DESCRIPCIN BREVE

Este documento tiene como objetivo

describir al traumatismo
craneoenceflico con un enfoque
especial al diagnstico por imagen.

RICHARD DAVID GAONA

CARANQUI

TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
Imagenologa
Dr. Edison Durn

Hospital Eugenio Espejo III

Contenido
Definicin ................................................................................................................................. 1
Signos y Sntomas ..................................................................................................................... 1
Causas ...................................................................................................................................... 1
Pruebas y diagnstico ............................................................................................................... 2
Escala de Glasgow ................................................................................................................. 2
Anamnesis ............................................................................................................................ 3
Pruebas de Imagen ............................................................................................................... 3
Tomografa Computarizada ............................................................................................... 3
Resonancia Magntica ...................................................................................................... 3
Tipos de Lesin ......................................................................................................................... 4
Alteraciones de la Simetra ................................................................................................ 4
Alteraciones de la densidad............................................................................................... 5
Fracturas de Crneo y Laceraciones del Cuero Cabelludo ...................................................... 7
Lesiones Extraaxiales............................................................................................................. 8
Hematoma Epidural .......................................................................................................... 8
Hematoma Subdural ......................................................................................................... 9
Hemorragia Subaracnoidea ............................................................................................. 10
Hemorragia Intraventricular ............................................................................................ 11
Lesiones Intraaxiales ........................................................................................................... 11
Dao axonal difuso .......................................................................................................... 11
Contusin Cortical ........................................................................................................... 12
Lesin de sustancia gris cortical ....................................................................................... 12
Lesin del tallo cerebral .................................................................................................. 12
Hematoma intraparenquimatoso .................................................................................... 13
Efectos Secundarios al Trauma ............................................................................................ 13
Sndrome de hernia cerebral ........................................................................................... 13
Hernia subfalcina ............................................................................................................ 14
Hernia transtentorial ....................................................................................................... 15
Hernia de la amgdala ...................................................................................................... 15
Dao hipxico ................................................................................................................. 16
Infartos Cerebrales.............................................................................................................. 16
Edema Cerebral Difuso........................................................................................................ 16
Heridas por Proyectil de Arma de Fuego.............................................................................. 16
Tratamiento ............................................................................................................................ 17
Bibliografa ............................................................................................................................. 19

Definicin
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) ocurren cuando una fuerza externa ocasiona una
alteracin a nivel cerebral, pueden ser provocados por golpes violentos, sacudidas de la cabeza
o el cuerpo, objetos que puedan penetrar el crneo, entre otros. Estos traumas pueden producir
sangrados, hematomas, tejidos desgarrados, y daos fsicos en el cerebro que podran resultar
en complicaciones e incluso la muerte. Los signos y sntomas pueden aparecer inmediatamente
despus del trauma o durante los siguientes das o semanas. (Mayo Clinic Staff, 2014)

Signos y Sntomas
Dentro de los signos y sntomas podemos encontrar varias consecuencias fsicas o psicolgicas
y de acuerdo a la gravedad del trauma podemos tener una lesin cerebral traumtica leve o
lesiones cerebrales traumticas moderadas a severas. (Mayo Clinic Staff, 2014)
Lesin Cerebral Traumtica Leve

Lesiones Cerebrales Traumticas Moderadas

A Severas
Sntomas fsicos
Sntomas fsicos
Prdida de la conciencia (segundos a
Prdida de la conciencia (minutos a
minutos) o aturdimiento, confusin o
horas)
desorientacin.
Cefalea persistente o que empeora
Cefalea
Nausea o vmitos a repeticin
Nuseas o vmitos
Convulsiones o ataques
Fatiga o somnolencia
Midriasis
Dificultad para dormir o aumento en
Anisocoria
las horas de sueo
Otorrea o rinorrea (lquido claro)
Vrtigo
Dificultad para despertarse despus
de dormir
Debilidad o adormecimiento en los
dedos de manos y pies
Prdida de la coordinacin (Ataxia)
Sntomas Sensoriales
Visin borrosa, acfenos, mal sabor de
boca o alteracin en el olfato.
Sensibilidad a la luz o sonidos

