PRESENTACIN

El presente informe tiene como finalidad conocer y describir la

semiologa del dolor. Debido a que ste constituye el motivo de consulta
ms comn al mdico. Para ello se requiere un conocimiento de los
mecanismos que forman parte de la secuencia en la evaluacin
semiolgica.
El anlisis del dolor conduce a explicar el padecimiento de la
enfermedad y ste constituye de gran importancia para el tratamiento
de la misma. Debiendo tomarse en cuenta la anamnesis cuidadosa del
paciente que nos va a permitir reunir informacin para precisar la
interpretacin del dolor y su significado semiolgico.

INTRODUCCIN
La Asociacin Internacional del Dolor ha definido a esta entidad como
una experiencia sensorial subjetiva y emocional desagradable asociada
con una lesin presente o potencial (IASP, 2011). El dolor es una
experiencia subjetiva que vara de una persona a otra y tiene diferentes
dimensiones: sensorial, emocional, cognitiva, psicolgica y de
comportamiento o conductual.
El dolor es uno de los sntomas que se observan con ms frecuencia en
la prctica clnica, es considerado una seal universal de enfermedad y
constituye el motivo de consulta ms comn al mdico. El Diccionario de
la Real Academia Espaola, a pesar de su condicin no cientfica, define
al dolor con curiosa precisin: Sensacin molesta y aflictiva de una
parte del cuerpo por causa interior o exterior.
Todos los individuos, an los ms saludables, lo han experimentado
alguna vez y pueden recordar distintos tipos de dolor. Para el mdico, el
dolor encierra diversos significados: Puede ser una advertencia sobre
una agresin que amenaza la integridad orgnica, un sntoma cuyo
anlisis conduzca a explicar el padecimiento del enfermo, la
manifestacin dominante de una enfermedad, o el objetivo para tratar.
La interpretacin semiolgica del dolor requiere un conocimiento bsico
de las estructuras y de los mecanismos que integran la secuencia que va
desde la aplicacin de un estmulo adecuado hasta la percepcin
dolorosa, y puede involucrar aspectos somticos y psicolgicos con
repercusin social.

BASES NEUROFISIOLGICAS DEL DOLOR

La organizacin neuroanatmica del sistema sensitivo del dolor tiene

algunas claves en la evolucin embriolgica. A lo largo del desarrollo,
cada segmento en crecimiento arrastrar consigo su inervacin original,
cualquiera que sea su ubicacin final. En el temprano embrin de tres
hojas puede apreciarse una segmentacin perpendicular al eje del
cuerpo correspondiente a las somitas, que persiste en el adulto con
pocos cambios en el trax y el abdomen y con profundas modificaciones
en la cabeza y las extremidades.
Las somitas son bloques de mesodermo constituidos por tres elementos:
Un dermatoma que se desplazar hacia afuera, debajo del ectodermo,
para formar la dermis de la piel; un miotoma que originar los msculos
y un esclerotoma generador de los huesos y las articulaciones.
A diferencia de las somitas, las vsceras son tubos longitudinales,
inicialmente ubicados en la lnea media, con un mecanismo de
crecimiento por diverticulacin. Los esbozos surgidos del intestino
primitivo que originan los pulmones, el hgado, las vas biliares y el
pncreas constituyen claros ejemplos. stos crecimientos longitudinales
alejan considerablemente la inervacin de los lugares de los que
proviene.
sta breve referencia permitir comprender algunas de las diferencias
entre los dolores somticos, cuya gnesis est en estructuras somticas
superficiales (Piel y tejido celular subcutneo) o profundas (Huesos,
articulaciones y msculos) de localizacin ms o menos precisa, y los
dolores viscerales, cuya ubicacin topogrfica es ms difusa y, por lo
tanto, es dificultoso reconocer el rgano de donde proceden.
Las vas de conduccin del dolor tienen una disposicin compleja, cuyo
conocimiento elemental es imprescindible para interpretar el valor
semiolgico del dolor.
Primera neurona del dolor
Las primeras neuronas de la va somtica del dolor (Encargadas de
transmitir impulsos provenientes de derivados de las somitas

