ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A DENGAN DIAGNOSA
MEDIS GRASTO ENTISTNAL ( GEA ) PADA RUANG VIP
RSUD. H. DAMANHURI BARABAI
I. BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN / PASIEN :
Nama

: An. A

Umur dan tanggal lahir : 3 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Banjar

Pendidikan

:-

Bahasa yang digunakan : Banjar

Alamat lengkap

: Jl. Rasau Komplek Hijrah

Kiriman dari

:-

Tanggal masuk RS

: 10 08 2006

Nomor register

: 3304 / 06

Diagnosa medik

: GEA

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama

: Tn. M

Umur

: 28 tahun

Jenis kelamin

: Laki laki

Pendidikan / pekerjaan : Karyawan swasta

Suku / bangsa

: Banjar

Alamat lengkap

: Jl. Rasau Komplek Hijrah

Hubungan dengan klien : Ayah kandung

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

A. Alasan di rawat :
Klien mengalami diare, muntah lebih dari 5 kali sehari dan keadaan tubuh klien lemah.
B. Keluhan utama :
Nyeri di bagian abdomen
1. Provocative / Palliative
Nyeri di rasakan klien di perbesar oleh adanaya diare dan muntah lebih dari 5 kali sehari. Ibu klien mengatakan bahwa klien
kadang merasakan mules, apabila mules yang dirasakan timbul klien terlihat kesakitan sambil memegangangi daerah abdomen.

ibu klien mengatakan bahwa klien kadang merasakan mules. Apabila mules yang dirasakan timbul klien terlihat kesakitan
sambil memegangi daerah abdomen
2. Quality / Quantity
Ibu klien mengatakan bahwa klien kadang merasakan mules. Apabila mules yang dirasakan timbul klien terlihat kesakitan
sambil memegangi daerah abdomen
3. Regional
Ibu klien mengatakan bahwa klien kadang merasakan mules pada daerah abdomen.
4. Severity Scale
Klien tampak meringis sambil memegangi daerah abdomen, apabila rasa mules timbul. dengan skala keparahan nyeri 1 (nyeri
ringan).
Skala keparahan nyeri :
0 = tidak terdapat nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
4 = nyeri sangat berat
5. Timing
Ibu klien mengatakan mules yang dirasakan klien kadang kadang.

III.

RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT INI

Sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini ( G E A )

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pada tanggal 04 09 2006 klien mengeluh sakit perut pada ibunya, lalu klien klien berak cair lebih dari 5 kali sehari di sertai
muntah lebih dari 5 kali dan keadaan tubuh klien terlihta lemah dan klien di bawa orang tuanya membawanya ke RSUD. H
Damanhuri Barabai untuk dirawat dan di obati.
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang di derita klien seperti ini.

IV.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI HARI

A. MAKAN DAN MINUM

Di rumah

Klien makan 3x sehari yaitu berupa nasi, ikan dan sayur kadang klien juga makan berupa cemilan, klien minum dalam
jumlah yang cukup banyak.

Di RS

Selama berada di rumah sakit klien tidak menghabiskan porsi makanya dan minum kurang dari yang biasanya di rumah.
B. ELIMINASI (BAB & BAK)
1. BAB

Dirumah

Klien BAB 1 x sehari, konsistensi padat,berwarna kuning dan berbau khas.

Di Rumah sakit

Klien BAB 5 x sehari, konsistensi cair, warna kuning dan berbau khas.B
2. BAK

Dirumah

Klien BAK 4 - 5 x / hari, warna kuning jernih dan tidak ada keluhan.

Di Rumah sakit

klien BAK 1 - 2 x / hari, tidak ada keluhan dan kadang bau khas.
C. ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah

Klien tidur siang biasanya jam 14.00 16.00, tidur malam pada jam 20.00 07.00 dan klien istirahat biasanya sambil
bermain.

Di Rumah sakit

Klien tidut siang dan mlaam seperti biasanya tapi kadang terbangun bila timbul nyeri, klien terlihat lebih banyak di atas
tempat tidur sambil bermain.
D. AKTIVITAS

Di rumah

Klien biasanya bermain dengan mainan, kleuarga dan teman teman di sekitar rumahnya.

Di Rumah sakit

Klien di rumah sakit bermain dengan mainanya di tempat tidur dan dengan orang yang menjaganya selama di Rumah
sakit.
E. KEBERSIHAN DIRI

Di rumah

Klien biasanya mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, dan potong kuku jika panjang, biasanya klien di bantu oleh
ibunya.

Di Rumah sakit

Klien tidak pernah mandi, hanya di seka oleh ibunya.

F.

REKREASI

Di rumah

Klien rekreasi biasanya nonton televisi, bermain dengan orangtuanya.

Dirumah sakit

Klien menghabiskan waktunya di atas tempat tidur sambil nonton televisi, bermain dengan mainanya dan keluarga yang
menjaganya selama di Rumah sakit.

V.

PSIKOSOSIAL
A.

