ANEXO N 1

MODELO DE SOLICITUD DE ACOGIMIENTO A LA FORMALIZACIN

Ing. Mara Lucy Navarro Villanueva

Administradora Local de Agua Hunuco.
Presente.Asunto: Solicita acogerse a Formalizacin de Uso de Agua

Carlos Espinoza Sinche, identificado con Documento Nacional del Identidad N

40167145, con domicilio procesal en la Localidad de Guehuahuaca , en representacin
de la Junta Administradora de Saneamiento (JASS) segn documento adjunto Consejo
Directivo dela Jass, a usted indico que actualmente estamos haciendo uso de agua
con fines poblacionales, proveniente de manantial, denominado Minas, desde hace
ms de cinco aos anteriores, de manera pblica, directa y pacfica sin contar la
respectiva licencia de uso de agua.
Por lo expuesto, manifestamos a usted que es de nuestro inters acogernos a la
Formalizacin del Uso de Agua que viene ejecutando la Autoridad Nacional del Agua,
para lo cual cumplo con presentar los requisitos que vuestra institucin considera
pertinente.
Los documentos que respaldan nuestra solicitud son los siguientes:
Acta de conformacin del Consejo Directivo de la JASS.
Plano de ubicacin de la Localidad.
Agradezco anticipadamente la atencin que brinde a esta solicitud.
Atentamente,

ESPINOZA SINCHE, CARLOS

DNI 40167145
PRESIDENTE JASS GUEHUAHUACA.

ANEXO N 02

DECLARACIN JURADA SOBRE EL USO DEL RECURSO HDRICO

Por la presente, yo Carlos Espinoza Sinche, identificado con D.N.I. N 40167145, con
domicilio legal en la Localidad de Guehuahuaca, en calidad de Presidente de la Junta
Administradora de Saneamiento JASS, reconocida mediante documento adjunto
Consejo Directivo JASS ubicada en el distrito de San Rafael, provincia de Ambo,
departamento de Hunuco, bajo juramento declaro:
Que los miembros de esta comunidad campesina, vienen haciendo uso del agua con
fines poblacionales, provenientes de manantial, de manera pblica, pacfica y
continua, durante cinco aos anteriores a la entrada en vigencia del Reglamento de
otorgamiento de Derechos de Uso de Agua, aprobado con Resolucin Jefatural N
579-2010-ANA. En la actualidad no contamos con una captacin adecuada, sin de
forma artesanal y tambin no contamos con un reservorio de almacenamiento de
agua.
La presente declaracin se realiza a efectos de acceder a la Formalizacin del Uso de
Agua que viene ejecutando la Autoridad Nacional del Agua en el marco de la
Resolucin Jefatural N 177-2015-ANA.

Hunuco, 07 de Diciembre del 2015

__________________________
Firma
16
Carlos Espinoza Sinche
DNI N 40167145
16

ANEXO N 03

MODELO A

MEMORIA DESCRIPTIVA PARA FORMALIZACIN

DE USO DE AGUA SUPERFICIAL POBLACIONAL
Departamento: Hunuco
Provincia: Ambo
Distrito: San Rafael
1. INTRODUCCIN
El agua de ladera proviene de manantial, y son utilizadas para consumo humano de
la poblacin de la localidad de Guehuahuaca.
El recurso hdrico abastece a 100 habitantes actualmente, y se encuentran
constituidos como una organizacin comunal denominada: Junta Administradora.
El recurso hdrico se utilizan desde el ao 1998 y son abastecidos a travs del Sistema
de agua potable cuyos componentes principales son: Captacin artesanal, con redes
de tuberas inadecuadas que llegan a las viviendas a-travs de Piletas Pblicas.
Mediante la presente se describe el uso del agua que viene haciendo la poblacin de
Guehuahuaca, la cual es objeto de regularizacin a travs del otorgamiento de licencia
de uso de agua, al amparo de la Segunda Disposicin Complementaria Final de la Ley
29338, Ley de Recursos Hdricos.
2. OBJETIVO
El objetivo es el de acreditar la disponibilidad hdrica que se viene usando y la
existencia de infraestructura hidrulica (incluida la rstica) para aprovechar aquella
disponibilidad.
3. UBICACIN GEOGRFICA Y ACCESO
3.1 Ubicacin
La poblacin de Guehuahuaca, que viene usando el agua se ubica:
Casero: Guehuahuaca
Distrito: San Rafael
Provincia: Ambo
Departamento: Hunuco
3.2 Acceso
La Localidad de Guehuahuaca, se encuentra ubicado a 16.00 Km. de distancia desde
San Rafael, se accede a-travs de una trocha carrozable y con un tiempo de recorrido
de 1.00 horas en vehculo de transporte.

17

4. OFERTA DE AGUA
El agua que se viene usando proviene de manantial, y para determinar su volumen se
ha recurrido a la prueba de aforo el da 05 de junio del presente ao, mediante la
utilizacin de un balde plstico de 4 lts., y con un cronmetro se tom el tiempo de
llenado y como resultado se obtuvo el clculo siguiente:
Descripcin

Meses
Mar.

Set.

Oct.

Nov.

Dic.

Ene.

Feb.

(m3)

1270.2

1312.54

1270.2

1312.54

1312.54

1185.52

Total

1270.2

1312.54

1270.2

1312.54

1312.54

1185.52

Total

Abr.

May.

Jun.

Jul.

Ago.

