UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE MEDICINA
SEXTO CICLO GRUPO C

SEMIOLOGA II

HIPERTIROIDISMO

DOCENTE
Dr. Jos Bustamante

ELABORADO POR:
Martin Pacheco

CUENCA, DICIEMBRE 2016.

SEXO

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

XXXX
1
A

APELLIDO

Dolores

Veintimilla

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES PERSONALES

-000000

FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

CORRESPONDIENTE

1.
VACUNAS

5. ENF.
ALERGICA

9. ENF.
13. ENF.
NEUROLOGICA TRAUMATICA

2. ENF.
PERINATAL

6. ENF.
CARDIACA

10. ENF.

14. ENF.

METABOLICA

QUIRURGICA

SOCIAL

11. ENF. HEMO

LINF.
12. ENF.
URINARIA

15. ENF.
MENTAL
16. ENF.
TRANSM. SEX.

19. RIESGO
LABORAL
20. RIESGO
FAMILIAR

7. ENF.
RESPIRATORIA
8. ENF.
4. ENF.
ADOLESCENCIA DIGESTIVA

HISTORIA CLINICA

HOJA

x 34 a

Prdida de peso
Palpitaciones

3. ENF.
INFANCIA

NUMERO DE

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE

Astenia
Diaforesis

DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

M F

17. TENDENCIA
SEXUAL
18. RIESGO

21. ACTIVIDAD
FISICA

MENARQUIA
-EDAD-

22. DIETA Y
HABITOS

GESTA

23. RELIGION Y
CULTURA
24. OTRO

FUM

14
0

55

MENOPAUSIA
-EDAD-

PARTOS

irregulares

CICLOS

ABORTOS

VIDA SEXUAL
ACTIVA

CESAREAS

HIJOS

X
0

VIVOS

FUP

FUC

METODO DE P.
FAMILIAR

TERAPIA
HORMONAL

BIOPSIA

COLPOS
COPIA

MAMOGRAFIA

17. Heterosexual
18. Riesgo bajo
21. No realiza actividades
22. Alimentacin adecuada, en cantidad y calidad.
23. Catlica
3

ANTECEDENTES FAMILIARES
1.

CARDIOPAT

2.

3. ENF. C.

DIABETES

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

4. HIPER

VASCULAR

6.TUBERCU
LOSIS

5. CANCER

TENSION

8. ENF.
INFECCIOSA

7. ENF. MENTAL

9.

10. OTRO

MALFORMACION

2. Padre y Madre con Diabetes Mellitus tipo 2

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CRONOLOGIA, LOCALIZACIN, CARACTERSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SNTOMAS ASOCIADOS,
EVOLUCIN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

Paciente de 34 aos de sexo femenino refiere presentar desde hace aproximadamente 3 meses ftiga, astenia,
diaforesis profusa, adems la paciente ha notado un exagerado adelgazamiento y cada de cabello, y refiere
tambin sentir los latidos de su corazn acompaado de una intolerancia al calor. Se acompaa adems de un
aumento de la frecuencia defecatoria, sin alteracin aparente en la consistencia de las heces.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS

CP SP

CP SP

CP SP

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP

CP SP

1 ORGANOS DE LOS

CARDIO
4 VASCULAR

7 GENITAL

10 MUSCULO

13 HEMO LINFATICO

2 RESPIRATORIO

5 DIGESTIVO

8 URINARIO

11ENDOCRINO

14 NERVIOSO

SENTIDOS

ESQUELETICO

NO REFIERE DATOS DE IMPORTANCIA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007

ANAMNESIS
I. MASA

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES

PRESIN
ARTERIAL

136/75

FRECUENCIA
CARDIACA min

7 EXAMEN FISICO
CPSP

125

CORPORAL

FRECUENCIA

RESPIRA. min 19

R= REGIONAL S= SISTEMICO

CP SP

TEMPERATUR

BUCAL C

36,8

TEMPERATUR

AXILAR C

PESO

Kg

75

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO

ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

CPSP

CP SP

TALLA

1.60

30

PERIMETRO
CEFALIC cm

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:

MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP

1R PIEL Y FANERAS

6R BOCA

11R ABDOMEN

2R CABEZA

7R ORO FARINGE

12R

1S ORGANOS DE LOS

6S URINARIO

SENTIDOS

COLUMNA

2S RESPIRATORIO

VERTEBRAL

x
x

3R OJOS
4R OIDOS

x
x

8R CUELLO
9R AXILAS - MAMAS

13R INGLE-PERINE
14R

MIEMBROS
SUPERIORES

15R

MIEMBROS
INFERIORES

x
5R NARIZ

10R TORAX

7S MUSCULO
ESQULETICO

3S CARDIO VASCULAR

8S ENDOCRINO

4S DIGESTIVO

9S HEMO LINFTICO

5S GENITAL

10S NEUROLGICO

1R. piel color triguea, delgada y lisa

Uas en buen estado de higiene y conservacin.
2R. Cabeza normoceflica, posicin y movimientos conservados sin patologa. Cabello negro de implantacin y
distribucin normal y desprendible a la traccin simple. Cuero cabelludo sin presencia de lesiones.
6R Boca:leve temblor lingual, mucosa oral mal hidratada
8R. Cuello con tiroides aumentada de tamao y sin presencia de adenomegalias ni de soplos
10R. Trax simtrico sin presencia de alteraciones. Auscultacin de R1 y R2 Aumentados en tono e intensidad
con presencia de soplo plurifocal con predominio artico
11R. Abdomen, palpacin, auscultacin, y percusin normales.
10S. Neurologa. Funciones mentales conservadas, nervios craneales sin alteraciones sensibilidad normal, sin
dolor a la palpacin muscular.

8 DIAGNOSTICOS
1

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIEPRE DEF

Hipertiroidismo.

CIEPRE DEF

9 PLANES

DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO

HORA FIN

MEDICO

FIRMA

EXAMEN FISICO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007

HIPERTIROIDISMO
Resumen del caso
Paciente de sexo femenino de 34 aos de edad, casada, ama de casa. Con antecedentes de familiares de
diabetes mellitus tipo 2 por rama paterna y materna; bocio e hipotiroidismo. Sedentaria, con insomnio inicial
con sueo no reparador. Ciclos menstruales irregulares desde hace 7 meses, IVSA: 24 aos, sin gestas, sin

uso de anticonceptivos actualmente. Inicia con los siguientes sntomas: fatiga, astenia, adinamia, diaforesis
profusa, adelgazamiento y cada de pelo, piel hmeda y delgada, intolerancia al calor, palpitaciones,
taquicardia, aumento de la frecuencia de las evacuaciones. A la exploracin fsica se encontraba con FC 125
lpm, FR 19 rpm, TA 136/75 mmHg, temp 36.8C, peso 75 kg, talla 1.60 cm, IMC 30. Paciente alerta,
orientada en las 3 esferas, de constitucin endomrfica, pelo delgado, piel delgada y caliente; leve temblor
lingual, mucosa oral mal hidratada; cuello con tiroides aumentada de tamao sin soplos, no adenomegalias;
ruidos cardiacos aumentados en frecuencia e intensidad, con presencia de soplo sistlico plurifocal de
predominio artico; abdomen sin alteraciones. Exploracin neurolgica: funciones mentales conservadas,
nervios craneales sin alteraciones; sensibilidad normal, sin dolor a la palpacin muscular.
Signos y Sntomas:

Fisiopatologa
La mayora de los sntomas antes presentados se explican por la hiperfuncin de las hormonas tioroideas,
estas actan en casi todas las clulas del cuerpo. Ellas actan para incrementar el metabolismo basal, afectan
a la biosntesis proteica, ayudan a regular el crecimiento de los huesos largos y maduracin neuronal, e
incrementan la sensibilidad del cuerpo a las catecolaminas a travs de la permisividad. Las hormonas
tiroideas son esenciales para el desarrollo y diferenciacin adecuada de todas las clulas del cuerpo humano.
Estas hormonas tambin regulan el metabolismo de protenas, grasas, y carbohidratos, afectando a cmo las
clulas humanas usan los compuestos energticos. Tambin estimulan el metabolismo de las vitaminas.
Numerosos estmulos fisiolgicos y patolgicos influencian la sntesis de la hormona tiroidea. Las hormonas
tiroideas tambin llevan a la generacin de calor en humanos.

Funciones de las hormonas tiroideas:

Pruebas de hormonas tiroideas en esta paciente, donde se evidencia un aumento.

T3 Triyodotionina
T3 Captacin
T4 Tiroxina
Indice de tiroxina libre
TSH

Perfil tiroideo
V. Obtenido
V. Referencial
8.6
0.6-1.8
55
22.5-37
30.8
3.2-12.6
18.4
1.4-3.5
0.00011
0.35-5.5