Sntomas cognitivos o mentales

Confusin profunda
Agitacin, irritabilidad u otros
comportamientos inusuales
Afasia
Coma y otros trastornos de la
conciencia
Pueden incluir cualquiera de los signos y
o sntomas de una lesin leve

Sntomas cognitivos o mentales

Problemas
de
memoria
concentracin
Cambios de humor
Sentimientos de depresin o ansiedad

Causas
La lesin cerebral traumtica es causada por un golpe u otra lesin traumtica en la cabeza o el
cuerpo. La intensidad de dao depende de varios factores, incluyendo la naturaleza del evento
y la fuerza del impacto (Mayo Clinic Staff, 2014).

Dentro de los acontecimientos ms comunes que provocan un trauma tenemos: cadas,

accidentes relacionados con vehculos (autos, motos, bicicletas), violencia, lesiones deportivas,
accidentes con explosivos y otras lesiones de combate (militar) (Mayo Clinic Staff, 2014).

Figura 1. Mecanismos de la lesin craneoenceflica.

A, crneo deformado por frceps. B, herida por
proyectil de arma de fuego del encfalo. C, cadas
(tambin accidentes de trnsito). D, golpes sobre la
barbilla. E, lesin de crneo y encfalo por cada de
objetos. Tomado de (Ropper & Brown, 2007)

Pruebas y diagnstico
Escala de Glasgow
Esta prueba permite evaluar la severidad inicial de una lesin cerebral, un mayor valor en el total
se relaciona con una lesin de menor gravedad.
OJOS ABIERTOS
Nunca
Al dolor
A los estmulos verbales
De manera espontnea
MEJOR RESPUESTA VERBAL
No hay respuesta
Sonidos incomprensibles
Palabras inapropiadas
Desorientado y conversa
Orientado y conversa

1
2
3
4
1
2
3
4
5
2

MEJOR RESPUESTA MOTORA

No hay respuesta
Extensin (rigidez de descerebracin)
Flexin anormal (rigidez de descorticacin)
Flexin de retirada
Localiza el dolor
Obedece
Total
Tomado de (Ropper & Brown, 2007)

1
2
3
4
5
6
3-15

De acuerdo al total se considera (Araque G, 1996):

13-15 leve
9-12 Moderado
3-8 Severo

Anamnesis
Es importante obtener la informacin de las siguientes preguntas:

Cmo ocurri la lesin?

La persona perdi la conciencia?
Cunto tiempo estuvo la persona inconsciente?
Observ usted cualquier otro cambio en el estado de alerta, habla, coordinacin u
otros signos de lesin?
Dnde fue golpeado la cabeza u otras partes del cuerpo?
Puede proporcionar alguna informacin acerca de la fuerza de la lesin?

Pruebas de Imagen
La importancia de las pruebas de imagen radica en la deteccin temprana de lesiones y
complicaciones permitiendo su tratamiento oportuno, adems permite dar un pronstico y
realizar seguimiento al paciente (Araque G, 1996).

Tomografa Computarizada
La tomografa axial computarizada (TAC) es el estudio de eleccin para la valoracin inicial del
TCE, incluso se debe realizar en traumas leves (Araque G, 1996). La TAC puede visualizar
rpidamente las fracturas y descubrir evidencia de sangrado en el cerebro (hemorragia),
cogulos de sangre (hematomas), contusiones cerebrales y la inflamacin del tejido cerebral
(Mayo Clinic Staff, 2014).

Resonancia Magntica
La resonancia magntica (RM) tiene igual sensibilidad que la TAC para definir lesiones
hemorrgicas, detecta mejor las no hemorrgicas y otras alteraciones como el dao axonal
difuso, las contusiones corticales y lesiones del tallo cerebral, pero es un estudio que requiere
mayor tiempo para su realizacin y por sus particularidades, no se puede realizar en pacientes
inestables o que requieran soporte ventilatorio; por ello, no se usa rutinariamente en la
evaluacin aguda del TCE. (Araque G, 1996)

