Facultad de Enfermera

Escuela de Enfermera
EFER 602 Cuidados de Enfermera en el Adulto y Adulto Mayor con Alteraciones de
Salud
2016

Situacin Clnica de
Enfermera

Alumno: Matas Medel Caro.

Profesor: Sonia Muoz

Hospital El Pino - Servicio Ciruga .

Entrega: Viernes 18 de Noviembre, 2016

Valoracion
Justifi cacion
La eleccin del paciente en cuestin fue ms producto de curiosidad
que producto de mi inters. No me resulto complicado acercarme al paciente
ya que anterior mente lo habamos abordado como grupo, fue entonces
cuando lo decid. Entre que intercambiamos miradas y un par de
comentarios, lo supe. Fue ms la sensacin de verme levemente reflejado en
l, en conjunto con su historia y la gran cantidad de pacientes en el servicio
con patologa renal o vesical lo que culmino por hacerme elegir.

Datos personales

Nombre: G.Z.A.
Sexo: Masculino.
Edad: 17 aos.
Estado civil: Soltero.
Antecedentes mrbidos: Policonsumo
Antecedentes Quirrgicos: Sin antecedentes quirrgicos.
Alergias: (-)
Fecha de ingreso: 05/09/2016
Servicio: Hospital El Pino, Unidad de Ciruga.

Hbitos: - Alcohol (OH): (+++)

-Tabaco: (+) alrededor de 3 cigarrillos/da
- Consumo de drogas: THC (+)
- Cocana (+)
- Pastillas: Paciente refiere consumir pastillas, refiere

antidepresivos.

Diagnostico medico: Policonsumo, Herida penetrante por arma blanca,

LPT exploratoria, rafia de ciego, rafia de ilion

Motivo de ingreso
El paciente de iniciales G.Z.A. ingresa el da 05/09/2016 tras ser
apualado por un arma blanca en el hipocondrio derecho, incidente que dio
pie en una discotequera a cuadras del domicilio del paciente. El que refiere
no acordarse con total claridad de los hechos, comunica haber estado de

fiesta con un amigo, cuando mientras en estado de drogadiccin (consumo

OH y cocana) paciente cruza miradas a lo lejos con un conocido. Fue cuando
el paciente y el desconocido ambos segn el en estado de drogadiccin, hubo
ria, acto culminando con G.Z.A. apualado con uso de arma blanca en el
hipocondrio derecho. Paciente refiere haber sentido frio, dolor y enojo hacia
su amigo que lo acompaaba, del cual G.Z.A comunica traicin y sentirse
afligido debido a la participacin de este en pro de la agresin cometida en
su contra.
Posterior se hace mencin de recuerdos vagos sobre haberse dirigido
caminando apoyado en las murallas hasta el domicilio de su polola (Javiera
17 aos), Este menciona haber llegado hasta la puerta del domicilio de esta
clamando por ayuda, desde este punto paciente recupera conciencia una vez
ya en el servicio de urgencias del Hospital El Pino. Servicio en el que paciente
mostro conducta violenta estando en evidente estado de ebriedad,
dificultando la atencin del personal de salud. Una vez controlado, se observa
trauma abdominal, herida que por lo general causan dao al tejido por
laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se localiza en la zona
perilesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s(Dr. Pablo
Snchez Vicioso. 28 Julio 2011). Razn por la que el paciente es sometido a
ciruga: LPT exploratoria abdominal en la que se observa lesin en los
rganos digestivos leon y Ciego, tras lo que se realiza rafa primaria en
ambos conductos, reparacin que se realiza en heridas pequeas de bordes
netos, transversales <30% de la circunferencia del vaso (Dra. Lidia Ma.Lopez.
Julio de 2011). Y por lo cual tambin se realiza una tomografa
computarizada, la que revelo leve derrame pleural bilateral. Actualmente
paciente se encuentra en el servicio de ciruga cursando un proceso
recuperatorio, diagnosticado medicamente de Herida penetrante por arma
blanca, LPT exploratoria, Rafia de Ciego, Rafia de Ilion. Menciona sentirse
acongojado por el actuar de su amigo y sobresaltado por la noticia que le fue
dada por su pareja, quien le comunico recientemente seria padre de una
pronta nia.
Paciente se encuentra en buenas condiciones generales, refiere
encontrarse en constante aburrimiento, consiente de su situacin, junto con
mencionar sentir culpa y estar en un estado de anlisis contemplativo
debido al acontecer, a la recapitulacin de vivencias pasadas relacionadas al
consumo y a un hecho que resulto evocado por lo sucedido, en el que G.Z.A.
indica la similitud de lo ocurrido con los hechos que acontecieron el fallecer
de su padre.