embrionarias) tienen sus somas seudomonopolares ubicados en los

ganglios anexos a las races posteriores medulares o en ganglio de
Gasser, en el caso del trigmino.
Las primeras neuronas de la va simptica (Responsables de la
conduccin de los impulsos originados en las vsceras torcicos y
abdominales) tienen sus cuerpos multidendrticos en los ganglios de las
cadenas laterovertebrales. stas neuronas funcionan como verdaderos
reguladores de la actividad autonmica, ya que reciben y procesan
informacin proveniente de la periferia (Plexos mientrico y submucoso),
y la envan hacia la mdula, donde se elabora la informacin,
ascendiendo a niveles superiores del sistema nervioso central o
volviendo como eferencias a los rganos perifricos.
Hoy se sabe que algunos impulsos dolorosos entran en el sistema
nervioso central por el sistema parasimptico, como, por ejemplo,
algunas aferencias de la vejiga y del recto, que son transportados por el
nervio pelviano a la mdula sacra.
Las neuronas seudomonopolares envan dos prolongaciones: Una
centrfuga, integrante de los nervios perifricos y que termina en el
nociceptor primario, y otra centrpeta, que ingresa por la raz posterior y
hace sinapsis con neuronas del asta posterior de la mdula.
En el nervio perifrico se encuentran fibras de distintas caractersticas
estructurales y funcionales que se clasifican segn su grosor, su cubierta
de mielina y su velocidad de conduccin.
Las fibras mielnicas A, Son las de mayor grosor y, por consiguiente, las
de ms alta velocidad de conduccin. Entre ellas existen subtipos: Las
fibras A, que se activan ante estmulos tctiles o con movimientos
suaves de los receptores, y las fibras A de 1 a 5 micrones de dimetro,
que participan en la transmisin del dolor y conducen a
aproximadamente 20 m/seg.
Las fibras amielnicas o C, Son ms delgadas, de 0,2 a 1,5 micrones, y
conducen a 2 m/seg.
Ambos tipos de fibras A y las C transmiten el dolor; las primeras
predominan en el sector somtico superficial y profundo, y las fibras C,
en la inervacin dolorosa visceral.

Los nociceptores son, desde el punto de vista morfolgico, terminales

desnudas que se arborizan libremente en nmero y densidad variables
segn el rgano. Responden a estmulos intensos que impliquen algn
grado de amenaza potencial o actual a la estructura en la que se
encuentran y no a desafos mecnicos o trminos leves.
Desde el punto de vista funcional, los nociceptores pueden clasificarse
de acuerdo con el tipo de estmulo al que responden con preferencia
(Estmulos de dolor somtico, de dolor visceral y de dolor neuroptico).
Segunda neurona de la va del dolor
La prolongacin centrpeta de las clulas seudomonopolares entra en la
mdula por las races posteriores, aunque una pequea cantidad que
carece de significacin funcional lo hace por las races anteriores. Las
aferencias viscerales ingresan al mismo nivel por donde salen las
eferencias autonmicas simpticas, por lo que estn limitadas a la
mdula torcica, lumbar alta y a los segmentos sacros.
El conjunto de fibras somticas y viscerales que ingresa por una raz
hace sinapsis con numerosas neuronas de las distintas lminas de Rexed
de las astas posteriores, al mismo nivel de entrada o despus de
ascender uno o varios segmentos por el tracto de Lissauer.
Los cuerpos neuronales agrupados en las distintas lminas de las astas
posteriores de la mdula constituyen el comienzo de la va
espinotalmica, cuyos axones, despus de cruzarse en la comisura gris
anterior ascienden por los cordones anterolaterales y terminan en el
ncleo ventral- posterolateral, en el complejo nuclear posterior y en los
ncleos intralaminares del tlamo. sta es la va neoespinotalmica
responsable de la percepcin finamente discriminativa del dolor y la
temperatura.
Junto a sta existe otra va espinotalmica multisinptica, y por
consiguiente ms lenta, conectada en su ascenso con la formacin
reticulada pontobulbar y a travs de ella con el cerebelo, con el ncleo
coeruleus, con los ncleos del rafe medio, con la formacin reticulada
mesenceflica, con la sustancia gris periacueductal, con el hipotlamo y
con el sistema lmbico. sta, filogenticamente ms antigua y que por
ello se denomina va paleoespinotalmica, es la que permite comprender
la coordinacin de los reflejos vinculados con el dolor (Funcin
cerebelosa), su componente afectivo (Relacionado con el sistema

lmbico), las influencias recprocas entre el dolor y los estados de sueovigilia y la activacin de mecanismos descendentes reguladores del
dolor por vas nerviosas o endocrinas.
Todas las vas del dolor llegan directa o indirectamente al tlamo en
forma sistematizada, es decir, ordenadamente segn su procedencia y
propiedades funcionales.
REGULACIN DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA SENSACIN
DOLOROSA

