PROPOSAL PENELITIAN

HIBAH PENELITIAN MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN

JUDUL
FAKTOR-FAKTOR RISIKO TERJADINYA KASUS KATARAK PADA
MASYARAKAT KABUPATEN PINRANG SULAWESI SELATAN

Diusulkan Oleh :
ITZAR CHAIDIR ISLAM
C11113037
ANGKATAN 2013

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015
PENGESAHAN USULAN PENELITIAN

1. Judul Kegiatan

: Faktor-FaktorRisiko Terjadinya Kasus Katarak pada

Masyarakat Kabupaten Pinrang Sulawesi Selatan

2. Bidang Ilmu
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Fakultas
e. Universitas
f. Alamat Rumah & No.Telp
g. Alamat Email
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/ Penulis
5. Pembimbing
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIP
c. No.Telepon
6. Sumber Biaya Kegiatan
a. Dana Pribadi
b. Sumber lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan

: KEDOKTERAN
: Itzar Chaidir Islam
: C11113037
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran
: Universitas Hasanuddin
: Ramsis putra Unhas unit I B/119
: chaidirislam@gmail.com
: 1 orang
: dr.Muh.Abrar Ismail, M.Kes, Sp.M
: 19801016 200912 1 000
: 081343884653
: Rp 5.585.000,: Rp 0,: 3 bulan
Makassar, 30 Maret 2015

Dosen Pembimbing,

Ketua Pelaksana Kegiatan,

dr.Muh.Abrar Ismail, M.Kes, Sp.M

NIP 19801016 200912 1 000

Itzar Chaidir Islam

NIM C11113037

Menyetujui
Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,
Prof. dr. Muh. Nasrum Massi, Ph.D
NIP 19670910 199603 1 001
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL

HALAMAN PENGESAHAN

ii

DAFTAR ISI

iii
2

ABSTRAK

iv

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan

1.4 Luaran yang Diharapkan

1.5 Manfaat

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Katarak

2.2 Patogenesis Katarak

2.2 Penatalaksanaan Katarak

2.3 Kerangka teori

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Tipe dan Desain Penelitian

3.2 Variabel Penelitian

3.3 Populasi dan sampel

3.4 Instrumen Penelitian

3.5 Teknik Analisis Data

3.6 Prosedur Penelitian

BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

11

4.2 Jadwal Kegiatan

12

DAFTAR PUSTAKA

13

LAMPIRAN
Angket Penelitian

ABSTRAK

Sistem indera merupakan salah satu sistem organ pada manusia yang
memegang peran penting dalam mengoptimalkan proses perkembangan setiap
individu. Seiring dengan perkembangan zaman, kian hari masalah kesehatan seakan
ikut turut berkembang, tak terkecuali pada sistem indera manusia utamanya indera
penglihatan. Penyebab kebutaan di Indonesia antara lain disebabkan oleh Katarak
(0,78), glaucoma (0,20), kelainan refraksi (0,14) dan beberapa penyakit akibat
gangguan retina, kornea dan kekurangan vitamin A (xeroftalmia). Di Sulawesi
Selatan, total penduduk dengan penderita katarak telah mencapai 2,5% dari total
kasus katarak yang ada, oleh karena itu pada penelitian ini penulis akan mencoba
untuk mencari faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya kasus katarak,
khususnya pada masyarakat Kabupaten Pinrang. Penelitian dilaksanakan dengan
menggunakan metode cross sectional study. Sampel diambil dari data rekam medik di
seluruh puskesmas di Kabupaten Pinrang. Penelitian dilaksanakan di wilayah
Kabupaten Pinrang selama 6 pekan, yaitu sejak pekan pertama bulan Mei 2015
hingga pekan ke-2 bulan Juni 2015.
Kata Kunci: Kebutaan, Katarak, Faktor risiko
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tubuh manusia tersusun atas berbagai macam unsur materi, mulai dari yang
sangat sederhana seperti sel hingga pada komponen yang sangat kompleks seperti
sistem organ. Salah satu sistem organ yang dimiliki oleh setiap manusia adalah
sistem indera. Sistem indera merupakan salah satu sistem organ pada manusia
yang memegang peran penting dalam mengoptimalkan proses perkembangan
setiap individu. Sejak bayi hingga dewasa, sistem indera merupakan alat utama
manusia untuk mengumpulkan berbagai informasi yang berasal dari luar, mulai
dari informasi visual yang diperankan oleh mata, informasi audio yang
4

