Maniobras de reclutamiento y titulacin PEEP

Los efectos perjudiciales de la sobredistensin alveolar son bien aceptados, y

hay poco debate sobre la importancia de la presin y la limitacin de volumen durante
la ventilacin mecnica. El papel de las maniobras de reclutamiento es an ms
controvertido. El reclutamiento alveolar es deseable si se puede lograr, pero el
potencial de reclutamiento es variable entre los pacientes con SDRA. Una maniobra de
reclutamiento escalonada, similar a una titulacin incremental de PEEP, es preferida
por sobre las maniobras de reclutamiento de inflacin sostenidas. Se han propuesto
muchas formas de acercamiento para la titulacin de PEEP, y el mejor mtodo para
elegir el nivel ms apropiado para un paciente individual an no est claro. Se debe
seleccionar un nivel de PEEP que equilibre el reclutamiento alveolar y la
sobredistensin. El mtodo ms sencillo para seleccionar PEEP podra ser de acuerdo a
la severidad de la enfermedad: 5-10 cm H 2O PEEP en el SDRA leves, 10-15 cm H 2O de
PEEP en el SDRA moderados, y 15-20 cm H 2O de PEEP en SDRA grave. Las maniobras
de reclutamiento y la PEEP deben utilizarse dentro del contexto de la proteccin
pulmonar y no slo como un medio para mejorar la oxigenacin.
Introduccin
La mecnica respiratoria de los pulmones de los pacientes con SDRA se
caracteriza por su heterogeneidad. Algunos alvolos estn relativamente normales,
otros estn colapsados, algunos estn llenos de lquido, y otros estn consolidados (Fig.
1). Esto ha dado lugar al concepto de un pulmn beb, lo que sugiere que slo una
fraccin del pulmn es funcional en el SDRA. Durante la ventilacin con presin
positiva, los alvolos que se separan del proceso de la enfermedad, estn expuestos a
presentar una sobredistensin (volutrauma). Los alvolos que estn colapsados pueden
presentar apertura y cierre repetitivos (apertura durante la inspiracin y colapso
durante la expiracin [atelectrauma]). Sin embargo, los mecanismos para dar de baja
el reclutamiento de los alvolos dependientes son controvertidos. Hubmayr ha
argumentado que el pulmn dependiente debera ser de-reclutado porque est lleno de
lquido, no porque est colapsado.

Los efectos perjudiciales de la sobredistensin alveolar han sido bien aceptados

desde la publicacin del estudio seminal de la Red de SDRA en el 2000, que muestra
que la ventilacin a un volumen corriente (V T) de 6ml/kg de peso corporal ideal, similar
al a menudo llamado peso corporal ideal, resulta en una reduccin importante de la
mortalidad, en comparacin con una VT de 12 ml / kg de peso corporal ideal. El estudio
de la Red SDRA condujo a la recomendacin generalizada de ventilacin con 6 ml / kg
de peso corporal ideal y una presin meseta (P plat) 30 cm H2O. Estudios posteriores
han confirmado un beneficio de supervivencia para la ventilacin con V T bajos. Algunos
estudios han informado de la existencia de sobredistensin regional, incluso con P plat
<30 cm H2O, lo que sugiere que podra no existir una P plat segura . Por lo tanto, los
pulmones deben ser ventilados con una P plat lo ms baja posible. Adems, existe
evidencia que apoya el uso de una V T de 6 ml / kg de peso corporal ideal en todos los
pacientes ventilados mecnicamente y lo que sugiere que V T mayores podran
contribuir al desarrollo de SDRA. El uso de la ventilacin convencional en pacientes
con SDRA se ha examinado en otro lugar.
Aun cuando la limitacin de volumen y presin se ha convertido en una
estrategia protectora de los pulmones, los papeles de las maniobras de reclutamiento y
de la PEEP baja vs alta, son ms polmicos. El propsito de esta revisin narrativa es
resumir la literatura disponible relacionada con este tema. Aunque no se trata de una
revisin sistemtica o de una gua de prctica clnica, la intencin es proporcionar una
revisin equilibrada del tema.
Conceptos Fisiolgicos
Estrs y tensin

El estrs es una fuerza aplicada a un rea, como la presin aplicada al alveolo

(presin transalveolar). La tensin es la deformacin fsica, o el cambio de forma, de un
alvolo, causado por el estrs. El estrs y la tensin pueden ser descritos por la
relacin,

donde PL es la presin trans-alveolar, y V es el cambio en el volumen pulmonar

en reposo desde la capacidad residual funcional con la adicin de PEEP y V T. La
elasticidad pulmonar especfica (compliance por volumen pulmonar) es constante a
13,5 cm H2O. Un umbral perjudicial de la tensin es >2. Por lo tanto, el umbral daino
del estrs (PL) es 27 cm H2O y valores ms bajos (por ejemplo, 20 cm H2O) son los
preferidos.
Un aumento de estrs es el resultado de heterogeneidad dentro de los
pulmones, donde las regiones de colapso bordean las regiones de ventilacin.
Considrese 2 alvolos adyacentes hayan expandido a una PL de 30 cm H2O. Si una de
las 2 regiones colapsa, la fuerza aplicada se concentra en el otro, lo que aumenta su
tensin y el estrs. Mead et al han calculado el resultado si la relacin en volumen de
las 2 regiones va de 10:10 (es decir, ambas regiones distendidas) a 10: 1 (una regin
distendido y el otro contrado). Debido a que el rea es V/0,66, una relacin en
volumen de 10: 1 es igual a una relacin de rea de (10/1) /0.66, 4,57, lo que
aumenta la tensin de la unidad de abierto a 137 cm H 2O. El estrs de las regiones
abiertas por lo tanto aumenta de 30 cm H2O a 137 cm de H2O.
Potencial para el reclutamiento
El beneficio de las maniobras de reclutamiento y la PEEP podra estar
relacionado con el potencial de reclutamiento alveolar en los pulmones de pacientes
con SDRA. Gattinoni et al prob el potencial para el reclutamiento en 68 sujetos con
SDRA mediante tomografa computarizada (TC) de los pulmones, durante la inspiracin
completa sostenida en presiones de la va area de 5, 15 y 45 cm H 2O. Se define el
porcentaje de pulmn potencialmente reclutable como la proporcin de tejido pulmonar
en la que la aireacin restaur presiones de la va area entre 5 y 45 cm H 2O. Se
encontr que el potencial para el reclutamiento vara ampliamente. Los sujetos con un
mayor porcentaje de pulmn potencialmente reclutable tenan un menor PaO 2/FiO2,
menor compliance, y una fraccin del espacio muerto superior. Una PaO 2/FiO2 <150 en
una PEEP de 5 cm H2O y una disminucin en el espacio muerto (por ejemplo,
disminucin de la PaCO2) o un aumento en la compliance cuando la PEEP se aument
de 5 a 15 cm H2O, identificaron sujetos con mayor potencial de reclutamiento y por lo
tanto podran informar el uso de maniobras de reclutamiento o niveles ms altos de
PEEP. Quizs el hallazgo ms importante de este estudio fue que los pulmones de
algunos sujetos con SDRA son altamente reclutables, mientras que otros pueden tener
un bajo potencial de reclutamiento.
El nivel de PEEP podra afectar PaO 2 / FiO2 y por lo tanto enmascarar la gravedad
SDRA. Chiumello et al utiliza la TC de pulmn total para evaluar recrutabilidad de
pulmn a nivel de PEEP seleccionada clnicamente (11 3 cm H 2O), a 5 cm de H2O, y a
los 15 cm H2O. Slo cuando la gravedad SDRA se clasific a 5 cm de H 2O, la PEEP s
aument la recrutabilidad del pulmn con la gravedad; la recrutabilidad del pulmn fue
mayor en SDRA graves (PaO2 / FiO2 100) y menos con SDRA leves (PaO 2 / F iO2> 200).
Los autores llegaron a la conclusin de que la definicin de Berln evaluada a 5 cm H 2O
permite la evaluacin de la recrutabilidad del pulmn.

Estrs, Tensin y Elevadores de la tensin en el contexto de las maniobras de

reclutamiento y PEEP
El potencial beneficio o dao de las maniobras de reclutamiento y la PEEP se
puede ilustrar fisiolgicamente a travs de la consideracin de estrs, tensin y
elevadores de la tensin. En el contexto de un bajo potencial de reclutamiento, un
aumento en la presin alveolar resulta en la sobredistensin de los alvolos ya
abiertos, y esto se magnifica debido al efecto de los elevadores de la tensin. En esta
configuracin, la VT debe ser reducida hasta un mnimo tolerable para disminuir P plat y
minimizar el efecto de los elevadores de la tensin. Con un bajo potencial de
reclutamiento alveolar, se debe establecer una PEEP menor. Por otro lado, cuando
existe un mayor potencial de reclutamiento, la adicin de mayores niveles de PEEP da
como resultado una estabilidad alveolar y una mejor homogeneidad dentro de los
pulmones. Debido a que el volumen se distribuye a un mayor nmero de alvolos, la
deformacin y tensin (y por ende el estrs), se reduce. El mayor nmero de alvolos
abiertos tambin reduce el efecto de los elevadores de la tensin. De ello se desprende
que los intentos de reclutamiento alveolar y una PEEP ms alta podran resultar
beneficios o dainos.
Maniobras de reclutamiento
La aplicacin de ventilacin de bajo V T, limita las lesiones por sobredistensin
alveolar. Sin embargo, no logra lo mismo en las lesiones por apertura y cierre alveolar
repetitivos. Una maniobra de reclutamiento ( Tabla 1 ) es un aumento sostenido de la
presin de la va area con el objetivo de abrir los alvolos colapsados, despus de
haber aplicado suficiente PEEP para mantener los pulmones abiertos. Los objetivos de
una maniobra de reclutamiento son el servir como parte de una estrategia de
proteccin pulmonar y mejorar la oxigenacin. Debe tenerse claro que el reclutamiento
alveolar se puede lograr sin una maniobra de reclutamiento per se. Por ejemplo, la
eliminacin de un tapn mucoso promover el reclutamiento del pulmn distal, y un
cambio en la posicin del paciente podra promover el reclutamiento de alvolos
previamente colapsados. A pesar de las maniobras de reclutamiento han estado en
boga entre algunos mdicos, en lo dicho por Hubmayr debe recordarse: "Maximizar la
tensin de oxgeno a travs de la utilizacin de la contratacin agresiva puede ser
gratificante en el corto plazo, pero en este momento, quin puede decir que impide
lesin pulmonar y promueve la reparacin alveolar? ".
Tipos de maniobras de reclutamiento
Una inflacin sostenida es la maniobra de reclutamiento que probablemente se
ha utilizado ms comnmente. Un enfoque comn ha sido fijar el ventilador a modo
CPAP y aumentar la presin de H2O de 30-40 cm durante 30-40 segundos, mientras se
monitoriza al paciente para detectar signos de efectos adversos, como el compromiso
hemodinmico. Tcnicas ms agresivas aaden respiraciones controlados por presin
durante el aumento de PEEP (por ejemplo, control de la presin de 10 a 20 cm H 2O con
una frecuencia de respiracin de 10 respiraciones/min y una relacin de la
espiracin/inspiracin de 1:1.). Hubo mucho entusiasmo por el uso de maniobras de
reclutamiento despus de que el informe de Amato et al, diera un beneficio en la
supervivencia asociada a una estrategia de pulmn abierto.
La Red de SDRA investig el uso de maniobras de reclutamiento. En 69 sujetos,
aplicaron maniobras de reclutamiento (CPAP de 35-45 cm H 2O durante 30 segundos),
en comparacin con las maniobras de reclutamiento simulado (sin cambios en la
configuracin de ventilador). Las respuestas a las maniobras de reclutamiento fueron