PSIKOLOGIS

Klien terlihat cerewet.

B.

SOSIAL
Hubungan klien dengan keluarga tampak baik, tapi klien kurang bisa berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkunganya.

C.

SPIRITUAL
Klien tidak terlihat melakuakan ibadah apapun karena klien masih anak anak.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum :
Keadaan anak terlihat lemah, klien bertubuh gemuk
TD = -

BB = 20 Kg

RR = 20 x / menit

P = 80 x / menit

T = 36,4 C

B. Head To Toe
1. Kepala :
Striktur normal, keadaan kulit kepala bersih tidak ada ketombe.
2. Rambut :
Rambut klien terlihat bersih, berwarna hitam dan berbentuk keriting.
3. Mata (penglihatan)
Struktur mata simetris, klien tidak memakai alat Bantu penglihatan atau kecamata, mata tampak bersih dan tidak ada
kotoran.

4. Hidung (penciuman)
Struktur simetris, tidak ada secret atau benda asing, ketajaman penciuman baik klien dapat membedakan bau wangi dan bau
yang tidak enak.
5. Telinga (pendengaran)
Bentuk simetris, tidak ada serum dan cairan di lubang telinga, tidak ada peradangan dan pendarahan, fungsi pendengaran
baik, klien tidak menggunakan alat Bantu pendengaran.
6. Mulut (pengecapan)
Mukosa bibir tampak kering, gigi bersih tidak ada caries dan tidak menggunakan gigi palsu.
7. Leher
Tidak terdapat kekakuan menoleh ke kiri dan ke kanan, tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, keadaan leher klien
terlihat bersih.
8. Thorak
Klien tidak menggunakan O2, bentuk dada simetris, palpasi tidak ada benjolan, kebersihan permukaan kulit dada baik.
9. Abdomen
Terdapat nyeri tekan, tidak terdapat luka dan pendarahan, bentuk simetris, kebersihan kulit abdomen baik dan tidak ada
kotoran yang melekat.
10. Reproduksi.
Klien berjenis kelamin laki - laki, dan pada alat reproduksi tidak terasa nyeri pada saat BAK.
VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

VIII

IX.

PENGOBATAN

Efotak

500 mg / 8 jam

Gavistal

3,5 mg / 8 jam

Sanmol

3x

Colisin puyer

3x1

Infis RL

30 tts/mnt

ANALISA DATA

No
Data subjektif dan objektif
1. DS : Ibu klien mengatakan anaknya
BAB cair lebih dari 5 x sehari di
sertai muntah
DO :

Klien tampak lemah

Mukosa bibir tampak kering

Etiologi
Output yang

Masalah
Kekurangan cairan

berlebih

dan elektrolit

Mata tampak cekung

Turgor kulit jelek

TTV : Pols : 80 x / menit

RR : 20 x / menit
T

2.

: 36, 4 C

BB : 20 Kg

Proses peradangan

DS : Ibu klien mengatakan klien

biasanya

merasakan

Mules

pada usus

mules

pada perutnya.
DO :

Klien

tampak

memegang

perutnya pada saat sakit

3.

Mules

Perubahan pola
istirahat dan tidur

DS

: Ibu klien mengatakan tidur

klien terganggu bisa mules
datang

DO :

Klien tampak lemah

4.

Anoreksia

Klien tampak cerewet

Perubahan nutrisi
kurang dari

Ds

: Ibu klien mengatakan bahwa

klien

tidak

kebutuhan tubuh

pernah

menghabiskan makanannya.
DO : Porsi makanan yang disajikan
hanya yang di makan

X.

DAFTAR MASALAH

No.
Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
Output yang berlebih di tandai dengan :
DS : Ibu klien mengatakan anaknya BAB cair lebih
dari 5 x sehari di sertai muntah
DO :

Klien tampak lemah

Mukosa bibir tampak kering

Mata tampak cekung

Tanggal muncul
05 September 2006

Turgor kulit jelek

TTV : Pols : 80 x / menit

RR : 20 x / menit
T

2.

: 36, 4 C

BB : 20 Kg

Mules berhubungan dengan Proses peradangan pada

05 September 2006

usus di tandai dengan :

DS : Ibu klien mengatakan klien biasanya merasakan
mules pada perutnya.
DO :

Klien tampak memegang perutnya pada saat

sakit

3.

Perubahan pola istirahat dan tidur berhubungan

dengan Mules di tandai dengan :
DS : Ibu klien mengatakan tidur klien terganggu bisa
mules datang
DO :

Klien tampak lemah

05 September 2006


4.

Klien tampak cerewet

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan Anoreksia di tandai dengan :
Ds : Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah
menghabiskan makanannya.
DO : Porsi makanan yang disajikan hanya yang
di makan

XI.

INTERVENSI KEPERAWATAN

05 September 2006

No.
1.

