ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA TN. MS DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF TOTAL + DM TIPE II + ACUTE

KIDNEY INJURY ST II + SYOK HIPOVOLEMIK +ASIDOSIS METABOLIK +
HIPONATREMI
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 15 NOVEMBER 2016

OLEH :
NAMA

: NI KETUT AYU WIRATNI

NIM

: P07120213032

TINGKAT/SMT.: TINGKAT IV SEMESTER VII

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D IV REGULER
2016

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA TN. MS DENGAN ILEUS OBSTRUKTIF TOTAL + DM TIPE II + ACUTE
KIDNEY INJURY ST II + SYOK HIPOVOLEMIK +ASIDOSIS METABOLIK +
HIPONATREMI
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 15 NOVEMBER 2016

A. Identitas Diri Klien

Pengkajian dimulai pada pukul 07.00 WITA
Nama

: Tn. MS

Tanggal Lahir/Usia

: 57 tahun 10 bulan 11 hari

Jenis Kelamin

: Laki-laki ()

Agama

: Hindu

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Suku Bangsa

: Bali, Indonesia

Alamat

: Br. Gumasih Mambal Abiansemal, Badung

Tanggal Masuk RS

: 13 November 2016

Sumber Informasi

: Klien, keluarga, observasi langsung, pemeriksaan fisik, dan

rekam medis klien.

Sumber Biaya

: JKBM

No. RM

: 242946

Diagnosa Medis

: Ileus Obstruktif Total + Dm Tipe Ii + Acute Kidney Injury St II

+ Syok Hipovolemik +Asidosis Metabolik + Hiponatremi

B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh pusing, lemas dan gelisah
C. Pengkajian Primer
Breathing

Sesak napas (+), pola pernapasan tachypneu, ekspansi dada penuh,

penggunaan otot bantu pernapasan (-), pernapasan cuping hidung

(-), batuk (-), produksi sputum (-) (RR : 35 x/menit)

Pada hidung pasien sudah terpasang O2 melalui masker canula (NC)
5 Lpm. SpO2 pasien : 98%
Bleeding

Suara jantung normal S1 S2 (lub, dub), edema (-)

TD : 110/78 mmHg; N : 105 x/menit; S : 36,1oC

Brain

Tingkat kesadaran APT (GCS : E4V5M4), reaksi pupil (+/+), skala

pupil (R : 2 mm dan L : 2 mm)
Pasien mengeluh nyeri pada perut

Bladder

Produksi drain (-), produksi urine (+)153,9 ml, warna kuning

kemerahan, bau khas urine.

Bowel

Mukosa bibir kering, nyeri tekan (+), distensi (+), peristaltik usus
(+) 8x/mnt , mual (+), muntah (-), hematemesis (-), melena (-), diare
(-), BAB (-), asites (-)

Bone

Akral hangat, pasien bedrest di atas tempat tidur

D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUD Mangusada Badung pada 13 November 2016
dengan keluhan nyeri perut 3 hari yang lalu sebelum MRS. Selanjutnya pasien
berikan therapi O2 4 lpm, RL Loading 500 cc, PCT Flash, Pantoprazole 40 mg,
Ondansentron 4 mg, kemudian dilakukan EKG, pemasangan NGT masuk cairan
200ml, kemudian memasang dower kateter, memasang bedside monitor,
mengambil sampel AGD albumin, menggantin cairan Nacl 0,9 %, menaikkan
nasal kanul dengan oksigen masker 15 lpm, injeksi asam traneksamat 500mg,
injeksi ranitidin 1 amp, skin test cefotaxime, injeksi cefotaxime 1 gr, mengantar
pasien USG, pasien diobservasi selama 6 jam kemudian pasien mulai gelisah,
apatis tingkat kesadaran (GCS) E4V5M4, dianjurkan untuk perbaikan KU di
Ruang ICU RSUD Mangusada dan mendapat terapi :
-

Observasi vital sign dan keluhan

NGT Dekompresi

Drip vascon 0,1 mcg = 6,25 , BB=70 kg

Cefotaxime 3x1gr

Ranitidin 2x50 mg

RL = D10%=Aminofluid

2:1:1/24 jam

Paracetamol 3x1gr

Asam tranexamat 3x500mg

Ro Thorax(+)

