MISAEL CARRASQUILLA

PSICOLOGO

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
I.

Datos Generales:
Apellidos y Nombres

Sexo

Edad

Lugar y Fecha de Nacimiento

Grado de Instruccin

Estado Civil

Religin

N de Hermanos y Lugar que Ocupa:

II.

III.

Domicilio Actual

Fecha de Evaluacin

Observaciones Generales:
a.

Descripcin del medio ambiente:

b.

Descripcin del examinado:

Enfermedad Actual:

MISAEL CARRASQUILLA
PSICOLOGO
IV.

IV.

Motivo de Consulta:

Historia Personal:
4.1 Estructura Familiar

4.2 Niez:

4.3 Hbitos e Intereses:

V.

Antecedentes Clnicos:
5.1

Orgnicos:

5.2

Psicolgicos:

5.3

Psiquitricos:

VI.

Actitud frente al problema:

VII.

Observaciones:

MISAEL CARRASQUILLA
PSICOLOGO

EXAMEN MENTAL
1. Descripcin General:
A. Apariencia:
B. Conducta Explcita y Actividad Psicomotora:
C. Actitud hacia el examinador:
2. Humor y Afecto:
A. Humor:
B. Afecto:
3. Lenguaje:
4. Memoria:
5. Sueo:
6. Percepcin:
7. Contenido del Pensamiento y Tendencias Mentales:
A. Proceso de Pensamiento:
B. Contenido del Pensamiento:
8. Sensorio y Cognicin:
A. Conciencia:
B. Orientacin y Memoria:
C. Concentracin y Atencin.
D. Pensamiento Abstracto:
E. Inteligencia:
9. Impulsividad:
10. Juicio e Introspeccin:
A. Juicio:
B. Introspeccin: