BAB III

EFEK INJEKSI STEROID PADA PASIEN DENGAN

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS LUMBALIS
A. Latar Belakang
Herniasi lumbal adalah jenis hernia nukleus pulposus yang paling sering
terjadi. Penatalaksanaan hnp ini bisa dilakukan dengan cara operatif maupun
nonoperatif. Manajemen nonoperatif diantaranya termasuk terapi fisik, antiinflamasi obat-obatan, dan epidural steroid injections. Epidural steroid injeksi
dapat memodulasi sel inflamasi, sitokin, atau mediator nyeri lain yang terkait
dengan lumbar-discherniation, meskipun tidak percaya bahwa injeksi epidural
steroid secara langsung menyebabkan regresi dari hernia nukleus pulposus.
Telah ada beberapa studi yang membahas tentang injeksi steroid pada
penderita HNP. Perbaikan hasil telah dilaporkan pada 3, 6, 16, dan 18 bulan
setelah suntikan steroid pada epidural. Penelitian lain menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam hasil setelah epidural steroid injection. Studi terbesar suntikan
epidural adalah prospektif, percobaan acak pada 160 pasien, dan studi ini
menunjukkan manfaat pengobatan steroid pada dua minggu tapi tidak ada di tiga,
enam, atau dua belas bulan.
Studi lain juga dilakukan oleh Riew et al. Penelitian ini melibatkan lima
puluh lima pasien yang menerima suntikan epidural steroid atau injeksi plasebo
pada pasien dengan herniasi intervertebralis dan stenosis tulang belakang. Temuan
utama peneliti adalah bahwa pasien yang menerima suntikan epidural steroid
secara signifikan menunjukkan tidak perlu melakukan terapi operatif.
Dalam literatur lainnya hanya ditemukan satu studi yang membandingkan
injeksi epidural steroid dengan non-injeksi, pengobatan non operasi dari herniasi
lumbal tanpa suntikan. Buchner et al. melakukan penelitian pada tiga puluh
delapan pasien dengan herniasi lumbal baik menerima atau tidak menerima injeksi
steroid epidural. Para penulis menemukan tidak ada perbedaan yang signifikan
terhadap peningkatan steroid epidural dengan terapi operatif.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana efek suntikan
epidural steroid mempengaruhi hasil pasien dengan HNP lumbal. Peneliti

19

berhipotesis bahwa pasien yang menerima epidural suntikan steroid selama

pengobatan akan memiliki hasil yang lebih baik dan akan lebih mungkin untuk
terhindar dari terapi operatif dan cukup dilakukan pengobatan nonoperatif
dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima suntikan epidural steroid.
B. Metode Penelitian
1. Responden
Responden penelitian ini adalah pasien yang untuk mengikuti penelitian.
Kriteria inklusi untuk penelitian ini adalah usia lebih dari delapan belas
tahun, mengalami nyeri radikuler selama enam minggu, dan positif
terdapat tanda ketegangan saraf dan / atau defisit neurologis. Diagnosis
radiculopathy dikonfirmasi dengan (Magnetic resonance imaging [MRI],
atau computed tomography [CT] myelogram jika pasien tidak mampu
untuk menjalani MRI) yang menunjukkan adanya herniasi intervertebralis
pada tingkat yang berhubungan dengan gejala. Kriteria eksklusi meliputi
sindrom cauda equina, defisit neurologis progresif, tumor ganas, scoliosis
lebih dari 15 derajat, pernah operasi pada daerah punggung, dan
kontraindikasi lain untuk operasi elektif.
2. Studi Intervensi
Para pasien dalam kelompok operasi yang dipersiapkan untuk dilakukan
discectomy lumbalis. Kelompok nonoperatif, terapi fisik aktif, pendidikan
dan konseling dengan instruksi mengenai latihan di rumah, dan obat antiinflammatory drugs jika pasien tidak mengalami gangguan. Pilihan
pengobatan Nonoperative juga termasuk suntikan steroid pada epidural.
3. Prosedur penelitian
Data yang digunakan dalam penelitian ini diperoleh secara prospektif, dan
secara retrospektif, dari kuesioner pasien selesai pada awal penelitian serta
enam minggu, tiga bulan, enam bulan, satu tahun, dua tahun, tiga tahun, dan
empat tahun setelah operasi. Ukuran hasil utama termasuk nyeri di tubuh,
fungsi fisik (PF), dan ringkasan komponen fisik dan mental (PCS dan MCS)
dengan menggunakan Short Form-36 (SF-36) serta American Academy of
Versi Orthopaedic Surgeons Indeks Cacat Oswestry (ODI) 20. Data lainnya
adalah yang pasien laporkan sendiri, seperti status pekerjaan, dan kepuasan
tanda dan gejala saat ini. Keparahan gejala diukur oleh kembali