Valoracin Familiar
G.Z.A. menciona vivir con su madre (Germida, 36 aos) y su padrastro en un
departamento ubicado en la comuna de San Bernardo sur, madre que segn
referido por el paciente se encuentra absolutamente sensibilizada y molesta
con su hijo debido a la similitud del el hecho acontecido a su difunta pareja.
Dentro del mismo recinto de departamentos un piso abajo vive Javiera

(pareja de G.Z.A.) con quien cumplirn el rol de padres y que a su vez

tambin se muestra distante a G.Z.A. por su actuar.
El da viernes 11 de noviembre paciente fue visitado por su abuela con quien
mantiene muy buena relacin (referida) la que le otorga ayuda en la
resolucin de los trmites judiciales correspondientes al hecho y quien
menciono querer llevarse a su nieto al litoral donde reside.
La residencia del paciente cuenta con todas las comodidades bsicas
necesarias para el diario vivir y para su prximo periodo de recuperacin.

Genograma
Del genograma se puede observar que la estructura de la familia pertenece a
una familia nuclear biparental con hijos en la que se destaca una relacin
distante pero estrecha tanto con su madre como con su pareja(junto con la
que ser padre), una muy estrecha relacin con su abuela y una relacin
conflictiva con su padrastro, la que el paciente refiere se debe a sus
problemas de policonsumo y a que simplemente nunca se han llevado bien.

Ecomapa
Dentro del anlisis del Ecomapa nos encontraos con un
distanciamiento y debilitamiento de la cercana tanto de su familia como de
su pareja debido correspondientemente a la similitud de los hechos con el
accidente del padre de la vctima y por parte de su pareja por el hecho en si.
G.Z.A. refiere cursar 4Medio en un liceo 2X1 en el que refiere le va bien y se
muestra confiado de poder terminar el ao con buen promedio, comunica
que le gustara estudiar alguna carrera luego de terminar la educacin media.
Con respecto a su afeccin a las instituciones, en general no muestra inters
en el tema ni malas referencias de ellas, dentro de las cuales el destaca su
asistencia a un polideportivo municipal en el que participa de natacin y
futbol. Solo queda destacar su actual relacin con su crculo de amigos
externos al liceo, quienes participaron del acto de agresin.

Valoracion fsica

Estado de conciencia:
Consiente, orientado en
tiempo y espacio.

Posicin: movimiento
limitado

Marcha: regular pero con

leve claudicacin y dolor eva
2/10
Facie: Tranquilo /
contemplativo

Color e hidratacin de la
piel: Piel y mucosas
hidratadas y rosadas

Signos vitales:

- FC: 60 lpm. - FR: X rpm. - FiO2:

Ambiental.
-Saturacin: 97% Oxigeno -T:
36.3C
- PA: 127/65 mmHg. - PAM: 88
mmHg.
-EVA:

2/10(movimiento) -Diuresis: (+)

-Deposiciones: (+) (bao)

Requerimiento teraputico

Electrocardiograma: Dentro de los parmetros.

Exmenes sanguinos.
Qumica sangunea
Creatinina

0.67

[0.5-1.2]

Proteina Reactiva C

336.5*

[0-10]

Hematocrito

49.9%

[42-52]

Hemoglobina

16.5

[14-18]

Leucocitos

9.5x1013

[4-10]x1013

Recuento Plaquetario

257x1013

[140-440]x1013

INR

1.63*

[1.0-1.5]

Protrombina

48.8%*

[70-100]

T. Protrombina

19 seg*

[12-16] seg

Hematologa

Coagulacin

Requerimiento Teraputico
Ketoprofeno 100Mg

C/8Hrs E.V.

Metoclopramida 10 mg

C/8Hrs E.V.

Omepreazol 20 Mg

C/24Hrs

Ceftrixona 2gr

C/24Hrs E.V. abd al 4

dia

Metromidazol 500Mg

C/8Hrs E.V. abs al 4 dia

Fragmin 5000U

C/24Hrs S.C.

Cuantificar Drenaje

Diario

Respetar reposo relativo

Diario

Rgimen: Liviano a tolerancia

Diario

Examen fsico segmentario

Cabeza: Sin presencia de lesiones o signos de maltrato

Mucosas: Hidratadas con buena irrigacin.