Hair/tanggal/
Jam
Selasa
05- 09-2006
Jam 20.30

Diagnosa

Tujuan

Intervensi keperawatan

Rasional

Keperawtan

Kekurangan cairan dan

1. observasi mual, muntah dan diare

elektrolit teratasi dalam

2. observasi tetesan infus

1 x 24 jam dengan

3. kaji TTV

kriteria:

4. observasi tanda tanda dehidrasi

5. berikan Pen Kes pada keluarga

Ibu klien tidak

mengeluh bahwa

klien tentang :

klien BAB cair dan

muntah

Mukosa bibir

1. menentukan kehilangan dan

kebutuhan cairan
2. menentukan kebutuhan
cairan dan elektrolit
3. mengetahui keadaan umum
klien

gejala dan tanda tanda

4. mengetahui derajad dehidrasi

dehidrasi

5. meningkatkan pengetahuan

out put cairan

dan kerja sama

lambab

Turgor kulit baik

II
1. Tentukan riwayat mual misalnya
2.

Selasa

Mual dapat berkurang

lokasi,durasi dan tindakan

1. Data

dasar

mengevaluasi

untuk
keefektifan

05-09-2006

dalam 1 x 24 jam

Jam 20.30

dengan kriteria :

perhatian klien tentang mual yang

dirasakan

III

Klien tidak

2. Dengarkan dengan penuh

merasakan lagi

3. Atur posisi senyaman mungkin

mules pada

4. Ajarkan tehnik relaksasi

2. Untuk
bagaimana

mengetahui
mual

1. Kaji masalah gangguan tidur klien

dirasakan
3. Mengurangi rasa mual

1. Memberikan informasi dasar

dalam menentukan rencana

Selasa

Gangguan pada pola

seperti pada jam 8 malam sesuai

2. Mengatur pola tidur

05-09-2006

istirahat dan tidur dapat

dengan pola tidur klien

3. Meningkatkan tidur

Jam 20.30

terpenuhi dalam 1 x 24

3. Ciptakan lingkungan yang

jam dengan kriteria :

Klien dapat tidur

seperti biasa tanpa
terganggu oleh
mual

Ekspresi wajah
tampak segar dan

yang

4. Mengurangi rasa mual

perutnya

2. Lakukan persiapan tidur malam

3.

intervensi

nyaman dan tenang

4.

Selasa
05-09-2006

IV

Jam 20.30

rileks
Kebutuhan nutrisi

1. Sajikan makanan yang mudah di

1. Menimgkatkan selera makan

cerna dalam keadaan hangat

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi

2.

terpenuhi 1 x 24 jam
dengan kriteria :

Nafsu makan baik

Klien dapat
menghabiskan porsi

Berikan makanan
yang sedikit tapi sering

3.

Bantu klien jika

idak bisa makan sendiri

4.

Timbang BB klien

secara bertahap
3. Memberikan
pada klien
4. Mengetahui
nutrisi

tiap hari

makan yang
disediakan

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

Hari/tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

kemudahan

Evaluasi

kebutuhan

1.

Selasa
05 09 2006
Jam 20.30

1. Mengobservasi mual,muntah dan

diare
2. Mengkaji TTV
3.

Mengobservasi tetes infus RL 30

tts/mnt

4. Mengobservasi tanda tanda

dehidrasi :

5.

Mukosa bibir

Turgor kulit

S : Ibu klien mengatakan klien

BAB lebih dari 2 x dan tidak
muntah
O : Pols = 30 x/mnt
RR

= 20 x/mnt

= 36c

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Memberi Pen Kes pada ibu klien :

1. Gejala dan tanda dehidrasi
2. Output cairan

2.

Selasa
05 09 2006

1. Menentukan riwayat dan lokasi

S : Ibu klien mengatakan klien

kadang merasakan mules

Jam 20.30

II

mules

O : Klien kelihatan memegang

2. Mendengar dengan penuh perhatian

perutnya saat mules

uraian klien tentang mules yang

A : Masalah belum taratasi

dirasakan nya

P : Intervensi dilanjutkan

3. Mengatur posisi senyaman mungkin

4. Mengajarkan tehnik relaksasi

3.

Selasa

S : Klien kadang terbangun bila

05 09 2006
Jam 20.30

1. Melakukan pengkajian masalah

III

gangguan tidur klien

2. Melakukan persiapan tidur pada
jam 8 malam sesuai pola tu\idur

mules yang dirasakan nya

datang
O : Klien masih terlihat lemah dan
cerewet

3. Menciptakan lingkungan yang

A : Masah belum teratasi

nyaman dan tenang dengan

P : Intervensi dilanjutkan

menyarankan agar keluarga klien

4.

Selasa
05 09 2006

tidak rebut
1. Menyajikan makanan yang mudah

S : Klien belum dapat

menghabiskan makanan nya

Jam 20.30

IV

di cerna dalam keadaan hangat

2. Memberikan makanan sedikit tapi
sering
3. Membantu klien makan
4. Menimbang BB tiap hari

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

No

Hari/tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

O : Porsi makanan yang disajikan

hanya yang di makan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1.

