminado el fuego, se enfra con agua y se remueven las
cenizas. El extintor usado se deposita acostado en el suelo. En lugares oscuros
es necesario tener fuente de luz independiente (lmpara de mano).3
No es prudente actuar impulsivamente en el combate de incendios. Si el tcnico en urgencias mdicas no conoce el uso del equipo contra incendios, se deber
subordinar a los expertos y participar en su accin fundamental, que es la atencin mdica prehospitalaria y, en caso necesario, el rescate de vctimas.2
REFERENCIAS
1. Beuche FJ, Jerde DA: Fundamentos de fsica. Propiedades trmicas de la materia. 6 ed. Mxico, McGraw--Hill Interamericana, 1996;I:320--351.
2. Comit Nacional de Capacitacin: 5. Prevencin y combate de incendios. Manual del paramdico nivel bsico. Mxico, Cruz Roja Mexicana, 1992:89--131.
3. Bergeron JD: Gaining access to patients. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:
387--406.
40
Atencin en caso de desastre
Larrey, en la poca de Napolen, determin la necesidad de que los soldados ms

graves debieran tener prioridad para recibir atencin mdica. De ah deriva el
concepto actual en el triage para ofrecer la atencin prioritaria a quien se beneficie ms de ella.1
En estos casos se debe involucrar el departamento de bomberos, policas, sector salud e inclusive la poblacin civil.
Se debe contar con un plan de accin de acuerdo al diagnstico situacional de
las posibilidades de desastre de una regin (sismos, huracanes, explosiones, etctera).
En el caso de ataques qumicos urbanos, diversos pases tienen ya protocolos
especficos de atencin masiva en la cual participan el personal mdico, paramdico y de bomberos, y las fuerzas armadas con personal entrenado y que cuenta
con la vestimenta y equipo de proteccin necesarios y adecuados para cada circunstancia. Dichos protocolos incluyen el tiempo de respuesta de las ambulancias, los hospitales a donde se canalizarn los lesionados, identificacin de los
agentes qumicos, su vida media en el ambiente y la forma de neutralizarlos y
limitar su rea de afectacin. Adems, el personal de rescate debe estar entrenado
para limitar la posibilidad de riesgo y prdida de vidas de los mismos entre 1 y
20%, pues, en caso de involucrar a personal mdico no entrenado, el riesgo de
perder personal puede ir de 10 a 90%.2
En estos casos el rea de triage cuenta con dos secciones: una para lesionados
no contaminados y otra para descontaminacin con rea de lavado mecnico y
233
234
(Captulo 40)
aplicacin de sustancias neutralizantes. Ejemplo de ello sera, para agentes neurotxicos, el uso de soluciones alcalinas liberadoras de cloro.2
Ese plan debe estar escrito con descripcin precisa y clara de las acciones que
corresponden a cada participante y deber ensayarse al menos dos veces por ao.3
El diseo de un plan escapa a los propsitos de este libro, pues los programas de
atencin, en caso de desastre deben adecuarse a las caractersticas y recursos del
rea en que se aplicarn.
Sin embargo, podemos mencionar que se debe prever la comunicacin con lneas especiales de telfono, receptores--transmisores de radio, el equipo necesario, la atencin primaria a lesionados y familiares, el cuidado definitivo, las instrucciones a los tcnicos en urgencias que participen en el lugar del desastre, la
transferencia de lesionados a hospitales de apoyo,3 adems de las medidas de seguridad y control de visitantes, as como informacin objetiva a los medios de
comunicacin y el uso de los mismos para el desarrollo de los operativos planeados de acuerdo al desastre de que se trate.
El personal que est en el rea no debe esforzarse solo y en demasa. El trabajo
es mucho y debe estar coordinado con intervalos de reposo y de acuerdo a las indicaciones de los coordinadores.4
Otros enfoques para atencin masiva incluyen el programa de atencin en caso
de ataques con armas nucleares, biolgicas o qumicas (NBC, por sus siglas en
ingls) en el que se entrena al personal a asegura el rea y no entrar en contacto
con los lesionados hasta que se cuente con las medidas de proteccin personal
adecuadas.5
En el caso de uso de armas nucleares, se orienta al personal para que conozca
los tipos de radiacin (alfa, beta gamma y neutrones), dispositivos de diseminacin, uso terrorista de materiales nucleares, tipos de lesiones por radiacin y sndrome de radiacin aguda. Para el caso de agentes biolgicos, el papel que juega
el personal de atencin de emergencia en la identificacin de un ataque biolgico,
identificacin de bacterias, virus y toxinas bien conocidas, va de transmisin de
los agentes de persona a persona y la necesidad de cuarentena, y finalmente, en
caso de accidentes o ataques con sustancias qumicas, el uso de antdotos, identificacin de agentes como cianuro, fosgeno, amoniaco, cloro, diagnstico diferencial, y para los tres tipos de eventualidad medidas de autoproteccin, rescate,
evaluacin y principios de tratamiento, inclusive descontaminacin.5
Finalmente, y como parte de la formacin de recursos, la necesidad de capacitar al personal mdico y paramdicos es evidente no slo para la atencin en casos
de desastre, sino para la atencin de urgencias cada vez ms comunes, como las
de tipo cardiovascular. El comentario anterior deriva de la evidencia de que slo
70% de los mdicos generales en un pas como Inglaterra, en 1999, tenan experiencia reciente en el uso de desfibriladores para atender paro cardiaco fuera del
hospital. Es necesario reforzar la preparacin no slo de los tcnicos en urgencias
Atencin en caso de desastre
235
mdicas, sino del mdico general, y dotar reas pblicas de sistemas de desfibrilacin para mejorar las posibilidades de sobrevida, pues en ese ao la tasa se mantena constante entre 5 y 10% de los paros cardiacos fuera de hospital.6
REFERENCIAS
1. Hall S: Management of chemical disaster victims. Clin Toxicol 1995;33:609--616.