Trax: Indemne ausente de dolor y molestias.

Abdomen: Presencia de herida operatoria con leve exudacin serosa y

enrojecimiento, con ubicada de hipogastrio a mesogastrio, presencia
de una segunda discontinuidad, herida producto de la Incisin por
arma blanca en el hipocondrio derecho en buenas condiciones
generales con presencia de drenaje tubular (drenaje con leve exudado
hemtico, 4to das de instalacin). Abdomen depresible y doloro al
tactoprofundo Eva 3/10.

Zona Anterior: Ausencia de lesiones de la zona cervical a sacra

Extremidades superiores: Brazo izquierdo con presencia de va de

acceso venoso n#20 fecha: 11/11/2016.

Extremidades inferiores: Sin presencia de edema, presencia de pulsos

perifricos.

Buenas condiciones generales.

Diagnostico
Problemas de salud reales y potenciales:
-Problemas Reales:
- Descuido Personal.
- Invasin y multiplicacin de agentes patgenos
- Incertidumbre al afrontamiento paternal.
- Discontinuidad de la integridad cutnea.
- Policonsumo.
- Alteracin de la deambulacin.
- Ansiedad.

-Problemas Potenciales:
- Riesgo Sangrado.
- Riesgo infeccin acceso venoso.
- Riesgo peritonitis.
- Riesgo Sepsis sistmica.
- Riesgo cadas.

Diagnsticos
Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga Hospital el
Pino presenta Descuido Personal R/C Abuso de sustancias, Higiene del
entorno inadecuada, Sentimiento de culpa m/p Accidente relacionado al
consumo de sustancias, Agresin causada por amigos, verbalizacin de
culpa por actual situacin.
Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga Hospital el
Pino presenta invasin y multiplicacin de agentes patgenos R/C trauma
abdominal con objeto corto punzante extrao m/p exudacin serosa,
enrojecimiento de la herida operatoria, PCR > 300
Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga Hospital el
Pino presenta riesgo de sangrado r/c Precondicin gentica, Bajo recuento
plaquetario, efectos secundarios relacionados con tratamiento.

Planificacin de los cuidados de enfermera

Fundamentacin terica
Esta fundamentado en la premisa bsica de que el cambio
comportamental es un proceso y que las personas tienen diversos niveles de
motivacin, de intencin de cambio. Esto es lo que permite planear
intervenciones y programas que respondan a las necesidades particulares de
los individuos dentro de su grupo social o contexto natural comunitario u
organizacional (Gustavo A. Cabrera. 2000). Es como apoyados del modelo
transteorico de comportamiento de salud se logra contextualizar la situacin
de G.Z.A. quien cursa un descuido de persona.
Al tomar en cuenta al tiempo como una dimensin, la teora permite
advertir una evolucin de eventos en un transcurso de tiempo, permitiendo la
concepcin del abandono de alguna conducta o el inicio de otra a travs de
una serie de etapas:

-Precontemplacion: Cuando la persona no esta dispuesta a cambiar,

suele deberse a la falta de informacin, esta dura hasta que la persona se
haga conciente.
-Contemplacion: Comienza cuando el usuario se vuelve conciente de
su problema pero aun asi, aun no esta preparado para ejecutar un cambio,
aun no se logra asumir un compromiso efectivo, suele tardar alrededor de un
mes el progresar.
-Preparacion: La persona se empodera y con la formulacin de un
objetivo esta comienza a realizar pequeos cambios en post de la mejora.
-Accion: Los usuarios logran cambios efectivos y objetivos, de esta
forma consolidan la idea de que el cambio es mejor, se ve claramente a la
persona en esta etapa por su firme conviccin.
-Mantenimiento: la estabilizacin del cambio comportamental ya
manifestado. Periodo de por lo menos seis meses despus del cambio
observable, en el que la persona trabaja activamente para la prevencin de
la recada.
-Terminacin: ltima etapa, en la que las personas no tienen
tentaciones de ninguna naturaleza con relacin al comportamiento especifico
que se cambio y tiene un 100% de confianza, de auto eficacia frente a
situaciones que previamente eran tentadoras.
Es como reconocemos a nuestro paciente en una etapa de
contemplacin, las claves para determinar aquello son su sentimiento de
culpabilidad y la fase meditativa que transcurre, de esta manera el impacto
de la noticia sobre su prxima paternidad en conjunto con el cuidado integral
inmediato del equipo de salud lo acercan cada vez ms a la Preparacin

Plan de Cuidados
Diagnstico: Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga
Hospital el Pino presenta Descuido Personal R/C Abuso de sustancias, Higiene del
entorno inadecuada, Sentimiento de culpa m/p Accidente relacionado al consumo
de sustancias, Agresin causada por circulo cercano, verbalizacin de culpa por
actual situacin.
Objetivo:
Paciente
masculino
G.Z.A.
adolecente de
17
aos,
usuario servicio
ciruga Hospital
el
Pino

Actividades

Responsables

-Ayuda con el auto Enfermero/a.

cuidado de la vida diaria.