Tipos de Lesin
Las alteraciones se dividen en intraaxiales, si afectan el parnquima enceflico y extraaxiales,
que son debidas principalmente a colecciones hemticas que comprimen extrnsecamente el
encfalo (Araque G, 1996).
Lesiones traumticas craneoenceflicas
FRACTURAS DEL CRNEO Y LACERACIONES DEL CUERO
CABELLUDO
Extraaxiales:
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraventricular
Intraaxiales:
Dao axonal difuso
Contusin cortical
Lesin de sustancia gris subcortical
Lesin de tallo cerebral
Hematoma intraparenquimatoso
Efectos secundarios al trauma:
Sndromes de Herniacin
Dao hipxico
Infartos cerebrales
Edema difuso
Tomado de (Araque G, 1996)
Cuando se evala una TAC en un caso de TCE se debe prestar especial atencin a las alteraciones
de la simetra (pues generalmente los procesos que requieren tratamiento quirrgico causan
efecto compresivo alterando la simetra de las estructuras enceflicas) y tambin a las
alteraciones de la densidad. Adicionalmente se define si existen hernias u otras lesiones
acompaantes como el edema cerebral (Araque G, 1996) (Viteri, y otros, 2012).

Alteraciones de la Simetra
En el contexto de un TCE suelen ser indicativas de un efecto de masa. Las estructuras ms
afectadas son la lnea media, los ventrculos y los surcos/circunvoluciones (Viteri, y otros, 2012).

Figura 2. Alteraciones de la simetra. Tomado de (Viteri, y otros, 2012)

Alteraciones de la densidad
Encontramos a lesiones hiperdensas e hipodensas. Ante una alteracin de la densidad, es muy
importante describir con precisin la ubicacin de la lesin as como definir si es intraaxial o
extraaxial (Viteri, y otros, 2012).
Lesiones hiperdensas: hemorragia aguda, calcio, metal.

Figura 3. Lesiones hiperdensas. Tomado de (Viteri, y otros, 2012)

Lesiones hipodensas: hemorragia crnica, edema, aire, grasa.

Figura 4. Lesiones hipodensas. Tomado de (Viteri, y otros, 2012)

Hemorragia
Hay cinco etapas distintas en la hemorragia intracraneal (Lieberman & Swart, 2007):

Hiperaguda < 12 horas

Aguda 12 horas 2 das
Subaguda temprana 2-7 das
Subaguda tarda 8 das 1 mes
Crnica > 1 mes-varios aos.

Principios en la TAC y RM:

Cambios en la densidad de la formacin de cogulos predomina en TAC

Cambios en la densidad de la hemoglobina predomina en RM.

Aparicin y evolucin de la Hemorragia en la TAC (Lieberman & Swart, 2007):

El cogulo es inicialmente un lquido mixto con eritrocitos, glbulos blancos, suero y

plaquetas, encontramos esto en la lesin hiperaguda y se observa isodenso.
Mientras los cogulos se juntan el centro se vuelve ms denso, mientras que las reas
de alrededor se vuelven edematosas lo cual se refleja como agudo o subagudo
temprano y se observa hiperdenso
Con el tiempo, el cogulo se degrada y el edema desaparece, llegando a la etapa
subaguda tarda o crnica y se observa isodenso o hipodenso.
6

Aparicin y evolucin de la Hemorragia en la RM (Lieberman & Swart, 2007):

Tiempo
Hiperagudo

Hierro
Hemoglobina
oxigenada
intracelular
Agudo
Hemoglobina desoxigenada
intracelular
Subagudo temprano
Metahemoglobina
intracelular
Subagudo tardo
Metahemoglobina
extracelular
Crnico
Hemosiderina y ferritina en
macrfagos
Tomado de (Lieberman & Swart, 2007)

Estado Magntico
Diamagntico
Paramagntico
Paramagntico
Paramagntico
Superparamagntico

Figura 5. Apariencia de la hemorragia en TAC y TM. Tomado de (Lieberman & Swart, 2007)

Fracturas de Crneo y Laceraciones del Cuero Cabelludo

Las laceraciones y lesiones traumticas de tejidos blandos subgaleales frecuentemente
acompaan al trauma, generalmente indican el sitio del impacto y pueden servir como
indicadores para la bsqueda de la lesin intracraneana que suele encontrarse adyacente a la
lesin de tejidos blandos o la lesin sea. Es muy importante tener en cuenta que las lesiones
parenquimatosas por contragolpe se pueden encontrar en sitios distantes al rea de impacto
pudiendo presentarse en el extremo opuesto a ste (Araque G, 1996).