Rabu
06 09 2006
Jam 09.00

S : Ibu klien mengatakan bahwa

klien BAB 1x sehari dan tidak
muntah lagi
O : Pols = 80 x/mnt
RR

= 20 x/mnt

= 36c

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, klien
pulang
2.

Rabu
06 - 09 2006
Jam 09.00

II

S : Ibu klien mengatakan mules yang

dirasakan klien sudah hilang
O : Klien tidak terlihat memegang
perut lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, klien
pulang
S : Klien sudah dapat tidur seperti

3.

Rabu

biasa

06 09 2006
Jam 09.00

III

O : Klien sudah tampak segar dan

tidak cerewet lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, klien
pulang

4.

Rabu
06 09 2006
Jam 09.00

IV

S : Klien sudah dapat menghabiskan

porsi makanan nya
O : Porsi makanan yang disajikan
dapat dihabiskan klien
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, klien
pulang

BAB I
ANATOMI FISIOLOGI
System persyarafan terdiri dari otak, medulla spinalisdan syaraf perifer, sturktur struktur ini bertanggung jawab untuk control dan
koordinasi aktivitas sel tubuh melalui impils impuls elektrik. Perjalanan impuls impuls tersebut berlangsung melalui serat serat dan
jaras jaras, secara langsung dan terus menerus. Responya seketika sebagai hasil dari perubahan potensial elektrik yang menstramisikan
sinyal sinyal.

OTAK :
Otak dibagi menjadi tiga bagian besar : Serebrum, Batang otak dan serebelum. Semua berada dalam satu bagian struktur tulang
yang disebut tengkorak, yang juga melindungi otak dari cedera. Empat tulang yang berhubungan membentuk tulang tengkorak : tulang
prontal, parietal, temporal dan oksipital.

MENINGEN :
Di bawah ini tengkorak ; otak dan medulla spinalis ditutup tiga membrane atau meninngen. Komposisi meningen berupa jaringan serabut
penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Meningen terdiri dari durameter, arakhnoid dan piameter.

DURAMETER :
Lapisan luar ; menutup otak dan medulla spinalis. Sifat durameter liat, tebal, tidak elastis,l berupa serabut dan warna abu abu.

ARAKHNOID :
Merupakan membrane bagian tengah ; membrane yang bersifat tipis dan lembut ini menyerupai sarang laba laba. Oleh karena itu disenut
arakhnoid. Membrane ini berwarna putih karena tidak di alirir darah.

PIAMETER :
Membrane yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak.

SEREBRUM :
Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus hemisfer yaitu :
-

Subtansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum.

Subtansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam.

Frontal lobus terbesar ; terletak pada fossa anterior. Area ini mengontrol perilaku individu, membuat keputusan, kepirbadian dan
menahan diri.

Parietal lobus sensori ; area ini menginterprestasikan sensasi.

Temporal berfungsi mengintegrasikan sensasi ke cap, baud an pendengaran. Ingatan jangka pendek sangat berhubungan dengan
daerah ini.

Oksipital terletak pada lobus posterior hemispri serebri. Bagian ini bertanggung jawab menginterprestasikan penglihatan.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
CEREBRO VASCULAR ACCIDENT ( CVA )
STROKE

1. DEFINISI
Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari
otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari
tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara
mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

2. ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. THROMBOSIS CEREBRAL.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.
Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. EMBOLI
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal
dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul
kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan
sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
3. HAEMORHAGI
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan
,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.

c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.

d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
4. HYPOKSIA UMUM
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
5. HIPOKSIA SETEMPAT
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut :
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia,
pengobatan dengan anti koagulan )

5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai
darah menurun pada ektremitas.
Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut :
1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60%
2. Iskemik Heart Attack 30%
3. TIA 24%
4. Penyakit arteri lain 23%
5. Heart Beat tidak teratur 14%
6. DM 9%
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak
ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada
bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan
MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih
banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal
ini.
5. Riwayat keluarga.

3. KLASIFIKASI :
1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder . Kesadaran umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah
buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.

4. PATOFISIOLOGI :

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi
dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.
Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai
faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana
aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam
aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam
atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan, CVA. Karena
thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan
edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses
atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.
Hal ini akan meyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur
arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan
dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke

Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebral

Iskemia

Hipoksia

Metebolisme anaerob

Asam laktat
meningkat

Nekrosis jaringan otak

aktifitas elektrolit terganggu

Volume Cairan bertambah

Pompa Na dan K gagal

Na dan K influk


Edema cerebral

TIK meningkat

Retensi air

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnes

Infark

Perdarahan

Sub akut

Sangat akut

Waktu

Bangun pagi

Lagi aktifitas

Peringatan

+ 50% TIA

Nyeri Kepala

Kejang

++

Kadang sedikit
Infark

+++
Perdarahan

+/-

++

Kaku kuduk

++

Kernig

pupil edema

Perdarahan Retina

Laboratorium

Darah pada LP

Kemungkinan

a)
Permulaan

Kesadaran menurun
Gejala Objektif
Koma

Pemeriksaan

X foto Skedel
Angiografi

pergeseran glandula
Oklusi, stenosis

CT Scan.

pineal
Aneurisma

Densitas berkurang

AVM. massa intra

hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial
densitas bertambah.

