Rencana Keperawatan

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
Keperawatan
Hasil (NOC)
1.

Hipertemia
berhubungan
dengan
proses
penyakit.
Batasan
karakeristik :
kenaikan suhu
tubuh
diatas
rentang normal
serangan atau
konvulsi (kejang)
kulit
kemerahan
pertambahan
RR
takikardi
saat disentuh
tangan
hangat

terasa

Setelah
dilakukan
tindakan
perawatan
selama .X 24 jam,
pasien
mengalami
keseimbangan
termoregulasi
dengan

kriteria hasil :
Suhu
tubuh
dalam

Mengontrol panas
Monitor suhu minimal tiap

rentang normal 35,9 C

37,5 C
Nadi dan RR dalam

rentang normal
Tidak ada perubahan

warna kulit
Tidak ada pusing

kulit
Monitor penurunan tingkat

2 jam
Monitor suhu basal secara
kontinyu
sesui
dengan
kebutuhan.
Monitor TD, Nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu

kesadaran
Monitor WBC,Hb, Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan Tapid sponge
Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat

paha, aksila dan leher

Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah
terjadinya
menggigil
Temperature Regulation
Monitor
tandatanda
hipertermi
Tingkatkan

intake

cairan

dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan
tetang
pentingnya pengaturan suhu
dan
kemungkinan
efek
negative dari kedinginan
Berikan obat antipiretik
sesuai dengan kebutuhan
Gunakan matras dingin dan
mandi air hangat untuk
mengatasi gangguan suhu
tubuh
sesuai
dengan

kebutuhan
Lepasakan

2.

Resiko
injury
berhubungan
dengan
infeksi
mikroorganisme

pakaian

yang

berlebihan
dan
tutupi
pasien
dengan
hanya
selembar pakaian.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu,
dan RR
Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
Monitor vital sign saat
pasien berdiri, duduk dan
berbaring
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, Nadi, dan RR
sebelum,
selama,
dan
sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor
frekuensi
dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan
nadi
yang
melebar
,
bradikardi,
peningkatan
sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital Sign
dilakukan Sediakan lingkungan yang

Setelah
tindakan
keperawatan
selama x 24 jam, pasien
tidak mengalami injury.
Risk Injury
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cidera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode
untuk
mencegah injury atau
cedera
Klien mampu menjelaskan
factor
resiko
dari
lingkunga atau perilaku

aman untuk pasien

Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
Menghindari
lingkungan
yang berbahaya misalnya
memindahkan perabotan
Memasang side rail tempat
tidur
Menyediakan tempat tidur

personal
Mampu
memodifikasi
gaya
hidup
untuk
mencegah injury
Menggunakan
fasilitas
kesehatan yang ada
Mampu
mengenali
perubahan
status
kesehatan

yang nyaman dan bersih

Meletakan saklar lampu
ditempat
yang
mudah
dijangkau pasien
Membatasi pengunjung
Memberikan
penerangan
yang cukup
Menganjurkan

keluarga

untuk menemani pasien

Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan

barang-

barang
yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
3

Resiko
kekurangan
volume
cairan
dengan
faktor
resiko faktor yang
mempengaruhi
kebutuhan cairan
(hipermetabolik)

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama x 24 jam, fluid
balance dengan kriteria
hasil :
Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda- tanda
dehidrasi,
elastisitas
turgor
kulit
baik,
membrane
mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.

Fluid management:
Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Monitor
status
dehidrasi(
kelembaban
membrane mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah
ortostatik)
Monitor vital sign
Monitor asupan makanan/
cairan dan hitung intake
kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
penggantian
nasogastrik sesuai output
Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
Anjurkan minum kurang
lebih 7-8 gelas belimbing
perhari
Kolaborasi
dokter
jika
tanda
cairan
berlebih
muncul memburuk

Atur
transfusi

kemungkinan