Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Contenidos
• Introducción
• Definiciones
• Epidemiología
• Categorización del paciente
• Agentes involucrados. Factores que predisponen a la infección
• Datos clínicos de orientación diagnóstica
• Metodología diagnóstica
• Tratamiento empírico inicial
• Diagnóstico microbiológico: virus, hongos y parásitos
• Técnicas de recolección, transporte y conservación de muestras
• Manejo de catéteres venosos centrales, arteriales y periféricos
• Medidas de prevención y control
• Inmunizaciones
Resumen Summary
En los últimos años ha habido marcados pro- Oncologic patients are more exposed to infecto-
gresos en el cuidado del paciente hematoonco- contagious diseases (produced by bacteria, virus,
lógico con neutropenia y fiebre. Estos avances fungi, and parasites) related to the own oncolo-
nos han permitido categorizar a los afectados gic disease and chemotherapy. Neutropenia is
como pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo; frequent and directly related with infection risk.
y ofrecer a los de bajo riesgo una alternativa se- Approximately, 80% of patients with an absolute
gura con acortamiento de los tiempos de trata- neutrophil count < 500 will have a febrile epis-
miento. Continúa el desafío en los pacientes de ode, and 20% of those with a count < 100 will
alto riesgo, pues en ellos la morbimortalidad have bacteremia and increased risk of infections.
aún se mantiene. Patient categorization, search for organisms
Como este grupo de pacientes continúa siendo through conventional and biomolecular tech-
vulnerable a las complicaciones infecciosas, es niques, plus adequate antiinfectious treatment,
muy importante consensuar guías de cuidado directly impact on morbidity and mortality.
que permitan una adecuada atención de las si-
tuaciones a las que están expuestos.
* Coordinadores: Dr. José Marcó del Pont (Hospital Italiano de Buenos Aires), Dr. Enrique Casanueva
(Hospital de Niños de San Justo, Hospital Universitario Austral).
Participantes: Dra. Clarisa Aguirre (Hospital de Niños Juan Pablo II, Corrientes), Dra. Elizabeth
Bogdanowicz (Hospital de Clínicas), Dra. Virgina Bazán (Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”),
Dr. Martín Caruso (Hospital de Niños Héctor Quintana de Jujuy), Dra. María Paula Della Latta
(Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”), Dra. Gabriela Ensink (Hospital de
Niños Víctor Vilela de Rosario, Santa Fe), Dra. Carolina Epelbaum (Hospital Nacional de Pediatría
“Prof. Dr. Juan P. Garrahan”), Dra. Aurelia Fallo (Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”),
Conflicto de intereses: Dra. Verónica Firpo (Hospital Niño Jesús de Tucumán), Dr. Luis Flynn (Hospital de Niños Víctor J.
Ninguno que declarar. Vilela de Rosario, Santa Fe), Dra. Andrea Gajo Gane (Hospital de Niños Juan Pablo II, Corrientes),
Dra. Ángela Gentile (Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”), Dra. Sandra Gómez (Hospital Nacional
Correspondencia: de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”), Dr. Santiago López Papucci (Hospital de Niños Víctor
Dr. José Marcó del Pont Vilela de Rosario, Santa Fe), Dra. Marcela Mengual (Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr.
jose.marco@ Juan P. Garrahan”), Dra. María Rosa Miranda (Hospital de Niños Héctor Quintana de Jujuy),
hospitalitaliano.org.ar Dra. María Teresa Rodríguez Brieschke (Hospital General de Agudos F. Santojani), Dra. Claudia
Sarkis (Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”), Dra. Ivana Tonetto (Hospital
Recibido: 18-6-09 Italiano de Buenos Aires), Dra. Viviana Vilches (Hospital Universitario Austral) y Dra. Analía Vina
Aceptado: 9-12-09 (Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”).
e48 / Arch Argent Pediatr 20109;108(2):e47-e70 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
servan con más frecuencia en pacientes con LLA sin mixtas. Ver Tabla 2.
profilaxis y en quienes reciben terapias antilinfoci- La esofagitis, sola o asociada a mucositis, pue-
tarias. En nuestras instituciones, no se ha observado de ser debida a los agentes anteriores, a los cua-
la presencia de este agente, excepto en portadores les se agrega el CMV. Este foco, habitualmente se
de VIH con una enfermedad oncológica. convierte en el origen de la diseminación sistémi-
Los virus son la tercera causa de infección y ca de las micosis candidiásicas, lo cual justifica el
pueden corresponder a infecciones primarias o tratamiento precoz con anfotericina B; los tras-
reactivaciones. El herpes simplex es el más fre- plantados de médula ósea tienen un riesgo incre-
cuente y generalmente se relaciona con reactiva- mentado de diseminación sistémica.
ción; le siguen: varicela, citomegalovirus (CMV), Otra manifestación gastrointestinal es la dia-
Epstein Barr Virus (EBV), herpes virus tipo 6. Du- rrea grave por Clostridium difficile. La enteritis
rante la época de circulación viral se puede obser- necrosante en el paciente neutropénico, también
var al virus de la gripe, virus sincicial respiratorio, llamada tiflitis, es un episodio grave, se acom-
parainfluenza, adenovirus. paña de fiebre con dolor abdominal, distensión,
Los parásitos son menos frecuentes, aunque edema y ascitis. Este cuadro es localmente inva-
se deberá pensar también en ellos (Strongyloides, sivo debido a la disrupción de la mucosa gastro-
Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Trypanosoma intestinal, desde donde los gérmenes alcanzan
cruzi).14 Ver Tabla 1. la circulación sistémica. Los microorganismos
En los últimos años se describe la emergencia aislados más frecuentemente son P. aeruginosa
de microorganismos habituales, pero con cambios y enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp y Entero-
en los patrones de resistencia, como: Enterococcus bacter spp); muchas de estas infecciones son po-
vancomicinorresistente (EVR), S. aureus meticili- limicrobianas.
norresistente de la comunidad, S. grupo viridans La colecistitis, hepatitis, pancreatitis y las ul-
con alta resistencia a penicilina, bacilos gramnega- ceraciones múltiples pueden ser debidas a CMV,
tivos productores de betalactamasas de espectro y están más relacionadas con períodos de inmu-
extendido (BLEE) y otros inusuales (Leuconostoc, nosupresión prolongados.
