Historia clnica psicolgica

Numero de ficha: 001

Fecha: 21 de junio de 2013.
I.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombres y Apellidos:
Lugar de Nacimiento: Ambato 28 de diciembre de 1972
Edad: 40 aos
Direccin: 13 de Abril y Cacha.
Telfono:
Instruccin: Superior
Ocupacin: Empleada
1.- MOTIVO DE CONSULTA
Manifiesto: Desesperacin por no poder resolver los problemas de su hijo, tiene que dejarlo al cuidado de
su abuelo paterno, la angustia de no poder estar con l le desconcentra del trabajo.
Latente
Posible inseguridad debido al fallecimiento del abuelito hace cinco aos, se siente culpable porque ella lo
llam para que realice un viaje acompaando a su madre.
Aparecimiento del Sntoma
Cuando muri su abuelito y se agudiz ms cuando se divorci.
Conductas preocupantes del sntoma
Desconfianza
Nerviosismo
Inseguridad
Tristeza
Padecimiento Actual.
Variacin del Carcter
Tristeza
Miedo
Inseguridad
Tratamientos Recibidos.
Ninguno por la causa actual.

2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Desde que tena cinco aos empez a padecer ataques epilpticos, estaba en la escuela su madre se
preocup mucho y la sobreprotega.
Antes de terminar la primaria tuvo tratamiento mdico y ha llevado su vida normal.
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES
En el diagnstico mdico que recibi le manifestaron que posiblemente era un problema hereditario ya que
una hermana del pap padeca esta enfermedad.
4.- ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE

RELACION
mam
Pap
Hermano
Hijo

E. CIVIL

INSTRUCCION

OCUPACION

II SITUACION FAMILIAR
Relacin con.
Padre: Poca comunicacin con el padre
Madre: Relacin confidencial con la madre
Hermano/a:Poca comunicacin
Actitud de los miembros de la familia frente al sujeto.
Relacin normal ms apegada a la mam. Relacin del padre y hermano hacia la entrevistada poco
afectiva.
Situacin Econmica:
Relativamente buena, trabajo estable, satisfaccin por logros obtenidos.
Vivienda: La casa es de los padres y se siente cmoda al vivir con ellos.
5.- ANAMNESIS PERSONAL PATOLOGICA
Periodo Prenatal: No tuvo Inconvenientes
Periodo Natal: Normal
Etapa Escolar Niez: Normal hasta los cinco aos
Pubertad y Adolescencia: Un poco aislada por los compaeros de estudio
Hechos Traumatizantes:
*El fallecimiento del abuelito en un accidente de trnsito, se siente culpable de su fallecimiento porque ella
le pidi que realice este viaje acompaando a su mam.
*La situacin que tuvo que vivir con su pareja antes de divorciarse.

6.- ANAMNESIS FAMILIAR NORMAL PATOLOGICA

Hasta los cinco aos de edad fue su desarrollo normal, desde los cinco y medio empez a padecer de
ataques epilpticos.
7.- HISTORIA SOCIAL
Trabaj en el IESS, departamento de servicios varios (contrato por un ao).
Antes no trabaj porque su esposo le impidi que trabaje y le pidi que se dedique a las actividades del
hogar.
Actualmente trabaja en el GADMA como cajera.
8.- HISTORIA PSICOSEXUAL
A los cinco aos me tocaba los genitales de forma oculta; todo esto pas antes de cumplir los ocho aos de
edad. Actualmente veo todo esto como un simple juego, una forma de exploracin infantil, creo que muchos
nios lo hacen, me parece que en aquella edad no existe malicia sexual.
Recuerdo que a los seis aos mi vida cambi y empec a sentirme aislada por los nios talvs por mi
enfermedad.
A los 12 aos me di cuenta por primera vez que me gustaban los nios, no recuerdo si en mi niez mi
mam me habl de temas sobre sexualidad, la mayora de lo que aprend respecto a este tema fue con mis
amigas y libros.
A los quince se dieron muchos cambios creo propios de la edad que a m me gustaron al principio, pero mis
compaeros de clase a veces se burlaban de m.
Talvs de forma inconsciente yo me senta rechazada y esto me impidi establecer una relacin a largo
tiempo con algn nio.
Termin mi bachillerato, despus fui a la Universidad y decid hacer una maestra, fue aqu donde conoc al
que ms tarde se convertira en mi esposo.
Al inicio todo fue normal hasta que naci mi hijo, tambin hered mi enfermedad y tuve problemas con mi
suegra.
En realidad creo que lo que ms me marc de esta relacin fue descubrir que mi esposo me engaaba y
no precisamente con una mujer, ms tarde el acoso por parte de esta persona fue el detonante para tomar
mi decisin de divorciarme.