20

bothersomeness nyeri (LBP) skala rendah dan bothersomeness linu panggul

(SBI) dan bothersomeness nyeri kaki (LPI) indices. SF-36 dan ODI tersebut
berkisar dari 0 sampai 100; SBI, 0-24; dan skala LBP, 0-6. Skor yang lebih
tinggi menunjukkan gejala yang lebih parah pada ODI, SBI, dan skala LBP,
sedangkan skor yang lebih tinggi menunjukkan gejala yang lebih ringan pada
SF-36.
4. Perbandingan
Perbedaan hasil primer pada pasien yang menerima epidural steroid injeksi
(kelompok ESI) dibandingkan dengan pada kelompok pasien yang tidak
menerima injeksi epidural steroid (kelompok No-ESI) sebagai bagian dari
pengobatan mereka untuk HNP Lumbalis. Untuk penelitian yang valid,
peneliti mengeksklusikan pasien yang menjalani injeksi sebelum pendaftaran
untuk penelitian. Responden hanya pasien yang menerima suntikan epidural
selama tiga bulan pertama penelitian. Mayoritas (77%) dari pasien dalam
kelompok ESI menerima injeksi dalam tiga bulan pertama penelitian. Pasien
yang menerima injeksi epidural steroid dengan teknik apapun (termasuk
interlaminar, transforaminal, dan ekor) selama tiga bulan pertama pendaftaran
yang termasuk dalam kelompok ESI.
5. Analisis Statistik
Analisis yang digunakan untuk membandingkan antar kelompok dengan
menggunakan tes chisquare untuk variabel kategori dan t tes untuk variabel
kontinyu. Untuk penyesuaian responden, dilakukan perlakuan yang sama
pada semua responden. Pemantauan dilaukan mulai dari awal pengobatan.
Hasil antara responden yang menerima suntikan dan yang tidak menerima
suntikan dibuat pada setiap titik waktu dengan dilakukan uji validitas dengan
tes Wald.
C. Hasil Penelitian
Populasi pasien yang mendaftar penelitianadalah 625 pasien. Terdapat 18
calon responden yang diekslkusikan karana tidak memenuhi syarat. Enam
ratus tujuh pasien terdaftar sebagai responden yang melakukan injeksi steroid.
Dari 607 pasien, hanya 154 menerima suntikan epidural steroid selama tiga
bulan pertama pengobatan (kelompok ESI) dan 453 tidak menerima suntikan
epidural steroid (No-ESI Kelompok). Tujuh puluh tujuh persen dari pasien

21

yang menerima injeksi epidural steroid melakukannya dalam tiga bulan

pertama.

Gambar 3.1 Desain Studi

Karakteristik dasar dan demografi dari ESI dan No-ESI kohort disajikan
dalam Lampiran. Ada Perbedaan dasar antara kelompok yang berkaitan
dengan persentase pasien dari ras kulit putih (ESI: 79% dibandingkan NoESI: 87%, p = 0,041), dengan status pekerjaan penuh atau paruh waktu (ESI:
65% dibandingkan No-ESI: 60%, p = 0.031), dengan depresi (ESI: 16%
dibandingkan No-ESI: 9%, p = 0.034), dengan komorbiditas lainnya (ESI:
53% dibandingkan No-ESI: 43%, p = 0.039), yang pengobatannya preferensi
pada awal adalah operasi (ESI: 19% dibandingkan No-ESI: 56%, p <0,001),
dengan defisit neurologis (ESI: 70% dibandingkan No- ESI: 79%, p = 0,027),
dengan penurunan sensorik asimetris (ESI: 43% dibandingkan No-ESI: 53%,
p = 0,03), dan yang menerima operasi (ESI: 48% dibandingkan No-ESI: 69%,
p <0,001). Kelompok juga berbeda berkaitan dengan rata-rata dasar SF-36
MCS skor, mendukung kelompok No-ESI (ESI: 43,9 vs No-ESI: 46,5, p =
0,012).
Perubahan disesuaikan dalam ukuran hasil selama empat tahun pada
kelompok ESI dibandingkan dengan kelompok No-ESI adalah diilustrasikan
pada Gambar 2. Tidak ada yang signifikan perbedaan ukuran hasil primer
atau sekunder antara ESI dan No-ESI kelompok pembedahan diobati atau
antara ESI diperlakukan nonsurgically dan kelompok No-ESI di empat tahun
22