2. Laurent JF, Richter F, Michel A: Management of victims of urban chemical attack: the
French approach. Resuscitation 1999;42:141--149.
3. Comit de Trauma: Documento de consulta 12: Preparacin en caso de desastres. Curso avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos. EUA, Colegio Americano de Cirujanos, 1994:
413--414.
4. Bergeron JD: Triage and special situations. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall,
1991:421--436.
5. Socher MM: NBC Delta: special training beyond HAZMAT in the USA. Resuscitation
1999;42:151--153.
6. Soo L, Smith N, Gray D: The place of general practitioners in the management of out--of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1999;43:57--63.
236
(Captulo 40)
41
Nociones sobre rescate
DEFINICIN
Es el conjunto de procedimientos tcnicos a realizar para recuperar personas u
objetos de sitios de difcil acceso.1
CONCEPTOS GENERALES
Los procedimientos de rescate se aplican en diversas circunstancias: por cada
de objetos (prensados), en agua, en espacios cerrados, bajo tierra, en alta montaa, en accidentes de vehculos automotores..., y consta de cuatro fases: el rescate
en s mismo con las tcnicas adecuadas a cada situacin, el manejo del lesionado
durante el rescate y despus del mismo, el retiro del lesionado del sitio del accidente a una zona segura de donde se le trasladar al hospital, lapso en el cual se
proveer adems la atencin prehospitalaria de lquidos y, en caso necesario, de
alimento y abrigo y, finalmente, el traslado al centro hospitalario.2
Para organizar un procedimiento de rescate se deben determinar reas. Una de
ellas, la ms importante, es la de tarea, que es donde est el lesionado. Otra es
el rea de apoyo con personal extra y sitios para sujecin de cuerdas en caso necesario. En casos con mltiples lesionados, un puesto de manto y comunicacin;
adems, deber llevar el equipo necesario, como cuerdas, sujetadores, cascos, camillas (para ascenso o descenso se preferir la canastilla o la tabla) (figura 41--1).
237
238
(Captulo 41)
Figura 41--1. Equipo de rescate, cuerdas, extintores, palas y polines para asegurar
vehculos.
Figura 41--2. Mosquetones.
239
Adems, es necesario contar con accesorios para uso de cuerdas, como mosquetones, que son eslabones de metal para prevenir o detener la cada (figura
41--2), descensores y ascensores, que, al ser dispositivos unidireccionales con seguro automtico, impiden deslizarse en una cuerda,1 y lo fundamental, cuerdas,
que no son sino hilos de materiales flexibles unidos para formar un solo cuerpo
de diversos dimetros y longitudes de acuerdo a las necesidades, y que tienen dos
cabos o extremos.
Hay cuerdas naturales de origen vegetal y sintticas, que tienden a ser ms ligeras y resistentes.
Las cuerdas se utilizan para salvamento, seguridad, armar sillas o como cuerdas auxiliares. El cuadro 41--1 presenta los cuidados generales de una cuerda.
Con la cuerda se harn nudos de acuerdo a la necesidad de fijacin, unin con
otra cuerda, etctera. Los nudos deben ser fciles de realizar, resistentes, que no
se deshagan ni se corran.3
Es una situacin de rescate lo ms importante es la seguridad del personal que
va a realizarlo.4 Por ello es necesario evaluar el lugar, utilizar la proteccin adecuada y hacer slo lo que se sabe hacer.5 Una vez evaluado el lugar se asegura,
se llegar al paciente para valorarlo y atenderlo, liberarlo y, en caso necesario,
retirarlo de inmediato del lugar.5
Al llegar al lugar del accidente los vehculos se estacionarn a 20 m del lugar
y en posicin para regresar al hospital; se debe verificar que no haya fugas de
combustible o corrosivos, la direccin del viento y se prohibir fumar en el lugar.
Se debe abanderar el sitio y, en caso de que se requiera ayuda, slo se podr contar
con quien voluntariamente acepte colaborar: no se puede obligar a los curiosos
a ayudar.5
En lo relacionado a rescate de personas prensadas dentro de automviles u otro
tipo de vehculos, se debe asegurar un vehculo inestable con cuerdas, piedras,
polines, etctera (figura 41--1) y despus se intentar abrir la puerta quitando los
seguros. Si no es posible, se intentar abrir las ventanas. Cuando no se logra el
propsito, se pueden romper vidrios o cortar metal, previa proteccin de los lesionados con sbanas para evitar que los lesionen fragmentos de vidrio o metal.5
Una vez que se logra acceder hasta el lesionado, se procede a la inmovilizacin
manual neutra de la cabeza y se coloca el collarn cervical; a continuacin se mantiene al paciente sentado recto con espacio suficiente para pasar un chaleco de
extraccin o una tabla corta (media tabla), que se asegura hasta las crestas iliacas,
y a continuacin se extrae al lesionado, deslizndolo sobre la tabla que posteriormente se sujeta al carro--camilla.6
Cuando el lesionado est muy grave y los procedimientos para ayudarle se deben hacer en decbito dorsal o el lugar es inseguro, se intentar la extraccin rpida,6 que consiste en inmovilizar manualmente la cabeza por detrs del paciente,
un ayudante inmoviliza el trax en posicin recta y un segundo ayudante coloca
240
(Captulo 41)
Cuadro 41--1. Cuidados de una cuerda