Figura 6. Fracturas y lesin de partes blandas. Tomado de (Viteri, y otros, 2012)

Lesiones Extraaxiales
Hematoma Epidural
Pueden ocurrir o aumentar de tamao 24 a 48 horas despus del trauma. El 85-95% de los casos
tienen una fractura que lacera la arteria menngea media o un seno venoso dural, en los
restantes puede haber dao de la arteria menngea media sin fractura o deberse a escurrimiento
venoso. Se localizan entre la tabla interna y la duramadre, se observa separacin de sta ltima,
lo que ofrece una forma tpica biconvexa o lenticular, casi siempre hiperdensa. Las densidades
mixtas dentro de la coleccin pueden indicar sangrado activo. Un hematoma epidural puede
cruzar las inserciones de la duramadre, pero no las suturas, el 95% son unilaterales y
supratentoriales. El resto puede ser bilateral o de la fosa posterior (Araque G, 1996).

Figura 7. Epidural
Tomado de (Lieberman
& Swart, 2007)
8

Figura 8. Hematoma Epidural agudo izquierdo.

Tomado de (Viteri, y otros, 2012)

Hematoma Subdural
La coleccin hemtica subdural ocurre por el estiramiento y ruptura de venas puente que cruzan
el espacio subdural desde la corteza, para drenar en un seno venoso. Estas venas se rompen por
los cambios bruscos de velocidad que ocurren en la cabeza. Se localizan entre la duramadre y la
aracnoides y tienen morfologa tpica en media luna pueden cruzar suturas pero no cruzan las
inserciones de la duramadre. La hiperdensidad del hematoma se correlaciona con el
hematocrito, por ello en los pacientes anmicos el hematoma puede ser iso o incluso hipodenso
(Araque G, 1996).

Figura 9. Subdural
Tomado de (Lieberman
& Swart, 2007)

Figura 10. Hematoma Subdural agudo derecho.

Tomado de (Viteri, y otros, 2012)

Hemorragia Subaracnoidea
Acompaa a casi todos los traumas moderados y severos. Se detecta como colecciones lquidas
hiperdensas en surcos y cisternas (Araque G, 1996).

Figura 11. Hemorragia

subaracnoidea. Tomado de
(Viteri, y otros, 2012)

10

Hemorragia Intraventricular
La hemorragia intraventricular aislada es infrecuente y en estos casos el pronstico es mejor
(Araque G, 1996).

Figura 12. Hemorragia

Intraventricular. Tomado de (Viteri,
y otros, 2012)

Lesiones Intraaxiales
Dao axonal difuso
Solamente 20%-50% de los pacientes con dao axonal difuso, ofrecen anormalidades en la
evaluacin inicial con TAC, pues stas slo se detectan en estudios tardos. Se suelen observar
hemorragias petequiales, especialmente en unin cortico-medular y cuerpo calloso. Sucede
cuando el encfalo es sometido a fuerzas de aceleracin/desaceleracin o fuerzas rotacionales
ocurren deformaciones y estiramientos de las fibras axonales que pueden incluso llegar a
romperse. En estos casos la RM en T2 es ms sensible para su deteccin (Araque G, 1996).

Figura 13. Lesin axonal difusa. Tomado de (Viteri, y otros, 2012)

11

Contusin Cortical
Son focos hemorrgicos superficiales, lineales o punteados que tienen origen en el contacto del
parnquima cerebral con bordes o superficies seas rugosas. Por ello, suelen localizarse en polo
temporal y regin basal de lbulos frontales. Se pueden manifestar como reas hipodensas en
estas regiones, pero pueden tener focos hiperdensos de hemorragias petequiales o desarrollar
hemorragias ms grandes tardamente (Araque G, 1996).

Figura 14. Mecanismos de contusin cerebral.