Micrococcus, Lactobacillus, Corynebacterium spp, Lesiones cutáneas: relacionadas con inserción
Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, de catéteres centrales y periféricos, punción lum-
Acynetobacter, etc.). bar, biopsia de médula ósea.
La presencia de nódulos debe hacer sospe-
Datos clínicos de char: Candida, mucormicosis, ectima gangrenoso
orientación diagnóstica (Pseudomonas), celulitis gangrenosa (Aspergillus,
Dada la granulocitopenia y la magra respuesta mucormicosis), oclusión arterial trombótica con
inflamatoria, la fiebre puede ser la única manifes- isquemia distal (Aspergillus).
tación de infección; los signos y síntomas clínicos Las lesiones necróticas pueden deberse a Clos-
no permiten predecir el agente etiológico, que tridium spp (presencia de gas), bacilos gramnegati-
puede ser múltiple.15-20 vos, aerobios como E. coli, Klebsiella, Enterobacter,
Los focos habituales suelen encontrarse en mu- Proteus y otros anaerobios, como Peptostreptococ-
cosas (mucositis) y están producidos por bacterias cus y Bacteroides spp.
anaeróbicas (Bacterioides fragilis, Clostridium spp), Los abscesos perirrectales pueden presentarse
Candida spp, o virus (herpes simplex) o formas con dolor local solamente y ausencia de fluctua-
CMV: citomegalovirus. EBV: Epstein Barr Virus. VZV: varicela zóster virus. PNJ: Pneumocystis jiroveci.
Consenso sobre el manejo del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización 2008-2009 / e51
ción típica, calor o supuración; se impone la con- superiores a 500 PMN/mm 3; se relaciona con
sulta quirúrgica temprana. bacilos gramnegativos u hongos, especialmente
Otro foco causante de síndrome febril pro- cuando existen lesiones cavitadas. Hay causas no
longado sin otra manifestación clínica, es el infecciosas como hemorragia, reacción postrans-
compromiso sinusal (aun con Rx normal), por fusional o posradioterapia, que pueden presentar
Streptococcus, Haemophilus y Moraxella, Pseudomo- idéntica sintomatología.
nas, Staphylococcus, y Aspergillus si el paciente tie- Criterios a tener en cuenta: aparición precoz, tar-
ne un recuento menor de 100 PMN/mm3. día o forma refractaria al tratamiento; presencia de
La otitis externa necrotizante es causada general- fiebre, tos, taquipnea, retracción, esputo purulento,
mente por Pseudomonas, Staphylococcus o Enterococcus. auscultación patológica, infiltrado, hipoxia.
Los abscesos hepáticos y esplénicos (frecuente- Metodología diagnóstica: esputo inducido, hemo-
mente de origen micótico) deben ser sospechados, cultivo, broncoscopia, BAL, punción pleural, lava-
requiriendo, si es necesario, realizar una tomo- do gástrico, detección de antígenos, PCR, cultivos
grafía computada junto con un fondo de ojo para virales, biopsia.
descartar endoftalmitis candidiásica. La radiografía puede revelar:
La infección respiratoria baja se presenta ha- • Consolidación: gérmenes habituales.
bitualmente con signos sutiles e infiltrados que • Infiltrado intersticial difuso: Pneumocystis jiro-
generalmente aparecen cuando los recuentos son veci, CMV, Mycoplasma.
VAS: vía aérea superior, CMV: citomegalovirus; VSR: virus sincicial respiratorio; HSV: virus herpes simple; VZHV: varicela
zóster virus.
e52 / Arch Argent Pediatr 20109;108(2):e47-e70 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
Algoritmo 1. Manejo inicial de los pacientes con neutropenia y fiebre. Un esquema alternativo
Neutropenia y fiebre
Ceftriaxona +
Con sepsis Sin sepsis
amikacina
Meropenem Ceftazidima
o imipenem + o cefepima +
amikacina + amikacina o
vancomicina piperacilina +
amikacina
e54 / Arch Argent Pediatr 20109;108(2):e47-e70 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
Algoritmo 2. Manejo a las 48-72 h de ingresado el paciente con neutropenia febril de bajo riesgo
48-72 h de evolución
Bajo riesgo
Tratar
Suspensión ATB Ciprofloxacina según el
o cefixima oral foco
e56 / Arch Argent Pediatr 20109;108(2):e47-e70 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
Algoritmo 4. Evolución posterior de los pacientes con neutropenia y fiebre de alto riesgo
Alto riesgo
diendo del órgano (pulmón, hígado, médula, etc.) 2 semanas posinmunización durante la época de
comprometido. En pacientes con afectación pul- circulación viral, que no haya correlación de los
monar, la gammaglobulina específica anti-CMV vacunados con las cepas circulantes y cuando
es una indicación. El valganciclovir por vía oral se está contraindicada la inmunización. La medica-
utiliza como profilaxis en pacientes trasplantados. ción antiviral recomendada en algunos estudios
La exposición de un paciente inmunocompro- es el oseltamivir 75 mg c/24 h por un período
metido susceptible al virus de la varicela es indica- de 8 semanas.
ción de la infusión de inmunoglobulina específica Está recomendada la profilaxis posexposición a
dentro de las 72 h, con una eficacia esperable del varicela: con aciclovir por vía oral a partir del 5º-7º
50-60% o puede utilizarse profilácticamente aciclo- día de la exposición con el caso índice por 7 días;
vir entre 5 y 7 días del contacto con el caso índice, otros grupos de expertos recomiendan el uso de
40-80 mg/kg/día por 5-7 días. Este grupo de pa- inmunoglobulina específica contra varicela zós-
cientes serán considerados de riesgo hasta 28 días ter o gammaglobulina de pool por vía endovenosa.
del contacto. Si aparecen lesiones cutáneas se debe En pacientes trasplantados de médula ósea se
administrar aciclovir endovenoso, que disminuiría indicará ganciclovir x 90 días si el receptor es ne-
la progresión de las lesiones y previene la disemina- gativo y el donante es positivo para CMV, y en
ción, reduciendo el riesgo de encefalitis o neumonía. aquellos pacientes VHS positivos aciclovir o valaci-
Los virus VSR, influenza A y B, parainfluenza clovir durante las primeras semanas postrasplante.
