Вы находитесь на странице: 1из 10

www.rbmfc.org.

br

ARTIGOS DE
REVISO CLNICA

Acne vulgar: diagnstico e manejo pelo mdico de famlia e comunidade


Acne vulgaris: diagnosis and management by the family physician
Acn vulgar: diagnstico y manejo por el mdico familiar y comunitario
Ana Margarida Ferreira da Silva. Unidade de Sade Familiar das Ondas, Aces Porto IV. Pvoa de Varzim, Vila do Conde, Portugal.
amargferreiradasilva@gmail.com (Autora correspondente)
Francisco Pinto da Costa. Unidade de Sade Familiar das Ondas, Aces Porto IV. Pvoa de Varzim, Vila do Conde, Portugal.
franciscopintodacost@gmail.com
Margarida Moreira. Unidade de Sade Familiar das Ondas, Aces Porto IV. Pvoa de Varzim, Vila do Conde, Portugal. mmargmoreira@gmail.com

Resumo
A acne vulgar a doena cutnea mais frequente, afetando 85 a 100% da populao em algum momento da vida; constituindo, por isso, um motivo
frequente de consulta na ateno primria sade. Geralmente, tem incio na puberdade, situando-se o pico de incidncia entre os 14 e 17 anos
nas adolescentes, e entre os 16 e 19 anos nos rapazes, sendo mais grave e prevalente no sexo masculino. Apesar de extensamente debatida, a acne
vulgar requer uma atualizao constante. Foi feita uma reviso das diretrizes clnicas, meta-anlises e revises sistemticas publicadas nos ltimos
15 anos, relacionadas acne vulgar e seu tratamento. Esta patologia normalmente dividida em trs tipos clnicos: comednica, ppulo-pustulosa e
ndulo-cstica. O diagnstico clnico, contudo outros diagnsticos diferenciais devem ser considerados. Das vrias opes teraputicas farmacolgicas
disponveis, destacam-se os retinoides, os antimicrobianos e a teraputica hormonal, cuja utilizao deve ser ponderada, tendo-se em conta as suas
indicaestipo de acne e sua gravidadee os seus efeitos colaterais. Assim, o mdico de famlia e comunidade desempenha um papel de primeira
linha na abordagem da acne vulgar, desde o diagnstico gesto das opes teraputicas.

Abstract
Acne vulgaris is the most common skin disease worldwide. It affects 85-100% of the population at any point in life. Consequently, it is a frequent reason
for primary care visits. It usually begins at puberty, reaching its peak between the age of 14-17 in girls, and 16-19 in boys, and it is more severe and
prevalent in males. Although widely discussed, Acne vulgaris still requires constant updating. We conducted a survey of clinical guidelines, systematic
reviews, and meta-analyses published over the past 15 years, concerning acne vulgaris and its treatment. Acne vulgaris is usually divided in three
clinical types: comedonal, papulopustular, and nodular. The diagnosis is based on clinical signs; however, other conditions should be considered. There
are several pharmacological therapies available, especially retinoids, antimicrobials, and hormone therapy, which should be used after considering its
indications (type of acne and its severity) and side effects. Thus, the family physician plays a leading role in addressing acne vulgaris, from diagnosis
to management of therapeutic options.

Resumen
El acn vulgar es la enfermedad cutnea ms frecuente, afectando del 85 al 100% de la poblacin en algn momento de su vida, lo que hace que
sea un motivo frecuente de consulta en la atencin primaria de salud. Generalmente se inicia en la pubertad, con un pico de incidencia entre las
adolescentes de 14 a 17 aos y entre los adolescentes de 16 a 19 aos, siendo ms grave y prevalente en el sexo masculino. A pesar de que ste
sea un tema ampliamente discutido, precisase de una actualizacin constante, y, por eso motivo, se ha realizado una investigacin de las directrices
clnicas, metaanlisis y revisiones sistemticas, publicadas en los ltimos 15 aos, relacionadas con el acn vulgar y su tratamiento. Esta patologa
normalmente se divide en tres tipos clnicos: comednica, ppulo-pustulosa e ndulo-qustica. El diagnstico es clnico, sin embargo deben considerarse
otros diagnsticos diferenciales. Dadas las distintas opciones teraputicas farmacolgicas disponibles, destacanse los retinoides, los antimicrobianos y
la teraputica hormonal, cuya utilizacin debe ponderarse teniendo en cuenta sus indicaciones (tipo de acn y su gravedad) y sus efectos colaterales.
Por este motivo, el mdico familiar y comunitario desempea un papel de primera lnea en el abordaje del acn vulgar, desde el diagnstico hasta la
gestin de las opciones teraputicas.