Enfermero/a.
-Mejora

de

la

Horarios
Evaluacin
y
elaboracin
de
dos
sesiones
dentro
de
la
estada
hospitalaria.

Aumentara
su
bienestar
personal en un
periodo de 1
semana E/P la
ausencia
de
accidentes
relacionados a
consumo
de
sustancias,
la
toma
de
conciencia
sobre la forma
de ser y actuar
de su crculo
cercano,
la
verbalizacin de
querer
actuar
en pro de su
salud.

autoconfianza.

-Mejorar
afrontamiento.

Retroalimentar
en dos seciones
a lo largo de la
estadia
hospitalaria.

el Enfermero/a.

Enfermero/a
tcnico
enfermera.

Facilitar el aprendizaje.

Organizar sesin
con paciente al
o menos 1 dentro
la
estada
en de
hospitalaria.

-Control estado de nimo

con
meditacin, Enfermero/Kinesil
ejercicios de respiracin. ogo/ Especialista.

-Comunicacin eficaz y Todo

profesional
teraputica.
que
preste
atencin
al
paciente.
-Control
ansiedadcomunicacin
anticipativa
Enfermero/a

-Tcnicas de relajacin

-Facilitar
autorresponsabilidad

Enfermero/a,
Kinesilogo,
Psiclogo
la
Enfermero/a.

-Tratamiento
por
el
consumo de sustancias
nocivas mas educacin a
cerca de drogas de Enfermero/a
abuso

Junto con cada

educacion
adaptarse a las
facilidades
del
paciente.
SOS y 1 vez
dentro
de
la
estadia
hospitalaria.
Durante toda la
estada
hospitalaria.

Durante toda la
estada
hospitalaria
1 vez por da,
durante
la
semana
pre
operatoria

3
sesiones
aleatorias
durante
el
periodo
hospitalario.

3
sesiones
educativas, con
el fin de ver el
empoderamiento
del paciente

Evaluacin: : Paciente masculino G.Z.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio

ciruga Hospital el Pino presentara un aumentado bienestar personal E/P la
ausencia del consumo de sustancias, el reconocimiento de sus pares, la
manifestacin de querer hacer algo al respecto.

Diagnstico: Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga

Hospital el Pino presenta invasin y multiplicacin de agentes patgenos R/C
trauma abdominal con objeto corto punzante extrao m/p exudacin serosa,
enrojecimiento de la herida operatoria, PCR > 300

Objetivo:
Paciente
masculino G.Z.A.
adolecente de 17
aos,
usuario
servicio
ciruga
Hospital el Pino
disminuir
su
invasin
y
multiplicacin de
agentes
patgenos E/P el
cese
de
la
exudacin
serosa,
desinflamacin
de
la
herida
operatoria,
una
PCR < 30

Actividades

Responsables

Horarios

- Manejo de prurito

Enfermo/a

Ungento
en
caso de que se
presente en la
zona operatoria.

-Observar los signos y Enfermero/a

sntomas de infeccin
sistmica y localizada.
-Observar
vulnerabilidad
paciente
a
infecciones.

la
del Enfermero/a
las

Evaluar
horas

C/12

Evaluar 2 veces
por semana

Enfermero/a
- revisar antecedentes
de
cicatrizacin
del
paciente.

Indagar
prontitud.
Enfermero/a
Realizar

con

-Ensear al usuario el
cuidado de las heridas.

Enfermero/a
-Educar al menos un
familiar sobre el cuidado
de heridas
Enfermero/a

-Proporcionar
cuidados Enfermero/a
adecuados a la piel en
zona edematosa.

educacin
al
menos 2 veces
dentro
de
la
semana.

Coordinar
al
menos 1 sesin
con familiar o
cuidador a cargo

C/12 Hrs

- Obtener muestra de
cultivo si es necesario.
Todo
personal SOS en seal de
infeccin
hospitalario
- Comunicacin eficaz y
teraputica
Enfermero/a
- Informar sobre cmo
puede,
realizar
curaciones en el hogar y
como
evitar
complicaciones
(empoderamiento).