muy variables. En 10 casos, SatO2 aument en un 5-9% durante los primeros 10

minutos, pero en 14 casos, SatO2 disminuy 1-4% despus de iniciar la maniobra de
reclutamiento y no volvi a los valores basales de SatO 2 en 10 minutos . Despus de 6
horas, la complaince del sistema respiratorio aument significativamente ms despus
de las maniobras de reclutamiento simulado. La hipotensin y la desaturacin fueron
ms frecuentes con la aplicacin de maniobras de reclutamiento que con simulacros.
Debido a estos resultados, el uso rutinario de las maniobras de reclutamiento no se
continu en los estudios de la Red SDRA.
Meade et al realizaron un estudio fisiolgico multicntrico prospectivo de las
maniobras de reclutamiento con insuflacin sostenida, en 28 sujetos consecutivos con
una PaO2/FIO2 <250. Una maniobra de reclutamiento se aplic a 35 cm H 2O durante 20
segundos. Si la respuesta inicial no estaba clara, una segunda maniobra de
reclutamiento a una presin de 40 cm H2O y luego un tercero a 45 cm H2O o por
perodos ms largos (30 y despus de 40 segundos) se aplic. No hubo ningn efecto
neto sobre la oxigenacin o la mecnica pulmonar despus de las primeras o
subsecuentes maniobras de reclutamiento. Aumentar la presin o la duracin de la
inflacin no tuvo ningn efecto significativo. Para las 122 maniobras de reclutamiento
aplicadas, 5 sujetos desarrollaron asincrona ventilatoria, 3 parecan incmodos, 2
experimentaron hipotensin transitoria y 4 desarrollaron barotrauma que requiri
intervencin. Estos resultados no apoyan el uso de maniobras de reclutamiento
adems de la atencin habitual para SDRA.
Un anlisis secundario se realiz por Fan et al de datos de un ensayo controlado
aleatorio de una estrategia de ventilacin de pulmn abierto, que inclua maniobras de
reclutamiento con insuflacin sostenida. La desaturacin y la hipotensin de las
maniobras de reclutamiento ocurrieron en el 22% de todos los sujetos, pero la nueva
fuga de aire a travs de un tubo torcico ya instalado era infrecuente (<5%). El nmero
de maniobras de reclutamiento se asoci con un mayor riesgo. Los autores concluyeron
que las complicaciones relacionadas con las maniobras de reclutamiento eran
comunes, pero las complicaciones serias eran poco frecuentes. Ellos recomendaron
que, dado su incierto beneficio y el potencial de complicaciones con aplicaciones
repetidas, el uso rutinario de maniobras sostenidas de reclutamiento de inflacin no
est justificado.
La duracin ptima de una maniobra de reclutamiento de insuflacin sostenida
en pacientes con SDRA fue evaluada por Arnal et al, quienes aplicaron una inflacin
sostenida de 40 cm H 2O durante 30 segundos en 50 sujetos dentro de las primeras 24
horas de haber cumplido con los criterios de SDRA. Encontraron que la mayor parte del
reclutamiento ocurre durante los primeros 10 segundos de la maniobra, pero el
deterioro hemodinmico fue significativo despus de 10 segundos de iniciacin.
Un enfoque que se ha propugnado es la aplicacin de una maniobra de
reclutamiento seguida de una titulacin decreciente de la PEEP (enfoque de pulmn
abierto). Con este enfoque, se aplica una maniobra de reclutamiento, despus de lo
cual la PEEP se ha fijado en un nivel alto (por ejemplo, 20-25 cm H 2O). Entonces, se
reduce la PEEP en descensos de 2 cm de H 2O, y la compliance se mide en cada paso
para determinar su mejor valor. Otros han utilizado la oxigenacin arterial, de o del
espacio muerto, en lugar de la compliance, para identificar la mejor PEEP durante la
titulacin decreciente de la PEEP. Despus de utilizar ya sea la compliance o la
oxigenacin, para identificar la presin a la que no se mantiene el reclutamiento, se
repite la maniobra de reclutamiento, despus de lo cual se establece la PEEP 2 cm H 2O
mayor que el nivel identificado como la mejor compliance.

En un editorial provocativa, Marini sugiere que hay buenas razones para retirar
la insuflacin sostenida como maniobra de reclutamiento de la prctica clnica. En su
lugar, sugiere que los enfoques escalonados son quizs ms eficaces que las
aplicaciones abruptas de la misma presin mxima. Adems, el aumento gradual de la
presin es mejor tolerado desde un punto de vista hemodinmico. En sus palabras, "los
mdicos estn bien aconsejados para relegar esta herramienta clnica, una vez til, al
creciente archivo de metodologas histricamente instructivas pero ahora obsoletas".
Un ejemplo de una maniobra de reclutamiento por etapas se muestra en la
Figura 2 . Este enfoque utiliza una titulacin incremental de PEEP y balancea el
reclutamiento por sobre la sobredistensin. La PEEP se aumenta en incrementos de 2-5
cm H2O con un V T fija de 6 ml / kg de peso corporal ideal utilizando ventilacin con
control de volumen. La variacin de presiones totales posible (P plat - PEEP), la
compliance, la SatO2, y la presin arterial se monitoriz a cada paso. La PEEP se
incrementa si hay evidencia de reclutamiento: disminucin de la presin de
mantencin, Pplat <30 cm H2O, o el aumento de la SatO 2. La PEEP (o quizs V T) se
disminuyen al nivel anterior si hay indicios de sobredistensin: aumento de la presin
posible, Pplat> 30 cm H2O, hipotensin, o disminucin de SatO2. Cada paso es de 3-5
minutos a menos que haya un efecto adverso (hipotensin, desaturacin) que provoca
una disminucin en la PEEP al nivel anterior. Un enfoque alternativo utiliza un nivel fijo
de control de presin a medida que se aumenta la PEEP; falta evidencia de que un
enfoque es mejor que el otro, y la eleccin est determinada por sesgos individuales.
Se utilizan varios modos de ventilacin para promover el reclutamiento alveolar.
La ventilacin de liberacin de presin de las vas respiratorias permite a los pacientes
respirar espontneamente mientras reciben alta presin en las vas respiratorias con
una liberacin de presin intermitente. La alta presin se utiliza para el reclutamiento
alveolar. Al promover la respiracin espontnea, podra mejorar el reclutamiento
alveolar a las regiones dorsales y caudales de los pulmones. Aunque la oxigenacin
arterial podra ser mejor con la ventilacin de liberacin de presin de la va area, se
carece de evidencia para apoyar la mejora de los resultados. Teniendo esto en cuenta
que las presiones de distensin trans-alveolares son probablemente altas durante la
respiracin espontnea con la ventilacin de liberacin de presin de la va area, el
potencial de lesin pulmonar es motivo de preocupacin.
La ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) tambin se ha utilizado para
aumentar la presin de las vas respiratorias y promover el reclutamiento alveolar. Se
esperaba que la entrega de un VT pequeo y una alta presin media de la va area con
VAFO mejoraran el reclutamiento alveolar con menos riesgo de sobredistensin. Sin
embargo, no se ha demostrado un beneficio de supervivencia con la VAFO. En un
ensayo clnico aleatorizado, Young et al no encontraron diferencias significativas entre
la ventilacin convencional y VAFO. Ferguson et al asignaron al azar pacientes adultos
con inicio reciente, de moderados a severos SDRA a VAFO o a una estrategia de control
de orientacin de reclutamiento pulmonar con el uso de V T baja y alta PEEP. El estudio
fue detenido tempranamente con una mortalidad hospitalaria de 47% en el grupo de
VAFO, en comparacin con el 35% en el grupo control (riesgo relativo de muerte con
VAFO 1,33; IC del 95%: 1,09-1,64). Estos estudios ponen en duda si la VAFO es un
enfoque viable en adultos con SDRA.
Una funcin de suspiro estuvo disponible en ventiladores en los aos 1970 y
1980. Pero el inters en el uso del suspiro disminuy, y esta caracterstica fue quitada
de muchos ventiladores. El inters en el uso del suspiro ha resurgido, particularmente
en pacientes ventilados con soporte de presin. Pueden proporcionarse suspiros
peridicos utilizando modos como el modo PCV + (denominado presin positiva
bifsica en las vas respiratorias en Europa) del ventilador Drger o el modo BiLevel de