S
S
S
S
S
S
S
S
Evitar contacto con corrosivos, aceites o grasas

Evitar humedad excesiva
Evitar contacto con superficies rugosas o bordes filosos
Evitar tensin mayor a su capacidad de resistencia
Revisin peridica
Lavado con agua tibia y suavizante
Secar al aire depositada sobre papel, sin sobreponer sus segmentos
Manipulacin cuidadosa sin instrumentos que la daen
el collarn cervical. Una vez colocado el collarn cervical, el segundo ayudante

se coloca en el asiento del copiloto y desde esa posicin libera las piernas del lesionado, el cual es rotado con extensin de las piernas, para posteriormente colocarse en la tabla para retirarse del lugar o iniciar la reanimacin cardiopulmonar.
Si el lesionado est en un edificio o entre escombros, se intentar abrir puertas
o ventanas. Si no es posible se pueden romper los vidrios. Si las puertas tienen
perillas calientes puede haber fuego en el interior, por lo que es peligroso abrirlas.5 Es necesario, antes que nada, corroborar la presencia de vida y realizar la
atencin por prioridades.
De ser posible no se harn maniobras de rescate hasta que est asegurada la
va respiratoria e inmovilizada la columna cervical, la circulacin se haya evaluado y estn determinadas las lesiones potencialmente peligrosas. Posteriormente
se utilizarn los equipos de acuerdo al procedimiento requerido o, en caso necesario, los procedimientos para rescate inmediato arriba anotados.
Los riesgos potenciales en un rescate son: fuego (no se debe entrar si no se conocen las tcnicas de acercamiento); gases, en cuyo caso se retirar a los lesionados, se evitar encender luces o cerillos o cualquier equipo elctrico (radios, lmparas); o electricidad, situacin en que no se intentar el rescate hasta asegurarse
de que se desconect la energa de las lneas elctricas cadas en el lugar. No tocar
el automvil, y los lesionados, si van a salir del automvil, no debern tocar el
auto y el suelo al mismo tiempo, pues pueden sufrir electrocucin si hay cables
sobre el auto y no se ha cortado la energa elctrica.5
REFERENCIAS
1. Comit Nacional de Capacitacin: Nudos y amarres. Manual del paramdico nivel bsico.
Mxico, Cruz Roja Mexicana, 1992:71--88.
Medical Technicians, in cooperation with the Committee on Trauma of the American College
of Surgeons: PHTLS basic and advanced pre--hospital trauma life support. 3 ed. Appendix
B. Special considerations in technical rescue and the trauma victim. EUA, Mosby Lifeline,
1994:358--366.
241
3. Macazaga OC: Manual del scout. 7 ed., Mxico, 1974.

4. Bergeron JD: Chapter 1, The first responder. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall,
1991:1--18.
5. Bergeron JD: Gaining access to patients. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall, 1991:
387--406.
de la columna vertebral. En: Apoyo vital prehospitalario en trauma. 2 ed. EUA, Educational
Direction, 1990:272--306.
242
(Captulo 41)
42
Clasificacin de lesionados
En accidentes donde hay varios lesionados, la clasificacin (triage) de los mismos es muy importante, pues de ello puede depender la prdida de un mayor nmero de vidas. Hay varias consideraciones sobre este tema.
En primer lugar, la coordinacin de este aspecto de la atencin nuevamente
deber recaer en un mdico situado en el lugar del accidente,1 y se deber considerar como incidente masivo con vctimas si la situacin sobrepasa la capacidad de
atencin mdica.2
No deber iniciarse la movilizacin de lesionados ni el personal descansar
hasta que est clasificada la totalidad de los mismos, 1,2 de acuerdo al sistema que
se haya establecido.
El cuadro 42--1 presenta una alternativa de clasificacin por letras o colores.
Si se considera que el tiempo de espera para el traslado ser largo, debe enviarse personal con nivel mayor de capacitacin al lugar para que preste atencin en
tanto los lesionados son trasladados.1
Cuadro 42--1. Clasificacin por prioridades para traslado