diperankan oleh telinga, rangsang olfaktoris yang diperankan oleh hidung,

rangsang rasa yang diperankan oleh lidah, sampai dengan rangsang fisik yang
diperankan oleh kulit. (Indrawaty, 2013)
Seiring dengan perkembangan zaman, kian hari masalah kesehatan seakan
turut ikut berkembang, tak terkecuali pada sistem indera manusia utamanya pada
indera penglihatan. Menurut WHO (2014), terdapat beberapa penyakit yang
menyebabkan gangguan penglihatan dengan jumlah kasus yang cukup tinggi
sejak tahun 2002, beberapa diantaranya yakni glaukoma (12,3%), kekeruhan
kornea (5,1%), retinopati diabetik (4,8%), kebutaan pada anak (3,9%), trachoma
(3,6%), onchocerciasis (0,8%) dan beberapa penyakit yang berkaitan dengan usia
degenerasi makula (AMD) (8,7%). Selain itu, pada negara-negara yang kurang
berkembang utamanya Sub-Sahara Afrika, penyebab kebutaan terutama
diakibatkan oleh penyakit katarak (50%), glaukoma (15%), kekeruhan kornea
(10%), trachoma (6,8%), kebutaan pada anak (5.3%) dan onchocerciasis (4%).
Jika melihat distribusi global kebutaan berdasarkan populasi di masingmasing wilayah, WHO (2014) menyatakan bahwa diketahui terdapat 28% dari
total kasus yang ada ditemukan pada Negara-negara di bagian Asia Tenggara,
26% di Western Pacific, 16,6% di Afrika, 10% di Mediterania Timur, 9,6% di
Amerika, dan 9,6% di Eropa.
Angka kebutaan di Indonesia kini merupakan urutan ketiga tertinggi di dunia
dan merupakan tertinggi pertama di Asia Tenggara dengan jumlah kasus mencapai
1,5% dari total jumlah penduduk. (Depkes RI, 1996 dalam Rahayu 2004: 1)
Kebutaan di Indonesia merupakan bencana nasional, sebab kebutaan akan
menurunkan kualitas sumber daya manusia. Hal ini akan berdampak pada
hilangnya produktifitas dan bertambahnya biaya hidup bagi penderita itu sendiri
utamanya untuk rehabilitasi dan pendidikan. (Rahayu, 2004: 1)

Penyebab kebutaan di Indonesia antara lain disebabkan oleh Katarak (0,78%),

glaucoma (0,20), kelainan refraksi (0,14) dan beberapa penyakit akibat gangguan
retina, kornea dan kekurangan vitamin A (xeroftalmia). (Depkes RI, 1996 dalam
Rahayu 2004: 2). Menurut Isiantoro dalam Rahayu (2004), setiap tahunnya
terdapat 210 ribu penderita katarak baru di Indonesia.
Hasil riset kesehatan dasar tahun 2013 menunjukkan, angka penderita katarak
di Indonesia kini telah mencapai 1,8% dari total kasus kebutaan. Prevalensi
katarak tertinggi ditemukan pada masyarakat Provinsi Sulawesi Utara (3,7%)
diikuti oleh Jambi (2,8%) dan Bali (2,7%).
Di Sulawesi Selatan, total penduduk dengan penderita katarak telah mencapai
2,5% dari total kasus katarak yang ada, angka kejadian tertinggi di Sulawesi
Selatan ditemukan paling tinggi di Kabupaten Jeneponto (40,0%) dan Kabupaten
Luwu Utara (35,5%). Tingginya angka prevalensi katarak di Sulawesi Selatan ini
kemudian mendasari penulis untuk meninjau lebih jauh tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi tingginya angka kasus katarak tersebut, khususnya di Kabupaten
Pinrang, Sulawesi Selatan.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian di atas dirumuskan suatu masalah yaitu :
Apa sajakah faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya kasus katarak pada
masyarakat Kabupaten Pinrang, Sulawesi Selatan?
1.3 Tujuan
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang
dapat mempengaruhi terjadinya kasus katarak pada masyarakat Kabupaten
Pinrang, Sulawesi Selatan.
1.4 Luaran yang Diharapkan
Adapun luaran yang diharapkan dari penelitian ini adalah ditemukannya solusi
untuk menekan jumlah pasien penderita katarak dan tersosialisasinya perilaku
atau kebiasaan hidup yang tidak berisiko terhadap terjadinya penyakit katarak.