los ventiladores Puritan-Bennett 840 980. Varios estudios han evaluado el efecto de
los suspiros. En el ms reciente de ellas, Mauri et al examinaron el efecto de la adicin
de un suspiro a la ventilacin con presin de soporte en 20 sujetos en estado crtico
con una PaO2 / FiO2 <300. Utilizaron presin positiva bifsica de las vas respiratorias de
35 cm H2O de 3-4 segundos a una velocidad de 2 suspiros / min, 1 suspiro / min y 1
suspiro / 2 min. El nivel de soporte de presin fue de 8 2 cm de H 2O, la PEEP fue de 8
2 cm de H2O, y FiO2 fue de 0,5 0,1. El volumen pulmonar final y espiratorio global y
regional se estim mediante tomografa elctrica de impedancia. Con suspiro, la PaO 2
mejor (de 85 mm Hg a 108 mm Hg de media). El reclutamiento alveolar inducido por
el suspiro de las regiones anteriormente colapsadas ocurri tanto en zonas pulmonares
dependientes como no dependientes, lo que sugiere que podra dar lugar a una
distribucin ms homognea de las olas de ventilacin. Una limitacin de este estudio
es que los autores slo evaluaron los efectos del suspiro; Si se hubieran producido
resultados similares con un aumento en la PEEP se desconoce.
El posicionamiento prono promueve el reclutamiento de los alvolos no aerados,
lo que resulta en una mejor oxigenacin y hace que el pulmn sea ms homogneo. La
posicin de decbito prono puede reducir el estrs y la tensin pulmonar en el SDRA
grave. Por lo tanto, la posicin prono podra considerarse una maniobra de
reclutamiento. Un ensayo controlado aleatorio y varios meta-anlisis reportan un
beneficio de supervivencia para decbito prono, particularmente en el SDRA grave.
La evidencia
A pesar del inters clnico y acadmico en las maniobras de reclutamiento, la
mayora de los estudios han sido evaluaciones fisiolgicas y ha habido pocos estudios
de resultados. En el enfoque de pulmn abierto de Amato et al, las maniobras de
reclutamiento eran un CPAP de 35-40 cm H 2O aplicado durante 40 segundos. Aunque
este estudio incluy las maniobras de reclutamiento como parte de una estrategia de
ventilacin pulmonar protectora que result en mejores resultados para el paciente, la
contribucin de las maniobras de reclutamiento a las otras intervenciones no est
claro. Villar et al realizaron un estudio similar a la de Amato et al, excepto que no
utilizaron maniobras de reclutamiento, como se usa en el estudio de Amato et al.
Curiosamente, encontraron que una estrategia de ventilacin mecnica con PEEP ms
alta y ms baja VT tuvo un efecto beneficioso sobre los resultados en pacientes con
SDRA grave, esto sin el uso de una maniobra de reclutamiento per se.
Meade et al compararon una estrategia de ventilacin de bajo V T con una de
pulmn abierto, que combinaba V T baja, maniobras de reclutamiento y PEEP alta. Al
contrario que en el documento de Amato et al, el enfoque de pulmn abierto dio lugar
a diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria en comparacin con una
estrategia de ventilacin de V T bajo, aunque s mejor criterios de valoracin
secundarios relacionados con la hipoxemia y el uso de terapias de rescate. Hodgson et
al realizaron un ensayo aleatorio controlado que compara una estrategia de pulmn
abierto con una maniobra de reclutamiento por etapas con una estrategia de manejo
de la PEEP mediante la tabla de la Red de SDRA PEEP / FiO 2. No obstante, slo haba
10 sujetos en cada grupo, lo que hace difcil cualquier interpretacin significativa.
Suzumura et al realizaron un meta-anlisis para evaluar los efectos de las
maniobras de reclutamiento en los resultados clnicos en pacientes con SDRA. Su
revisin identific 10 ensayos controlados aleatorios de 1.594 sujetos. Para el resultado
de la mortalidad intrahospitalaria, el meta-anlisis encontr una razn de riesgo de
0,84 (IC del 95%: 0,74-0,95). Sin embargo, la calidad de la evidencia se consider baja
debido a que las maniobras de reclutamiento se llevaban a cabo generalmente junto
con otras intervenciones ventilatorias, lo que haca difcil aislar el efecto de las

maniobras de reclutamiento per se. No hubo diferencias en las tasas de barotrauma ni

en la necesidad de terapias de rescate. No hubo efecto de las maniobras de
reclutamiento en trminos de duracin de la ventilacin mecnica, estancia en la UCI y
estancia hospitalaria. Cuando se consideraron slo estudios con un bajo riesgo de
sesgo, no hubo un efecto significativo de las maniobras de reclutamiento sobre la
mortalidad (razn de riesgo 0,90; IC del 95%: 0,78-1,04). Quizs el mayor problema
con este meta-anlisis es la heterogeneidad considerable en la forma en que se
realizaron los estudios individuales, como el mtodo especfico utilizado para realizar la
maniobra de reclutamiento y el mtodo utilizado para establecer la PEEP despus de la
maniobra de reclutamiento. Los autores concluyen correctamente que, aunque las
maniobras de reclutamiento pueden disminuir la mortalidad de los pacientes con SDRA,
la evidencia actualmente disponible no es definitiva.
Resumen y recomendaciones: Maniobras de reclutamiento
-

Falta evidencia de que el uso de maniobras de reclutamiento mejore los

resultados del paciente.

El reclutamiento alveolar es deseable si se puede lograr de forma segura, pero

existe un potencial variable de reclutamiento entre los pacientes con SDRA.

Se prefiere una maniobra escalonada de reclutamiento sobre la insuflacin

sostenida.

Las complicaciones del reclutamiento como la hipotensin y la desaturacin son

comunes pero temporales; Complicaciones como el barotrauma parecen ser
raras.

Si una maniobra de reclutamiento es efectiva, se necesita suficiente PEEP para

mantener el reclutamiento.

La evidencia no es suficiente para recomendar el uso rutinario de las maniobras

de reclutamiento como prctica estndar.

Titulacin PEEP
En la primera descripcin clnica de SDRA, Ashbaugh et al informaron del uso de
PEEP en 5 sujetos como un "ensayo teraputico del valor aparente". Poco despus,
Downs et al informaron de su experiencia con titulacin PEEP incremental en PaO 2, lo
que sugiere que la PEEP debe aumentarse para obtener una ptima PaO 2 sin
compromiso hemodinmico. Esto llev a la recomendacin de Kirby et al utilizar niveles
muy altos de PEEP para efectuar la mayor reduccin en la fraccin de shunt. Estos
sper altos niveles de PEEP (tan alto como 44 mm Hg [60 cm H 2O]) con toda seguridad
resultaron en una sobredistensin de algunas partes de los pulmones.
El establecimiento de la PEEP apropiadamente ahora se reconoce como un
aspecto importante de una estrategia de ventilacin pulmonar-protectora y no slo
como una estrategia para mejorar la oxigenacin. Configuracin de los niveles de PEEP
<5 cm H2O puede ser perjudicial en la fase aguda del SDRA. Lograr definir la PEEP
apropiadamente es lograr un balance entre la mantencin del reclutamiento alveolar y
evitar la sobredistensin alveolar. Hay varios mtodos que se han propuesto para la
titulacin PEEP en un paciente individual con SDRA ( Tabla 2 ). Aunque los efectos
adversos no respiratorios de la PEEP son importantes (por ejemplo, hemodinmicos,
renales, neurolgicos), esta revisin se centrar en los efectos respiratorios.