y adenovirus pueden producir una enfermedad Ante la presencia de Strongyloides stercolaris
grave. En estos casos, la ribavirina es indicación en materia fecal se deberá indicar invermectina.
para el VSR, la amantadina 8 mg/kg/día o riman-
tadina 5 mg/kg/día para influenza A, o los nue- Recomendaciones generales
vos fármacos inhibidores de la neuraminidasa: para el manejo de dispositivos
oseltamivir y zanamivir. intravasculares38-40
Colocación de catéteres venosos
Profilaxis36,37 centrales y arteriales
Algunos grupos recomiendan el uso de tri- • Criterios para la indicación de terapia intravenosa:
metroprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) como - Es importante priorizar el uso de la vía en-
profilaxis contra Pneumocystis jiroveci en niños y teral sobre la parenteral. Corresponde se-
adultos bajo tratamiento quimioterápico y/o el leccionar el catéter según el propósito de su
uso de corticoides por causas oncohematológicas. uso, duración estimada, conocimiento de sus
Los estudios en pediatría son escasos y los resul- complicaciones, experiencia de la institución.
tados controvertidos. Ha demostrado ser útil pa- • Sitio de inserción del catéter:
ra la prevención de la neumonía por P. jiroveci en - La colocación de un catéter femoral presen-
niños con leucemia en la etapa de inducción. La ta mayor tasa de infección con respecto a la
indicación deberá ser evaluada según el protoco- región yugular o subclavia. En pacientes de
lo de manejo en cada lugar. El antecedente de ha- mayor edad será de elección la colocación en
ber padecido la enfermedad es un motivo válido miembros superiores y en subclavia.
para indicar profilaxis secundaria en situación de • Preparación de la piel:
inmunosupresión. El esquema a utilizar de TMP- - Se realiza la limpieza de piel con jabón anti-
SM es de 3 veces por semana. séptico; si es necesario, se corta el vello con
No se recomienda uso rutinario de profilaxis tijera evitando el rasurado con bisturí o si-
antifúngica primaria. Sí está recomendada la pro- milares. Como antisépticos locales se pre-
filaxis secundaria, cuando existe el antecedente de fiere clorhexidina al 2%, que es mejor que la
haber padecido una enfermedad micótica. yodopovidona al 10% y mejor que el alcohol
La profilaxis antiviral primaria es controverti- al 70%. Se debe aplicar el antiséptico suave-
da, excepto en aquellos pacientes con trasplante mente, sin frotar la piel, del centro hacia la
de médula ósea. periferia, con doble cobertura; no se debe pa-
sar por el mismo sitio y corresponde dejarlo
Situaciones clínicas puntuales en las cuales actuar por un lapso de 1 minuto.
está indicada la profilaxis antiviral • Lavado de manos:
Está recomendada la profilaxis contra el vi- - Se realiza con jabón antiséptico, de tipo
rus de la influenza (gripe) en: brotes hospitala- quirúrgico.
rios con circulación activa viral, en las primeras - Uso de guantes estériles, camisolín estéril,
e60 / Arch Argent Pediatr 20109;108(2):e47-e70 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
barbijo, gafas y campo quirúrgico amplio, de catéteres y demás elementos accesorios (tu-
fenestrado, estéril. buladuras, llaves de tres vías, etc.) es fundamen-
• Modo de inserción: tal para preservar la integridad del sistema y la
- Se prefiere la colocación por punción a la ca- piel; disminuyen con esto las posibles compli-
nalización, por la alta tasa de infección rela- caciones resultantes de un manejo inadecuado
cionada a esta última. Es importante que la (infección).
persona más entrenada sea la responsable de Observar el sitio de inserción si el paciente
su colocación. presenta dolor o fiebre sin otra causa obvia.
• Cobertura y fijación: Palpar diariamente el sitio de inserción del
- Es importante una buena hemostasia, lim- catéter a través de la curación en busca de dolor.
piar la piel con antiséptico, dejar secar y
cubrir con apósito transparente del tipo de Recomendación para la curación
Becace, que asegure una fijación adecuada • Lávese las manos con técnica aséptica, durante
al sitio de inserción para evitar el desplaza- un minuto con un adecuado secado.
miento. Se pueden utilizar apósitos trans- • Colóquese un barbijo y retire los apósitos con
parentes de poliuretano para la fijación del guantes limpios.
catéter. • Lávese nuevamente las manos con la misma
- Se debe colocar claramente la fecha de colo- técnica y colóquese guantes estériles.
cación del catéter, como también la fecha de • Limpie la piel con una gasa embebida en an-
su última curación. Nunca se colocará tela tiséptico, desde la zona de inserción hacia la
adhesiva en forma directa para la fijación. periferia en forma circular sin volver a pasar
sobre la zona limpia, deje secar la piel.
Colocación de vías periféricas • Limpie el catéter con otra gasa embebida en
• Adecuado lavado de manos antiséptico previo antiséptico, desde la base proximal hacia la zo-
al procedimiento. na distal. Para realizar este procedimiento su-
• Uso de guantes limpios. En pacientes inmuno- jete el catéter en la zona de inserción con una
suprimidos utilizar guantes estériles. gasa seca.
• Coloque un apósito transparente de tipo Beca-
Duración de los catéteres ce en la zona de inserción del catéter, fijándolo
• Periféricos: se deberá cambiar preferentemente adecuadamente. La zona distal del catéter se
cada 3 días. El colocado en emergencia a las 24 h. puede fijar con tela adhesiva hipoalergénica.
• Arteriales: se cambiarán cada 4 días. El trans- • Colocar fecha y hora de la curación. Registre
ductor cada 4 días. la acción en la hoja de enfermería.
• Centrales: se cambiarán si hay complicaciones. • La curación de los catéteres venosos se debe
Si se determina un aumento de infección rela- realizar cada 7 días, o cuando el apósito se
cionada a catéteres se retirarán o cambiarán encuentre flojo, húmedo, con sangre, sucio o
por cuerda de piano, cada 7 días. cuando se sospeche su infección.