Palavras-chave:
Acne vulgar
Teraputica
Ateno Primria Sade

Keywords:
Acne Vulgaris
Therapeutics
Primary Health Care

Palabras clave:
Acn Vulgar
Teraputica
Atencin Primaria de Salud

Fonte de financiamento:
declaram no haver.
Parecer CEP:
no se aplica.

Como citar: Silva AMF,Costa FP, Moreira M. Acne vulgar: diagnstico e manejo pelo mdico de
famlia e comunidade. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2014;9(30):54-63. Disponvel em:
http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc9(30)754

54

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

Conflito de interesses:
declaram no haver.
Recebido em: 13/05/2013
Aprovado em: 09/01/2014

Silva AMF, Costa FP, Moreira M

Introduo
A acne vulgar a doena cutnea mais frequente, afetando 85 a 100% da populao em algum momento da vida.
caracterizada por leses que resultam da ao dos hormnios sobre as glndulas sebceas da pele, afetando as reas com maior
densidade de folculos sebceos.1 Geralmente, tem incio na puberdade, situando-se o pico de incidncia nas adolescentes
entre 14 e 17 anos, e nos rapazes entre 16 e 19 anos. A durao da doena varivel, podendo persistir na idade adulta
em 50% das pessoas acometidas,2 e possvel, em alguns casos, deixar sequelas. Atinge ambos os sexos, sendo mais grave e
prevalente no sexo masculino.3
uma doena crnica do folculo pilossebceo, cuja fisiopatologia complexa e no totalmente compreendida. 4 Envolve
quatro fatores fisiopatolgicos primrios:
1. Hiperplasia das glndulas sebceas e produo excessiva de sebo;

2. Hiperqueratinizao folicular;

3. Colonizao do folculo piloso pelo Propionibacterium acnes (P.acnes);

4. Inflamao e resposta imunolgica.

Embora a acne no esteja associada a situaes de morbidade severa, incapacidade fsica ou mortalidade, tem significativas
repercusses fsicas (cicatrizes), psicolgicas (baixa autoestima, inibio social, depresso e ansiedade) e sociais (desemprego),
que podero ser minimizadas com um tratamento precoce e adequado.5 Nos adolescentes tem um efeito negativo maior do que
doenas como a asma e a epilepsia.6 Este distrbio frequentemente encarado como um processo normal do desenvolvimento
e como um problema menor pelos pais, condicionando um atraso na procura por ajuda. O objetivo deste artigo revisar a
abordagem da acne vulgar em Ateno Primria.

Estratgia de busca
Reviso clssica narrativa com pesquisa, em maro de 2012, na Medline e em stios de Medicina Baseada em Evidncias
(National Guideline Clearinghouse, NHS Evidence, Canadian Medical Association, Evidence Based Medicine, InfoPOEMs, TRIP,
The Cochrane library, DARE, Bandolier), de artigos publicados nos ltimos 15 anos, com limite aos idiomas Portugus,
Ingls e Espanhol. Utilizou-se como palavra-chave o termo MeSH Acne vulgaris.

Mitos e verdades
Na sociedade atual, entre mdicos e pacientes, persistem mitos e equvocos sobre a acne. Da mesma forma, algumas
crenas, que antes se acreditava serem mitos, vm sendo apoiadas por evidncias que sustentam sua veracidade. A seguir,
apresentamos as crenas mais frequentes a respeito da acne, juntamente com as evidncias que as apoiam ou refutam:
DietaApesar de poucos estudos fidedignos correlacionarem a dieta com a acne, existe uma diferena de prevalncia
entre as sociedades industrializadas e no industrializadas, sugerindo-a como fator a considerar. Recentemente, foi
encontrada uma relao entre a ingesto de alimentos com carga glicmica elevada e a patognese da acne, atravs da
hiperinsulinemia provocada por tais alimentos.1,7
HigienizaoAinda persiste a ideia de que a acne est associada higiene deficiente.1 Uma m higienizao no s no
provoca acne, como a evidncia cientfica do papel da limpeza do rosto na patognese da acne de m qualidade. No
entanto, sabe-se que a lavagem facial frequente e intempestiva tem sido proposta como sendo traumatizante, aumentando
os efeitos de irritao cutnea da tretinona tpica e da isotretinona.7-10Assim, o consenso geral de que a limpeza do
rosto deve ser efetuada uma vez por dia, com agente de limpeza ajustado ao tipo de pele, como preparao para a aplicao
dos tratamentos posteriores. O recurso da maquiagem e das tcnicas de camuflagem, desde que os produtos sejam no
comedognicos, no esto contraindicados.11,12
Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