Perbedaan Perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

Gejala

PIS

PSA

Timbulnya

Dalam 1 jam

1-2 menit

Nyeri Kepala

Hebat

Sangat hebat

Kesadaran

Menurun

Menurun sementara

Kejang

Umum

Sering fokal

Tanda rangsangan

+/-

+++

Hemiparese

++

+/-

Gangguan saraf otak

+++

Meningeal.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh
ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Punksi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging
Penatalaksanaan Stroke

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai

berikut:
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir
yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi
maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi, komplikasi

ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus

DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra (1999). Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian
Neurologi FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Brunner / Suddarth., (1984). Medical Surgical Nursing. JB Lippincot Company,
Philadelphia.
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8, EGC,
Jakarta.
Carpenito Linda Juall. (1995). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan,
EGC, Jakarta.
Depkes RI. (1996). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Diknakes, Jakarta.
Doenges, M.E.,Moorhouse M.F.,Geissler A.C. (2000). Rencana Asuhan
Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
Donnad. (1991). Medical Surgical Nursing. WB Saunders.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume
3, EGC, Jakarta.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE ISKEMIK
PADA RUANG YAKUD RSUD. H. DAMANHURI BARABAI

I.

BIODATA
A. IDENTITAS KLIEN / PASIEN :
1. Nama

: Ny. B

2. Tempat / tanggal lahir

: 56 tahun

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Suku/bangsa

: Banjar

6. Status Marital

: Kawin

7. Pendidikan / pekerjaan

: SD / Tani

8. Bahasa yang digunakan

: Banjar

9. Alamat lengkap

: Pengambau Dalam / HST

10. Kiriman dari

: Puskesmas HSS

11. Tanggal masuk RS

: 06 september 2006

jam

12.30 WITA
12. Nomor register

: 3417 / 06

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

II.

1. Nama

: Ny. S

2. Hubungan dengan klien

: Anak

3. Tempat / tanggal lahir

: 31 tahun

4. Pendidikan / pekerjaan

: Swasta

5. Suku / bangsa

: Banjar

6. Alamat lengkap

: Pengambau Dalam / HST

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT :

A. Alasan di rawat :
Klien merasakan pusing waktu ingin pergi ke sungai dan keadaan tubuh
klien tersa lemah.

B. Keluhan utama :
Klien merasakan sakit pinggang sampai lutut dan kaki tidak bisa
digerakkan.
1. Provocative / Palliative
Keadaan tubuh klien yang lemah di perbesar oleh pusing dan rasa sakit
dari pinggang sampai lutut.
2. Quality / Quantity
Klien mengatakan kakinya terasa sakit apabila di sentuh dan di
gerakkan.
3. Regional
Klien merasakan sakit

pada daerah pinggang sampai lutut sebelah

kanan.
4. Severity Scale
Klien nampak meringis apabila kakinya tersentuh dengan skala nyeri 3
( berat ).
Skala keparahan nyeri :
0 = tidak terdapat nyeri
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
4 = nyeri sangat berat
5. Timing
Stroke iskemik yang di derita klien muncul secara tiba tiba waktu
siang hari.

III.

RIWAYAT KESEHATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUM SAKIT INI
Sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit seperti inin. Klien
pernah mengalami sakit perut dan gatal gatal akibat alergi makanan,
biasanya klien hanya berobat pada mantri dekat rumah.

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada tanggal 06 09 2006 klien dirujuk oleh puskesmas ke RSUD H.
Damanhuri disebabkan oleh karena pihak puskesmas tidak dapat
menangani penyakit yang diderita klien. Pada jam 12.30 klien tiba di
RSUD H. Damanhuri Barabai keadaan tubuh klien terlihat lemah.
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu klien pernah mengalami penyakit Hypertensi, tapi penyakit yang
diderita ibu klien tidak sampai parah seperti di rawat di RS.

: Perempuan

: Penyakit yang sama

Perempuan
: Laki laki

: Penyakit yang sama Laki -

laki
: Meninggal perempuan

: Klien perempuan

: Meninggal laki laki

: Klien perempuan
: Tinggal serumah

IV.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI HARI

A. MAKAN DAN MINUM
Di rumah

Klien mengatajan bahwa klien makan 3 x sehari berupa nasi, ikan dan
sayur sayuran, klien biasanya minum 4 5 gelas sehari. Klien alergi
terhadap makan dari hasil ternak seperti ayam Ras.
Di Rumah Sakit
Pada

hari pertam di Rumah sakit klien hanya makan satu sendok

makan karena klien tidak nafsu makan (anoreksia) dan minum gelas.
B. ELIMINASI (BAB & BAK)
1. BAB

Dirumah

klien BAB 1 x sehari, konsistensi padat, berwarna kuning dan

berbau khas.

