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Objectifs :
Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches :
complications hmorragiques, infectieuses, thromboemboliques.
Avertissement : Conformment au programme officiel du second cycle des tudes mdicales, ce cours n'envisage que
les complications infectieuses, hmorragiques et thromboemboliques survenant au cours des 40 premiers jours du
post-partum. Il complte les cours n22 (Accouchement, dlivrance et suites de couches normales), 24 (Allaitement
et complications) et 19 (troubles psychiques de la grossesse et du post-partum). Les complications de l'allaitement
maternel ne sont voques que dans le cadre du diagnostic tiologique d'une fivre du post-partum.
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II. Quels sont les principaux lments cliniques de surveillance pendant les suites de
couches ?
Les pathologies les plus frquentes sont utrines (endomtrite, hmorragies), mammaires (engorgement,
lymphangite), urinaires (infections), thromboemboliques (phlbite surale ou pelvienne) et prinales
(surinfection et lchage de la cicatrice d'pisiotomie).
Surveiller :
Pouls, TA, temprature, tat gnral,
Les seins : tension, douleur, crevasses,
L'involution du globe utrin : hauteur et consistance de l'utrus,
La cicatrisation prinale,
Les lochies : abondance, aspect, odeur,
Les membres infrieurs : recherche de signes de phlbite,
L'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines.
III. Enumrez les principales causes de fivre pendant les suites de couches et leurs
signes cliniques d'orientation.
Si l'allaitement est artificiel, les principales causes de fivre sont l'endomtrite +++, l'infection urinaire et
les phlbites. L'infection d'une cicatrice d'pisiotomie donne plutt une dsunion de la cicatrice.
Endomtrite
C'est la premire cause de fivre du post-partum.
- Facteurs favorisants : rupture prmature des membranes, accouchement dystocique, manoeuvres endoutrines. (Dlivrance artificielle, Rvision utrine),
- Dbut : souvent prcoce, 3 5 jours aprs l'accouchement,
- Signes d'appels : fivre modre 38 C, douleurs pelviennes peu intenses, lochies abondantes et
malodorantes,
- A l'examen : utrus mal involu avec stagnation de la hauteur utrine et col bant, douleur la
mobilisation utrine, lochies abondantes et malodorantes,
- Le diagnostic est clinique.
L'examen bactriologique vaginal a surtout pour but d'identifier le germe en cause pour adapter si besoin
le traitement antibiotique.
Infection urinaire
Signes d'appels : pollakiurie, brlures mictionnelles, douleurs lombaires.
A l'examen : urines troubles, douleurs lombaires provoques, bandelette urinaire positive (leucocytes,
nitrites).
L'ECBU confirme le diagnostic.
Les principes du traitement sont les mmes qu'en dehors de la grossesse.
Phlbite des membres infrieurs (cf. infra)
Des douleurs mammaires chez une femme qui allaite orientent vers une complication de l'allaitement (la
prise en charge est dveloppe dans le cours n 24) :
Engorgement mammaire
Evnement prcoce, au 2-3 jour, contemporain de la monte laiteuse.
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Signes d'appel : simple fbricule 38C, associe des douleurs mammaires bilatrales.
A l'examen, les seins sont durs, tendus, trs douloureux.
Lymphangite
Dbut brutal, d'un jour l'autre, souvent 5 10 jours aprs l'accouchement, parfois plus tardif
Signes d'appel : fivre leve 39 - 40 C avec frissons et douleurs mammaires unilatrales
A l'examen : placard rouge, chaud, douloureux de la face externe du sein avec trane rostre vers
l'aisselle et adnopathie axillaire douloureuse.
Le lait recueilli sur un coton est propre, sans trace de pus.
Galactophorite
Accident plus tardif, au moins 10 - 15 jours aprs l'accouchement, parfois aprs une lymphangite
incompltement gurie.
Dbut progressif, sur plusieurs jours.
Signes d'appel : fivre modre 38 - 38, 5 C et douleurs mammaires unilatrales.
A l'examen : douleurs de l'ensemble du sein, qui est plus ferme que l'autre. Le lait recueilli sur un
coton est mlang du pus (signe de Budin).
IV. L'examen clinique oriente vers une endomtrite. Comment planifiez-vous la prise en
charge ?
Hospitalisation,
NFS, examen bactriologique vaginal et urinaire, hmoculture si fivre > 38,5C,
Antibiothrapie large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline + acide
clavulanique intraveineuse puis relais per os aprs normalisation de la temprature adapte
secondairement aux rsultats de l'ECB vaginal.
Eventuellement, utrotoniques pour favoriser la rtraction utrine Ocytocine (Syntocinon* IM) ou
mthylergomtrine (Methergin* per os),
En cas de forte fivre (> 38,5 C), le lait doit tre tir et jet jusqu' dfervescence thermique.
Discuter un traitement anticoagulant prventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux,
Surveiller :
temprature,
hauteur, tonicit et sensibilit de l'utrus,
aspect des locchies.
L'volution est en gnral rapidement favorable.
Dans le cas contraire il faut rechercher :
Une rtention de dbris placentaires par une chographie pelvienne (cf. infra),
Des signes de thrombophlbite pelvienne suppure (cf. infra).
V. Enumrez les principales causes d'hmorragie gnitale pendant les suites de couches
et leurs signes cliniques d'orientation.
On distingue les hmorragies prcoces, en rapport avec une inertie utrine, une endomtrite ou une
rtention placentaire, et les hmorragies tardives, ralisant un retour de couches hmorragique, en rapport
avec une anomalie transitoire de la rceptivit aux estrognes.
Inertie utrine isole.
Elle donne plutt une hmorragie de la dlivrance mais peut n'apparatre qu'aprs la priode de la
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Points essentiels
Les principaux lments de surveillance sont : pouls, TA, temprature, tat gnral, examen
des seins, involution du globe utrin, cicatrisation prinale, lochies, membres infrieurs.
Les principales causes d'hyperthermie sont : endomtrite, engorgement mammaire,
lymphangite, galactophorite, infections urinaires, phlbite.
L'endomtrite est la premire cause de fivre du post-partum.
Chronologiquement, les manifestations mammaires possibles sont les suivantes :
engorgement mammaire (2-3me j), lymphangite (5-10me j), galactophorite (10-15me
jour).
Le retour de couches hmorragique survient brutalement plusieurs semaines aprs
l'accouchement ; aprs limination d'une rtention ou une endomtrite, le diagnostic est
celui d'atrophie de l'endomtre par carence en oestrognes (ou 2aire une prescription
d'une contraception prcoce microprogestative).
Les thromboses veineuses profondes exposent au risque d'embolie pulmonaire et engage le
pronostic vital ; leur dbut est progressif, souvent au cours de la 2me semaine postpartum.
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