El cambio bajo cuerda de piano se podrá reali- • Cada vez que se cambie la tubuladura o la lla-
zar siempre que no haya evidencias de infección ve de 3 vías se debe utilizar el mismo procedi-
local, el catéter retirado se enviará a bacteriología miento. Las tubuladuras se cambiarán cada 3
para cultivo por técnica de Maki; si su resultado días o cada 24 h si hubo pasaje de hemoderi-
es positivo se deberá retirar el catéter colocado vados (sangre, plaquetas, etc.) o lípidos.
bajo este método. Si es negativo puede dejarse • Toda medicación a administrarse en forma no
en su sitio. continua (cada 4, 6, 8, 12 h) deberá darse por
• Los catéteres colocados en emergencia o fuera vía periférica y no por vía central.
del hospital deberán rotarse dentro de las 24 h • Se permitirán hasta 2 llaves de 3 vías por cada
de colocados o del ingreso al hospital. lumen (guía).
• Reemplazar los prolongadores cuando se reem- • Si se observa desplazamiento en el lugar de in-
plaza el catéter. serción del catéter se debe informar al médico
• Remover el catéter cuando clínicamente no se para su retiro, sin excepción.
justifica su uso. • La extracción de muestras de sangre para labo-
ratorio no se realizará como un procedimiento
Cuidado de los sitios de inserción vascular habitual y será llevado a cabo sólo por los mé-
El cuidado eficaz de los sitios de inserción dicos del servicio autorizados.
Consenso sobre el manejo del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización 2008-2009 / e61
aparente de infección, en el que se aísla el externa de la punta del catéter. La técnica con-
mismo microorganismo en hemocultivos siste en hacer rodar tres o cuatro veces sobre la
simultáneos cuantitativos, en una propor- superficie de una placa de agar-sangre, con la
ción superior o igual a 5:1, en las muestras ayuda de unas pinzas estériles, el segmento in-
extraídas a través del catéter respecto de las travascular del catéter (3-4 cm del extremo dis-
obtenidas por venopunción, o una diferen- tal). Cuando en el cultivo crecen ≥ 15 ufc por
cia de más de 120 minutos en el tiempo de placa, se considera que el catéter está colonizado.
detección entre el hemocultivo extraído por • Cultivos cuantitativos de la punta del catéter (téc-
el catéter y por una vena periférica (sistemas nica de Brun-Buisson): introducir el segmento
automatizados). del catéter en un tubo con 1 ml de tioglicola-
- Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacio- to y, tras un minuto de agitación en un vórtex,
nada con catéter, en ausencia de cultivo de ca- sembrar 0,1 ml de la suspensión en una placa
téter: cuadro clínico de sepsis, sin otro foco de agar-sangre. Se utiliza el valor límite > 10³
aparente de infección, con hemocultivo posi- ufc/ml. Con este valor límite se obtiene una
tivo, en el que desaparece la sintomatología sensibilidad del 97,5% y una especificidad del
a las 48 h de la retirada de la línea venosa y 88% en los catéteres de pacientes con signos clí-
sin tratamiento antimicrobiano eficaz frente nicos de infección; parámetros que alcanzan el
al microorganismo aislado. 100% cuando se considera el subgrupo de ca-
- Bacteriemia (o fungemia) relacionada con los lí- téteres que producen bacteriemia.
quidos de infusión: cuadro clínico de sepsis,
sin otro foco aparente de infección, con ais- Cultivos de líquidos de infusión
lamiento del mismo microorganismo en el 1. Sembrar 10 ml en frasco de hemocultivo.
líquido de infusión y en el hemocultivo ex- 2. Siembra semicuantitativa en medio sólido.
traído por vía percutánea.
Catéteres que no pueden ser removidos para
Probable infección relacionada con el catéter cultivo (catéteres de permanencia larga)
a. Aislamiento en hemocultivos periféricos de El diagnóstico se hace en base a cualquiera de
microorganismos habituales de piel, S. aureus, las siguientes técnicas:
Candida spp en un paciente con signos de infec- a. Mediante métodos automatizados de hemocultivo:
ción sin otro foco probable. Esta técnica utiliza la ventaja de los nuevos
b. Paciente con signos de infección cuyo único sistemas automatizados para el procesamien-
foco probable es el catéter y que evoluciona to de hemocultivos que determinan el tiempo
favorablemente luego de retirar el mismo. transcurrido desde el inicio de la incubación
de los frascos hasta el momento en que se de-
Colonización tecta crecimiento significativo. Teóricamen-
Aislamiento de microorganismos en el catéter, te, los hemocultivos que parten de un mayor
con hemocultivos negativos sin signos ni sínto- inóculo bacteriano (los sembrados con sangre
mas de infección. obtenida por la luz del catéter) deben tener
tiempos de crecimiento más rápidos que los
Muestras de infección asociada a catéter inoculados con sangre periférica. Las diferen-
Diagnóstico microbiológico cias en el tiempo de crecimiento, por lo tanto,
• Punta de segmento endovascular. entre hemocultivos simultáneamente tomados
• Segmento subcutáneo en catéter venoso cen- por el catéter o de una vía periférica pueden
tral (CVC) largo. orientar sobre un origen de la bacteriemia en
• Hemocultivos de otra vena periférica o central. la punta del catéter.
• Hemocultivos a través de catéter y de una ve- Se considera que el catéter está infectado cuan-
na periférica (para cultivos cuantitativos dife- do la sangre obtenida a través del catéter de-
renciales). sarrolla gérmenes 120 min antes que la sangre
• Líquido de infusión. obtenida a través de vena periférica. Es impor-
tante que las dos muestras en sus respectivos
Métodos diagnósticos frascos (vena periférica y la obtenida a través
Catéteres de permanencia corta del catéter) se coloquen en el mismo momento
• Cultivo semicuantitativo de la punta del catéter (téc- en el aparato.
nica de Maki): este método cultiva la superficie Es fundamental tomar sangre a través del ca-
Consenso sobre el manejo del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización 2008-2009 / e63
téter y de vena periférica, los volúmenes de sangre (AS), agar-chocolate (ACH) y CLDE o si-
sangre deben ser iguales y los frascos estar milar. El tubo pediátrico se siembra totalmente.
perfectamente rotulados. 5. Incubar AS y ACH en atmósfera de 5-10% CO2,
El método permite el uso de hemocultivos or- CLDE en aerobiosis durante 72 h.