1.5 Manfaat
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah :
1. Sebagai bahan informasi tambahan bagi pelaksana kesehatan tentang
faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya kasus katarak pada
masyarakat Kabupaten Pinrang, Sulawesi Selatan.
2. Sebagai bahan pertimbangan bagi pemerintah dan pemegang
kebijakan lainnya dalam hal upaya preventif atau kuratif untuk kasus
penyakit katarak.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Katarak

Katarak berasal dari bahasa Yunani yaitu Katarrahakie yang berarti air terjun.
Dalam bahasa Indonesia katarak dikenal pula dengan istilah bular, yaitu keadaan
penglihatan yang seakan tertutup oleh air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak
dapat terjadi akibat hidrasi, denaturasi protein atau keduanya. (Mutiarasani dan
Handayani, 2011: 37-38).
Katarak adalah kondisi terjadinya kekeruhan pada lensa akibat hidrasi
(penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau akibat kedua-duanya.
(Rahmi dan Arditya, 2007: 21)
Katarak pada umumnya merupakan penyakit pada orang dengan usia lanjut,
akan tetapi dapat juga diakibatkan kelainan kongenital atau penyulit penyakit
mata lokal menahun. (Ilyas, 2002; Vaughan, 2000 dalam Rahmi : 2007).
Katarak merupakan kelainan mata yang ditandai dengan kekeruhan lensa yang
utamanya disebabkan oleh faktor usia. Selain itu katarak dapat pula disebabkan
oleh proses radang intraokular, trauma, infeksi dalam kandungan dan factor
keturunan. (Soehardjo, 2004: 2)

2.2 Patogenesis Katarak

Lensa yang normal merupakan struktur yang terletak di bagian posterior iris,
memiliki tampakan yang jernih, transparan, berbentuk bulat oval dan mempunyai
kekuatan refraksi yang besar. Lensa pada dasarnya terbagi atas tiga bagian
anatomis, pada zona sentral dapat ditemukan nukleus, di perifer terdapat korteks,
5

dan disekelilingnya terdapat kapsul anterior dan posterior. Dengan bertambahnya

usia, inti sel (nukleus) akan mengalami perubahan warna menjadi coklat
kekuningan. Disekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di anterior dan
posterior nukleus. Opasitas pada kapsul posterior merupakan bentuk katarak yang
paling bermakna, yaitu nampak salju berwarna putih. (Priyanti, 2013: 29)
Dengan terjadinya perubahan fisik dan kimia dalam lensa, hilangnya
transparansi dapat terjadi. Hal ini karena perubahan kimia dalam protein lensa
dapat menyebabkan koagulasi, yang kemudian dapat mengaburkan pandangan
dengan menghambat jalannya cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan,
terputusnya protein lensa normal akan terjadi disertai dengan influks air ke dalam
lensa. (Priyanti, 2013: 30)
Teori lain tentang etiologi katarak (khususnya katarak senilis) yang banyak
berkembang saat ini adalah mekanisme stres oksidatif. Seiring bertambahnya usia
dan adanya paparan yang terus-menerus oleh agen dari luar, akan menyebabkan
gangguan mekanisme proteksi antioksidan lensa mata. Hasil akumulasi dari stres
oksidatif menyebabkan gangguan fungsi metabolisme lensa, agregasi protein
lensa dan peningkatan protein tidak larut air (water insoluble protein) sehingga
menyebabkan gangguan transparansi lensa dan pada akhirnya terjadi katarak
(American-Academy of Ophthalmology Staff, 2009-2010b dalam Wati, 2013: 13)
2.3 Penatalaksanaan Katarak
Sampai saat ini penanganan utama pada katarak adalah dengan teknik operasi.
Seiring dengan berkembangnya jaman dan waktu, semakin berkembang pula
teknik-teknik operasi katarak tersebut. (Retnaniadi, 2012: 35)
Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala
katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan, melainkan cukup
6