55

Acne vulgar

EstresseDesde longa data tem sido evocada a relao causal entre o estresse e a acne, mas, apenas recentemente,
Chiuetal.13 demonstraram correlao positiva entre o agravamento da acne e a existncia de nveis elevados de estresse
durante o perodo dos exames escolares.
Atividade sexualA prtica sexual no demonstrou ter qualquer relao com a acne, pois so as alteraes hormonais
normais da puberdade que esto implicadas na sua patognese.1
Perodo menstrualO agravamento pr-menstrual da acne pode ser parcialmente explicado pela diminuio do dimetro
de abertura do folculo dois dias antes do incio da menstruao.1
Exposio solarNo existe evidncia cientfica convincente do benefcio da radiao ultravioleta sobre a acne. Recentes
estudos sugeriram a eficcia de vrios espectros de luz artificial, mas tais efeitos no podem ser extrapolados para a luz
solar. Alm disso, a fotossensibilidade um efeito colateral comum a muitos tratamentos mdicos para a acne.7

Classificao
No existe um sistema universal de classificao da acne vulgar. Neste artigo, adotamos um sistema de classificao em
que, com base no predomnio de leses elementares encontradas (Quadro1), se definem trs tipos de acne: comednica,
ppulo-pustulosa e ndulo-csticaou apenas nodular. 1,14 Isso no significa, entretanto, que, em um tipo de acne, no
possam estar presentes outros tipos de leses.14
O estadiamento da acne deve levar em conta uma avaliao global da gravidadeclassificada em leve, moderada ou
grave/severa , representando uma sntese entre tipo, nmero, tamanho e extenso das leses, e auxiliando na seleo de
agentes teraputicos apropriados e na avaliao da resposta ao tratamento.15

Diagnstico diferencial
O diagnstico da acne vulgar clnico, sendo geralmente fcil distinguir as diferentes formas comednica, ppulopustulosa e ndulo cstica (Figuras 1, 2 e 3). Porm, pontualmente podem surgir dificuldades, devendo ser levados em
considerao alguns diagnsticos diferenciais (Quadro2),1,14,16 cujas imagens podem ser consultadas em www.dermis.net17
(considerar que a nomenclatura pode ser ligeiramente diferente).
Quadro1. Termos utilizados para descrio das leses.1
Comedo

Leso elementar da acne, surgindo em consequncia da hiperceratose de reteno do folculo pilossebceo.

Ppula

rea de eritema e edema em redor do comedo, com pequenas dimenses (at 3 mm).

Pstula

Contedo purulento e normalmente doloroso, acompanhado de prurido.

Ndulo

Idntico ppula, mas com dimenses de at 2 cm.

Cisto

Grande comedo que sofre vrias rupturas e recapsulaes, contendo um contedo pastoso e caseoso.

Cicatriz

Depresso irregular coberta de pele atrfica, resultante da destruio do folculo pilossebceo por reao inflamatria.

Quadro2. Diagnsticos diferenciais a serem considerados.1,14,16


Mlia

Pequenas ppulas esbranquiadas e de localizao periorbitria.

Ceratose pilar

Hiperceratose folicular com pequenas ppulas agrupadas ou dispersas nas faces laterais do rosto.

Foliculites bacterianas

Limitam-se rea da barba e podem ser causadas por Estafilococos ou Gram-negativos. Podem apresentar-se como ppulo-pstulas
ou ndulos deprimidos.

Pseudofoliculite da barba

Frequente na etnia negra, caracteriza-se por ppulas, por vezes pstulas e cicatrizes, com localizao preferencial na regio cervical.

Acne iatrognica

Ppulo-pstulas monomorfas, de pequenas dimenses, em relao temporal com o frmaco.

Dermatite perioral

Pequenas ppulas e pstulas sobre base eritematosa, tipicamente poupando uma margem de pele s em torno dos lbios.

Roscea

Pequenas ppulo-pstulas eritematosas sobre fundo telangiectsico, distribudas pelas reas convexas do nariz, regies malares,
frontais e mento, sobretudo na mulher pr-menopusica.