Durante estancia
del paciente

Al menos una
vez
semana
preoperatoria,
reforzar
luego
proceso
quirrgico

Evaluacin Paciente masculino G.Z.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio

ciruga Hospital el Pino disminuyo la invasin y multiplicacin de agentes
patgenos. E/P el cese de exudacin cerosa, Herida operatoria sin signos de
inflamacin y una PCR < 30,

Paciente G.V.A. adolecente de 17 aos, usuario servicio ciruga Hospital el Pino

presenta riesgo de sangrado r/c Precondicin gentica, Bajo recuento plaquetario,

efectos secundarios relacionados con tratamiento.

Objetivos:
Paciente
masculino
G.Z.A.
adolecente de
17
aos,
usuario servicio
ciruga Hospital
el
Pino
no
presentara
sangrado
durante
su
estada en el
servicio
de
ciruga E/P La
ausencia
de
hematuria
y
rectorara.

Actividades
-Monitoreo
vitales.

Responsables
de

-Reconocer
conocimiento
paciente
sobre
estado.

signos Enfermero/a
tcnico
enfermera.

Horarios
o Cada 4 horas.
en
Al menos 1 vez
durante
la
semana de

el
del Enfermero/a.
su

Enfermero/a.
-Instruir
al
paciente
sobre cules son los
signos y sntomas de los
que debe informarse al
cuidador, si procede.
Enfermero/a

Al menos 2 veces
dentro
de
la
semana

2 veces durante
la semana

-Comentar los cambios

en el estilo de vida que
puedan ser necesarios/
reduccin de pia y
papaya,
aumento
de
hortalizas y leguminosas. Enfermero/a.

-Inspeccin y registro de Enfermero/a,

egresos
del
drenaje tcnico
tubular.
enfermera.

C/8 Hrs

C / 12 Hrs.
de

-Vigilar el estado de
hidratacin (membrana
mucosas hmedas, pulso
adecuado
y
presin Enfermero/a.
sangunea
ortosttica)
segn
sea
el
caso.
-Cuestionamiento
de
Enfermero/a./
tratamiento
farmacolgico prescrito tcnico
enfermeria
con medico.

-Exmenes hematologa
y qumica sangunea.

Enfermero/a.

Consultar
medico.

con

Por orden mdica

C/3 das.
en
Al
menos
educaciones
dentro
de
semana

2
la

-Educar al paciente para

que evite la ingesta de
Enfermero/a.
cualquier
otro
anticoagulante de venta
comercial.
-Educacin
prevencin
traumatismos.

Realizar
menos
sesiones
del

al
2
dentro

sobre
de

Ejecucin y registro
Diagnostico

Actividad

Descuido - Ayuda con el auto cuidado de la vida diaria.

Personal
- Comunicacin eficaz y teraputica.

Ejecutor
-Alumno
de
Enfermera
tercer ao.

- Mejora de la autoconfianza.
-Trabajo respecto al policonsumo de sustancias.

-Facilita autorresponsabilidad.
invasin y - Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica -Alumno
de
multiplicacin y localizada.
Enfermera
de
agentes
tercer aos
- Ensear al usuario el cuidado de las heridas.
patgenos
-- Comunicacin eficaz y teraputica
- Informar sobre cmo puede, realizar curaciones en el
hogar y como evitar complicaciones (empoderamiento).

Riesgo
-Se monitorean signos vitales.
sangrado
-Paciente logra tomar nocin de su estado.
-Se realiza educacin sobre cambios de hbitos y estilo

/Estudiante
Enfermera
Tercer Aos

de vida..
-Se realiza chequeo de hidratacin y capilaridad,

Bibliografa.
- Dr. Pablo Snchez Vicioso. (28 Julio 2011). Traumatismos Abdominales.
17/11/2016, de Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria de
Mlaga Sitio web: http://bit.ly/2f4ZagR
- Dra. Lidia Ma.Lopez. (Julio de 2011). Trauma Vascular Periferico. 17/11/2016,
de Hospital Escuela Roberto Calderon Gutierrez Sitio web: http://bit.ly/2gn6GtI
- Gustavo A. Cabrera. (2000). El Modelo Transteorico del Comportamiento en
Salud.
17/11/2016,
de
Rev.
Nac.
Salud
Publica
Sitio
web:
http://www.redalyc.org/pdf/120/12018210.pdf