1312.54

1270.2

1312.54

1270.2

1312.54

1312.54

110376

1312.54

1270.2

1312.54

1270.2

1312.54

1312.54

110376

Oferta

5. DEMANDA DE AGUA
La demanda de agua ser determinada en funcin al nmero de poblacin beneficiada
proyectada de 125 habitantes y proyectada a 20 aos y con una tasa de crecimiento
establecida 1.00 %, segn el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica), con
dotaciones de agua de 80 lt/hab/da, establecidas por el Ministerio de Vivienda,
Construccin y Saneamiento.
Descripcin
Demanda
(m3)
Total

Meses
Mar.

Set.

Oct.

Nov.

Dic.

Ene.

Feb.

725.76

749.89

725.76

749.89

749.89

677.32

725.76

749.89

725.76

749.89

749.89

677.32

Total

Abr.

May.

Jun.

Jul.

Ago.

749.89

725.76

749.89

725.76

749.89

749.89

82939.19

749.89

725.76

749.89

725.76

749.89

749.89

82939.19

6. DISPONIBILIDAD HDRICA A ASIGNAR

La disponibilidad hdrica ser determinada a travs del balance hdrico.
Descripcin

Meses
Mar.

Set.

Oct.

Nov.

Dic.

Ene.

Feb.

1270.2

1312.54

1270.2

1312.54

1312.54

1185.52

Abr.

May.

Jun.

Jul.

Ago.

1270.2

1312.54

1270.2

1312.54

1312.54

Total

Oferta
(m3)
Demanda
(m3)
Total

1312.54

110376

725.76

749.89

725.76

749.89

749.89

677.32

749.89

725.76

749.89

725.76

749.89

749.89

82939.19

544.44

562.65

544.44

562.65

562.65

508.20

562.65

544.44

562.65

544.44

562.65

562.65

27436.81

7. DESCRIPCIN DE LAS OBRAS HIDRAULICAS

7.1 Uso de agua superficial
1- PUNTO DE CAPTACIN
Nombre de la fuente hdrica
Nombre del sector

Minas

Geogrfica

Este (m)
370,464.57
Norte (m)
8862,942.61
Altitud (msnm)
3,459
Margen
izquierdo

Coordenadas UTM (WGS84)

2- ESTRUCTURA DE CAPTACIN
Nombre de la captacin

Unto Puquio
Toma Directa Frontal (TDF)
Toma Directa Laterall (TDL)

Captacin

Bocatoma con Presa Derivador (BCD)

Permanente (PE)

Semi-rustico (SR)

Tipo de captacin

Rustico (R) Otro

Concreto (C)
Material de la Presa Derivador

Mamposteria de Roca
Otros

3- INFRAESTRUCTURA HIDRAULICA
Nombre
Coordenadas UTM (WGS84)

Inicio

Final

Este (m)
Norte (m)
Altitud (msnm)
Tipo

Revestido

( .................. )

Sin revestir

( .................. )

Estado

Bueno

( .................. )

Regular

( .................. )

Tierra

( .................. )

Concreto armado

( ......... )

PVC

( .................. )

Concreto simple

( .......... )

Material

Seccin
Longitud
Observaciones:

Rectangular ( .................. )

Trapezoidal

( .................. )

Circular

Irregular

( .................. )

( .................. )

ANEXO N 7
COMPROMISO DE INSCRIPCION EN EL REGISTRO DE FUENTES DE AGUA DE
CONSUMO HUMANO

Yo, Carlos Espinoza Sinche, identificado con D.N.I. N 40167145, con domicilio legal
en el Centro Poblado de Guehuahuaca, Presidente de la Junta Administradora de
Saneamiento JASS. Reconocida con Resolucin de Alcalda N 082-2015-A-MDSR
JASS y con domicilio en el distrito de San Rafael, provincia de Ambo, departamento de
Hunuco.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Que inscribir la fuente de agua de mi representada en el Registro de las fuentes
de Agua para Consumo Humano (Art. 36 del D.S.031-2010-SA) ante la DIRESA.
2. Que de no cumplir con lo sealado en el numeral (Art. 36 del D.S.031-2010-SA), en
un plazo de 30 das hbiles, autorizo a la Autoridad Nacional del Agua iniciar el
procedimiento para la extincin del derecho otorgado, previo procedimiento
sancionador que corresponda.

Hunuco, 07 de Diciembre del 2015

Firma: ...
Nombre y Apellido: Carlos Espinoza Sinche
DNI: 40167145

DECLARACIN JURADA

Yo, Carlos Espinoza Sinche, identificado con D.N.I. N 40167145, en calidad de

Presidente de la Junta Administradora de Saneamiento JASS, ubicado en el Centro
Poblado de Guehuahuaca, distrito de San Rafael, provincia de Ambo, departamento
de Hunuco, el cual vengo haciendo uso con fines de consumo humano desde el ao
2000 hasta la actualidad, el cual mantiene las condiciones ambientales de la zona, y
en caso de que ocurra un dao al medio ambiente, la organizacin a la que represento
nos comprometemos a resarcir el dao con trabajos de mantenimiento.
Se expide la presente, a fin de formalizar el uso de agua.

Hunuco, 07 de Diciembre del 2015

____________________________________
Sr: Carlos Espinoza Sinche
Presidente de Junta Administradora de Saneamiento JASS

ANEXOS: Plano de ubicacin Fotografas

Fotografa N 01 : MANANTIAL MINAS

Fotografa N 02 : LOCALIDAD DE GUEHUAHUACA