Pioderma facial

Ppulo-pstulas e ndulos coalescentes no mento e nas regies nasogenianas e frontais, podendo ser acompanhado de sintomas
sistmicos (Figura4).

56

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

Silva AMF, Costa FP, Moreira M

Figura1. Acne comednica.


Fonte: Dermatology Online Atlas.17

Figura2. Acne ppulo-pustulosa.


Fonte: Dermatology Online Atlas. 17

Figura3. Acne ndulo-cstica.


Fonte: Dermatology Online Atlas.17

Figura4. Pioderma facial.


Fonte: Dermatology Online Atlas. 17

Exames auxiliares de diagnstico


Na maioria dos casos, tais exames no so necessrios. No entanto, perante suspeita de hiperandroginismo (dada por
hirsutismo, irregularidades menstruais e alopcia androgentica, por exemplo), preconiza-se ponderar pedido de estudo
hormonal.1

Tratamento
Para aumentar a adeso, fundamental utilizar esquemas simples adaptados, com no mais de trs frmacos, desfazer
mitos e capacitar a pessoa em relao doena e ao seu tratamento.18,19 Na orientao do tratamento da acne, optamos por
seguir o algoritmo da Global Alliance3 (Figura5).

Tratamento tpico
A aplicao tpica deve ser realizada sobre toda a rea afetada, com preparaes de baixa concentrao, com aumento
posterior da frequncia ou da dose, se necessrio.19 Dentro dos tratamentos tpicos, preferir cremes em caso de pele seca;
preparaes na forma de gel, em caso de pele oleosa; e solues, se necessrio aplicar em zonas extensas ou com grande
densidade pilosa.3,18,19
Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

57

Acne vulgar

Figura5. Algoritmo de tratamento da acne (adaptado de Global Alliance Acne Treatment Algorithm).3
PB - perxido de benzola.

Retinoides tpicos
Atuam como comedolticos e anticomedognicos, mas tm tambm efeitos anti-inflamatrios e facilitam a penetrao
de outros agentes tpicos.3,18
So considerados produtos de primeira linha (de forma isolada ou em combinao) na acne leve a moderada.20 Os mais
comuns so o adapaleno, a isotretinona e a tretinona, todos apresentando atividade comedoltica semelhante (Quadro3). 20
A isotretinona e a tretinona tm, como potenciais efeitos adversos, irritao, intolerncia solar e secura cutnea,
necessitando ser aplicadas noite. O adapaleno est associado a menor potencial irritante e mais estvel luz (pode ser
aplicado de manh).20
Para evitar efeitos colaterais, os retinoides tpicos podem ser iniciados em baixas concentraes, podendo mesmo ser
utilizados em noites alternadas inicialmente, aps lavar a face com agente de limpeza suave. Deve-se ainda aplicar diariamente
hidratante com proteo solar.19
Todos os retinoides so contraindicados na gravidez e na amamentao. As mulheres em idade frtil devem utilizar
mtodos contraceptivos eficazes.19

Perxido de benzola (PB)


uma preparao segura com ao comedoltica e antimicrobiana, podendo ser usada isoladamente ou em associao
com retinoides tpicos ou antibiticos tpicos ou orais.19
Devido oxidao da tretinona pelo PB, esses frmacos no devem ser aplicados de forma concomitante; se for necessrio
o uso combinado, deve-se aplicar o PB de manh e a tretinona noite. A associao mais habitual a de PB com adapaleno,
noite.20,21
Uma associao frequentemente recomendada a de PB com antibitico tpico ou oral, pois a ao bactericida do PB
promove um menor desenvolvimento de resistncia bacteriana e melhor tolerabilidade, sendo que ambos os frmacos atuam
sinergicamente na reduo do P. acnes.3,20,21
Est recomendado o uso de PB em concentraes baixas (2,5% ou 5%), uma vez que menos irritante e igualmente
eficaz.19 Deve-se advertir para o fato de este causar descolorao do cabelo e roupas.18,20,21
58