El intercambio de gases
La oxigenacin es un objetivo comnmente utilizado al seleccionar la PEEP para
un paciente con ARDS. Sin embargo, este objetivo fisiolgico debe ser visto con cierta
precaucin. Goligher et al realizaron un anlisis secundario del estudio Lung Open
Ventilation y el ExPress study para examinar la relacin entre la respuesta inicial a los
cambios en la PEEP despus de la aleatorizacin y la mortalidad. Un aumento en PaO 2 /
FiO2 cuando se aumenta la PEEP se asocia con una menor mortalidad (OR 0,80, IC del
95% 0,72 a 0,89) para un incremento de 25 en PaO 2 / FiO2, en particular en sujetos con
una PaO2 / FiO2 150. Una disminucin en la PaO2 / FiO2 despus de un aumento de la
PEEP se asoci con un aumento de la mortalidad ( Fig. 3 ). La respuesta de la PaO 2 /
FiO2 despus de disminuir o mantener sin cambios la PEEP no se asoci con la
mortalidad. Estos resultados sugieren que una mejor oxigenacin despus de un
aumento en la PEEP podra estar asociada con un menor riesgo de muerte. Por lo tanto,
la respuesta de oxigenacin a la PEEP podra utilizarse para predecir si un paciente
individual se beneficiar de un mayor o un menor ajuste de la PEEP.
Las combinaciones de PEEP y FiO 2 para mantener un objetivo de SatO 2 (88-95%)
o PaO2 (55-80 mm Hg) se han utilizado en los estudios de la Red SDRA ( Fig. 4 ). Estas
tablas son criticadas porque no se dirigen al nivel de PEEP de la mecnica individual
pulmonar y debido a que se basan en la opinin de expertos en lugar de evidencia
emprica. Sin embargo, son muy fciles de aplicar a la cabecera de la cama y tienen la
validez de haber sido utilizados en todos los estudios de la Red ARDS. Una de las tablas
es ms agresiva en el enfoque de PEEP que la otra. Dado que es probable que los
pulmones de pacientes con SDRA ms severa sean ms reclutables y tengan evidencia
de mejores resultados con PEEP ms alta en SDRA moderada y severa, sera razonable
usar la estrategia de tabla de PEEP ms baja para SDRA leve (menos potencial de
reclutamiento ) Y la estrategia de la tabla PEEP ms alta para SDRA moderada y severa
(mayor potencial de reclutamiento). Intellivent es un modo de ventilador que incorpora
las tablas de la Red SDRA en el software ventilador.
Las tablas de PEEP / FiO2 tambin se utilizaron en el estudio de Lung Open
Ventilation, muy similares a los utilizados por la Red de SDRA. En 51 sujetos, Chiumello
et al compararon el uso de esta tabla contra otros 3 enfoques para establecer la PEEP:
compliance, ndice de estrs y manometra esofgica. La reclutabilidad del pulmn se
evalu mediante tomografa computarizada de todo el pulmn tomadas en condiciones
estticas a las 5 y 45 cm H2O durante una pausa al final de la espiracin y la
inspiratoria. Slo la tabla del estudio Lung Open Ventilation dio como resultado niveles
de PEEP relacionados con la reclutabilidad pulmonar, con un aumento progresivo de
leves a moderados y severos SDRA ( Fig. 5 ). Esto proporciona un soporte fisiolgico
para el uso de una tabla PEEP / FiO2, tales como los utilizados por la Red SDRA o el
estudio Lung Open Ventilation.
El nivel apropiado de PEEP debe corresponder a la menor fraccin de espacio
muerto (VD / VT), como se ha informado hace muchos aos por Suter et al, y ms
recientemente por Fengnei et al, Ya que la PCO 2 de final de la espiracin (PETCO2) se
determina, en parte, por VD / VT, ha habido inters en el uso de la capnografa para
evaluar la mejor PEEP. En un modelo experimental de SDRA, Murray et al inform que la
mejor PEEP se asoci con la diferencia ms pequea entre PaO 2 y PETCO2. Sin embargo,
estudios clnicos posteriores han tenido resultados y, por lo tanto, la P ETCO2 no se utiliza
comnmente para determinar la mejor PEEP.
Incorporar medidas de capnografa CO2 excrecin.