dengan mengganti kacamata. Hingga saat ini belum ada obat-obatan, makanan,
atau kegiatan olah raga yang dapat menghindari atau menyembuhkan seseorang
dari gangguan katarak. Penelitian meununjukan, penggunaan Aldose reductase
inhibitors, yang dipercaya dapat menghambat konversi glukosa mejadi sorbitol
menujukkan hasil yang memuaskan. Obat-obatan lain yang sedang diteliti yaitu
sorbitol-lowering agents, aspirin, glutathione-raising agents, dan anti oksidan,
vitamin C dan E4. (Khalilullah, 2013: 1)
Penatalaksanaan katarak dapat dilakukan dengan cara pembedahan (operasi
katarak), langkah ini diindikasikan pada dua hal yaitu indikasi sosial dan indikasi
medis. Indikasi sosial dimaksudkan untuk segala bentuk kepentingan pasien,
yaitu agar pasien penderita katarak dapat tetap menjalankan aktivitas
kesehariannya tanpa harus terbatas akibat katarak, utamanya dalam hal pekerjaan.
Sedangkan indikasi medis dimaksudkan untuk menjaga komplikasi yang lebih
buruk di masa mendatang yang nantinya akan menyulitkan pembedahan. (Arimbi,
2012: 12)

2.4 Kerangka teori

kAtifasF

n e f r l hu u ab m RPAGA a u kag p sn ur a e g m kg g n y a
h sa at a n n i y r a mru a l ena ks i a n i s m
a sa i n
fjk a i et s l ia s n
easfp u t g r r no e e pgt n s e rs i o i t e k s i
dco a ar h nl a a y a
PTIF
kba

aeomn nk k e ts s it o i oa d b k s i d a
kmU i me n i u a j u
ngaoi n t el ils n fes o mn l us e a
ls e i n s a
b le
a
TK
As
a
Tl
Aa
R
m
Ag
Ka

r
i

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN

3.1 Tipe dan Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain penelitian analitik, yang dalam hal ini
akan dikembangkan dengan menggunakan metode cross sectional study. Pada
penelitian ini, tim peneliti akan mencoba untuk menelaah lebih jauh tentang
kebiasaan masyarakat Kabupaten Pinrang yang dapat menjadi faktor pengaruh
terjadinya kasus katarak dengan melakukan wawancara dan penyebaran angket
penelitian.
3.2 Variabel
3.2.1 Variabel dependen
Variabel dependen

pada

penelitian

ini

adalah

masyarakat

Kabupaten Pinrang, Sulawesi Selatan.

3.2.2

Variabel independen
Variabel independen pada penelitian ini adalah faktor-faktor yang
mempengaruhi terjadinya kasus katarak.

3.3 Populasi dan Sampel

3.3.1 Jumlah Populasi
Penelitian ini dilakukan dengan mengambil populasi yakni masyarakat
Kabupaten Pinrang yang terdiagnosis menderita penyakit katarak, dalam
hal ini berjumlah 170 orang.
3.3.2

Metode sampling
Sampel dipilih dengan metode simple ramdom sampling (sampel acak
sederhana) dengan kriteria sebagai berikut:
3.3.2.1 Kriteria inklusi:
1. Pasien penderita katarak imatur dan matur.
2. Pasien dengan usia lebih dari 20 tahun.
3. Pasien yang bertempat tinggal (beralamat) di wilayah
Kabupaten Pinrang, Sulawesi Selatan.
3.3.2.2 Kriteria ekslusi :
1. Pasien dengan tunawicara dan tunarungu.