9.-EVALUACION Y TRATAMIENTO.
Prognosis.
De lo referido por la Seorita y analizando detenidamente su aspecto fsico en el momento del dialogo, su
comportamiento y formas actuar puedo determinar lo siguiente:
La seora presenta:
Timidez
Ansiedad ( La mirada distante en el momento de hablar de su padre)
Nerviosismo, intranquilidad.
Preocupacin por el futuro de su hijo
Llorosa y triste al hablar del pasado de su familia.

Existen tres causas que dan origen a la timidez:

Mala salud:
American Medical Association, 2007; 297(15): 1683-1696.
Muchos nios que nacen saludables, se convierten en seres de mala salud, una primera crianza deficiente,
convalecencias, enfermedades no bien curadas, mucho trabajo escolar, estrs familiar, todo eso basta para
que ese nio se enferme a pesar de haber venido al mundo sano.
En las cercanas de la adolescencia, a todas estas razones, se le suman las propias de todo chico/a, un
factor de debilitamiento ms.-Las primeras manifestaciones sexuales, hacen que estos chicos busquen
satisfaccin solitaria, (en el caso de los varones. la masturbacin), tratndose de chicos que han tenido
mala salud, tienen menos resistencia, dejndolos ms dbiles an. Buscan, adems, liberacin del instinto,
debido a las presiones que han sufrido a causa de la inferioridad con respecto a los dems, esta prctica
muchas veces los inhabilita para prcticas sexuales normales, debido a la timidez, frente a esta situacin.
Defectos fsicos:
American Medical Association
Rostro agraciado, cuerpo perfecto, figura armoniosa, rara vez configuran una personalidad tmida. Muchos
casos de timidez se originan en falta de estatura, por calvicie, marcas, eczemas, cicatrices, color de la piel,
etc.

Cervera (2011).Depresin y ansiedad cuando se dan juntas, pues aunque son entidades diferenciadas en
las clasificaciones que usamos para realizar los diagnsticos, es frecuente en la prctica clnica la
presentacin de sntomas ansiosos y depresivos a la vez en un paciente, lo cual nos lleva al diagnstico de
depresin ansiosa que aunque hace chirriar la nosologa, es una realidad frente a la que se propuso el
diagnstico de sndrome neurtico general. Dicho sndrome es un captulo de la patologa psiquitrica an
abierto, cuya prematura postergacin ha dificultado enormemente la progresin en la investigacin de lo que
constituye ms de la mitad de la prctica clnica psiquitrica.
Este singular sndrome es un ejemplo ms de una nosologa a la que se le critica un alejamiento de la
prctica clnica de la atencin primaria de salud, donde existen muchos ms trastornos mixtos, de los que
se dan en especializada; e incluso de una vieja lucha dentro de la psiquiatra que es la que mantienen los
defensores del modelo categorial frente a los del modelo dimensional.
La neurosis se considera de forma diferente en la CIE-10 y en el DSM-IV.TR, as en la primera de dichas
clasificaciones titula el captulo como los trastornos neurticos secundarios a situaciones estresantes, y
somatomorfos, explicando que stos se agrupan juntos por su relacin con el concepto de neurosis y
porque un nmero importante de ellos se debe a motivos psicolgicos.
Las formas ms leves de dichos trastornos se ven principalmente en atencin primaria y en ellas son
frecuentes las mezclas de sntomas. La coexistencia de angustia y depresin es la ms frecuente;
incluyendo en dicho captulo los trastornos de ansiedad fbica, los obsesivos, las reacciones a estrs grave,
y los trastornos adaptativos, disociativos, somatomorfos y otros.