titik waktu atau rata-rata daerah-bawah-the-kurva pengukuran. Tidak ada

perbedaan yang signifikan dalam langkah-langkah hasil primer antara ESI
dan Non-ESI kelompok pada satu, dua, atau tiga tahun terlepas dari apakah
mereka diperlakukan pembedahan atau nonsurgically. Pada hasil pengamatan,
tingkat kepuasan dalam operasi tersebut memperlakukan kelompok ESI
(64,5%) lebih rendah daripada kelompok pembedahan non-ESI kelompok
(80,6%) pada satu tahun (p = 0,02). Ada peningkatan yang sesuai pada efek
pengobatan operasi pada kepuasan pasien dalam kelompok No-ESI (ESI: 15,8
vs No- ESI: 40, p = 0,012). Pada satu tahun, ada juga peningkatan persentase
pasien yang bekerja pada kelompok nonsurgically diperlakukan ESI (ESI:
89,9% dibandingkan No-ESI: 78,2%, p = 0.049). Itu Efek pengobatan operasi
pada status pekerjaan meningkat pada satu tahun pada kelompok No-ESI
(10.7). Efek pengobatan pada pekerjaan status menurun pada kelompok ESI
(211,6, p = 0,005). Tidak ada perbedaan signifikan pada dua atau tiga tahun
antara kelompok ESI dan No-ESI. Ada juga tidak ada yang signifikan
perbedaan efek pengobatan bedah antara ESI dan No-ESI kelompok pada
empat tahun atau rata-rata di atas periode penelitian. Persentase pasien
ditugaskan untuk menerima pengobatan bedah yang memilih menjalani
pengobatan non operasi secara signifikan meningkat pada kelompok ESI
(ESI: 41% dibandingkan No-ESI: 12%, p <0,001). Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam perubahan dari nonsurgical ke pengobatan dengan
pembedahan antara ESI kelompok (60%) dan kelompok No-ESI (79%) (p =
0,276). Analisis pasien yang telah preferensi dasar untuk perawatan
nonsurgical menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
Crossover dari kelompok operasi untuk pengobatan non operasi antara ESI
(48%) dan No-ESI (56%) kelompok (p = 0,623). Sebaliknya, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam Crossover dari nonsurgical untuk bedah
pengobatan antara ESI (33%) dan No-ESI (20%) kelompok yang memiliki
preferensi dasar untuk pengobatan non operasi (p = 0,084).

23

D. Diskusi
Hasil ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil pada
satu, dua, tiga, atau empat tahun antara pasien yang menerima suntikan
epidural steroid dan mereka yang tidak menerima suntikan epidural untuk
pengobatan HNP Lumbalis. Namun, tingkat peningkatan penghindaran bedah
tercatat pada kelompok perlakuan dengan epidural steroid injeksi. Hasil ini
serupa dengan penelitian Buchner et al, yang juga tidak menemukan
perbedaan dalam hasil injeksi dan noinjection pengobatan. Pada evaluasi
follow-up satu tahun kami Penelitian, ada kepuasan kurang antara
diperlakukan pembedahan pasien yang memiliki suntikan epidural steroid,
menyarankan bahwa pasien yang akhirnya menjalani operasi kurang puas
hasil telah memiliki prosedur tambahan.

Gambar 3.2 Analisis Data

Mirip dengan studi sebelumnya, hasil peneliti menunjukkan bahwa suntikan
steroid epidural berhubungan dengan menghindari bedah (Tingkat 41%
crossover oleh pasien operasi ditugaskan yang menerima suntikan steroid
epidural dibandingkan dengan 12% Tingkat crossover pasien pembedahan
diberikan yang tidak menerima suntikan epidural steroid), meskipun hal ini
sangat dipengaruhi oleh preferensi dasar untuk operasi. Epidural injeksi
steroid tidak terkait dengan penghindaran bedah atau meningkat crossover

24

untuk operasi oleh pasien dengan baseline preferensi untuk pengobatan non
operasi. Di antara pasien yang memiliki preferensi dasar untuk operasi,
injeksi epidural steroid dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi crossover
dari bedah untuk pengobatan non operasi. Satu penjelasan yang masuk akal
untuk perbedaan mungkin seleksi bias-yaitu, pasien yang menerima suntikan
epidural steroid mungkin kurang ideal kandidat bedah. Pendaftaran pasien
dalam penelitian (n = 607) jauh melampaui studi yang dipublikasikan
berikutnya terbesar (n = 160). Hal ini mengurangi kemungkinan kurang valid
dalam penelitian.
Studi saat ini juga termasuk hasil penilaian pasien pembedahan diobati
dengan dan tanpa injeksi epidural steroid. Peneliti tidak menemukan
peningkatan yang signifikan dalam kejadian dural air mata, kebocoran cairan
tulang belakang, infeksi pasca operasi, atau neurologis cedera ketika
membandingkan pasien bedah yang telah memiliki pra operasi yang injeksi
epidural steroid dengan mereka yang tidak. Oleh karena itu, kami tidak
percaya bahwa ada kelemahan substansial injeksi steroid dari epidural pada
pasien yang pada akhirnya menjalani intervensi bedah.

25