FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO

FITOSANITARIO DE EXPORTACIN
UNIDAD NACIONAL DE SANIDAD VEGETAL
Servicio Nacional de
Sanidad Agropecuaria e

N DE SOLICITUD:
Departamento: BOYACA
Requiere conformidad de Producto Ecolgico u Orgnico?

SNG_EXP_PO 01/FOR01.1

Fecha: 09/12/2016
SI
NO

Nota 1: Para sta certificacin, el interesado debe presentar una fotocopia del Certificado de Producto Ecolgico emitido por el Organismo de Certificacin
autorizado por el SENASAG, conforme a la Resolucin Administrativa N 217/2006

El producto ira en algn tipo de embalaje de madera?:

SI

NO

Nota 2: Si el producto ira a destino en algn tipo de embalaje de madera, se debe tomar en cuenta el cumplimiento de la Resolucin Administrativa N
059/2005 (NIMF 15)

DATOS DEL EXPORTADOR

Nombre o Razn Social: QUINUA EXPORT COLOMBIA SAS
NIT: 1057599758-4

Telfono: 3133983489

Direccin: CARRERA 14 #2-44

Fax: 099455879

e-mail: QUINUAEXPORTCOLOMBIA@GMAIL.COM

N Registro Fitosanitario: 1

DATOS DEL DESTINATARIO

Nombre o Razn Social del destinatario: SAETA LTDA
Pas Destino: EEUU

Direccin: 1500 NOTHEAST 134 THST

Telfono/Fax: (306)525-4490

e-mail: AGTCLIC@AGTCLIC.COM

DATOS GENERALES DEL EMBARQUE

N Factura o Proforma de Exportacin: 001

Fecha de la Factura o Proforma: 2016-12-09

Punto de salida del pas: CARTAGENA

Punto o puerto de entrada del pas destino; PUERTO DE NEW YORK
Medio de transporte: TERRESTRE

AREO

MARTIMO

OTRO (especificar):

DATOS DEL PRODUCTO PARA EL CERTIFICADO DE EXPORTACIN

Producto/s
1
2
3
4

QUINUA

Cantidad

1
2
3
4

26680
26680

Unidad*
KG
KG

Lote
NO
NO

Nombre cientfico / Variedad

CHENOPODIUM QUINOA

Tipo de Envase o
Lugar de Produccin
Embalaje**
(Pov. o Dpto.)
Tipo de Tratamiento ***
ILES-NARIO-PASTO
BULTO PILIPROPILENO
SAMACA-BOYACA
BULTO PILIPROPILENO

* Unidad: m3, p2, PT (caso maderas), Lt., Kg., Lb., TM., Unid., Otro ( especificar)
** Tipo de embase o embalaje: Envase de Papel, Lata, Vidrio, Plstico, Pallets, Tarimas (Al Vaco, A Granel, etc.), Otro (especificar)
*** Tipo de tratamiento: Nombre y tipo de producto/s utilizados para realizara el tratamiento (especificar)

REQUISITOS EL PAS DESTINO

Existe requisitos especficos para el/los productos n el pas destino?:
SI
NO
Si existen requisitos especficos para el/los productos especificarlos a continuacin:

Nota 3: Es responsabilidad del solicitante especificar de forma clara y detallada los requisitos del pas destino, ya que la misma puede formar parte de la
certificacin emitida por el SENASAG en el certificado
Nota 4: Si el especio no es suficiente, los requisitos pueden ser ajuntados a este formulario, en cualquier hoja con la firma y nombre del solicitante

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y Apellido: LIZETH NATHALIA AFRICANO

Sello y Firma:

Cedula de Identidad: 1057599758

Relacin con la empresa y cargo (especificar):
Declaracin Jurada: Se declara que la informacin presentada es verdadera y exacta y que cualquier
alteracin o error en el certificado de exportacin, no ser responsabilidad del SENASAG

RESERVADO PARA USO OFICIAL

AUTORIZACIN PARA INSPECCIN Y/O MUESTREO
Nombre del Inspector designado:FERNEY ALEXANDER LARA
Fecha tentativa para:2016-12-12

Inspeccin

Muestreo

Firma y sello del Responsable de Procesamiento

DICTAMEN DEL TRMITE

Aprobado

Fecha:2016-12-01

Rechazado
Motivo del Rechazo (especificar):

Fecha:

OBSERVACIONES

CONSTANCIA DE RECEPCIN
Nombre del Responsable de Inicio de Trmite:

Firma y sello del Responsable de Inicio de Trmite

Toda la documentacin presentada ser tratada de forma confidencial