En teora, un aumento de la PEEP que produzca sobredistensin perturbar el

equilibrio de estado estacionario entre produccin y excrecin de CO 2. Esto es debido a
los efectos de la sobredistensin de espacio muerto y en el retorno venoso. Por lo
tanto, debera haber una disminucin temporal en la excrecin de CO 2 hasta que se
alcance un nuevo estado de equilibrio. Este efecto fisiolgico de la PEEP no ha sido bien
estudiado, y por lo tanto el uso de CO 2 durante el ajuste de la excrecin de PEEP no se
usa comnmente.
Compliance
Un enfoque comn utilizado para determinar la PEEP ptima se basa en la
valoracin incremental o decremental de la PEEP y la seleccin del nivel de PEEP con el
mayor grado de compliance. Suter et al lo describieron por primera vez en 1975. Se
llev a cabo un estudio fisiolgico de 15 sujetos en insuficiencia respiratoria aguda; Ya
que algunos sujetos fueron reportados para ser ventilados con una FiO 2 de 0,21, es de
suponer que algunos no tienen SDRA. Se tomaron una serie de medidas fisiolgicas
como se llev a cabo una titulacin incremental de PEEP desde 0 hasta el nivel en el
que hubo una disminucin marcada en el gasto cardaco. V T se fij en 13-15 ml / kg (los
autores no indican si se trataba de peso corporal ideal o peso corporal real). Ellos
encontraron que la PEEP correspondiente a la entrega de oxgeno mximo correspondi
a la VD/VT ms baja y a la compliance ms elevada. La mejor PEEP vari de 0 a 15 cm
H2O entre los sujetos.
Pintado et al evalu el efecto de ajustar la PEEP en la compliance ms alta en
oxigenacin, disfuncin mltiple de rganos, y la supervivencia en pacientes con SDRA.
VT se fij en 6-8 ml / kg de peso corporal ideal, y Pplat se mantuvo <30 cm H 2O. Los
sujetos fueron asignados al azar a la titulacin PEEP usando la tabla de PEEP / FiO 2 baja
de la Red SDRA o la PEEP guiada por compliance. Para el grupo que us la compliance,
la PEEP se aument en incrementos de 2 cm de H 2O, a partir de 5 cm de H 2O y sin
lmite superior. La PEEP se ajust una vez al da en la maana. Los sujetos en el grupo
que es guiado por la compliance tenan una menor mortalidad a los 28 das (20,6% vs
38,9%), aunque esto no alcanz significacin estadstica debido al pequeo tamao de
la muestra (n = 70). Los das libres de disfuncin mltiple de rganos (mediana 6 vs
20,5 das libres de insuficiencia respiratoria (mediana de 7,5 frente a 14,5 das) y
hemodinmicos libres de fallo (mediana 16 vs 22 d) al da 28, fueron significativamente
menores en sujetos con el PEEP definido por la compliance. En un estudio fisiolgico,
Fengmei et al inform que, utilizando un enfoque de pulmn abierto y titulacin PEEP
decreciente, el mejor PEEP fue similar para mayor compliance y la ms baja V D/VT.
En el ensayo controlado aleatorio de Mercat et al compararon una estrategia de
PEEP baja de 5-9 cm H2O (n = 382) con una estrategia de PEEP fijado para alcanzar una
Pplat de 28-30 cm H2O (n = 385) . La estrategia de mxima Pplat es esencialmente una
mejor compliance, o la presin de manejo ms baja, debido a que una estrategia de
PEEP ms alta para la misma plataforma Pplat significa que Pplat - PEEP debe ser
menor. Aunque la mortalidad de 28 das no fue diferente entre los grupos, el grupo
Pplat tena una mejor funcin pulmonar y una menor duracin de la ventilacin
mecnica.
Un anlisis reciente de los datos de 9 ensayos controlados aleatorios (N = 3.562
sujetos con SDRA) evalu la relacin entre la presin de conduccin (P plat - PEEP) y la
mortalidad. de presin de conduccin es el denominador de la ecuacin de
cumplimiento: el cumplimiento V = T / (P plat - PEEP). Los resultados de este anlisis
post hoc sugieren un aumento del riesgo de la mortalidad para la conduccin de
presin> 15 cm H 2 O. Esto tiene implicaciones para la titulacin PEEP. Si un aumento
en la PEEP resulta en una sobredistensin, la presin de conduccin aumentar con un

potencial aumento del riesgo de mortalidad. Por otra parte, si un aumento de la PEEP
resulta en el reclutamiento y el cumplimiento mejorado, la presin de conduccin
disminuir, lo que podra proporcionar un beneficio de supervivencia.
Curva presin-volumen
La curva de presin-volumen (PV) muestra la relacin entre el volumen y la
presin como los pulmones se inflan y desinflan ( Fig. 6 ). 74 Se puede medir con un
supersyringe, la inflacin constante lenta (<10 l / min), o la medicin de P plat en
varios volmenes de inflado. 75 La interpretacin correcta de la curva PV durante la
ventilacin no constante flujo (por ejemplo, la ventilacin controlada por presin),
durante la respiracin espontnea, y con flujos de gran inspiracin es problemtica.
Algunos ventiladores miden la curva FV con una inflacin lenta constante, y algunos
son capaces de medir las curvas de inflacin y deflacin.
Amato et al 19 popularizaron un enfoque para el establecimiento de PEEP en
base a la curva de PV y la identificacin de los puntos de inflexin inferior y superior. El
punto de inflexin inferior se cree que representan la presin a la que se reclut a un
gran nmero de alvolos, y Amato et al 19 recomienda que la PEEP ajustar 2 cm de
H2O por encima de esta presin. Un punto de inflexin superior en la curva PV podra
indicar sobredistencin, o, alternativamente, podra representar el final del
reclutamiento.
A pesar del entusiasmo previo por el uso de curvas PV para establecer el
ventilador en pacientes con SDRA, una serie de cuestiones impiden el uso rutinario. La
medicin correcta de la curva PV requiere sedacin ya menudo parlisis. A menudo es
difcil identificar los puntos de inflexin, y la identificacin precisa puede requerir ajuste
de la curva matemtica. 76 es necesaria la medicin de la presin esofgica para
separar los pulmones de los efectos de la pared torcica. 77 Aunque el miembro de
inflacin de la curva de PV es ms comnmente medido, la extremidad deflacin puede
ser ms til. Debido a que la curva PV trata a los pulmones como un solo
compartimento y porque los pulmones de los pacientes con SDRA son heterogneos, se
ha demostrado que el reclutamiento ocurre a lo largo de toda la curva PV de inflado. 73
La forma de la curva PV no podra estar relacionado con el reclutamiento y podra
explicarse por otros mecanismos, como la inflacin de un pulmn edematoso. 3
Un enfoque para establecer la PEEP es realizar una maniobra de reclutamiento
seguida por una titulacin decreciente de PEEP. 78 La intencin es cambiar la
ventilacin de la rama de inflacin a la extremidad deflacin de la curva de PV. Esto da
como resultado un mayor volumen pulmonar para la misma PEEP aplicada. Aunque
esto es tericamente atractivo, no est claro si afecta a los resultados importantes
para el paciente. La realizacin de curvas FV y la medicin del volumen pulmonar
correspondiente a diferentes niveles de PEEP pueden evaluar el reclutamiento
pulmonar inducido por PEEP. El reclutamiento pulmonar a una presin de la va area
dada es la diferencia en el volumen pulmonar entre las curvas PV que comienzan en
diferentes volmenes pulmonares expiratorios finales que corresponden a diferentes
niveles de PEEP. 73
ndice de estrs
El ndice de estrs 79 se basa en la forma de la curva de presin-tiempo durante
la ventilacin de control de volumen de flujo constante ( Fig. 7 ). Un aumento lineal de
la presin (ndice de estrs = 1) sugiere reclutamiento alveolar sin sobredistensin.
Una disminucin en el cumplimiento como los pulmones se inflan (concavidad hacia
arriba, ndice de estrs> 1) sugiere una distensin excesiva, y la recomendacin es

disminuir la PEEP, V T, o ambos. Un aumento en el cumplimiento como los pulmones se