dinarios cualitativos y no requiere maniobras
especiales en el laboratorio para su procesa- Recomendaciones
miento. Muestra una sensibilidad del 94% y La optimización del rendimiento de los hemo-
una especificidad del 91% en el diagnóstico cultivos depende de muchas variables (atmósfera
de bacteriemia asociada al catéter y ha sido utilizada, número de muestras, tiempo de incu-
propuesto para el uso rutinario en la práctica bación, dilución de la sangre con el caldo, utili-
en hospitales que dispongan de sistemas au- zación de resinas o carbón activado para inhibir
tomatizados para la detección de bacteriemia. antibióticos y otras sustancias, tipo de frasco de
Sistemas de hemocultivo: hemocultivo, combinación de sistemas, volumen,
- Manuales: convencional, bifásico, lisis-cen- antisepsia de la piel, etc.), pero el volumen de san-
trifugación, manométrico. gre cultivado claramente influye sobre la sensibili-
- Automatizados: Bact-Alert, Bactec, Vital, dad, y la antisepsia de la piel condiciona en forma
ESP. primordial su especificidad.
b) Por cultivo cuantitativo de sangre (mediante dilu-
ción de la sangre en agar o por lisis-centrifugación) Volumen de sangre recomendado
Se considera que el catéter está infectado cuan- • Adultos: 20-30 ml (mínimo 10 por punción).
do el recuento de colonias en la sangre obteni- • Neonatos: 1-2 ml.
da a través de catéter es 5-10 veces mayor que • De 1 mes a 2 años: 2-3 ml.
el de la sangre obtenida de vena periférica. • > 2 años: 3-5 ml.
• Adolescentes: 10-20 ml.
Muestras - El agregado de medios de Lowestein-Jen-
• Sangre a través del catéter sen para el aislamiento de Mycobacterium
- Colocar 1 o 2 ml en tubo estéril con anticoa- fortuitum-cholenae podría contemplarse en
gulante y el resto en frasco de hemocultivo. pacientes neutropénicos con enfermedades
• Sangre periférica malignas.
- Colocar 1 o 2 ml en tubo estéril con anticoa- - En caso de sospecha de M. furfur realizar sub-
gulante y el resto en frasco de hemocultivo. cultivos en medios suplementados con aceite
de oliva.
Técnicas utilizadas para - Para el aislamiento de hongos se puede usar
cuantificar la bacteriemia lisis-centrifugación y sembrar en medios ade-
Dilución en agar cuados (agar Saboureaud con glucosa al 2%,
a. Sembrar por placa 1 ml de sangre en 9 ml de agar BHI con 5% de sangre de carnero, medio
agar-sangre fundido y enfriado a 50ºC, inhibitorio para hongos filamentosos).
b. Incubar durante 72 h en atmósfera de 5-10% CO2. - Frascos aeróbicos convencionales ventilados o
Realizar el mismo procedimiento con la san- automatizados para levaduras.
gre obtenida a través del catéter y con la periféri- - En el caso de catéteres largos o tunelizados, so-
ca. En adultos puede ser necesario utilizar mayor bre todo cuando se sospecha tunelitis, se debe
volumen de sangre. procesar más de un segmento.
- Considerar el aislamiento de levaduras en
Lisis-centrifugación cualquiera de las técnicas empleadas como po-
Permite procesar volúmenes de sangre mayo- sitivo, independientemente del recuento.
res que el anterior, pero es más costoso.
1. En el caso de adultos se colocan 10 ml de san- Tratamiento
gre periférica y 10 ml de retrocultivo en tubos • Sistémico.
de Isolator. En pediatría se utilizan volúmenes • Intracatéter.
de 1 ml. • Retiro del catéter.
2. Centrifugar durante 30 min a 2500-3000 rpm.
El tubo pediátrico no se centrifuga. Retiro del catéter
3. Descartar sobrenadante. Criterios para retirar catéteres: flebitis, celuli-
4. Sembrar el sedimento por completo en agar- tis del sitio de entrada, tromboflebitis supurada,
e64 / Arch Argent Pediatr 20109;108(2):e47-e70 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
infección del túnel, persistencia de bacteriemia tropenia y, por ende, disminuir el riesgo. Su uso
pese al tratamiento médico adecuado, sepsis no está indicado para aquellos pacientes que ten-
controlada, fungemia, endocarditis, gérmenes drán un período de neutropenia prolongada.
del tipo de Pseudomonas, Bacillus, Corynebacte- • La transfusión de glóbulos blancos en pacien-
rium, Mycobacterium u otros de difícil erradica- tes neutropénicos con infección documentada
ción, fiebre persistente sin otro foco de infección es una práctica actualmente abandonada, dada
identificable, ruptura del catéter, obstrucción. la imposibilidad de administrar un número y
frecuencia adecuados de transfusiones. La ma-
Medidas de prevención y control41 nipulación del sistema inmunitario con inhibi-
• El lavado de manos sigue siendo el procedimien- dores de citoquinas o inmunoglobulinas está
to más eficaz y de menor costo, que obliga a una actualmente sujeta a investigación.
permanente vigilancia por todo el personal de • Evitar el rasurado, excepto con máquina eléc-
salud para el cumplimiento de esta norma. trica; no tomar temperatura rectal; evitar cual-
• Las técnicas de aislamiento estricto, como el quier procedimiento que produzca la efracción
uso de flujo laminar, camisolín, guantes, bar- de la barrera cutáneomucosa.
bijo, sólo están indicadas en casos especiales • Evitar la constipación, con dieta o laxantes na-
(como el trasplante de médula), en el intento turales. Están contraindicadas las enemas eva-
de prevenir ciertas patologías como la asper- cuantes.
gilosis, pero cabe reconocer que la mayoría • Cuidado de los catéteres venosos implantables
de las infecciones en estos pacientes se pro- o semiimplantables: la piel y la conexión se cu-
ducen a partir de su propia flora endógena. brirán con gasa seca estéril. Todas las curaciones
Con respecto al aislamiento, es preferible que se deben efectuar con las máximas condiciones
el paciente permanezca en una habitación in- de esterilidad. Deben mantenerse siempre secas,
dividual; en el caso de tener que compartirla, en caso de estar húmedas deberán cambiarse
se tendrá en cuenta que la persona con quien rápidamente.