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

Silva AMF, Costa FP, Moreira M

Antibiticos tpicos
Parecem atuar sobre a acne inflamatria leve atravs de ao antimicrobiana sobre o P. acnes e ao anti-inflamatria.19,20
Esto disponveis a clindamicina e a eritromicina, que devem ser aplicadas duas vezes ao dia (Quadro3).22
Devido preocupao com o desenvolvimento de resistncia bacteriana, defende-se que o uso dos antibiticos tpicos
seja interrompido logo que as leses inflamatrias comecem a se resolver, o que ocorre em 2 a 6 semanas, devendo as leses
ser reavaliadas em 6 a 8 semanas e ponderando-se substituio por PB.20,21
Quadro3. Frmacos e formulaes disponveis para o tratamento da acne.18,19,20,22
Retinoides
Adapaleno

Creme: 1mg/g

Isotretinona

Gel: 1mg
Gel: 0,05%
Creme: 0,5mg

Tretinona

Comprimido: 10mg, 20mg


Creme: 0,025%, 0,05%, 0,1%
Gel: 0,01%, 0,025%, 0,05%

Antibiticos
Tetraciclinas
Tetraciclina
Doxiciclina
Minociclina
Macrlidos
Eritromicina

Comprimido: 500mg
Comprimido: 100mg
Comprimido: 50mg, 100mg
Gel: 20mg/g
Soluo tpica: 20mg/mL

Azitromicina

Comprimido: 500mg
Comprimido: 500mg
Suspenso oral: 600mg/15mL

Clindamicina
Gel: 10mg/g
Comprimido: 300mg
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Comprimido: 160mg/800mg
Perxido de benzola
Tpico: 2,5%, 5%, 10%
cido saliclico
Tpico: 1-5%
cido azelaico
Gel: 150mg/g
Creme: 200mg/g
Teraputica combinada
Eritromicina+Isotretinona
Adapaleno+PB
Adapaleno+Clindamicina
Clindamicina+PB
Teraputica hormonal (comprimido)
COC segunda gerao
COC terceira gerao
COC quarta gerao
COC com antiandrognios

Gel: 20mg/g+0,5mg/g
Gel: 1mg/g+25mg/g
Gel: 10mg/g+1mg/g
Gel: 10mg/g+50mg/g
Levonorgestrel+EE (doses variveis)
Desogestrel+EE (doses variveis)
Gestodeno+EE (doses variveis)
Trimegestona 0,125mg+estradiol 1mg
EE 35g+acetato de ciproterona 2mg
EE 30g+dienogeste 2mg
EE 20 ou 30g+drospirenona 3mg

EE 30g+clormadinona 2mg
COC - contraceptivo oral combinado; EE - etinilestradiol; PB - Perxido de benzola.

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

59

Acne vulgar

Outros tratamentos
cido azelaico
Possui propriedades antimicrobianas, comedolticas e anti-inflamatrias, sendo usado como segunda linha. Pode causar
hipopigmentao.19 Recomenda-se a aplicao inicial noturna (creme a 20%), podendo-se aumentar at 2 a 3 vezes por
dia. Pode ser usado na gestao e til no vero e em pessoas que no toleram os retinoides tpicos, pois no produz
fotossensibilidade.18,21

cido saliclico
um esfoliante, com caratersticas queratolticas e anti-inflamatrias, podendo associar-se a retinoides tpicos no
tratamento da acne comednica ou como tratamento de segunda linha. No h estudos que apoiem a utilizao rotineira
do cido saliclico em detrimento de outras terapias.19