infla (concavidad hacia abajo, el ndice de estrs <1) sugiere reclutamiento de marea y
el potencial de contratacin adicional, y la recomendacin es aumentar la PEEP. El
ndice de tensin se puede determinar por ajuste de curvas y se incorpora en el
software de un ventilador comercialmente disponible.
En 15 pacientes con SDRA, Grasso et al 64 PEEP aplicado al azar utilizando el
SDRA Red de baja PEEP / F IO 2 tabla o ndice de estrs. V T fue de 6 ml / kg en todos
los sujetos. En todos los sujetos, el ndice de estrs demostr hiperinflacin alveolar
con la estrategia de la Red ARDS. Por lo tanto, PEEP fue menor con el enfoque del
ndice de estrs que con el enfoque de la red ARDS. El cumplimiento tambin fue mejor
con el enfoque del ndice de estrs. Las concentraciones plasmticas de mediadores
inflamatorios fueron significativamente menores durante el enfoque del ndice de
estrs. Los resultados de este estudio sugieren que, al menos en estos temas, la baja
PEEP / mesa de SDRA Red F IO 2 puede contribuir a la sobredistensin.
En 30 pacientes con SDRA, Huang et al 80 genera aleatoriamente PEEP segn el
ndice de estrs, la oxigenacin, el cumplimiento, o una curva PV. V T se fij en 6 ml /
kg, y se paraliz todos los sujetos. PEEP determinada por ndice de estrs (15,1 1,8
cm H2O) fue similar a la determinada por la oxigenacin (14,5 2,9 cm H2O) pero
superior a la que se valora por el cumplimiento (11,3 2,5 cm de H2O) y PV curva
( 12,9 1,6 cm H2O).
En un estudio fisiolgico, Terragni et al 7 examin la exactitud de P plat y el
ndice de estrs perjudicial para identificar la ventilacin en pacientes con SDRA. El uso
de la TC para identificar sobredistensin, encontraron que la ventilacin perjudicial se
asocia con una P plat> 25 cm H 2 O y un ndice de estrs de> 1,05. Es interesante
observar que PEEP, en promedio, fue mayor en el ajuste de la sobredistensin, aunque
los valores V T fueron similares. Los autores tambin encontraron que las
concentraciones de lavado broncoalveolar de mediadores inflamatorios fueron mayores
en sujetos con sobredistensin.
Manometra Esofgica
El cumplimiento de la pared torcica puede reducirse en pacientes con SDRA.
Esto puede resultar en un aumento de la presin pleural, y si la presin pleural es alta
en relacin con la presin alveolar, existe un potencial de colapso alveolar. 81 Por lo
tanto, puede ser deseable ajustar PEEP mayor que la presin pleural-final de la
espiracin. El uso de un baln esofgico para estimar la presin pleural ha sido
defendido para permitir un ajuste ms preciso de PEEP ( Fig. 8 ). En un estudio
realizado por Talmor et al, 65 61 sujetos con SDRA fueron asignados aleatoriamente a
PEEP ajustado de acuerdo a las mediciones de la presin esofgica o de acuerdo con la
mesa baja PEEP SDRA red. La estrategia que utiliza la presin esofgica dio como
resultado una oxigenacin y un cumplimiento significativamente mayores. Un estudio
multicntrico est en marcha para determinar si este uso de la presin esofgica para
establecer la PEEP mejora los resultados del paciente (registro ClinicalTrials.gov
NCT01681225 ). Independientemente de si la manometra esofgica resulta til para la
determinacin rutinaria de la PEEP, podra ser beneficiosa en pacientes seleccionados,
como aquellos con obesidad mrbida o hipertensin abdominal.
Volumen pulmonar
El volumen pulmonar expiratorio final (EELV) se puede medir durante la
ventilacin mecnica utilizando tcnicas de dilucin de helio o lavado con nitrgeno. 83
- 85 A modificado tcnica de lavado de nitrgeno es disponible en un ventilador

disponible en el mercado. Si EELV se mide en 0 PEEP y luego de nuevo despus de

agregar PEEP, es posible calcular la deformacin, un determinante importante de la
lesin pulmonar. Esto parecera atractivo durante la titulacin de PEEP. Un aumento
inducido por PEEP en EELV, sin embargo, podra ser el resultado del reclutamiento, o
podra ser debido a una sobredistensin de alvolos ya abiertos. Por lo tanto, EELV por
s mismo puede no ser til para evaluar la respuesta PEEP. El valor de EELV para
evaluar la respuesta PEEP podra mejorarse si se combina con la medicin del
cumplimiento. 86 , 87 de cumplimiento puede ser utilizado para estimar el aumento de
la VTE si no se produce el reclutamiento. Por ejemplo, si el cumplimiento es de 30 ml /
cm H2O, se puede predecir un aumento en VTE de 150 ml si la PEEP se incrementa de
5 cm H2O a 10 cm H 2 O. En este ejemplo, si aumenta por EELV > 150 ml, el volumen
adicional se puede atribuir al volumen reclutado.
Imgenes
Las tcnicas de imagen son prometedoras para establecer la PEEP porque, a
diferencia de las evaluaciones de la mecnica, permiten evaluar la heterogeneidad
dentro de los pulmones. 88 - 91 imgenes por TC ha sido durante mucho tiempo el
estndar aceptado para las evaluaciones de reclutamiento alveolar y sobredistensin.
La radiografa de trax digital hecha a pie de cama con PEEP de 5 a 15 cm H 2 O
tambin podra ser til para detectar el volumen pulmonar reclutado. 92
El ultrasonido utiliza una frecuencia de emisin de 5-7 MHz para la visualizacin
del pulmn. La sonda debe tener una pequea punta convexa que se pueda colocar
fcilmente en espacios intercostales para permitir una ventana acstica sobre el
parnquima. El patrn de ultrasonido corresponde al grado de aireacin pulmonar. 88 ,
93 - 96 Esto permite que el potencial para el uso de ultrasonidos para controlar la
respuesta a maniobras de reclutamiento y titulacin PEEP ( Fig. 9 ). 97 en 40 sujetos
con SDRA, Bouhemad et 94 al compararon las curvas PV y ultrasonidos a PEEP de 0 a
15 cm H 2 O. Se encontr una correlacin significativa entre el reclutamiento pulmonar
PEEP inducida por la evaluacin de las curvas PV y la puntuacin de aireacin de
ultrasonido, lo que sugiere que la PEEP El reclutamiento pulmonar inducido se puede
estimar adecuadamente con ultrasonido en el lado de la cama. Una limitacin de la
ecografa pulmonar es que no puede detectar la sobredistensin y, por lo tanto, debe
combinarse con otras evaluaciones, tales como el cumplimiento.
El EIT es una herramienta de monitorizacin no invasiva y sin radiacin que
permite imgenes en tiempo real de la ventilacin. La tomografa de impedancia
elctrica utiliza corrientes elctricas de alta frecuencia y baja amplitud, tpicamente a
travs de 16 o 32 electrodos alrededor del trax, para obtener imgenes de una
seccin transversal de los pulmones. 98 Electrical tomografa de impedancia tiene el
potencial para el uso de cabecera para estimar el colapso alveolar regional y la
sobredistensin. 98 - 103 Hasta la fecha, la experiencia con la tomografa de
impedancia elctrica en Amrica del Norte es limitada.
La ecografa pulmonar y la tomografa elctrica de impedancia son
prometedoras como tecnologas que permiten la aplicacin de ventilacin mecnica. La
tecnologa de ultrasonidos est ampliamente disponible en la UCI. Los terapeutas
respiratorios deben desarrollar las habilidades para usar la ecografa pulmonar para
evaluar la aireacin pulmonar en tiempo real y la respuesta a los cambios en los
ajustes del ventilador. La tomografa de impedancia elctrica todava no est
ampliamente disponible, pero tambin es una tecnologa en la que los terapeutas
respiratorios pueden adquirir experiencia.
Cunto tiempo hay que esperar entre cambios en PEEP?