Prioridad
Traslado
Traslado
Traslado
Paciente
inmediato
urgente
no urgente
no recuperable o muerto
243
Letra
Color
I
U
N
X
Rojo
Amarillo
Verde
Negro
244
(Captulo 42)
Cuadro 42--2. Criterio para indicar prioridades de traslado

S Prioridad 1 (rojo): obstruccin de va area, paro respiratorio o cardiaco observado, hemorragia incontrolable, heridas penetrantes a trax o abdomen, trauma craneoenceflico severo,
choque, quemaduras mayores, trauma ocular, fractura de columna cervical, infarto del miocardio, envenenamientos
S Prioridad 2 (amarillo): lesiones con afeccin medular, hemorragia clase II o III, fracturas mltiples,
heridas de abdomen sin repercusin hemodinmica, trauma craneoenceflico severo con estado
de alerta conservado, quemaduras moderadas
S Prioridad 3 (verde): hemorragia mnima, laceraciones o lesiones de tejidos blandos, fracturas
simples, y pacientes con poca espectativa de vida
S Prioridad 4 (negra): ausencia de pulso por ms de 20 minutos (excepto hipotermia), cada de
grandes alturas en apnea y politraumatizado, decapitados
El cuadro 42--2 muestra un listado de prioridades que puede ser utilizado en

la toma de decisiones para indicar quin se traslada de inmediato y quin no.2
Para definir la severidad de una lesin hay diversas clasificaciones. La que es
ms compleja ha mostrado menor sensibilidad para este propsito que la escala
propuesta por Gormican,1,3 donde un valor menor o igual a 8 traduce trauma grave y un valor de 9 o ms indica trauma leve.
1. Los que deambulan se retiran y se concentran en otro lugar adyacente al
accidente.
2. Los que no puedan deambular se evalan:
Respiracin
Apnea
Frec resp < 30
Frec resp < 30
No recuperable
Diferido
Urgente
Pulso radial
Presente (TA 80 mmHg)
Ausente
Diferido
Urgente
Obedece rdenes
No obedece rdenes
Diferido
Urgente
Figura 42--1. rbol de decisiones en clasificacin y traslado de lesionados.
Clasificacin de lesionados
245
Cuando la capacidad de respuesta es superada por el nmero de lesionados,

los pacientes sin pulso tienen menor prioridad.4 La nica excepcin es que el paro
cardiaco haya sido ocasionado por una descarga elctrica (un rayo, por ejemplo).
La figura 42--1 indica una forma prctica de evaluacin de lesionados en el lugar del accidente.2
REFERENCIAS
mdicas. Espaa, Salvat, 1989:5--10.
2. Bergeron JD: Triage and special situations. First responder. 3 ed. EUA, Prentice--Hall,
1991:421--436.
3. Gormican SP: CRAMS scale: field triage of trauma victims. Ann Emerg Med 1982;11:132-135.
246
(Captulo 42)
Glosario
Antisepsia: recurso teraputico empleado para destruir grmenes y limitar su entrada al organismo mediante el uso de sustancias qumicas llamadas antispticos.
Apnea: ausencia total de la funcin respiratoria.
Apsito: fragmento de algodn cortado en forma rectangular y envuelto en gasa
utilizado para cubrir heridas o reas cruentas.
Articulacin: rea de contacto de dos o ms huesos. Puede ser mvil, como el
codo, rodilla, etc., o fija, como los huesos del crneo.
Asepsia: mtodo teraputico preventivo empleado para evitar la llegada de grmenes a las heridas por medio del uso de objetos que hayan sufrido esterilizacin. Utiliza adems agua y jabn, y un sinnimo es aseo o limpieza.
Auscultacin: parte de la exploracin fsica que estudia los ruidos normales y
anormales de los aparatos cardiovascular, respiratorio y digestivo. Para su
aplicacin requiere directamente del odo o de un estetoscopio.
Broncoaspiracin: situacin anmala consistente en el paso de cualquier slido
o lquido ingerido o vomitado hacia las vas respiratorias.
Cartlago: una variedad de tejido conectivo que puede llegar a osificarse en algunos casos.
Cefalea: dolor de cabeza.
Cianosis: coloracin azulada o violcea de piel y tegumentos ocasionada por disminucin de la cantidad de oxgeno tisular.
Coagulacin: serie de procesos bioqumicos mediante los cuales la sangre forma
cogulos, situacin en que pasa del estado lquido a semislido.
247
248
(Glosario)
Cogulo: formacin semislida de sangre que el organismo origina en el sitio