2. Pasien yang tidak bersedia untuk diwawancarai dan

mengisi angket penelitian
3.4 Instrumen Penelitian
Instrumen yang akan digunakan dalam penelitian ini antara lain :
1. Peralatan survei
2. Alat perekam untuk dokumentasi penelitian
3. Alat transportasi
3.5 Teknik Analisis Data
Analisis data pada penelitian ini dilakukan dengan melihat secara holistis data
yang telah terkumpulkan tentang kebiasaan, perilaku dan gaya hidup pasien yang
dilakukan sehari-hari, kemudian dilakukan analisis dengan menggunakan metode
statistika untuk menilai persentasi keeratan hubungan antara variabel dependen
dan variabel independen, setelah itu dilakukan penyimpulan terhadap hasil
perhitungan yang didapatkan.
3.6 Prosedur Penelitian
3.6.1 Tahap persiapan
Tahap persiapan penelitian, dilakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Peneliti menyusun proposal penelitian dan mengajukannya kepada
pembimbing.
2. Peneliti membuat tim kerja untuk pelaksanaan survei penelitian.
3. Peneliti menyusun daftar pertanyaan dalam bentuk angket dan
wawancara yang nantinya akan diajukan kepada seluruh sampel
penelitian.
4. Peneliti melakukan pendataan individu dalam populasi yang
memenuhi kriteria sampel yang diinginkan dalam penelitian.
3.6.2

Tahap pelaksanaan
Pelaksanaan penelitian ini dilakukan dengan langkah sebagai berikut :
1. Peneliti akan berkunjung ke tempat (lokasi) penelitian yang
telah ditetapkan.
2. Peneliti membagikan angket dan melakukan wawancara kepada
setiap sampel yang telah ditetapkan.
3. Peneliti melakukan pengumpulan dan analisis data.

10

4. Peneliti melakukan pengolahan dan penyajian data hasil

penelitian.
5. Penarikan kesimpulan dari penelitian.
3.6.3

Tahap pelaporan
Tahap pelaporan penelitian, dilakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Penulisan hasil analisis dan kesimpulan penelitian
2. Evaluasi hasil data bersama pembimbing
3. Pencetakan hasil penelitian
4. Publikasi penelitian

11

BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
N
O

JENIS PENGELUARAN
Alat dan bahan
- Kertas ukuran A4 polos
- Kertas ukuran F4 polos
- Pulpen
- Map Kertas
- Map plastic
Administrasi
- Biaya pembimbingan
proposal dan laporan
penelitian (expert fee)
- Perizinan penelitian di
Komisi Etik
- Penggandaan proposal
penelitian
- Penggandaan laporan
penelitian
Perjalanan
- Pengambilan data pasien
Lain-lain
- Dokumentasi (cetak foto)
- Biaya Publikasi
penelitian
- Biaya tak terduga

VOLUME

HARGA
SATUAN

JUMLAH

1 rim
1 rim
4 pak
1 pak (10 lembar)
1 pak (10 lembar)

Rp 35.000,Rp 35.000,Rp 15.000,Rp 20.000,Rp 15.000,-

Rp 35.000,Rp 35.000,Rp 60.000,Rp 20.000,Rp 15.000,-

1 Penelitian

Rp 500.000

Rp 500.000,-

1 Penelitian

Rp 75.000,-

Rp 75.000,-

6 rangkap

Rp 10.000,-

Rp 60.000,-

6 rangkap

Rp 20.000,-

Rp 120.000,-

6x kunjungan
Makassar-Pinrang

Rp 500.000,-

Rp 3.000.000,-

50 lembar
1 penelitian

Rp 1.000,-

Rp 50.000,Rp 500.000,Rp 500.000,-

TOTAL

Rp 4.970.000,4.2 Jadwal Kegiatan

NO

NAMA KEGIATAN

MARET
2015

APRIL 2015
1

TAHAP PERSIAPAN

12

MEI 201
4

Pembuatan dan pengajuan permohonan bimbingan

Diskusi dengan dosen pembimbing
Pembuatan dan pengesahan proposal penelitian
Pengajuan proposal penelitian
Pembuatan kelengkapan perizinan
Pembelian peralatan (kelengkapan) penelitian
Pendataan sampel
2