Planning herniotamy k/p laparatomy

Cek Alb, elektrolit

Puasa
Selama di rawat di ruang ICU Mangusada Badung pasien diberikan

observasi vital sign, tingkat kesadaran E4V5M4, Obs CM-CK, Obs produksi
urine, metronidazole 3x500 mg, dilakukan pro CT-Scan abdomen+contras.
Therapi masih diberikan hingga pengkajian pada 14 November 2016.
2. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan pernah

dioperasi hernia dan memiliki riwayat asma dan DM Tipe II
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit

keturunan seperti hipertensi (HT), diabetes melitus (DM), maupun sakit seperti
yang dialami klien saat ini.
4. Pengkajian Head to Toe
Kepala

Bentuk kepala simetris, mesochepale, muka normal, hematoma (-).

Tonjolan dan edema (-), nyeri tekan (-).

Rambut

Rambut berwarna hitam dan pendek, kelainan dan rambut rontok (-).

Mata

Penglihatan baik, sklera tidak ikterik, kongjungtiva tidak anemis, reflek pupil isokor,
lensa mata normal tidak keruh.

Palpebra tidak ada lesi dan edema.

Penghidu baik (dapat membedakan bau-bauan yang familiar), tidak ada septum
deviasi dan polipnasi, sekret/darah/ (-), tarikan cuping hidung (-), terpasang O2
melalui Oksigen Masker 5 Lpm.

Nyeri tekan (-).

Bentuk telinga simetris, pendengaran normal, sekret/cairan/darah (-).

Massa/benjolan pada lubang telinga (-).

Mukosa bibir tampak kering, mulut dan tenggorokan normal, gigi penuh/ normal,

Hidung

Telinga

Mulut dan

Gigi

caries (-), dan penggunaan gigi palsu (-).

Wajah

tidak ikterik dan sianosis, pasien tampak meringis saat merasa nyeri.

Leher

Leher klien terlihat normal, lesi (-).

Pembesaran kelenjar tiroid (-), nadi karotis (+),pembesaran vena jugularis (+),
pembesaran limfoid (-), kaku kuduk (-).

Pengembangan paru kiri dan kanan simetris, retraksi/otot bantu napas (-), batuk (-).

Fremitus taktil pada dada kanan dan kiri seimbang.

Pada lapang paru terdapat bunyi sonor

Pulmo

A Pada lapang paru terdengar bunyi suara napas vesikuler.

Cardiac

Pembesaran pada dinding dada (-), cardiomegaly (+), ictus kordis tidak terlihat,
kekuatan jantung : kuat, irama Atrial Fibrilasi, pada bagian dekat klavikula dexstra
terpasang CVC ( epidural analgesik).

Perkusi pada jantung redup.

A Bunyi jantung regular dan tidak terdapat suara jantung tambahan murmur atau
gallop.
Abdomen

Distensi (+), pasien merasa nyeri pada perut dengan skala nyeri 4, nyeri hilang
timbul. Nyeri dirasakan terutama saat bergerak dan terasa seperti ditusuk-tusuk.

Ekstremitas

Hangat +/+

Genetalia

Pasien mengatakan kencingnya sedikit-sedikit dan terasa nyeri (+), terpasang kateter
(+)

Integumen

Sianosis (-)

E. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis

Tanggal

Radiologi

Laboratorium Darah

09/11/16

Pemeriksaan Darah/Serum tanggal

14 November 2016
Ureum 233 mg/dL(H) normal 15-45
Kreatinin 5,99 mg/dL(H) normal Lk :
0,7-1,2 Pr : 0,5-0,9
Natrium 128 mmol/L(L) normal 136145
Pemeriksaan
Darah
Lengkap
tanggal 14 November 2016
HCT 38,5 %(L) normal 40-52