Tratamento oral
Antibiticos orais
So normalmente usados nos casos de acne mais grave, acne predominantemente no tronco e acne que no responde
terapia tpica, ou em pacientes com maior risco de cicatrizes, uma vez que tm incio de ao mais rpido que os antibiticos
tpicos e so igualmente bem tolerados.19,20
Os antibiticos orais preferidos so as tetraciclinas e os macroldeos (Quadro3). 18,19 Das tetraciclinas, as opes so
a doxiciclina e a minociclina, na dose de 100-200mg/dia, em tomada nica diria, reduzindo para 50mg/dia quando h
melhora, e a tetraciclina na dose de 500mg/dia, no podendo esta ser ingerida com lcteos ou alimentos (ingerir uma hora
antes ou duas horas aps).18,19
Em relao aos efeitos colaterais, devemos alertar para a intolerncia digestiva (devem ser tomados com gua e fora das
refeies, visto que os alimentos diminuem a sua absoro); no entanto, defende-se que, para melhor adeso, possa ser
aconselhada a sua ingesto durante as refeies (exceto no caso da tetraciclina).18 As tetraciclinas tambm podem causar
descolorao dentria e esto contraindicadas em gestantes e crianas.18,21
A doxiciclina pode causar fotossensibilidade.21 A minociclina tem sido associada a distrbios vestibulares, deposio de
pigmento e, raramente, lpus eritematoso sistmico induzido por drogas, que geralmente ocorre no incio do tratamento.
Os pacientes que tomam minociclina devem avaliar a funo heptica (atravs da dosagem das aminotransferases) a cada
3 a 4 meses.18
Os macroldeoseritromicina (250-500mg, 2 vezes/dia), azitromicina (500mg, 2 vezes/dia, 3 dias seguidos/semana) e,
eventualmente, a claritromicina , alm de problemas de desconforto gastrointestinal, tm uma eficcia cada vez mais limitada
dado o perfil de resistncia do P. acnes, pelo que devem ser reservados para os casos de intolerncia ou contraindicao s
tetraciclinas, ou quando se pretende fazer tratamento no vero.18,20
As quinolonas ou o sulfametoxazol-trimetoprim (800/160mg, 2 vezes/dia) devem ser considerados de terceira linha.18,20
O uso de antibiticos tem sido associado a casos de resistncia bacteriana, sobretudo quando utilizados em doses baixas
por longos perodos; assim, recomenda-se que sejam usados por, no mnimo, 6 a 8 semanas e, no mximo, 4 meses, devendo
ser interrompidos se no houver melhora.18-20
60

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

Silva AMF, Costa FP, Moreira M

O antibitico oral nunca deve ser usado em monoterapia, mas sempre com um agente tpicoretinoide tpico, ou,
nos casos de administrao superior a 2 meses, com o PB, para reduzir a resistncia bacteriana.18-20 Nunca se deve associar
o mesmo antibitico tpico e oral.18,19 Em caso de recidiva, aps tratamento bem sucedido, deve ser prescrito o mesmo
antibitico.18-20
Se o paciente demonstra um agravamento da acne enquanto estiver usando antibiticos orais, tal pode ser causado por
resistncia bacteriana ou foliculite gram-negativa; esta requer a utilizao de ampicilina ou, de preferncia, isotretinona.18
O desenvolvimento de foliculite gram-negativa, como resultado de tratamento com antibitico oral, pressupe a suspenso
deste, no devendo ser reiniciado.

Teraputica hormonal
uma excelente escolha para as mulheres com agravamento pr-menstrual da acne, acne na idade adulta, acne envolvendo
preferencialmente a metade inferior da face e pescoo, associada seborreia; hirsutismo, e irregularidades do ciclo menstrual,
com ou sem hiperandrogenismo, e para jovens sexualmente ativas com acne inflamatria.
Os contraceptivos orais combinados (COCs), contendo um estrognio [etinilestradiol (EE)] associado a um progestgeno
de segunda gerao (levonorgestrel, noretindrona) ou de terceira gerao (desogestrel, norgestimato e gestodeno), ou a
um antiandrognio (acetato de clormadinona, ciproterona, dienogeste, trimegestona e drospirenona), so frequentemente
prescritos (Quadro3).18,20
Contraceptivos s com progestgeno, incluindo o DIU com liberao de levonorgestrel, frequentemente pioram a acne
e devem ser evitados em mulheres com acne sem contraindicaes para estrognios.

Isotretinona oral
geralmente reservada para a acne ndulo-cstica severa com cicatrizes ou acne resistente a outras terapias. o frmaco
que interfere de forma mais completa nos mecanismos fisiopatolgicos da acne.20
A administrao de isotretinona, por cerca de 20 semanas, resulta em cura clnica em aproximadamente 85% dos casos.
O tratamento deve ser realizado com doses dirias de 0,5-1mg/kg por dia (em 2-3 tomadas/dia, aps as refeies) ou um
total de 120-150mg/kg ao longo da durao do tratamento (6 a 8 meses). Para evitar exacerbao da doena, pode-se iniciar
com uma dose mais baixa (0,5mg/kg/dia) durante o primeiro ms e depois aumentar para 1mg/kg/dia.
A ingesta da medicao no deve ser associada a outros agentes comedolticos tpicos (PB, retinoides) por agravamento
da irritao cutnea, nem a tetraciclinas por risco de diminuir o efeito antiacneico e de causar hipertenso intracraniana.
A isotretinona causa fotossensibilidade, queilite seca, xerose, epistaxe e agravamento temporrio de leses, mas raramente
graves o suficiente para causar a interrupo do tratamento. Devido teratogenicidade associada, as pacientes em idade
frtil devem usar mtodo contraceptivo altamente eficaz, iniciando um ms antes do uso da isotretinona at um ms aps
o trmino do uso. Testes de gravidez negativos devem ser obtidos antes, durante e 5 semanas aps o trmino do tratamento.
Segundo a portaria SVS/MS 344/98,23 a receita deve ser acompanhada de Notificao de Receita para retinoides de uso
sistmico (C2), bem como pela assinatura de Termo de Consentimento Ps-Informao.
Podero ocorrer alteraes nos perfis lipdico e heptico e nas plaquetas, motivo pelo qual aconselhvel a realizao de
controle analtico antes do incio e aps 4-6 semanas de tratamento.20
A prescrio de isotretinona oral na Ateno Primria no consensual. Contudo, uma diretriz15 sublinha que, dados os
potenciais efeitos adversos deste frmaco, este deva ser prescrito unicamente por mdicos que tenham conhecimento acerca
da sua administrao apropriada e monitorizao. Tal no afasta por completo a possibilidade de esta poder ser usada no
nvel da Ateno Primria, mas exige experincia e confiana por parte do mdico prescritor que deve proceder de acordo
com a legislao em vigor.
Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