La ansiedad es una funcin biolgica que tiene un papel clave en la supervivencia, pues nos sirve como
aviso en condiciones de alarma frente a peligros potenciales. Solamente si la intensidad o la duracin de la
repuesta ansiosa son desproporcionadas al estmulo se produce la patologa ansiosa las respuesta
ansiosas son desproporcionadas al estmulo y se produce la patologa ansiosa.
La ansiedad como funcin biolgica, es una emocin comnmente experimentada por el hombre a lo largo
de su existencia, sin embargo, la ansiedad patolgica es desproporcionada a cualquier estmulo posible y
persiste por encima del nivel de adaptacin. Es una respuesta a una amenaza indeterminada, difusa y
muchas veces inexistente.

Tristeza patolgica: Se diferencia de la tristeza (que puede ser un estado de nimo normal como la
alegra), cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en la vida cotidiana, tanto en lo social
como en lo familiar y lo personal. Aparece sin motivos o tras un acontecimiento significativo. Es una
sensacin muy profunda, en el que el paciente se siente, tal como si hubiera perdido el sabor, el placer de
vivir. Se considera incapaz de brindar amor o afecto, lo cual aumenta sus sentimientos de culpa.
Las conductas realizadas como modo de afrontamiento ante determinadas situaciones. Las conductas, a
diferencia de los anteriores grupos de sntomas, son claramente observables y suelen concretarse en:
inquietud, desasosiego, hipermovilidad, movimientos repetitivos (restregarse las manos, alisarse los
cabellos, morderse las uas, etc.).
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO
Se describe como trastorno de ansiedad en personas que se ven sometidas, ya sea como protagonistas o
como testigos de la situacin, a un acontecimiento traumtico muy poderoso que supera lo que
normalmente se puede llegar a experimentar en la vida cotidiana: accidentes graves, desastres naturales,
actos de violencia extremos, (torturas, campos de concentracin, secuestros, violaciones, asaltos, actos
terroristas) o, en general delitos con especial ensaamiento.

Diagnosis.
Para poder encontrar posibles salidas a todos estos inconvenientes que presenta la Seora pilar y una vez
analizado el posible origen de estado emocional podemos concluir que:
Segn su propio comentario tuvo un aislamiento a los seis aos debido al diagnstico mdico de epilepsia.
Luego el fallecimiento de su abuelito en un accidente de trnsito el mismo que le gener un poco de
culpabilidad por cuanto fue ella quien le pidi que realice el viaje en el que perdi la vida.
Y por ltimo el divorcio, causado por la infidelidad de su esposo y el descubrimiento y acoso de la nueva
pareja de ste.
Ante lo cual puedo concluir que la seorita se encuentra en un posible estado de sentimiento de culpa,
resentimiento, lo que le lleva a encerrarse en s provocndole un estado de ansiedad.
La Seorita debe entablar un dialogo afectivo con sus padres, asumir la realidad de las cosas que si bien es
cierto en determinados casos no le han sido favorables pero le pueden ayudar a encontrar el camino ms
idneo para superar sus temores. Afrontar la realidad de una forma humana y sin temores de ninguna
naturaleza.
Prognosis.
Si la seora no acepta su realidad y busca un dialogo que le permita sacar posibles resentimientos y
aclarar sus dudas le podran causar enfermedades ms profundas de tipo psicolgico, que le impediran
desarrollarse de forma normal en su vida personal, familiar y laboral.

III.- Objetivo: Poder determinar el problema especfico que aqueja la seorita y buscar una solucin
humana que le permita llevar una vida normal y mejore sus relaciones laborales.
Para poder encontrar posibles salidas a todos estos inconvenientes que presenta la Seorita y una vez
analizado el posible origen de estado emocional podemos concluir que:

Segn su propio comentario tuvo un aislamiento a los seis aos debido al diagnstico mdico
de epilepsia.

Luego el fallecimiento de su abuelito en un accidente de trnsito el mismo que le gener un

poco de culpabilidad por cuanto fue ella quien le pidi que realice el viaje en el que perdi la vida.