Nama

: Tn. MS

Usia

: 57 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No. RM

: 242946

Terapi Medis

Enteral : Puasa
Parenteral
- Aminofluid 500ml/24 jam
- RL 1000 ml/24 jam
- D5 1/2 NS/24 jam
- NaCl 3% 650 cc/18 jam
- Cefotaxime 3x1 gr tiap 8 jam, pukul
11 19 03
- Ranitidin 2x50 mg pukul 11 23
- Paracetamol 3x1 gr pukul 11 19 03
Pemeriksaan
AGD
pada
12 - Asam tranexamat 3x500 mg pukul 11
19 03
November 2016
pH 7,34(L) normal 7,35-7,45
- Metronidazole 3x500 mg pukul 11 19
pCO2 24,2(L) normal 35,00-45,00
03
HCO3 13,3(L) normal 22,00-30,00
- Pantoprazole 2x40 mg pukul 24 12
- Fentanyl 200 mcg/24 jam
- Inpepsa 3xc II

Diagnosa Medis

: Ileus Obstruktif Total + Dm Tipe Ii + Acute Kidney Injury St II + Syok Hipovolemik +Asidosis Metabolik +
Hiponatremi

Tanggal/
Jam

Data
Subjektif

Objektif

Senin, 14 DS : Pasien DO : Tampak sesak, pernapasan

Novemb mengeluh
cepat dan dalam, RR : 35
er 2016 sesak
x/menit
Pukul
07.15
WITA

Diagnosis
Keperawatan atau
Assessment
Pola Napas Tidak
Efektif

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi atau Intervention

Setelah
dilakukan
asuhan NIC :
keperawatan selama 1x24 jam, Airway Management
masalah pola napas pasien 1. Posisikan
pasien
untuk
dapat teratasi dengan kriteria
memaksimalkan ventilasi
hasil :
2. Auskultasi suara nafas, catat
Respiratory status :
adanya suara tambahan
Ventilation
Oxygen Therapy
Respiratory status : Airway 1. Bersihkan mulut dan hidung
patency
2. Monitor aliran oksigen
Vital sign Status
3. Monitor respirasi dan status O2
1. Respirasi dalam batas 4. Observasi adanya tanda tanda
normal
(dewasa:
16hipoventilasi
20x/menit)
5. Monitor tingkat kecemasan
2. Irama pernafasan teratur
pasien
yang
kemungkinan
3. Kedalaman pernafasan
diberikan terapi O2
normal
4. Suara perkusi dada normal
(sonor)
5. Retraksi otot dada
6. Tidak terdapat orthopnea
7. Taktil fremitus normal
antara dada kiri dan dada
kanan

8.
9.

Ekspansi dada simetris

Tidak terdapat akumulasi
sputum
10. Tidak terdapat
penggunaan otot bantu
napas
11. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Senin, 14
Novemb
er 2016
Pukul
07.15
WITA

DS : Pasien
mengeluh
lemas, nyeri
kepala, mual

DO :
- Pasien tampak gelisah
- Hasil AGD
pH 7,34(L) normal 7,35-7,45
pCO2 24,2(L) normal 35,0045,00
HCO3 13,3(L) normal 22,0030,00

Perfusi jaringan
serebral tidak efektif

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan selama 1x24 jam,
masalah tidak efektif perfusi
jaringan serebral pasien dapat
teratasi dengan kriteria hasil :
NOC :
Tissue Perfusion: Cerebral
1. Tekanan darah (sistolik dan
diastolik) dalam batas
normal
2. MAP dalam batas normal
3. Sakit kepala
berkurang/hilang
4. Tidak gelisah
5. Tidak mengalami muntah

NIC :
Intrakranial
Pressure
(ICP)
Monitoring, Monitor tekanan
intrakranial
1. Monitor intake dan output cairan
2. Restrain pasien jika perlu
3. Monitor suhu dan angka WBC
4. Kolaborasi pemberian antibiotic
5. Posisikan pasien pada posisi
semifowler
Cerebral perfusion promotion
1. Monitor nilai AGD: pH, PaCO2,
SaO2, dan HCO3 untuk
menentukan status pengiriman

Senin, 14 DS : Novemb
er 2016
Pukul
07.15
WITA

DO : Pasien tampak lemah,

wajah berminyak, rambut
kusam, gigi sedikit kuning,
pasien tampak berbaring lama di
tempat tidur

Gangguan ADL
(Activity Daily Living)