TAHAP PELAKSANAAN
Pengambilan data (wawancara dan angket)
Diskusi dengan pembimbing
Analisis data

TAHAP PELAPORAN
Penyusunan rancangan (draft) laporan penelitian
Diskusi dengan pembimbing
Pencetakan, pengesahan dan penggandaan laporan
hasil Penelitian
Penyetoran laporan hasil penelitian
Presentasi dan Publikasi laporan hasil penelitian
DAFTAR PUSTAKA
Sofia Arditya K. dan Fifin L. Rahmi. 2007.
Hubungan

Pengetahuan

dengan

Sikap

terhadap

Operasi Katarak pada Pasien Katarak Senilis di RSUP

Dr. Kariadi Semarang. The Indonesian Journal of
Public Health, Vol. 4, No. 1, Juli 2007 halaman 21-24.
Retnaniadi S, Herwindo Dicky P. 2012. Dry Eye
Syndrome due to Incision Difference on Cataract
Surgery. Jurnal Kedokteran Brawijaya, Vol. 27 No. 1,
Februari 2012 halaman 35.
Tana,

Lusinawati,

Delima,

Enny

Hastuti,

Tjahjono Gondowiardjo. 2006. Katarak pada Petani

13

dan Keluarganya di Kecamatan Teluk Jambe Barat.

Media Litbang Kesehatan XVI tahun 2006 halaman
44.
S.U, Soehardjo. 2004. Kebutaan Katarak :
Faktor-faktor

risiko,

penanganan

klinis

dan

pengendalian. Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

2004 halaman 2.
Mutiarasari, Diah, Fitriyah Handayani. 2011.
Katarak Juvenile. INSPIRASI, No.XIV Edisi Oktober
2011 halaman 38.
Priyanti, Ni Putu Dita Rinjani. 2013. Kadar
Malondialdehyde Serum Pasien Katarak Senilis Matur
Lebih Tinggi Daripada Katarak Senilis Imatur.
Universitas Udayana Denpasar. 2013 halaman 29-30.
Rahayu, Ni Kompyang. 2004. Evaluasi Tajam
Penglihatan Pasca Operasi Katarak Massal DhamarisPerdami Jawa Tengah. Universitas Diponegoro. 2004
halaman 1-3.
Badan

Penelitian

dan

Pengembangan

Kesehatan. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Departemen

Kesehatan Republik Indonesia. 2013 halaman V-XV.
Wati,

Ni

Made

Lienderi.

2013.

Kadar

Malondialdehyde Serum Pasien Dengan Diabetes

14

Melitus Lebih Tinggi Daripada Tanpa Diabetes Melitus

Pada Katarak Senilis Imatur. Denpasar : Universitas
Udayana.
Said Alfin Khalilullah. 2010 Patologi dan
Penatalaksanaan pada Katarak senilis. Journal Version
1, December 2010 halaman 1.
Arimbi, Anggun Trhritias. Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Katarak Degenerative di RSUD
Budi Asih Tahun 2011. Jakarta : Universitas Indonesia

15

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR RISIKO TERJADINYA KASUS KATARAK PADA
MASYARAKAT KABUPATEN PINRANG SULAWESI SELATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama

Jenis kelamin

: L/P

Alamat

Nomor telepon

Setelah mendengar dan mengerti penjelasan yang diberikan oleh

surveilor mengenai tujuan, manfaat, prosedur kerja dan luaran dari proses
penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi
partisipan pada penelitian ini tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
,

/5/2015

Yang memberi pernyataan,

Saksi I

Saksi II

ANGKET PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR RISIKO TERJADINYA KASUS KATARAK PADA
MASYARAKAT KABUPATEN PINRANG SULAWESI SELATAN
NAMA PASIEN

NO PENELITIAN

JENIS KELAMIN
UMUR
ALAMAT

SURVEILOR

NOMOR TELEPON

Tanggal :

NAMA KEPALA KELUARGA

Nama :

A. DATA DEMOGRAFI
1

SUKU

Makassar/bugis/mandar/toraja/lain-lain .