de ruptura o lesin de un vaso sanguneo para cohibir la hemorragia.
Colapso: reduccin de volumen de un rgano hueco con la consecuente reduccin de su capacidad. Por ejemplo: el pulmn. Otro significado: prdida rpida
de la vitalidad acompaada de enfriamiento generalizado.
Clico: dolor ocasionado principalmente por enfermedades intestinales por la
presencia de contracciones peristlticas anormales. Es de tipo pungitivo, repetitivo y de poca duracin. Puede presentarse en otros padecimientos.
Convulsiones: contracciones musculares repetitivas, involuntarias, localizadas
o generalizadas, originadas por afecciones del sistema nervioso central.
Disnea: dificultad para respirar que hace consciente la necesidad de aire.
Equimosis: infiltrado de sangre en los tejidos subcutneos a consecuencia de una
violencia exterior o alteraciones de la coagulacin.
Esfigmomanmetro: instrumento utilizado para medicacin de la presin arterial.
Espirar (exhalar): expulsar aire de los pulmones.
Estril: aplicado a materiales: sin grmenes. Aplicado a seres vivos: sin capacidad de reproducirse.
Estetoscopio: instrumento utilizado para la auscultacin del cuerpo humano por
su mejor conduccin del sonido.
Fecundacin: es la unin de una clula sexual masculina (espermatozoide) y una
femenina (vulo) para formar un nuevo ser.
Frula: placa de material diverso que se utiliza para inmovilizar una extremidad
en caso de fractura. Debe abarcar las dos articulaciones ms prximas al hueso
lesionado.
FiO2: fraccin inspirada de oxgeno.
Flictena: acmulo de lquido seroso en la piel que ocasiona una elevacin de la
epidermis. Sinnimo: ampolla.
Fonacin: mecanismo por el cual se produce la voz.
Gangrena: putrefaccin y muerte de los tejidos a causa de fermentacin bacteriana y falta de circulacin. Puede formar gas subcutneo.
Glndula: conjunto de clulas especializadas en la elaboracin de sustancias tiles al organismo como hormonas, enzimas, etctera.
Hematoma: depsito de sangre sin lmites precisos debido a la ruptura de un
vaso grande ocasionando aumento de volumen.
Hipersensibilidad: sensibilidad aumentada a diversos estmulos.
Hormona: sustancia qumica producida por glndulas de secrecin interna cuyo
papel es regular el metabolismo humano.
Inspirar (inhalar): introducir aire a los pulmones.
Insuflar: introducir aire a presin en un rgano o cavidad. Ejemplo: respiracin
artificial.
Glosario
249
Jeringa: instrumento empleado para introducir lquidos en tejidos, conductos o

cavidades del cuerpo humano.
Menstruacin: hemorragia uterina que ocurre normalmente cada 28 a 30 das
desde la adolescencia hasta alrededor de los 45 aos de edad, excepto durante
la gestacin.
Metabolismo: conjunto de procedimientos por los cuales se transforman diversas sustancias que entran al organismo o que l mismo produce.
Opisttonos: contractura de msculos extensores formando un arco con el organismo con concavidad dorsal. Se ve en el ttanos o en la intoxicacin por estricnina.
Peristaltismo: movimientos contrctiles normales de la musculatura lisa del
aparato digestivo, que en el caso del esfago, estmago e intestino, impulsa
el alimento ingerido de la boca hasta el ano. Puede escucharse con la aplicacin del estetoscopio.
Prtesis: aparato sinttico utilizado para suplir partes del organismo que han sido
removidas quirrgicamente o por traumatismos.
Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que nos permite reconocerla.
Ejemplo: cianosis, equimosis, deformidad.
Sntoma: manifestacin subjetiva de una enfermedad que nos permite reconocerla. Ejemplo: dolor.
Taquicardia: aumento de la frecuencia cardiaca por arriba de 100 latidos por minuto.
Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por arriba de la normal.
Termmetro: instrumento empleado para la medicin de la temperatura.
Torunda: esfera de algodn utilizada como material de curacin seca o humedecida en diversas soluciones.
Toxina: producto de secrecin o muerte de bacterias nocivo para el cuerpo humano.
250
(Glosario)
ndice alfabtico
metablica, 60, 130, 144

adherencia, 123
afeccin neurolgica, 192
ahogamiento, 169
alcalosis respiratoria, 144
alteracin
del estado
mental, 102
neurolgico, 71
electroltica, 132
alucinacin
auditiva, 144
visual, 144
amenorrea, 125
anafilaxia, 82
angina
de esfuerzo, 158
inestable, 158
ansiedad, 165
apendicitis, 123, 124
aguda, 123
aplastamiento de trax, 51
araazo de gato, 121
abdomen agudo, 125

no traumtico, 123
aborto, 75, 174
amenaza de, 174, 175
completo, 174
criminal, 175
en evolucin, 174
espontneo, 174
incompleto, 174
inevitable, 174
sptico, 174
teraputico, 175
accidente
automovilstico, 33
de buceo, 169
cido
clorhdrico, 139
oxlico, 139
sulfrico, 139
acidosis, 60, 140
lctica, 60
251
252
ardor ocular, 141