Di Rumah sakit

Klien mengatakan selama di Rumah sakit BAB tidak lancar.

2. BAK

Dirumah

Klien BAK 3 - 5 x / hari, warna kuning jernih dan tidak ada

keluhan.

Di Rumah sakit

Klien BAK lancar karena menggunakan kateter.

C. ISTIRAHAT DAN TIDUR

Di rumah

Klien istirahat sehabis pulang dari kebun jam 10.00 dan tidur
siang dari jam 14.00 15.00, tidur malam jam 20.00 04.00.

Di Rumah sakit

Bedrest.
D. AKTIVITAS

Di rumah

Klien biasanya pergi kekebun dengan jumlah jam kerja 4 jam.

Di Rumah sakit

Klien tidak bisa melakukan aktivitasnya lagi, karena ekstremitas

sebelah kann bawah mengalami kelemahan dengan skala
aktivitasnya 4 ( klien sangat tergantung pada pemberi pelayanan)
E. KEBERSIHAN DIRI

Di rumah

Klien mandi 3 kali sehari pakai sabun mandi, gosok gigi 2 kali
sehari, cuci rambut 2 x seminggu dan potong kuku 1 x seminggu.

Di RS

Pasien tidak mandi hanya di seka saja oleh anaknya, terlihatpada

lipatan paha klien kurang bersih.
F.

REKREASI

Di rumah

Pasien biasanya menghibur dirinya dengan menonton televisi.

Di RS

Klien tidak menonton televisi tapi hanya berbincang bincang

dengan anaknya.

V.

PSIKOSOSIAL
A. PSIKOLOGIS
Pandangan klien terhadap penyakitnya yaitu cukup mengerti namun
kadang kadang klien merasa khawatir apabila penyakitnya kambuh
kembali.
B. SOSIAL
Hubungan klien terhadap keluarganya cukup baik dan hubungan dengan
tenaga medis juga terlihat baik karena klien dapat bekerja sama dan
menerima pengobatan yang di berikan.
C. SPIRITUAL

Klien beragama islam, namun selama di Rumah sakit pasien tidak terlihat
melakukan ibadah apapun sebab kondisi tubuh klien masih lemah, klien
dan keluarganya hanya bisa berdoa agar klien cepat sembuh.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : tampak lemah
1. Kesadaran
2. Penampilan

: Compos mentis

GCS : E4 V5 M6

: keadaan fisiknya nampak lemah dan kurang

bergairah.
3. ciri ciri tubuh

: tubuh klien gemuk

TD = 110 / 90 mmHg
T

= 37,4 C

RR = 20 x / menit
P

= 80 x / menit

B. Head To Toe
1. Kepala :
Bentuk kepala simetris, klien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri
dan ke kanan dan kulit kepala terlihat agak sedikit kotor.
2. Rambut :
Rambut klien bergelombang, warna kulit rambut agak memutih
( beruban ) dan nampak kusam.
3. Mata (penglihatan)
Bentuk simetris, penglihatan cukup baik, tidak menggunakan alat
bantu ( kacamata ) untuk melihat, skelera ikterik dan konjungtiva
terlihat anemis.
4. Hidung (penciuman)
Hidung berbentuk simetris, fungsi penciuman baik dapat mencium
bau minyak kayu putih dan tidak terdapat secret.
5. Telinga (pendengaran)
Berbentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak memakai alat
Bantu untuk mendengar dan tidak ada cairan / serumen.

6. Mulut (pengecapan)
Gigi klien terlihat tidak lengkap,

ada beberapa gigi yang sudah

tanggal, mukosa bibir agak kering dan lidah terlihat kotor serta fungsi
pengecapan normal.
7. Leher
Palpasi vena jugularis teraba kuat, tidak ada pembesaran di kelenjar
tyroid, kaku kuduk, leher cukup bersih.
8. Thorak
Inspeksi

: kebrsihan dada cukup baik, bentuk dada simetris,

klien tidak terlihat sesak RR : 20 x / menit

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi

: tidak terdapat bunyi sonor dan hipersonor pada dada

Auskultasi

: tidak terdapat bunyi wheezing dan ronkhi

9. Abdomen :
Abdomen simetris, tidak ada teraba pembesaran hati dan limfa.

10. Reproduksi.
Klien

berjenis kelamin perempuan, menggunakan alat Bantu BAK

( kateter ). Kebersihan kurang ( terdapat kotoran pada lip atau paha ).