Operan numerosos mecanismos que a distintos niveles van modulando

en ms o en menos los impulsos y explican la complejidad de la
percepcin dolorosa. En ste punto corresponde diferenciar el umbral
perceptivo para los estmulos dolorosos, que para los dolores somticos
(Los de ms clara significacin defensiva) en condiciones normales es
semejante para toda la especie humana, de la respuesta emotiva al
dolor, que vara en un amplio rango segn la edad, el sexo, el nivel de
instruccin, el estado de atencin, el grupo tnico, las circunstancias
ambientales, etc. En el primero cuentan los factores ms elementales de
la sensacin, mientras que en el ltimo participan funciones cerebrales
superiores que generan una percepcin.

Mecanismo supramedulares de control del dolor

El sistema descendente inhibidor del dolor se conoce desde hace
muchos aos. Puede ser activado por diversos estmulos, como el estrs
agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento cognitivo
y el mismo dolor espontneo o experimental.
La estimulacin elctrica de determinadas reas produce una marcada
analgesia. stas reas son la corteza somatosensitiva, la sustancia gris
periventricular, el tlamo, el hipotlamo y, sobre todo, la sustancia gris
ventrolateral periacueductal, el locus coeruleus protuberancial y el
ncleo ventromedial del bulbo.
Se ha observado que la estimulacin elctrica o qumica de la sustancia
gris periacueductal desencadena tambin respuestas autonmicas y de
conducta vinculadas con la actitud de pelea o escape. stos ncleos tan

distantes anatmicamente tienen en comn dos caractersticas

funcionales de importancia:
a. Se encuentran conectados en serie: Partiendo del hipotlamo, se
proyectan sobre la sustancia gris periacueductal y de all al ncleo
ventromedial del bulbo, desde donde parten vas descendentes
bilaterales que terminan en las astas posteriores de la mdula.
b. Tienen alta concentracin de opioides endgenos y de sus
receptores.
Recientemente se ha descrito que adems del sistema inhibidor existe
otro sistema descendente facilitador del dolor. Por ejemplo, la
estimulacin elctrica o qumica del ncleo ventromedial del bulbo con
intensidades menores que las utilizadas para inducir inhibicin puede
originar, de manera paradjica, una facilitacin de la transmisin
nociceptiva a nivel medular, que es conducida hasta los niveles
inferiores por vas anatmicas, fisiolgicas y farmacolgicas
independientes de las inhibitorias.
stos dos sistemas, en apariencia antagnicas, operaran facilitando al
individuo la percepcin del dolor y su reconocimiento para poner en
funcionamiento los comportamientos ms adecuados para cada
momento.

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DEL DOLOR

1) Dolor somtico
A nivel somtico superficial y profundo, puede producirse dolor
experimental o clnico mediante traumatismos (Pinchazo, corte,
golpe, pinzamiento, torsin de una articulacin ms all del radio
de movilidad normal) que estimulan mecanorreceptores.