Las flechas sealan el punto de aplicacin y
direccin de la fuerza. Tomado de (Ropper &
Brown, 2007)

Figura 15. Se muestra reas de

contusin hemorrgica adyacentes a
salientes seas. Tambin se observa un
poco de sangre subaracnoidea a lo largo
del tentorio y en la cisterna insular.
Tomado de (Ropper & Brown, 2007)

Lesin de sustancia gris cortical

Se manifiesta como focos hemorrgicos gangliobasales son resultado de fuerzas de
aceleracin/desaceleracin, que causan disrupcin de vasos perforantes (Araque G, 1996).

Lesin del tallo cerebral

Cuando el tallo cerebral es rechazado violentamente hacia atrs, golpea el borde libre del
tentorio resultando en lesin de dicha estructura. Se manifiesta generalmente como una
hemorragia rostral del mesen cfalo (hemorragia de Duret) (Araque G, 1996).

12

Figura 16. Hemorragia del tallo cerebral. Tomado

de (Araque G, 1996)

Hematoma intraparenquimatoso
Estas lesiones no suelen acompaarse de compromiso de otras reas ni de edema extenso
(Araque G, 1996).

Figura 17.
Intraparenquimatoso
Tomado de (Lieberman
& Swart, 2007)

Efectos Secundarios al Trauma

Sndrome de hernia cerebral
Tienen lugar cuando hay desplazamiento mecnico del parnquima enceflico de un
compartimiento craneal a otro.

13

Figura 18. Herniaciones enceflicas. 1.

Hernia Subfalcial. 2. Hernia Uncal o
transtentorial. 3. Hernia amigdalina
Tomado de (Viteri, y otros, 2012)

Hernia subfalcina
Es la ms frecuente. El cngulo se desplaza por debajo de la hoz cerebral. Los casos severos
pueden comprimir la arteria cerebral anterior y causar infarto en el territorio correspondiente
(Araque G, 1996).

Figura 19. Hernia subfalcial.

Tomado de (Viteri, y otros,
2012)

14

Hernia transtentorial
Puede ser descendente o ascendente. En la descendente el uncus, el giro hipocampal e incluso
parte del lbulo temporal protruyen a travs de la incisura tentorial. Puede comprimirse la
arteria cerebral posterior contra la incisura tentorial, resultando en infarto del lbulo occipital o
causar neuropata compresiva. Tambin puede desplazar el tallo cerebral hasta tal punto, que
causa compresin del pednculo cerebral del otro lado produciendo un falso signo de
localizacin llamado signo de Kernohan (produce hemiparesia del lado de la coleccin). La hernia
ascendente es muy rara y ocurre cuando el vermis y hemisferios cerebelosos pasan por la
incisura tentorial. Se produce cuando hay efectos compresivos importantes en la fosa posterior
(Araque G, 1996).

Figura 20. Hernia transtentorial o uncal. Tomado

de (Viteri, y otros, 2012)

Hernia de la amgdala
Las amgdalas se desplazan a travs del foramen magno (Araque G, 1996).

Figura 21. Hernia amigdalina. Tomado de (Viteri, y otros,

2012)
15

Dao hipxico
Se cree que la isquemia debida a cambios en el flujo sanguneo cerebral secundarios al trauma
es una causa importante de dao parenquimatoso (Araque G, 1996).

Infartos Cerebrales
El ms comn es el del lbulo occipital que ocurre cuando un lbulo temporal comprime la
arteria cerebral posterior contra el tentorio. Las hernias del cngulo pueden comprimir la arteria
callosa marginal causando infartos en el territorio del vaso. Tambin puede haber infartos
gangliobasales y de arteria cerebral media (Araque G, 1996).
Los infartos pueden ocurrir como consecuencia de vasoespasmo postraumtico, dao directo a
los vasos, embolizacin o hipoperfusin sistmica. La angiografa por RM ha demostrado gran
utilidad para demostrar estas alteraciones (Araque G, 1996).

Edema Cerebral Difuso

Ocurre ms frecuentemente en nios, tarda 24 a 48 horas para desarrollarse y se debe a
aumento del volumen intravascular y del contenido de agua del cerebro. Se observa
borramiento de surcos y cisternas y disminucin del tamao de los ventrculos. Generalmente
se acompaa de signos de hernia (Araque G, 1996).