11. Eksrimitas
Pada ekstrimitas atas terpasang infus KA EN 20 tpm di pergelangan
tangan kiri dan pada ekstremitas bagian kanan bawah terdapat
kelemahan untuk bergerak. Tonus otot :
5

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

A. LABORATORIUM
Pemeriksaan kimia darah : 05-09-06
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai

Metode

GDP

109

Mg / dl

normal
75 15

Cholesterol

181

Mg / dl

< 220

CHOD PAP

Tryglyserida

86

Mg / dl

1 150

GDO PAP

HDL

14

Mg / dl

L : 35 55

CHOD PAP

GOD PAP

total

kolesterol
LDL

P : 45 65
95

Mg / dl

0 150

CHOD PAP

1,67

Mg / dl

L : 0,6 1,1

JAFFE

cholesterol
Kreatinin

P : 0,5 0,9
Asam urat
Ureum

6,3
45,5

Mg / dl
Mg / dl

VIII. PENGOBATAN
Dari tanggal 04 07 September 2006
KA EN 3 B

: 12 tetes / menit

Neurotam : 1 gr/ 6 jam

Brainact

: 1 amp / 12 jam

Cefotaxim : 1 gr / 8 jam
Aptor

: 2 x 1 tablet

Ulsikur

: 1 amp / 12 jam.

L : 3,4 7,0

Unicase

tes

P : 2,4 5,7

warna

10 - 50

BERTHGLOT

IX.
NO
1.

ANALISA DATA
Data Subjektif dan Objektif
DS : klien mengatakan tubuh

Etiologi
Proses penyakitnya

klien panas dan berkeringat.

Masalah
Gangguan regulasi
suhu tubuh

DO :
-

Klien tampak
memegang kepala.

2.

Tanda tanda vital :

TD

: 110/90 mmHg

: 37,4c

RR

: 20 x/mnt

: 80 x/mnt

DS : klien mengatakan bahwa

Anoreksia

klien hanya makan 1 2

Ketidakseimbangan
pemenuhan nutrisi

sendok setiap makanan

yang di sediakan.
DO :
-

Klien tampak lemah.

Makanan yang di
sediakan tidak di
habiskan.

3.

DS : Klien mengatakan
eksteremitas sebelah kanan
bawah mengalami
kelemahan.
DO :
-

Klien tampak tidak

dapat menggerakkan
ekstremitas sebelah
kanan bawah.

Menurunnya

Gangguan

kemampuan

mobilitas fisik

motorik

Klien hanya berbaring

di tempat tidur dan
aktivitas di Bantu oleh
keluarga.

4.

DS : klien mengatakan selama di

Kelemahan fisik

rumah sakit tidak pernah

Gangguan personal
hygiene

mandi.
DO :
-

Klien kelihatan kusam.

Pada lipatan paha klien

terlihat kurang bersih.

X.
No
1.

DAFTAR MASALAH
Diagnosa Keperawatan
Gangguan regulasi suhu tubuh yang

Tanggal Muncul
11 September 2006

berhubungan dengan proses penyakitnya di

tandai dengan :
DS : klien mengatakan tubuh klien panas dan
berkeringat.
DO :

2.

Klien tampak memegang kepala.

Tanda tanda vital :

TD

: 110/90 mmHg

: 37,4c

RR

: 20 x/mnt

: 80 x/mnt

Ketidakseimbangan pemenuhan kebutuhan

nutrisi berhubungan dengan anoreksia yang di
tandai dengan :
DS : Klien mengatakan bahwa klien hanya

11 September 2006

makan 1 2 sendok setiap makanan yang

di sediakan.
DO :
-

Klien tampak lemah.

Makanan yang di sediakan tidak di

habiskan.

3.

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

11 September 2006

menurunnya kemampuan motorik yang di tandai

dengan :
DS : Klien mengatakan ekstremitas sebelah
kanan bawahmengalami kelemahan.
DO :
-

Klien tampak tidak dapat

menggerakkan bagian ekstremitas
kanan bawah.

Klien hanya berbaring di tempat tidur

dan aktivitas di Bantu oleh
keluarganya.

4.

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan

kelemahan fisik , ditandai dengan :
DS : klien mengatakan selama di rumah sakit
tidak pernah mandi.
DO :
-

Klien kelihatan kusam.

Pada lipatan paha klien terlihat

kurang bersih.

11 September 2006

XI.
No

INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari / Tanggal

Diagnosa

Intervensi

Implementasi

keperawatan
1.

Senin
11 09
2006

Regulasi suhu tubuh dapat menjadi 1. berikan kompres dingin

normal dan rasa nyaman terpenuhi.

2. kaji pola istirahat klien.

3. menganjurkan

klien

dengan
-

senyaman mungkin.

4. memberikan

terapi

anjuran dokter.
5. menciptakan

suasana

tenang.

2.
Senin
11 09
2006

II

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam 1

1. kaji pola makan klien

x 24 jam dengan kreteria :

1. nafsu makan baik.
2. klien

dapat

mengahabiskan

porsi makan yang disediakan.

2. tingkatkan
melalui

intake

menjaga

keb

ruangan.

3. menjaga kebersihan mulu

4. sajikan maknan yang m

cerna dalam keadaan han

5. berikan makanan sedik

sering.
6. Bantu klien jika tidak
makan sendiri.