61

Acne vulgar

Terapia de manuteno
obrigatria aps tratamento com sucesso, prevenindo o aparecimento de novas leses e resolvendo as existentes.
Os retinoides tpicos so os candidatos ideais. Nos casos mais graves, a associao com um agente antimicrobiano pode
ser necessria, podendo o PB ser adicionado.

Medidas gerais
O paciente deve ser aconselhado a lavar e secar suavemente a zona afetada, uma vez ao dia, com agente de limpeza
prprio e suave. Devido ao efeito irritativo da teraputica, devem-se usar cremes ou emulses sem leo, sendo fundamental
evitar manipulao das leses.20
O tratamento tpico deve ser aplicado em toda a rea afetada, aps lavagem, com a pele seca, evitando o contato com
mucosas. Quando se associam vrios tratamentos tpicos, separadamente, deve-se intervalar a sua aplicao em pelo menos
uma hora. Porm, as combinaes de tratamentos tpicos assim comercializadas (retinoides+antibiticos, PB+antibiticos
ou PB+retinoides) so mais eficazes do que a aplicao dos componentes isoladamente e favorecem uma maior adeso, pelo
que, neste caso, so vantajosas (Quadro3).21 A melhoria das leses s aparece vrias semanas aps o incio do tratamento.21

Prognstico
A acne vulgar tende a desaparecer espontaneamente depois da adolescncia. Desconhece-se por que persiste em alguns
adultos. A melhoria das leses no imediata aps incio do tratamento, podendo mesmo piorar temporariamente. Inicialmente,
deve-se reavaliar a cada 14 dias e depois mensalmente, para avaliar a evoluo e os efeitos colaterais.21

Concluso
O mdico de famlia e comunidade desempenha um papel de primeira linha na abordagem da acne vulgar. Por este
motivo, dever estar apto a lidar com a maioria das situaes apresentadas no cotidiano, provendo um suporte educacional
e delineando estratgias teraputicas atualizadas e apropriadas a cada caso. O objetivo teraputico ser o de proporcionar
resoluo das leses existentes, preveno do aparecimento de cicatrizes e de novas leses, e um incremento da autoestima
do indivduo afetado. Alm disso, importante promover a adeso a um tratamento em que os resultados no so imediatos
e devem ser reavaliados; note-se, tambm, que a autossuspenso da teraputica pode representar um retrocesso.
Alguns casos merecero referenciao ao dermatologista, nomeadamente situaes em que os objetivos teraputicos no
sejam atingidos, com acne resistente ao tratamento, quando h cicatrizes significativas ou quando h suspeita de determinadas
situaes, como acne fulminante (acne severa, de aparecimento sbito, com febre e poliartralgias) ou complicaes da acne. 22
Quando o paciente tem indicao de isotretinona oral, em geral encaminhado para o dermatologista, embora mdicos
de famlia e comunidade possam prescrever esse frmaco desde que tenham experincia e segurana para isso, seguindo a
legislao em vigor.15

Referncias
1. Figueiredo A, Massa A, Picoto A, Soares AP, Basto AS, Lopes C,etal. Avaliao e tratamento do doente com acneParte I: Epidemiologia,
etiopatogenia, clnica, classificao, impacto psicossocial, mitos e realidades, diagnstico diferencial e estudos complementares. Rev Port Clin
Geral.2011 Jan-Feb;27:59-65.
2. Drno B, Poli F. Epidemiology of Acne. Dermatology.2003;206(1):7-10. http://dx.doi.org/10.1159/000067817