6. Tidak mengalami
oksigen ke jaringan.
penurunan kesadaran
Setelah
dilakukan
asuhan NIC :
keperawatan selama 1x24 jam, Self Care assistane : ADLs
masalah gangguan ADL pasien 1.
Monitor kebutuhan klien
dapat teratasi dengan kriteria
untuk alat-alat bantu untuk
hasil :
kebersihan diri, berpakaian,
NOC :
berhias, toileting dan makan.
Self care : Activity of
2.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
Daily Living (ADLs)
memberikan bantuan hanya jika
Setelah dilakukan tindakan
pasien tidak mampu untuk
keperawatan selama . Defisit
melakukannya.
perawatan diri teratas dengan
3.
Pertimbangkan usia klien jika
kriteria hasil:
mendorong pelaksanaan aktivitas
1.
Klien terbebas dari bau
sehari-hari.
badan
2.
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
3.
Dapat melakukan
ADLS dengan bantuan

Implementasi
No.
1.

Tanggal/Jam
Senin, 14
November 2016
Pukul 07.15
WITA

Implementasi
Memonitor vital sign

Respon
S:O : TD : 110/80 mmHg, N : 102x/menit, RR : 35x/menit
S : 36,1oC

Paraf

Senin, 14
November 2016
Pukul 07.17
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 07.20
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 07.22
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 07.22
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 07.45
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 08.00
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 08.40

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan S : ventilasi

O : Memposisikan pasien semiflowler atau sudut 15-30
derajat
Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya S : suara napas tambahan
O : Suara napas tambahan (-)

Membersihkan mulut dan hidung pasien

S:O : Mulut dan hidung tampak bersih

Memonitor aliran oksigen

S:O : Aliran oksigen berhembu, pasien menggunakan

oksigen masker 5 lpm

Memonitor respirasi dan status O2

S:O : RR : 19x/menit, oksigen (+)

Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

S:O : Nyeri kepala (+), gelisah(+), disorientasi (+),

penurunan kemampuan mengikuti intstruksi(+)

Memonitor tingkat kecemasan pasien yang

kemungkinan diberikan terapi O2

S:O : pasien tampak cemas serta gelisah memakai oksigen

masker

WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 09.00
WITA

Senin, 14
November 2016
Pukul 10.00
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 11.15
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 12.00
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 12.05
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 12.10

Memonitor intake dan output cairan

S:
O:
Intake = 3,9 + NaCl (50) + D5 NS (50) + Aminofluid
(150) = 253,9
Output = urine (100)
Intake Output = 253,9 100 = + 153,9

Melakukan restrain pasien jika perlu

S:O : Pasien di restrain di kedua tangan dan kaki

Memonitor suhu dan angka WBC

S:O : S : 36,5 0C dan WBC : 9,1

Melakukan kolaborasi pemberian antibiotic

S:
O : Terpasang CVC di clavikula dextra, Injeksi
Cefotaxime 1 gr(+)

Memberikan
semifowler

posisikan pasien pada posisi S :

O : Pasien tampak nyaman dan rileks

Memonitor intake dan output cairan

S:
O:
Intake = 3,9 + D5 NS (50) + Aminofluid (150) +

WITA

Senin, 14
November 2016
Pukul 13.10
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 13.10
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 14.10
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 15.00
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 16.00
WITA

Metronidazole(100) + paracetamol (100) = 403,9 +

253,9( CM pukul 09.00) = 657,8
Output = urine (250)= 250 + 100 (CK pukul 09.00) = 350
Intake Output = 657,8 350 = 307,8
Memonitor nilai pH, PaCO2, SaO2, dan HCO3
untuk menentukan status pengiriman oksigen ke
jaringan.

Memonitor aliran oksigen

S:O : pH 7,34(L) normal 7,35-7,45

pCO2 24,2(L) normal 35,00-45,00
HCO3 13,3(L) normal 22,00-30,00
SaO2 : 99%
S:O : Aliran oksigen berhembu, pasien menggunakan
oksigen masker 5 lpm

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan S : ventilasi

O : Pasien sudah lebih lega

Memonitor vital sign

S:O : TD : 110/80 mmHg, N : 102x/menit, RR : 30x/menit

S : 36,1oC

Memenuhi kebutuhan klien untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan. Membantu pasien mandi
ditempat tidur, oral hiegene.