Status perkawinan

Keadaan keluarga

Belum
a.
b.
c.

Pekerjaan

Pendidikan tertinggi

Penghasilan per bulan

menikah/menikah
Jumlah anak :
Jumlah anggota keluarga serumah :
Jumlah orang sekamar :
Buruh tani
[] Tukang becak
Buruh bangunan
[] Nelayan
Pegawai negeri
[] Pegawai swasta
TNI/POLRI
[] Mahasiswa/pelajar
Tidak bekerja
Tidak sekolah
[] SD
SMP
[] SMA
DIPLOMA
[] SARJANA
Rp 0 Rp 500.000
Rp 500.000 Rp 1.000.000
Rp 1.000.000 Rp 2.000.000
Rp 1.000.000 Rp 3.000.000
Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000
Lain-lain .

B. DIAGNOSIS KATARAK

Kriteria Umur

20-30 tahun
41-50 tahun
61-70 tahun

[] 31-40 tahun
[] 51-60 tahun
[] 70-80 tahun

TTD

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
penunjang

1.
Apakah anda merasa pandangan anda kabur pada salah
satu/kedua mata ? ya/tidak. Jika ya :
Sebelah kiri saja
Sebelah kanan saja
Sebelah kiri dan kanan
2.
Apakah anda merasa pandangan anda silau pada salah
satu/kedua mata ? ya/tidak. Jika ya :
Sebelah kiri saja
Sebelah kanan saja
Sebelah kiri dan kanan
3.
Apakah keluhan nomor 1 dan 2 disertai dengan mata berair ?
ya/tidak. Jika ya :
Sebelah kiri saja
Sebelah kanan saja
Sebelah kiri dan kanan
1.
Hasil uji bayangan iris
Negative
Pseudopositif
positif
2.
Kekeruhan pada lensa mata
(warna putih pada bagian tengah mata)
Sebelah kiri saja
Sebelah kanan saja
Sebelah kiri dan kanan
1. Hasil tes snellen chart
a. Visus mata kanan :
b. Visus mata kiri :
2. Hasil visual field questionnaire
a. Dalam rentan 86-88
b. Tidak dalam rentan 86-88
Didiagnosis katarak jika terdapat minimal :
1 anamnesis + 1 Pemfis + 1 PP positif

C. DERAJAT PAPARAN MATAHARI

Berapa lama Anda beraktivitas di
bawah sinar matahari/tempat
terbuka antara pukul 10 pagi hingga
4 sore
Berapa hari Anda bekerja dalam
seminggu
Berapa lama Anda berlibur (tidak
beraktivitas di tempat terbuka)

musim kemarau ................................. jam

musim hujan ..................................... jam
musim
musim
musim
musim

kemarau .................................. jam

hujan ...................................... jam
kemarau .................................. jam
hujan ...................................... jam

dalam setahun
Sudah berapa lama Anda bekerja
dengan mata pencaharian dan pola
waktu seperti di atas

<1 tahun
1-2 tahun
2-3 tahun
Lain-lain

D. RIWAYAT HIPERTENSI
Apakah anda pernah
didiagnosis HT ?

o
o

Ya , Tekanan darah :
Sejak :
Oleh :
Tidak

mmHg

Ya : minta responden untuk menunjukkannya dan catat

tekanan darah sistolik/diastolik setiap pemeriksaan selama
tiga bulan terakhir, hitung rata-ratanya.
Rata-rata tek.darah sistolik/diastolik
mmHg
Tidak