arreflexia, 58, 106
arritmia, 81, 191
cardiaca, 129, 144, 191
letal, 159
ventricular, 60, 158
asfixia por inmersin, 51
asistencia
cardiocirculatoria, 34
respiratoria, 34, 62
asistolia, 61
asma bronquial, 161, 162
atencin prehospitalaria, 3, 7
aspecto legal de la, 7
organizacin de la, 13
aterosclerosis, 125
aturdimiento miocrdico, 61
B
barotrauma, 170
broncoespasmo reflejo, 162
C
cmara hiperbrica, 171
cardiopata
congnita, 184
isqumica, 157, 161
reumtica, 161
casi ahogamiento, 169
cefalea, 73
cetoacidosis, 130
diabtica, 135, 228
choque
cardiognico, 111, 158
elctrico, 51
medular, 106
neurognico, 106
(ndice alfabtico)
cianosis, 92, 110, 141

cianuro, 130
colapso
del pulmn, 110
pulmonar, 89
colecistitis aguda, 123, 124
coma, 58, 120, 130, 144, 145
hiperosmolar hiperglucmico,
135
combate de incendios, 231
compresin
cardiaca, 74
torcica, 52
concusin, 103
congelacin, 149
congestin pulmonar, 169
contusin
cerebral, 103
cortical, 104
medular, 92
miocrdica, 89, 111
crisis convulsivas, 119, 131, 132,
142, 147, 178
cuadripleja, 92
cuerpos extraos, 187
en faringe y esfago, 188
en laringe, trquea y bronquios,
189
en nariz, 188
en odo, 188
en ojo, 187
D
dao cerebral irreversible, 136
delirio, 147
demanda contra mdicos, 7
depresin respiratoria, 140, 142
desfibrilacin, 60
deshidratacin, 81, 125, 135
desmayo, 129
ndice alfabtico
desprendimiento de placenta normoinserta, 75
destruccin
epitelial, 139
tisular, 80
diabetes, 135
disfona, 109
disfuncin
cardiorrespiratoria, 120
de prtesis valvular mecnica por
trombos, 81
vasomotora, 82
ventricular, 85
dolor
de cabeza, 73
epigstrico, 140
muscular, 120
ocular, 187
torcico, 162
drogas, ingestin de, 129
E
eclampsia, 165, 178
edema
agudo pulmonar, 144
celular, 82
cerebral, 89, 105, 107
difuso, 104
de vas respiratorias, 120
pulmonar, 83, 85, 142, 145, 159,
161, 162, 192
agudo, 158, 161
no cardiognico, 161
subfascial, 192
electrocucin, 191
embarazo ectpico roto, 125
embolia grasa, 162
encefalomalacia, 104, 106
encefalopata heptica, 130
253
enfermedad
cardiaca, 41
degenerativa, 228
plvica inflamatoria, 125
por descompresin, 170
vascular cerebral, 131, 132, 165
enfisema subcutneo, 109, 112
envenenamiento por amoniaco, 143
epilepsia, 132
equimosis, 79
esguince, 91
espasmo
de los prpados, 187
muscular involuntario, 192
estado
de conciencia, 34
de choque, 41, 81, 90, 120, 125,
129, 139, 162, 176
estrs postraumtico, 192
etanol, 130
exploracin fsica, 33, 41
F
falla
miocrdica, 158
renal, 192
aguda, 145
febrcula, 147
fibrilacin
auricular, 111
ventricular, 61, 62, 149, 159,
170, 191
fstula arteriovenosa, 93
fisura, 88
focalizacin neurolgica, 135
fractura, 87, 199
cerrada, 87
costal, 110
de base del crneo, 74
de crneo, 103
254
de esternn, 89
de pelvis, 91, 116
de vrtebras lumbares, 116
esternoclavicular, 91
expuesta, 87
G
gastroenteritis, 143
glomerulonefritis aguda, 165
H
hematoma, 79
epidural, 89, 103, 105
extracerebral, 103
intracerebral, 103, 105
intracraneal, 104
intraparenquimatoso, 105
local, 79
retroperitoneal, 116
subdural, 89, 103, 105
hemorragia, 69, 77, 81
arterial, 70, 71
capilar, 70, 77
cerebral, 130
control de, 47
en trax, 73
externa, 70, 71
interna, 69, 73
intracraneal, 73, 74, 102
subaracnoidea, 103, 105
subconjuntival, 89
vaginal, 75
venosa, 70
hemotrax masivo, 110
herida, 77, 199
abrasiva, 77
contundente, 79
(ndice alfabtico)
cortante, 78
cortocontundente, 79
penetrante, 115
por proyectil de arma de fuego,
80
punzante, 78
punzocortante, 78
hernia
diafragmtica traumtica, 83
incarcerada, 123
herniacin, 105
del encfalo, 105
herona, 144
hiperglucemia, 130, 135
hiperlipidemia, 124
hipertensin arterial, 119, 132
hipertermia, 130
hipoglucemia, 130, 132, 135, 136,