La estimulacin con temperaturas muy altas (Mayores de 55C) o

muy bajas (Por debajo de 5C) despierta dolor por activacin de
termonociceptores.
El tercer tipo son los nociceptores polimodales, que responden a
estmulos mecnicos, trmicos y qumicos.
Recientemente se ha reconocido en diversos rganos un tipo de
receptores que no responden a estmulos mecnicos fisiolgicos ni
suprafisiolgicos, pero s a estmulos qumicos: Se trata de los
receptores silenciosos o dormidos, que tienen gran importancia
para la comprensin del dolor de la inflamacin.
2) Dolor visceral
Los desencadenantes del dolor visceral, de gran importancia
clnica, son ms complejos y menos conocidos.
Muchos de los estmulos que desencadenan dolor en estructuras
somticas no lo hacen cuando se los aplica a las vsceras o
directamente no se los percibe, como se observa en la prctica de
biopsias endoscpicas, cauterizaciones y punciones del aparato
digestivo alto y bajo, del aparato respiratorio, del cuello uterino y
de la vejiga. Incluso la destruccin avanzada del pulmn, el hgado
o el rin por neoplasias no despierta dolor hasta que resultan
alcanzadas las cpsulas o serosas ricamente inervadas por
terminales de dolor. Existen excepciones curiosas, como la
sensibilidad del mesenterio, que duele al ser traccionado o
pinzado, y el trgono vesical, responsable del dolor desencadenado
por un clculo apoyado sobre el cuello de la vejiga.
La distensin espontnea o experimental es el estmulo algognico
de las vsceras huecas que ms se ha estudiado. ste tipo de dolor
se agrava peridicamente con las ondas de contraccin propias de
cada rgano que aumentan la presin intraluminal; sta es la base
del dolor clico cuyas caractersticas pueden investigarse
mediante la anamnesis.
El segundo estmulo para el dolor visceral es la isquemia. Que con
las adaptaciones de cada caso puede extenderse a otros rganos
como el msculo estriado y el intestino.
El ltimo gran mecanismo es la inflamacin, cuya observacin
clnica es frecuente. Diversos rganos abdominales de los que
normalmente no tenemos nocin se tornan dolorosos al
inflamarse.
3) Dolor neuroptico

Agresiones de etiologas diversas, ms o menos importantes, a

veces sutiles o inaparentes, e incluso despus de haber cesado su
accin y curado la lesin inicial, desencadenan un dolor de
intensidad variable, cuya evolucin suele ser crnica a lo largo de
meses, aos e incluso dcadas, con gran repercusin psicolgica.
ste es el llamado dolor neuroptico. ste dolor rene una serie de
caractersticas que ayudan a su diagnstico:
En algunos pacientes es permanente y en otros,
intermitente, en episodios de variada intensidad y duracin.
El dolor de base puede sufrir refuerzos paroxsticos como
llamaradas, muy frecuentes en las lesiones talmicas.
En algunos casos se puede establecer la causa
desencadenante del dolor, que se percibe como originado en
la piel, los msculos y los huesos. El dolor de la piel puede
describirse como urente, cortante, punzante o transfixiante.
Se debe a la lesin de vas nerviosas en una regin
determinada, que puede dar como resultado paradjico la
coexistencia de dolor junto con un dficit para otros tipos de
sensibilidad.
Una lesin nerviosa promotora de un dolor neuroptico
puede ser seguida durante semanas o meses por
transtornos trficos importantes en la estructura y la funcin
de la piel y los anexos, la microcirculacin, los huesos, las
articulaciones y los msculos de la extremidad en la que se
asientan, lo cual configura el cuadro de la distrofia simptica
refleja (Sndrome de dolor regional complejo de tipo I o
enfermedad de Sudeck).
A menudo lo acompaan tres sensaciones anmalas, muy
diferentes de las provocadas por los mismos estmulos
aplicados en reas indemnes:
1. Alodinia es el dolor provocado por un estmulo mecnico
o trmico que en condiciones habituales es inocuo.
2. La hiperalgesia es el descenso del umbral perceptivo para
estmulos dolorosos que provoca una facilitacin en la
produccin de dolor.
3. La hiperpata es una alteracin del sistema nervioso
central en la que se eleva el umbral para el dolor, pero
una vez alcanzado desencadena un dolor de mxima
intensidad a la que se llega rpidamente, mucho ms
intenso que lo esperado y, en general, sin relacin con la
intensidad del estmulo empleado.