Y por ltimo el divorcio, causado por la infidelidad de su esposo y el descubrimiento y acoso

de la nueva pareja de ste.
Ante lo cual puedo concluir que para eliminar estos posibles estados de angustia, culpabilidad y
resentimiento, la seorita debe entablar un dialogo afectivo con sus padres, asumir la realidad de las cosas
que si bien es cierto en determinados casos no le han sido favorables le pueden ayudar a encontrar el
camino ms idneo para superar sus temores. Afrontar la realidad de una forma humana y sin temores de
ninguna naturaleza.
Si la seorita no acepta su realidad y busca un dialogo que le permita sacar posibles resentimientos y
aclarar sus dudas le podran causar enfermedades ms profundas de tipo psicolgico, que le impediran
desarrollarse de forma normal en su vida personal, familiar y laboral.

IV.-EVALUACION DE LA PERSONA EN CRISIS

Mecanismo que Adopta la Entrevistada.
La seorita, al realizar un primer dialogo present un estado de regresin y sentimiento de culpa.
Ante esta situacin es necesario que a la seorita la siga asistiendo en por lo menos 6 citas ms cada una
de 2 horas diarias. En estas horas lo que se pretende es que supere el pasado, acepte su realidad, hable
para saque este resentimiento que le causa dao y pueda proponerse metas valiosas en su vida
encontrando un verdadero sentido existencial y una razn para luchar.
Por lo observado y ante la vulnerabilidad de la seorita debo manifestar que para encontrar la posible
salida a este problema necesito realizar lo siguiente:
Que escriba todo lo que ella lleva en su mente en una carta como si fuera a enviarla a alguna persona que
ella considere le va a ayudar.
Dialogar con la seorita para que pueda aceptar lo que pas y ya no le cause dao en su vida profesional,
sentimental y familiar.
Que haga conciencia que la situacin ya pas y qued en el pasado y ya no repercute en el presente ni en
su vida familiar.
En lo posible tratar de entablar un alto grado de rapport.
Lo ms importante es que vea la realidad, se valore como persona, le encuentre sentido a lo que hace y
acepte sin remordimientos el presente.

Acta de Compromiso.
En la ciudad de Ambato, a los 20 das del mes de junio de 2013, acuerdan firmar el siguiente documento
para que quede como evidencia de los acuerdos llegados en la reunin previa con la seorita,
.. y La Seora .., en la cual la Seora., solicita a la
Seorita acuda a un cronograma de citas para mejorar sus problemas de tipo laboral y
emocional, desde la fecha indicada en esta Acta hasta el mes de Julio del ao 2013, y que a travs de este
perodo la Seorita se compromete a no abandonar ninguna de las citas posteriores,
hasta que termine el perodo establecido por la solicitante.
As mismo se servir para exponer de forma clara y precisa los inconvenientes que ha tenido durante los
tres ltimos aos, con el nico fin de encontrar posibles soluciones.
La seorita., se compromete a respetar y llevar a la prctica lo sugerido por la
solicitante para lograr un ambiente de trabajo sano y mejorar sus relaciones interpersonales ya que de
manera contraria, todo esfuerzo que se haga quedar sin efecto.
A continuacin se enlistan los acuerdos y responsabilidades a los que llegaron las dos partes:
1. La Seora se compromete a guardar estricta confidencialidad y a utilizar la
informacin otorgada con fines acadmicos y no difundirlos a terceros.
2. Establecer un horario de citas o visitas adecuada para la Seorita.pueda estar tranquila y
sin molestias de ninguna ndole.
3.-La seorita . se compromete a no evadir ni ocultar informacin que le sea til a la
seora para poder emitir un informe concreto y con posibles soluciones.
4.- El objetivo de este compromiso es poder determinar el problema por el cual la
Seorita. ha venido presentando en los ltimos aos un bajo rendimiento laboral, en
efecto, se deber tener evidencia de las causas que provocaron resultados desfavorables.
Para constancia de lo acordado firman en unidad de acto.
Sra. .

Srta. ..

Bibliografa:
American Medical Association, 2007; 297(15): 1683-1696.
Cervera 2011.
Gua para el Tratamiento de Trastornos depresivos ansiosos. Segunda Edicin (2011)