la comparte no esté cursando algún cuadro in- • Es muy importante el cuidado de la boca y una
feccioso potencialmente transmisible. buena conservación de las piezas dentarias,
• La higiene diaria del paciente con soluciones como también la resolución de los focos sépti-
antisépticas de tipo clorhexidina, apuntan a dis- cos relacionados con ellas. Se recomienda un
minuir la colonización por patógenos intrahos- cepillado suave y buches con soluciones anti-
pitalarios, al igual que los repetidos enjuagues sépticas (clorhexidina 1%).
bucales y el uso (recomendado por algunos • El adecuado aporte nutricional en estos pa-
centros) de antibióticos tópicos perirrectales. cientes juega un papel fundamental en la
• Los antibióticos profilácticos, como eritromi- prevención de infecciones (complemento, fa-
cina, neomicina y quinolonas, han sido utili- gocitosis, integridad de membranas, etc.). Los
zados para reducir y prevenir la bacteremia alimentos deben estar bien cocidos y el agua
durante los períodos de neutropenia; no obs- ser potable.
tante, la antibióticorresistencia generada y • Es importante que las personas en contacto
el costo-beneficio los han desestimado como estrecho con estos pacientes tengan su esque-
un procedimiento válido. La administración ma de vacunas al día (sarampión, varicela, in-
de TMZ, para prevenir la infección por P. ji- fluenza, rubéola, paperas). Corresponde evitar
roveci en pacientes sometidos a intensa qui- el uso de vacuna Sabin; en su reemplazo uti-
mioterapia o trasplante de médula ósea, ha lizar Salk. Si por alguna razón recibió vacuna
demostrado ser eficaz, desde el inicio de la Sabin, se deberá mantener aislado por 4 sema-
quimioterapia o trasplante y hasta seis meses nas. Hasta el momento, no hay experiencia con
luego de su finalización. La terapia con anti- la vacuna contra rotavirus.
virales, como el aciclovir, para la prevención • Todo paciente neutropénico a quien se le prac-
de lesiones mucocutáneas por herpes, está in- tique un procedimiento que pueda desenca-
dicada en los pacientes trasplantados. denar una bacteriemia transitoria debe recibir
• La administración de factores estimulantes, co- quimioprofilaxis con cobertura contra los gér-
mo las citoquinas hematopoyéticas (G-CSF y el menes posiblemente involucrados.
GM-CSF), que aceleran la recuperación de los • Se debe evitar el contacto con afectados por
neutrófilos y la maduración de los progenito- enfermedades infectocontagiosas y asesorar
res, es eficaz para acortar la duración de la neu- sobre las medidas a tomar si ello ocurriera.
Consenso sobre el manejo del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización 2008-2009 / e65
independientemente del número de dosis de diarias a partir del 7°-9° día de la exposición,
toxoide recibidas. durante siete días.
Menores de 10 años: 250 U y mayores de 10 años, Gammaglobulina endovenosa: se puede utili-
500 U de gammaglobulina hiperinmunitaria. zar como alternativa la gammaglobulina endo-
• Varicela: ante un contacto con varicela se debe venosa de pool (IGIV), a dosis de 200 mg/kg.
evaluar el grado de inmunosupresión de cada Los pacientes que reciben en forma mensual
paciente que permita usar el mejor y más se- gammaglobulina intravenosa (IGIV) en altas
guro esquema de protección. La posibilidades dosis (100-400 mg/kg). El paciente que por al-
de profilaxis son: gún motivo hubiese recibido gammaglobulina
Gammaglobulina hiperinmunitaria contra endovenosa no requiere gammaglobulina espe-
varicela, cuya dosis es de 0,5-1 ml/kg, lenta, cífica antivaricela si la última dosis fue adminis-
dentro de las 48 h y no más allá de las 96 h trada en las 3 semanas previas a la exposición.
postexposición. La duración de la protección • Sarampión: aplicar gammaglobulina estándar,
luego de la administración de una dosis de independientemente del número de dosis de
gammaglobulina endovenosa específica o de vacuna antisarampionosa aplicada luego del
gammaglobulina de pool es desconocida. Si año de vida. Dosis: 0,5 ml/kg. Los niños que
ocurre una segunda exposición luego de 3 se- recibieron gammaglobulina endovenosa du-
manas de su administración es conveniente rante las tres semanas previas a la exposición
administrar una nueva dosis. no requieren inmunización pasiva adicional.
Aciclovir: fármaco antiviral eficaz para preve- • Haemophilus influenzae b: Indicar quimioprofi-
nir o modificar la enfermedad cuando se ad- laxis independientemente de tener esquema
ministra en el período de incubación tardío, completo de vacunas (incluido el refuerzo).
es decir, previa a la segunda viremia. En este
período, la viremia es más alta y el número de Inmunizaciones en pacientes trasplantados
células infectadas es mayor; es probable que el de médula ósea46,47
aciclovir prevenga la diseminación sanguínea • Todos los pacientes candidatos a recibir trasplan-
del virus varicela-zóster antes del desarrollo tes (sea sólido, de médula o de células madre)
de la enfermedad. deben tener una evaluación estricta de sus inmu-
Sería de utilidad fundamentalmente entre el nizaciones previa a la realización del trasplante.
día 7 y 9 posexposición al caso de varicela, ya • Deben recibir todas las vacunas inactivadas que
que en este período no existe ningún proce- corresponda en el período del pretrasplante.
dimiento eficaz para prevenir la enfermedad • Los pacientes bajo tratamiento inmunosupre-
en los individuos susceptibles. La dosis es de sor previo al trasplante de médula no pueden
40-80 mg/kg/día por vía oral en cuatro tomas recibir vacunas a vivos atenuados.
• Deberán repetirse los esquemas de vacunas a vi- te durante un período mayor de ≥ 14 días.
rus inactivados y bacterianas 1 año postrasplan- - Pacientes con enfermedad inmunosupresora.
te. La vacuna antigripal inactivada puede ser • Pueden recibir vacunas a virus vivos atenua-
aplicada a partir de los 6 meses postrasplante. dos inmediatamente luego de suspendidos los
• Después de los 2 años posinmunosupresión po- corticoides: pacientes que reciben altas dosis
drán recibir vacunas a virus atenuados. Siem- de corticoides en días alternos o continuados
pre y cuando no haya enfermedad de injerto durante un período menor de 14 días.
contra el huésped. • Pueden recibir vacunas a virus vivos atenuados:
• Los donantes deben recibir las mismas vacunas - Pacientes que reciben dosis bajas o modera-
que los receptores. Pueden recibir vacunas a vi- das de corticoides sistémicos diariamente o
rus vivos atenuados. en días alternos.