4) Dolor funcional o psicognico

Se lo relaciona con ciertas perturbaciones mentales ms o menos
graves: Neurosis, hipocondra, trastornos somatoformes. Existen
cuadros dolorosos como el sndrome del intestino irritable en los
que no se descubren alteraciones por un descenso del umbral
perceptivo ante estmulos fisiolgicos. Debe tenerse siempre
presente que el sufrimiento de stos pacientes es tan real como el
provocado por lesiones anatmicas, y se lo debe tratar como tal.
SEMIOLOGA DEL DOLOR
El instrumento semiolgico ms importante es, sin duda alguna, la
anamnesis, que en algunos casos se puede complementar con
maniobras fsicas percutorias o palpatorias que pueden evidenciar,
exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus caractersticas.
La anamnesis cuidadosa del paciente o de sus allegados permite
reunir informacin para precisar la interpretacin del dolor y su
significado semiolgico. La minuciosidad en los detalles y el
tiempo asignado al interrogatorio sobre el dolor dependen del
problema clnico y de las condiciones en que se desarrolla el acto
mdico.
Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en
forma ordenada los siguientes aspectos (Recordando la regla
mnemotcnica ALICIA):
A ntiguedad
L ocalizacin
I rradiacin o propagacin
C arcter
I ntensidad
A tenuacin o agravacin
Antigedad
La dimensin temporal es bsica para la interpretacin. En el dolor
agudo, la duracin puede ser corta, desde minutos hasta una
semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser
claras y puede estar acompaado por fenmenos autonmicos
como sudoracin, intranquilidad, taquicardia, vasoconstriccin,
hipertensin y midriasis.
Localizacin
Ayuda a establecer el rgano y el proceso que lo afecta. Los ms
evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es ms

o menos sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen

dificultades para establecer la naturaleza de un dolor. El problema
es ms complejo en el crneo, el cuello, el trax, el abdomen y el
raquis, donde a veces es difcil determinar la estructura en la que
se genera el dolor.
Irradiacin o propagacin
Un dolor puede quedar circunscrito a su punto de origen o
extenderse a regiones ms o menos distantes. sta irradiacin o
propagacin sugiere a veces la estructura afectada e incluso el
mecanismo de su compromiso. As, un dolor iniciado en la regin
lumbar que se corre hacia la regin posterolateral del muslo,
lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres
primeros dedos y que aumenta de intensidad con la tos, el
estornudo y con la maniobra de Valsalva casi sin otro exmen.
La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que se
propaga hacia el dorso, como si el paciente estuviera atravesado
por un cuchillo; la colecistitis aguda, en cambio, suele hacerlo en
forma de hemicinturn sobre el lado derecho.
Carcter
Puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con
que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las dems.
Los pacientes suelen ser capaces, segn su estado psquico, su
cultura y su lenguaje, de describir con palabras y con gestos las
particularidades de su dolor, y sta sola expresin alcanza muchas
veces gran valor diagnstico.
Cuando un hombre en la edad media de su vida seala con la
mano crispada, en garra, un dolor prolongado, intenso y
constrictivo en el medio del pecho, acompaado por un cortejo de
manifestaciones adrenrgicas (Sudoracin, taquicardia,
vasoconstriccin, ansiedad) est describiendo casi con seguridad
la presentacin de un infarto agudo de miocardio.
En cambio, al paciente tranquilo que consulta sin una sombra de
preocupacin por un dolor en el pecho, que seala con la punta de
un dedo sobre una articulacin condroesternal, se lo puede
tranquilizar e informarle sobre la escasa gravedad de su
enfermedad, sin necesidad de muchos otros exmenes.

Intensidad
Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor
muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos,
las maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios
autonmicos vinculados con la respuesta simptica al dolor.
En la prctica clnica, la evaluacin de la intensidad del dolor es
sencilla en los extremos, tanto de un dolor leve, casi una molestia
que forma parte de la experiencia de cualquier ser humano, como
de los dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en los servicios
de urgencias, donde se ven, por ejemplo, heridos por arma blanca,
politraumatizados, pacientes con pancreatitis aguda o con infarto
de miocardio.
La mayor dificultad reside en los cuadros intermedios, en los
cuales la magnitud real, en la que tanto influyen la personalidad
del paciente y su reaccin al dolor es un criterio de valor para
orientar el diagnstico que no se presenta como evidente. Por
ejemplo, un dolor abdominal, dentario o torcico sugiere, segn su
intensidad, distintas afecciones y condiciona diferentes conductas
diagnsticas y teraputicas.
Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolucin del
dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta al
tratamiento.
Un mtodo de cuantificacin es la escala nominal, en la que se
utiliza una serie discontinua de denominaciones de fcil
comprensin para los pacientes, como dolor leve, moderado,
intenso y ausente cuando desaparece.
El mtodo ms difundido por sus ventajas y practicidad es la
escala visual analgica. En cada evaluacin se le ofrece al
paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm, con divisiones
cada 1 centmetro, pidindole que marque el punto en el que
considera que se encuentra su dolor, partiendo de la base de que
en el extremo derecho (10) estara el dolor mximo y en el
extremo izquierdo (0), la ausencia de dolor.
Atenuacin o agravacin del dolor
El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al
diagnstico. Por ejemplo, un dolor poliarticular al despertar, que
cede rpidamente al iniciar la actividad, sugiere un proceso
degenerativo benigno; en cambio, uno que se prolonga muchas
horas y se agrava con el movimiento, orienta ms a una poliartritis
cuya causa se debe determinar.