162, 165
hipotensin, 70
hipotermia, 41, 48, 130, 148
severa, 149
hipoxia, 169
por paro circulatorio, 191
tisular, 105
I
ideas delirantes, 144
incapacidad
parcial, 3
permanente, 3
temporal, 3
total, 3
inconsciencia, 136, 147
infarto, 104, 157
agudo del miocardio, 81, 111,
158
cerebral, 130
del miocardio, 14, 161, 169, 228
infeccin, 77, 162, 199
ndice alfabtico
neurolgica, 132
inflamacin vesicular, 124
inhalacin
de gases txicos, 51
de txicos, 162
inmovilizacin de lesiones, 199
insolacin, 148
insuficiencia
cardiaca, 145
congestiva, 81, 161
renal aguda, 98
respiratoria, 120, 143, 144, 162,
171
aguda, 161
por obstruccin, 189
intoxicacin, 41, 137
aguda, 51
por acetona, 139
por cido, 138
corrosivo, 139
por lcalis, 138
corrosivos, 143
por alcohol
etlico, 139
metlico, 140
por alimentos contaminados, 140
por anticongelante, 145
por barbitricos, 140
por bixido de carbono, 141
por custicos, 138
por cianuro, 141
por estricnina, 142
por insecticidas, 142
por monxido de carbono, 143
por narcticos, 144
por organofosforados, 162
por petrleo, 138, 143
por psicoestimulantes, 144
por salicilatos, 144, 162
vctimas de, 138
irritabilidad, 144
255
irritacin
farngea, 141
peritoneal, 125
isquemia, 104
miocrdica, 157
L
laringoespasmo, 169
lesin, 199
a huesos, 79
abdominal, 116
cardiaca, 113
cervical, 48, 75
de cabeza, 106
y cuello, 169
de columna, 71, 106
cervical, 48, 106
vertebral, 101
de cuello, 106
de la vlvula mitral por isquemia, 158
de laringe, 109
de mdula espinal, 39
de vasos intercostales, 89
de vas
respiratorias, 110
urinarias, 89
del esfago, 54
del miocardio, 191
del sistema
musculosqueltico, 87
nervioso central, 162
drmica por calor, 192
estructural sobre el tallo cerebral,
130
gstrica, 115
medular, 58
nerviosa, 73
obstructiva de la vlvula artica,
129
256
penetrante
de corazn, 109
por objeto punzocortante, 34
por proyectil, 34
por cada, 34
por contragolpe, 104
pulmonar, 110
que pone en riesgo
la vida, 47
una extremidad, 47
renal, 83
vaginal, 75
valvular, 81
vascular, 91
retroperitoneal, 116
lesionado en accidente, 7
letargo, 136
luxacin, 90, 199
de codo, 91
de rodilla, 91
de tobillo, 91
(ndice alfabtico)
N
necrosis de la extremidad, 73
neumonitis, 143
neumotrax
a tensin, 109, 110
abierto, 110
O
obstruccin
de la va
area, 51
respiratoria, 48, 110
intestinal, 123
ofidismo, 121
opiceo, 130
otorragia, 74, 89, 101
oxgeno suplementario, 52
P
M
mediastinitis, 188
medida de soporte vital, 12
mioglobinuria, 192
mionecrosis, 192
miosis pupilar, 141
mordedura, 119
de gato, 121
de perro, 120
de serpiente, 121
de vbora, 121
de cascabel, 121
morfina, 144
movilizacin de lesionados, 215
muerte
celular, 157
sbita, 52
paciente
peditrico, 184
politraumatizado, 48, 162
pancreatitis, 123, 124
parlisis, 171
facial, 131
parestesia, 171
paro
cardiaco, 57, 58, 62, 169, 191
no traumtico, 52
cardiorrespiratorio, 51, 90, 141,
170, 191
respiratorio, 54, 141
parto
fortuito, 173, 178
prematuro, 175
pericarditis constrictiva, 81
peristaltismo de lucha, 123
ndice alfabtico
picadura, 119
de abeja, 120
de alacrn, 119
de araa, 120
placenta previa, 176
preeclampsia, 177
prevencin de incendios, 231
primeros auxilios, 14
bases legales de los, 7
psicosis txica, 144
puncin pericrdica, 74
Q
quemadura, 97, 199
elctrica, 183
por electricidad, 192
quiste ovrico roto, 125
R
rabia, 121
reaccin anafilctica, 86
reanimacin cardiopulmonar, 51,
58, 59
extrahospitalaria, 52
y cerebral, 51
rescate acutico, 170
respiracin
acidtica, 136
artificial, 55
boca--boca, 52
boca--mscara, 52
boca--nariz, 52
responsabilidad jurdica
del paramdico, 7
del socorrista, 7
respuesta inflamatoria, 79
ruptura
artica, 111, 112
257
de aneurisma de la aorta abdominal, 125