Luego de realizado el transplante deben reco- - Pacientes que reciben corticoides tópicos o in-
menzarse esquemas según los siguientes interva- yecciones locales de corticoides (piel, intraar-
los: Tabla 9. ticular, aerosolterapia, ojos, bursal, tendón).
- Pacientes que reciben dosis fisiológicas de
Vacunación de los convivientes mantenimiento. n
Los convivientes con estos pacientes deben
estar correctamente vacunados. Pueden recibir BIBLIOGRAFÍA
todas las vacunas del Calendario Nacional con 1. Pizzo PA. Diagnosis and management of infectious disease
excepción de la vacuna VOP, que debe ser reem- problems in the child with malignant disease. En: Rubin
RH, Young LS, eds. Clinical approach to infection in the
plazada por la IPV. Si un conviviente del pacien- compromised host. 2nd ed. Nueva York: Plenum Medical;
te inmunosuprimido recibe VOP debe aislarse el 1988. Págs.433-66.
contacto por un mes. Además, deben recibir vacu- 2. Pizzo PA, Robichaud KJ, Wesley R, et al. Fever in the pe-
na antigripal en forma anual, vacuna antivarice- diatric and young patients with cancer: a prospective stu-
dy of 1001 episodes. Medicine 1982;61:153-165.
la y tener aplicada dos dosis de triple viral luego 3. Urabe A. Clinical features of the neutropenic host: defini-
del año de vida. tions and initial evaluation. Clin Infect Dis 2004;39:S53-55.
4. Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, et al. Quantitative relations-
Vacunación en el Equipo de Salud que asiste a hips between circulating leukocytes and infection in patients
with acute leukemia. Ann Intern Med 1966;64:328-40.
pacientes con cáncer 5. Santolaya ME, Álvarez A, Avilés C, et al. Admision clinical
• Doble bacteriana: esquema completo y refuer- and laboratory factors associated with death in children
zo cada 10 años. with cancer during a febrile neutropenic episode. Ped Infec
• Triple viral: dos dosis de triple viral o eviden- Dis J 2007;26(9):794-798.
6. Santolaya ME, Álvarez AM, Becker A, et al. Prospective,
cia serológica de sarampión y rubéola o ante- multicenter evaluation of risk factors associated with in-
cedente de parotiditis. vasive bacterial infection in children with cancer, neutro-
• Varicela: antecedente de enfermedad o cons- penia and fever. J Clin Oncol 2001;19:3415-3421.
tancia serológica o vacuna (dos dosis separa- 7. Santolaya ME, Álvarez A, Avilés CL, et al. Prospective
evaluation of a model of prediction of invasive bacterial
das por un mes). infection risk among children with cancer, fever and neu-
• Hepatitis B: esquema completo con control de tropenia. Clin Infect Dis 2002;35:678-83.
títulos de Anti-HBs. 8. Paganini H, Rodríguez Brieschcke T, et al. Criterios de
• Hepatitis A: indicación absoluta en el perso- riesgo de mortalidad en niños con neutropenia y fiebre
durante la quimioterapia por cáncer. Medicina (Buenos
nal de salud susceptible que asiste a pacientes Aires) 2001;61:63-66.
trasplantados. 9. Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argenti-
• Antigripal: anual. na de Pediatría. Consenso Nacional. Riesgo de infección
en el paciente oncológico. Arch Argent Pediatr 2003;101-
4:270-295.
Niños que reciben corticoides 10. Viscoli C, Verniet O, Machetti M. Infections in patients with
Pueden establecerse las siguientes categorías febrile neutropenia: epidemiology, microbiology and risk
de pacientes: stratification. Clin Infect Dis 2005;40:s240-5.
• No pueden recibir vacunas a virus vivos ate- 11. Guías de Recomendaciones sobre Diagnóstico, Tratamiento
y Prevención de Infecciones en Pacientes con Cáncer. Con-
nuados hasta un mes luego de suspendidos los senso de la Sociedad Argentina de Infectología. Comisión
corticoides: de Infecciones en el Paciente Neoplásico y Trasplantado
- Pacientes que reciben altas dosis de corticoides: de Médula Ósea. 2006.
≥ 2 mg/kg/día hasta un máximo de 10 kg, 12. Ramphal R. Changes in the etiology of bacteriemia in febril
neutropenic patients and the susceptibilities range of the
o currently isolated pathogens. Clin Infect Dis 2004;39:s25.
≥ 20 mg/día de prednisona o su equivalen- 13. Wingard JR, Merz WG, Rinaldi MG, et al. Increase in Can-
e70 / Arch Argent Pediatr 20109;108(2):e47-e70 / Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
dida Krusei infection among patient with marrow trans- ción de Infectología Pediátrica. Htal. Italiano. 6° Congre-
plantation and neutropenia treated prophylactically with so Argentino de Infectología Pediátrica. 16-19 de abril de
fluconazole. N Engl J Med 1991;325:1274-7. 2008. SAP. Buenos Aires, Argentina.
14. Grippa G, Dibar E, Makiya M, et al. Enfermedad de Cha- 31. Oliveira AL, de Souza M, Carvalho-Dias VM. Epidemiology
gas y trasplante de médula ósea. Hemasur 2001: 2o Con- of bacteremia and factors associated with multi-drug-resis-
greso de las Sociedades de Hematología Del Mercosur, tant gram-negative bacteremia in hematopoietic stem cell
15o Congreso Argentino de Hematología, 1er Congreso de transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2007;39:775-81.
Enfermería Hematologíca, 1er Congreso Internacional y 4as 32. Steinbach WJ. Antifungal agents in children. Pediatr Clin
Jornadas Del Grupo Rioplatense de Citometría de Flujo. N Am 2005; 52:895-915.
Mar de Plata, Argentina. 31 de octubre al 3 de Noviembre 33. IDSA Guidelines for treatment of candidiasis. CID
de 2001. 2004:38(15 January)161-181.