S:O:
Pasien dimandikan menggunakan air hangat dan
dilakukan oral hiegene (menggosok gigi)

Senin, 14
November 2016
Pukul 17.00
WITA

Mengajarkan klien/ keluarga untuk mendorong

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Senin, 14
November 2016
Pukul 18.00
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 19.00
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 20.00
WITA
Senin, 14
November 2016
Pukul 24.00
WITA
Selasa, 15
November 2016
Pukul 03.00
WITA
Selasa, 15
November 2016

Mempertimbangkan usia klien jika mendorong

pelaksanaan aktivitas sehari-hari

S:O:
Keluarga kooperatif dan bersedia membantu pasien untuk
memenuhi ADL nya

S:O : Pasien berusia 57 tahun masih dapat melaksanakan

antivitas sehari-hari apabila tidak mengalami kelemahan
fisik
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan S : ventilasi dan memonitor oksigen
O : Posisi pasien semifowler dan oksigen masker
berhembus sebanyak 5 lpm
Delegatif pemberian antibiotic dan penghilang S : nyeri
O : injeksi cefotaxime 1 gr (+) dan injeksi asam
tranexamat 500 mg (+)
Delegatif pemberian injeksi mual muntah

S:O : injeksi ranitidin 50 mg dan pantoprazole 40 mg

Delegatif pemberian antibiotic dan penghilang S : nyeri

O : injeksi cefotaxime 1 gr (+) dan injeksi asam
tranexamat 500 mg (+)
Memandikan pasien

S:O : Oral hiegene menggosok gigi (+), pasien bersih dan

Pukul 06.00
WITA
Selasa, 15
November 2016
Pukul 06.44
WITA
Selasa, 15
November 2016
Pukul 07.00
WITA

rapi
Memonitor vital sign

S:O:
O : TD : 109/70 mmHg, N : 120x/menit, RR : 19x/menit
S : 36,1oC
S:O : Nyeri kepala (-), gelisah(-), disorientasi (-), penurunan
kemampuan mengikuti intstruksi(-)

Mengobservasi tanda hipoventilasi

Evaluasi
No.

Tanggal/Jam

Diagnosa Keperawatan

1.

Selasa, 15
November 2016
Pukul 07.00
WITA

Pola Napas Tidak Efektif

Selasa, 15
November 2016
Pukul 07.00

Perfusi Jaringan Srebral

Tidak Efektif

2.

Catatan Perkembangan
S:
O:
- Pasien tampak tidak sesak
- RR 19x/menit
- Pola napas teratur
A : Pola napas tidak efektif teratasi
P : Pertahankan kondisi
S: O : - Nyeri kepala (-), gelisah(-), disorientasi (-), penurunan kemampuan

Paraf

WITA

mengikuti intstruksi(-), mual (-)

- Hasil AGD yang lama, masih menungg hasil AGD selanjutnya
pH 7,34(L) normal 7,35-7,45
pCO2 24,2(L) normal 35,00-45,00
HCO3 13,3(L) normal 22,00-30,00
A : Masalah tercapai sebagian
P : Lanjutkan intervensi cek AGD dan tunggu hasil AGD

3.

Selasa, 15
November 2016
Pukul 07.00
WITA

S:O : Oral hiegene menggosok gigi (+), pasien bersih dan rapi
A : Gangguan ADL teratasi
P : Pertahankan kondisi dan lanjutkan intervensi untuk selanjutnya.

Badung, 19 November 2016

Mengetahui
Pembimbing Praktik

Mahasiswa

_______________________________
NIP.

Ni Ketut Ayu WIratni

NIM. P07120213032

Mengetahui
Pembimbing Akademik

Ners. I Made Sukarja, S.Kep., M.Kep

NIP. 196812311992031020

Badung, 19 November 2016

Mengetahui
Pembimbing Praktik

_______________________________
NIP.

Mahasiswa

Ni Ketut Ayu WIratni

NIM. P07120213032

Mengetahui
Pembimbing Akademik

Ners. I Made Sukarja, S.Kep., M.Kep

NIP. 196812311992031020

LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)

DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 15 NOVEMBER 2016

OLEH :
NAMA

: NI KETUT AYU

WIRATNI
NIM

: P07120213032
TINGKAT/SMT.

TINGKAT

IV SEMESTER VII

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D IV REGULER
2016