Junto a las situaciones espontneas de agravacin del dolor, se

pueden emplear maniobras de provocacin.
Adems de las caractersticas descritas, resulta til adems
evaluar la actitud del paciente que tiene dolor.
Siempre se debern evaluar cuidadosamente los signos y sntomas
acompaante del dolor pues en muchas oportunidades
constituirn la clave del diagnstico. As, ser diferente la
orientacin ante un paciente con dolor torcico semejante a una
puntada de costado si este est acompaado por disnea
(Neumotrax o tromboembolismo de pulmn) o por fiebre, tos y
expectoracin mucopurulenta (Neumona con compromiso
pleural). Lo mismo suceder frente a un dolor clico
abdominal con vmitos que si adems hay distensin
del abdomen y ausencia de
eliminacin de gases y de
materia fecal, sugerir un leo
obstructivo, y si existen fiebre y
diarrea, una gastroenteritis.
Escala del dolor EVA (Escala Visual Anloga)

La intensidad del dolor se representa en una lnea de 10 cm. En uno de

los extremos consta la frase de no dolor y en el extremo opuesto el
peor dolor imaginable. La distancia en centmetros desde el punto de
no dolor a la marcada por el paciente representa la intensidad del
dolor. Puede disponer o no de marcas cada centmetro, aunque para
algunos autores la presencia de estas marcas disminuye su precisin. La
EVA es confiable y vlida para muchas poblaciones de pacientes.
Aunque la escala no ha sido especficamente testeada para pacientes en
terapia intensiva, sta es frecuentemente utilizada con esta poblacin.
Para algunos autores tiene ventajas con respecto a otras. Es una
herramienta vlida, fcilmente comprensible, correlaciona bien con la
escala numrica verbal. Los resultados de las mediciones deben
considerarse con un error de 2mm. Por otro lado tiene algunas
desventajas: se necesita que el paciente tenga buena coordinacin
motora y visual, por lo que tiene limitaciones en el paciente anciano, con
alteraciones visuales y en el paciente sedado.

Para algunos autores, la forma en la que se presenta al paciente, ya sea

horizontal o vertical, no afecta el resultado. Para otros, una escala
vertical
presenta
menores
dificultades de
interpretacin
para los
adultos
mayores,
porque les
recuerda a
un
termmetro.
Un valor
inferior a 4 en
la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica
la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la
presencia de un dolor muy intenso.
En algunos estudios definen la presencia de Dolor cuando la EVA es
mayor a 3.

CONCLUSIONES
-

La exploracin del sntoma dolor y su encuadre dentro de un contexto

clnico adecuado es un buen ejemplo de un procedimiento semiolgico
elemental que conserva una utilidad de primer nivel.
El dominio de la exploracin del dolor requiere una slida formacin en
las disciplinas bsicas, un extenso conocimiento de las enfermedades y
su evolucin y una destreza tcnica en la anamnesis que deber
perfeccionarse con el entrenamiento sostenido.
Una vez, han sido identificados los signos y sntomas del dolor, el paso
siguiente es medir el dolor, esto es, su grado de intensidad.
A partir de instrumentos especficos como son las escalas de dolor, es
posible evaluar el dolor. El ms utilizado es la escala del dolor EVA
(Escala visual anloga).

BIBLIOGRAFIA