Figura 22. Mltiples infartos en territorio de cerebral

posterior (flecha grande) y cerebral anterior (flechas
pequeas) con sistemas ventriculares disminuidos de
tamao (flechas pequeas medianas) por edema
cerebral difuso. Tomado de (Araque G, 1996)

Heridas por Proyectil de Arma de Fuego

Suelen ser muy graves. El dao que causan depende del calibre, de la velocidad del proyectil y
del trayecto que ste siga. La radiografa simple es muy til para valorar el calibre del proyectil
y la ubicacin de los fragmentos (Araque G, 1996).
16

Figura 23. Heridas por proyectil de arma de fuego. Se

aprecia claramente el trayecto del proyectil. (A) Hemorragia
intraventricular (flecha pequea) y hemorragia
subaracnoidea (flecha grande). (B) La flecha pequea
muestra coleccin subdural interhemisfrica asociada.
Tomado de (Araque G, 1996)

Tratamiento
En el TCE leve generalmente solo se recomienda reposo y toma de analgsicos de venta libre
para aliviar el dolor de cabeza. Sin embargo, una persona con una lesin cerebral traumtica
leve por lo general debe ser monitoreado de cerca en casa por cualquier sntoma persistente,
empeoramiento o nuevos (Mayo Clinic Staff, 2014).
En la atencin de emergencia para TCE moderado o severo se centra en hacer que la persona
reciba una cantidad adecuada de oxgeno y suministro de sangre, para el mantenimiento de la
presin arterial y prevenir cualquier dao adicional a la cabeza o el cuello (Mayo Clinic Staff,
2014).
Las personas con lesiones graves tambin pueden tener otras lesiones que deben ser abordadas.
Los tratamientos adicionales en la sala de emergencias o la unidad de cuidados intensivos de un
hospital se centrarn en reducir al mnimo el dao secundario debido a la inflamacin, sangrado
o suministro de oxgeno reducido al cerebro (Mayo Clinic Staff, 2014).
Entre los medicamentos que se suelen usar se encuentran: diurticos, anticonvulsivos, frmacos
inductores de coma (Mayo Clinic Staff, 2014).
La ciruga de emergencia puede ser necesaria para minimizar el dao adicional a los tejidos del
cerebro. La ciruga puede ser utilizada para hacer frente a los siguientes problemas: extraccin
de sangre coagulada, reparacin de fracturas de crneo, apertura de una ventana en el crneo
(Mayo Clinic Staff, 2014).

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Figura 24. Ejemplo de la expansin de una contusin hemorrgica despus de una

hemicraniectoma. Tomado de (Flint, Manley, Gean, Hemphill, & Rosenthal, 2008)

La mayora de personas que han tenido una lesin cerebral significativa requerir rehabilitacin.
Ellos pueden necesitar volver a aprender las habilidades bsicas, como caminar o hablar. El
objetivo es mejorar su capacidad para realizar las actividades diarias (Mayo Clinic Staff, 2014).

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Bibliografa
Araque G, J. M. (1996). Actualizaciones en radiologa. Papel de las imgenes diagnsticas en la
valoracion del trauma craneo enceflico. Revista de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia, 92-102.
Flint, A., Manley, G., Gean, A., Hemphill, J. C., & Rosenthal, G. (2008). Post-Operative Expansion
of Hemorrhagic Contusions after Unilateral Decompressive Hemicraniectomy in Severe
Traumatic Brain Injury. JOURNAL OF NEUROTRAUMA, 503-512.
Lieberman, G., & Swart, E. (Enero de 2007). Lieberman's eRadiology. Obtenido de
http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/central/Swart.pdf
Mayo Clinic Staff. (15 de Mayo de 2014). Mayo Foundation for Medical Education and
Research. Obtenido de http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/traumaticbrain-injury/basics/definition/con-20029302
Ropper, A., & Brown, R. (2007). Principios de Neurologa de Adams y Vctor. Mxico D.F.:
McGraw-Hill Interamericana.
Viteri, G., Simon, I., Saiz, R., Etxano, J., Garca, M., & Dominguez, P. (2012). Traumatismo
craneoenceflico: Sistemtica de lectura en una tomografa computarizada cerebral
urgente. SERAM, 1-26.

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