Apakah Anda memiliki

rekam medis dari
Puskesmas/Praktik
Dokter setempat?
Pemeriksaan TD saat ini

Riwayat konsumsi obat

anti HT
o
o

Sistolik :
Diastolic :
Jenis obat :
Nama obat :
Dosis :
Sejak :
Frekuensi :
Rutinitas
Rutin
Tidak rutin

x sehari

E. RIWAYAT MEROKOK
Apakah anda pernah
merokok ?

Jumlah rokok per hari

Tidak, Saya tidak pernah merokok

Saya pernah merokok tetapi sudah berhenti.
Saya sedang aktif merokok
<1 bungkus per hari
1 bungkus per hari
1-2 bungkus per hari
2-3 bungkus per hari
Lain-lain

*1 bungkus = 16 batang
Jenis rokok

Kretek
Filter, merek

F. RIWAYAT PENYAKIT METABOLIK

Apakah Anda pernah

didiagnosis menderita
kencing manis/diabetes
melitus?

o
o
o
o
o

Apakah Anda memiliki rekam

medis dari
Puskesmas/Praktik Dokter
setempat?

Riwayat konsumsi obat

penurun kadar gula darah
o
o

Menggunakan insulin ?

Kondisi fisik pasien saat ini

Tidak
Ya
Sejak :
Oleh :
Tempat berobat :
Konsultasi di :
Kadar gula saat itu :
Ya : minta responden untuk menunjukkannya dan
catat tekanan darah sistolik/diastolik setiap
pemeriksaan selama tiga bulan terakhir, hitung rataratanya.
Rata-rata kadar gula
mg/dl
Tidak
Jenis obat :
Nama obat :
Dosis :
Sejak :
Frekuensi :
x sehari
Rutinitas konsumsi obat
Rutin
Tidak rutin
Tidak
Ya
o Cara pemberian :
o Kandungan obat :
o Frekuensi pemberian
Basal ........ unit; ............ x/hari
Prandial ....... unit; ......... x/hari
BB :
TB :
IMT :
Status gizi :

G. RIWAYAT TRAUMA OKULI DAN MIOPIA

1
Apakah Anda pernah
mengalami kecelakaan pada
salah satu/kedua mata Anda

o
o

Tidak
Ya :
Terbentur
Tertusuk

3
4
5

Lokasi trauma

o
Tersiram cairan kimia

Jenis bahan :

Pengobatan :
o
Terinfeksi

Jenis penyakit :

Pengobatan :

Lama penyembuhan :
Pada mata bagian :
Kiri
Kanan
Kiri-kanan

Apakah kejadian tersebut

mengharuskan Anda untuk
mendapat tindakan medis
Apakah kejadian tersebut
mengganggu fungsi
penglihatan Anda
Apakah fungsi penglihatan
Anda sekarang telah normal
kembali seperti semula?
Apakah Anda penderita
rabun jauh/miopia?

6
Cat: bukan penderita mata
tua/presbiopia

Tidak
Ya, berupa :
Tidak
Ya, berupa :
ya
Tidak, keluhan :

Tidak
Ya
menggunakan kacamata : ya / tidak
<1 dioptri
1-2 dioptri
3 dioptri
Lain-lain :

H. PENGGUNAAN KORTIKOSTEROID ORAL/TOPIKAL

Meminum obatobatan golongan

kortikosteroid

2
Menggunakan obat

TIDAK
YA
o
o
o
o
o

TIDAK
YA

Jenis :
Diagnosis Saat Itu :
Sejak :
Yang memberikan :
Dosis :
...........mg .............x/hari
.............% ..............tetes/hari
............mg .............botol (puff)/minggu

tetes mata yang

mengandung
kortikosteroid

Menggunakan obat
inhalasi yang
mengandung
kortikosteroid

o
o
o
o
o

TIDAK
YA
o
o
o
o
o

Jenis :
Diagnosis Saat Itu :
Sejak :
Yang memberikan :
Dosis :
...........mg .............x/hari
.............% ..............tetes/hari
............mg .............botol (puff)/minggu

Jenis :
Diagnosis Saat Itu :
Sejak :
Yang memberikan :
Dosis :
...........mg .............x/hari
.............% ..............tetes/hari
............mg .............botol (puff)/minggu