15. IDSA Guidelines for treatment of candidiasis. CID 34. Segal BH, Bow EJ, Menichetti F. Fungal infections in non-
2004:38(15 january)161-181. trasplant patients with hematologic malignancies. Inf Dis
16. Picazzo J. Management of the febrile neutropenic patient: Clin North Am 2002;16:935-964.
a consensus conference. Clin Infect Dis 2004;39:s1-6. 35. Steinbach WJ, Addison RM, McLaughlin L, et al. Prospec-
17. Bodey GP. Managing infections in the immunocompromi- tive Aspergillus galactomannan antigen testing in pediatric
sed patient. Clin Infect Dis 2005;40:239. hematopoietic stem cell transplant recipients. Pediatr Infect
18. Santolaya ME, Rabagliati R, Bidart T, et al. Consenso de Dis J 2007;26(7):558-64.
manejo racional del paciente con cáncer, neutropenia y 36. Guidelines for preventing opportunistic infections among
fiebre. Rev Chil Infect 2005;22:s79-111. hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR. Oc-
19. Comité Nacional de Infectología Pediátrica. Sociedad Ar- tober 20, 2000/49(RR10);1-128.
gentina de Pediatría. Neutropenia y fiebre. Libro Azul de 37. Sandherr M, Einsele H, Hebart H, et al. Antiviral pro-
Infectología Pediátrica. Capítulo 25, Buenos Aires: FUN- phylaxis in patients with haematological malignancies and
DASAP Ediciones; 2007. Págs.245-258. solid tumours: Guidelines of the infectious diseases wor-
20. Jarque I, Salavert M, Sanz M. Manejo del paciente king party (AGIHO) of the German society for Hematolo-
neutropénico con fiebre. Enferm Infecc Microbiol Clín gy and Oncology (DGHO). Ann Oncol 2006;17:1051-1059.
2005;23(supl5): 24-29. 38. Rijners BJ, Verwaest C, Peetermans WE, et al. Difference
21. De Cicco L, Marcó del Pont J, Frangi F, Dibar E. Valor de in time to positivity of hub-blood versus nonhub-blood
la proteína C reactiva (PCR) en la evaluación del pacien- cultures is not useful for the diagnosis of catheter-related
te oncológico con neutropenia y fiebre. 32° Congreso Ar- bloodstream infection in critically ill patients. Crit Care Med
gentino de Pediatría. 27 al 30 de septiembre, 2000. Salta, 2001;29:1399-403.
Argentina. 39. Guidelines for the management of intravascular catheter-
22. Hughes W, Armstrong D, Bodey G, et al. Guidelines for the related infections. Clin Infect Dis 2001;32:1249-72.
use of antimicrobial agents in neutropenic patients with 40. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-re-
cancer. Clin Infect Dis 2002;34:730-51. lated infections. MMWR Recommendations and Reports.
23. Rolston KV. The infectious diseases society of America August 9, 2002/51(RR10);1-26.
2002. Guidelines for the use of antimicrobial agents in pa- 41. Boyce JM, Pittet D. Healthcare Infection Control Practi-
tients with cancer and neutropenia: salient features and ces Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA
comments. Clin Infect Dis 2004;39:544-8. Hand Hygiene Task Force. Guidelines for Hand Hygiene
24. Rolston KV. Challenges in the treatment of infections cau- in Health-Care Settings. Recommendations of the Health-
sed by gram-positive and gram-negative bacteria in patients care Infection Control Practices Advisory Committee and
with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 2005;40:5246-52. the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task
25. Pizzo PA. Management of fever in patients with can- Force. Am J Infect Control 2002; 30:S1-46.
cer and treatment induce neutropenia. N Engl J Med 42. CDC. Recommendations of the Advisory Committee on
1993;328:1323-1332. Immunization Practices (ACIP): General Recommenda-
26. Santolaya ME, Álvarez AM, Avilés CL, et al. Early hospi- tions on Immunization. MMWR 2002;51(RR-2):22-4.
tal discharge followed by outpatient management versus 43. CDC. Recommendations of the Advisory Committee on
continued hospitalizations of children with cancer, fever Immunization Practices (ACIP): General Recommenda-
and neutropenia at low risk for invasive bacterial infection. tions on Immunization. December 1, 2006;56(RR15):1-48.
J Clin Oncol 2004;22:3784-3789. 44. American Academy of Pediatric. En: Pickering L. ed.
27. Marcó del Pont J, De Cicco L, Frangi F, et al. Nuevas moda- Red Book: Seccion 1. Immunization in Special Clinical
lidades terapéuticas en el manejo del paciente neutropénico Circumstances. Report of the Committee on Infectious
y febril pediátrico. 32° Congreso Argentino de Pediatría. Diseases 27° ed. Elk Grove Village: American Academy
27 al 30 de septiembre, 2000. Salta, Argentina. of Pediatrics; 2006.
28. Paganini H, Gómez S, Ruvinsky S, et al. Outpatient, se- 45. Immunization in the Immunocompromised host. Plotkin
quential, parenteral-oral antibiotic therapy for lower risk SA, Orenstein WA (eds.). Vaccine, 4° Ed. Filadelfia: WB
Febrile Neutropenia in children with malignant disease. Saunder; 2004.
Cáncer 2003;97:2493. 46. Ljungman P, Aschan J, Bankholt L, et al. Immunity after
29. Freifeld A, Marchigiani D, Walsh T, et al. A double-blind allogenic stem cell transplantion; influence of conditio-
comparison of empirical oral and intravenous antibiotic ning, and graft-versus hots disease. Bone Marrow Trans-
therapy for low-risk febrile patients with neutropenia du- plant 2004;34:589-593.
ring cancer chemoterapy. N Engl J Med 1999;341-5-11. 47. Ljungman P, Engelhard D, de la Camara R, et al. Vaccina-
30. Tonetto I, Posse V, Marcó del Pont J, Rocha E, Martini V. tion of stem cell transplant recipients recommendations
Experiencia de un Hospital de Comunidad en el manejo of infectious. Diseases Working Party of the EBMT. Bone
antibiótico de los pacientes con neutropenia y fiebre. Sec- Marrow Transplant 2005;35:737-746.