Una pregunta prctica al lado de la cama es cunto tiempo es necesario para

evaluar un cambio en la PEEP. Si se permite demasiado poco tiempo, el efecto del
cambio en PEEP no se realizar completamente. Por otro lado, si se permite demasiado
tiempo, se necesitar ms tiempo para la titulacin completa de PEEP, y el paciente
ser potencialmente sometido a ventilacin perjudicial debido a una PEEP inapropiada.
Chiumello et al 104 , 105 llev a cabo un estudio fisiolgico para abordar esta
cuestin. Cuando se disminuy PEEP, P aO 2 y las otras variables relacionadas con
oxigenacin-disminuyeron significativamente dentro de 5 min y se mantuvo sin
modificar en el siguiente 55 min. Cuando se aument la PEEP, el P aO 2 aument de
forma continua, y el equilibrio no se alcanz a los 60 minutos. Cuando se redujo la
PEEP, el cumplimiento no se modific a los 5 min, pero disminuy durante los
siguientes 55 min. En los pacientes individuales, el cambio de las variables
relacionadas con la oxigenacin y el cumplimiento a los 5 min podan predecir los
cambios registrados despus de 60 min. Por lo tanto, al hacer una valoracin de PEEP,
los cambios en la oxigenacin y la mecnica respiratoria despus de 5 min podran ser
usados para juzgar la direccin del cambio (mejorando o empeorando), pero el efecto
total podra tomar 60 min.
Ms alto versus menor PEEP: La evidencia
Se han llevado a cabo 6 ensayos clnicos que evaluaron el uso de PEEP ms baja
o ms alta en sujetos con ARDS. 19 , 50 , 51 , 59 , 63 , 65 En 2 estudios, hubo una
reduccin significativa mortalidad en el grupo que recibi mayor PEEP, sino una PEEP
superior se combin con una V T inferior, y por lo tanto se desconoce si el beneficio en
la mortalidad Es atribuible a una mayor PEEP. 19 , 50 La Red de SDRA y la PEEP estudio
abierto de pulmn en comparacin Ventilacin / F IO 2 mesas de dirigir PEEP alta o ms
baja, 51 , 59 y el estudio ExPress 63 en comparacin PEEP bajo versus una estrategia
basada en el cumplimiento de PEEP. Cada uno de estos 3 estudios fue negativo para el
resultado primario de la mortalidad. Existen varias razones potenciales por las cuales
estos 3 ensayos fueron negativos: (1) tal vez un nivel ms alto de PEEP no es efectivo;
(2) tal vez los mtodos utilizados para establecer la PEEP no eran los enfoques
correctos; (3) quizs mayor PEEP no es eficaz en pacientes no seleccionados con SDRA,
pero podra ser eficaz en pacientes con un mayor potencial para el reclutamiento ( Fig.
10 ); (4) tal vez estos estudios fueron insuficientes para mostrar una diferencia en el
resultado.
El meta-anlisis de Briel et al 106 proporciona una cierta penetracin. Utilizando
datos de sujetos individuales de 3 ensayos, la mortalidad fue de 32,9% para los sujetos
asignados al tratamiento con PEEP ms alta y 35,2% para los sujetos asignados a PEEP
menor (riesgo relativo ajustado 0,94, IC del 95%: 0,86-1,04). Sin embargo, los efectos
del tratamiento variaron, dependiendo de la gravedad de la SDRA. En los sujetos con
SDRA moderada y severa, la mortalidad fue del 34,1% en el grupo de PEEP ms alto y
del 39,1% en el grupo de menor PEEP (riesgo relativo ajustado 0,90; IC del 95%: 0,811,00). En los sujetos con SDRA leve, la mortalidad fue del 27,2% en el grupo PEEP ms
alto y del 19,4% en el PEEP inferior (riesgo relativo ajustado 1,37; IC del 95%: 0,981,92). Este anlisis sugiere que el tratamiento con PEEP baja se debe utilizar con SDRA
leves, y ms alto PEEP debe utilizarse con SDRA moderados y severos (P aO 2 / F IO 2
200). Los pacientes con SDRA moderada y severa probablemente tienen ms
potencial de reclutamiento que los pacientes con SDRA leve.
Resumen y recomendaciones: PEEP

PEEP debe ser seleccionado como un equilibrio entre el reclutamiento alveolar y

overdistention.
PEEP de <5 cm H 2 O es probablemente perjudicial temprano en el curso de
SDRA.
Los ensayos controlados aleatorios no han demostrado un beneficio de
supervivencia para el uso de niveles ms altos o ms bajos de PEEP.
El anlisis post hoc de los ensayos controlados aleatorios y los niveles de un
fuerte apoyo razn fisiolgica inferiores de la PEEP para SDRA suaves y mayores
niveles de PEEP para SDRA moderada y grave: 5-10 cm H 2 O en el SDRA leves, 10-15
cm H 2 O en SDRA moderados, y 15-20 cm de H2O en el SDRA grave. 107
Actualmente no se dispone de evidencia que sugiera que un enfoque para
establecer la PEEP conduzca a mejores resultados que otros enfoques.
En muchos hospitales, la PEEP / F IO 2 mesas de la Red SDRA o mejor
cumplimiento puede ser utilizado para la seleccin de PEEP; Los mtodos avanzados,
como el ndice de estrs, la manometra esofgica, el ultrasonido y la tomografa por
impedancia elctrica, pueden utilizarse en hospitales con el equipo y la experiencia
necesarios.
Resumen
El reclutamiento alveolar es deseable si se puede lograr de forma segura. Si se
considera una maniobra de reclutamiento, los potenciales efectos beneficiosos deben
ser comparados con el potencial de dao. La titulacin de PEEP debe equilibrar el
reclutamiento alveolar contra la sobredistensin. En lugar de un enfoque de mejores
PEEP, Gattinoni 107 sugiere que debemos pensar en un enfoque PEEP mejor como un
compromiso razonable entre la oxigenacin, la hemodinmica, y la apertura y cierre
cclico. Las maniobras de reclutamiento y la PEEP deben utilizarse dentro del contexto
de la proteccin pulmonar y no slo como un medio para mejorar la oxigenacin.