62

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

Silva AMF, Costa FP, Moreira M


3. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Drno B, Kang S, Leyden JJ,etal. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance
to improve outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol.2009 May;60(5 Suppl):S1-50. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2009.01.019
4. Pawin H, Beylot C, Chivot M, Faure M, Poli F, Revuz J,etal. Physiopathology of acne vulgaris: recent data, new understanding of the treatments.
Eur J Dermatol.2004 Jan-Feb;14(1):4-12.
5. Carvalho A, Mouro A, Assuno C, Fonseca C, Gama D, Oliveira L,etal. Acne: prevalncia e factores associados. Patient Care. Edio
Portuguesa.2010 Fev;15(156):59-65.
6. Mallon E, Newton J, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using
generic questionnaires. Br J Dermatol.1999 Apr;140(4):672-6. http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2133.1999.02768.x
7. Magin P, Pond D, Smith W, Watson A. A systematic review of the evidence for myths and misconceptions in acne management: diet, face-washing
and sunlight. Fam Pract.2005 Feb;22:62-70. http://dx.doi.org/10.1093/fampra/cmh715
8. Gollnick H, Cunliffe W. Management of acne: general management strategies in acne. J Am Acad Dermatol.2003 Jul;49(1):S30-1.
9. Dunlap FE, Mills OH, Tuley MR, Baker MD, Plott Rt. Adapalene0,1% gel for the treatment of acne vulgaris: its superiority compared to tretinoin0,025%
cream in skin tolerance and patient preference. Br J Dermatol.1998 Oct;139(52):17-22.
10. Millikan LE. Pivotal clinical trials of adapalene in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol.2001;15(3):19-22.
11. Poli F. Soins cosmetiques et acne. Rev Prat.2002 Avr15;52(8):859-62.
12. Hayashi N, Imori M, Yanagisawa M, Seto Y, Nagata O, Kawashima M. Make-up improves the quality of life acne patients without aggravating acne
eruptions during treatments. Eur J Dermatol.2005 Jul-Aug;15(4):284-7.
13. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. The response of skin disease to stress: changes in the severity of acne vulgaris as affected by examination stress.
Arch Dermatol.2003 Jul;139(7):897-900. http://dx.doi.org/10.1001/archderm.139.7.897
14. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine.7th edition. New York: McGraw-Hill
Medical; 2008.
15. Strauss J, Krowchuck D, Leyden J, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC,etal. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad
Dermatol.2007 Apr;56:651-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2006.08.048
16. Wolff K, Johnson R, Suurmond R. Fitzpatrick Dermatologia-Atlas e Texto.5a ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill;2006.
17. Diepgen TL, Yihune G, Schuler G, Tanko Z, Lohrmann H, Paessler J et al. Dermatology Online Atlas. [acesso em2013 Dez9]. Disponvel em: dermis.net
18. Katsambas AD, Stefanaki C, Cunliffe, WJ. Guidelines for treating acne. Clin Dermatol.2004 Sep-Oct;22(5):439-44. http://dx.doi.org/10.1016/j.
clindermatol.2004.03.002
19. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet.2012 Jan;379(9813):361-72. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60321-8
20. Figueiredo A, Massa A, Picoto A, Soares AP, Basto AS, Lopes C,etal. Avaliao e tratamento do doente com acneParte II: Tratamento tpico,
sistmico e cirrgico, tratamento da acne na grvida, algoritmo teraputico. Rev Port Clin Geral.2011 Jan-Feb;27:66-76.
21. Martin-Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria.5a ed. Madrid: Elsevier;2003.
22. Feldman S, Careccia RE, Barham KL, Hancox J. Diagnosis and treatment of acne. Am Fam Physician.2004 May;69(9):2123-2130.
23. Ministrio da Sade (BR), Secretaria de Vigilncia em Sade. PORTARIA N 344, DE 12 DE MAIO DE 1998. Aprova o Regulamento Tcnico sobre
substncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Braslia, DF; 1988. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis../svs/1998/
prt0344_12_05_1998_rep.html

Rev Bras Med Fam Comunidade. Rio de Janeiro, 2014 Jan-Mar; 9(30):54-63.

63