del arco artico, 110
diafragmtica traumtica, 112
traqueobronquial, 112
traumtica de la aorta, 111
S
sangrado transvaginal, 176
seudoaneurisma, 93
signo
de Murphy, 124
del aductor, 124
del psoas, 124
sncope, 129
por calor, 148
sndrome
compartimental, 91, 94
coronario agudo, 157, 158, 159
de abdomen agudo, 123
de insuficiencia respiratoria
progresiva del adulto, 83, 161,
de radiacin aguda, 234
del nio maltratado, 183
depresivo, 141
suero anticrotlico, 122
supresin
de alcohol, 129
de drogas, 129
T
taponamiento cardiaco, 74, 81, 110,
113
taquiarritmia, 52
taquicardia, 71
inexplicable, 162
supraventricular, 184
ventricular, 61, 170
258
tetania, 145
trax inestable, 111
toxemia, 132, 177
transporte de lesionados, 215
trastorno demencial, 129
tratamiento de urgencia intrahospitalario, 4
trauma, 124, 228
abdominal, 115
cerrado, 115, 116
cerrado, 110, 115
de crneo, 104
cervical, 171
contuso, 111
craneoenceflico, 101, 106, 116
maxilar, 48
penetrante, 115
raquimedular, 101, 106
torcico, 85, 109
traumatismo, 14, 129
craneal, 51
craneoenceflico, 74, 106, 132
en la cabeza, 74
traumatopnea, 110
tromboembolia pulmonar, 81, 161,
162, 181
tumor, 75
del sistema nervioso central, 130
U
lcera, 75
(ndice alfabtico)
penetrada, 124
pptica perforada, 123
perforada, 125
urgencia
ginecoobsttrica, 173
hipertensiva, 165
peditrica, 183
V
vacunacin antirrbica, 121
varices esofgicas, 75
vasopleja, 82
vendaje, 199
circular, 200
con venda
de rollo, 200
triangular, 201
cruzado en ocho, 201
espiral, 200
recurrente, 201
tipo capelina, 201
veneno, 138
inhalado, 138
inyeccin de, 119
vrtigo, 171
vctima
de accidente, 3
de enfermedad sbita, 3
de intoxicacin, 3
de violencia, 3
violacin, 195
ndice alfabtico
259
260
(ndice alfabtico)

Atencion Prehospitalaria de Las Urgencias Medico-Quirurgicas

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ATENCIN PREHOSPITALARIA

Segunda edicin, 2007

Biblioteca de Medicina Prehospitalaria

Atencin prehospitalaria de las urgencias mdico--quirrgicas

Acerca del autor

Dr. Guillermo Careaga Reyna

Atencin prehospitalaria de las urgencias...

Prlogo a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SECCIN I. CONCEPTOS BSICOS

SECCIN II. URGENCIAS QUIRRGICAS

Atencin prehospitalaria de las urgencias...

Trauma craneoenceflico y raquimedular . . . . . . . . . . . . . . . . .

SECCIN III. URGENCIAS MDICAS

SECCIN IV. URGENCIAS VARIAS

Ahogamiento y accidentes de buceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SECCIN V. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Prlogo a la primera edicin

Es muy satisfactorio observar en la literatura mdica nacional el libro Atencin

(Prlogo a la primera edicin)

Hgase bella y rectamente lo que as haya que hacer,

Por qu escribir un libro sobre atencin prehospitalaria de las urgencias mdico--quirrgicas?

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A quien originalmente motiv la elaboracin de esta obra.

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Seccin I. Conceptos bsicos

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Historia y fundamentos generales

La atencin prehospitalaria ha modificado su campo de accin desde el simple

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Historia y fundamentos generales

Cuadro 1--1. Qu hacer en caso de accidente

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Mantener la calma y actuar con serenidad y frialdad

Cuadro 1--2. Lo que no se debe hacer en caso de accidente

No dar los primeros auxilios si no se sabe cmo

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Bases legales de los primeros

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Bases legales de los primeros auxilios y responsabilidad jurdica...

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Quiz hablar de consideraciones ticas en un manual de este tipo parezca fuera

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piratear el servicio, aun a costa de su riesgo al desplazarse a altas velocidades

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El concepto primordial es que los sistemas de asistencia prehospitalaria deben

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en el lugar o en la ambulancia que indique lo contrario o que el paciente se niegue

Organizacin de la atencin prehospitalaria

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Figura 4--2. Ambulancia tipo I.

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Figura 4--3. Ambulancia tipo II.

Figura 4--4. Ambulancia tipo III.

Organizacin de la atencin prehospitalaria

Figura 4--5. Unidad de apoyo con equipo de rescate urbano y de campo.

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Cuadro 4--1. Parmetros que se evalan a quienes

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Cuadro 4--2. Tipos de ambulancias