7. berikan pen kes tenta

dan

tindakan

kepe

berhubungan dengan nut

III
3.

Senin

Setelah dilakukan intervensi 3x24

11 09

1. Kaji tanda tanda vital.

jam diharapkan dapat :

2006

1. mempertahankan posisi optimal

2. ubah posisi (telentang,

dan fungsi yang dibuktikan oleh

kanan, miring kiri) m

tidak adanya kontraktur.

setiap 2 jam.

2. mempertahankan / meningkatkan
kekuatan

dan

fungsi

yang

3. lakukan latihan retang

aktif dan pasif.

terkena atau kompensasi.

3. mendemonstrasikan tekhnik atau

4. gunakan

penyangga

perilaku yang memungkinkan

ketiak jika klien berada

melakukan aktivitas.

posisi tegak.

4. mempertahankan integritas kulit.

5. tinggikan kepala dan leng

6. kolaborasi obat obatan

Senin
11 09
4.

2006

dokter.

IV
Klien dapat melakukan personal

1. kaji pola kebersihan klien

hygiene dengan kriteria :

di Rumah Sakit.

1. klien dapat mandi seperti biasa.

2. klien terlihat lebih rapi.
3. tubuh

klien

terlihat

2. berikan Pen Kes

bersih

pentingnya personal hygi

( tidak terdapat kotoran yang

menempel).

XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

Hari /

Diagnosa
Keperawatan

1.

Tanggal
Senin
11 09
2006

Implementasi
1. memberikan

Evaluasi
S : klien mengatakan

kompres dingin.

tubuh klien panas

2. mengkaji pola
istirahat klien.

dan berkeringat.
O:

3. menganjurkan

klien istirahat

memegang

dengan

kepala.

senyaman

II
2.

Senin
11 09
2006

Klien tampak

mungkin.

Tanda tanda
vital :

4. memberikan terapi

TD

: 110/90

sesuai anjuran

mmHg

dokter.

5. menciptakan

: 37,4c

RR

: 20

suasana yang

x/mnt

tenang.

: 80

x/mnt
A : Masalah belum
teratasi.
P
1. mengkaji pola
makan klien
2. meningkatkan intake

Intervensi

diteruskan.
S : Klien mengatakan
bahwa klien hanya

makanan melalui

makan

menjaga kebersihan

sendok

ruangan.

makanan yang di

3. menganjurkan klien
3.

Senin
11 09

III

menjaga kebersihan

setiap

sediakan.
O:

mulut 2 x sehari.

4. menyajikan maknan

2006

Klien tampak
lemah.

yang mudah di cerna

Makanan yang

dalam keadaan

di

hangat.

tidak

5. memberikan

sediakan
di

habiskan.

makanan sedikit tapi

A : Masalah belum

sering.

teratasi.

6. Bantu klien jika

tidak mampu makan

Intervensi

diteruskan.

sendiri.

4.

Senin

IV

7. memberikan pen
kes tentang cara dan
tindakan

11 09

keperawatan

2006

berhubungan dengan
nutrisi.
S : klien mengatakan
1.

mengkaji tanda

tubuh klien panas

tanda vital.

dan berkeringat.

2. merubah posisi
(telentang, miring

O:
-

Klien tampak

kanan, miring kiri)

memegang

minimal setiap 2 jam.

kepala.

3. melakukan latihan

Tanda tanda

retang gerak aktif

vital :

dan pasif.

TD

: 110/90

4. gunakan penyangga

mmHg

lengan ketiak jika

klien berada dalam

RR

posisi tegak.

x/mnt

5. tinggikan kepala dan

obatan dengan dokter

: 20

lengan.
6. kolaborasi obat

: 37,4c

: 80

x/mnt
A : Masalah belum
teratasi.
P

Intervensi

diteruskan.

S : klien mengatakan
1. mengkaji pola

selama di rumah

kebersihan klien

sakit tidak pernah

selama di Rumah

mandi.

Sakit.

O:

2. memberikan Pen

Klien

Kes tentang

kelihatan

pentingnya personal

kusam.

hygiene.

Pada

lipatan

paha

klien

terlihat kurang
bersih.
A : Masalah belum
teratasi.
P

diteruskan.

Intervensi

XIII CATATAN PERKEMBANGAN

No.

Hari/

Diagnosa
Keperawatan

1.

tanggal
Selasa
12-09-06

Catatan perkembagan
S : Klien mengatakan panas berkurang dan
masih berkeringat.
O:
-

Klien tampak memegang kepala.

Tanda tanda vital :

TD

: 110/90 mmHg

: 37,2c

RR

: 20 x/mnt

: 75 x/mnt

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Intervensi diteruskan. ( 1,2,3,4,5 )

2.

Selasa

12-09-06

Klien mengatakan nafsu makan mulai

membaik.
O:

II

Klien tampak lemah.

Klien menghabiskan porsi makanan

yang di sediakan.

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Intervensi diteruskan ( 1,2,3,4,5,6,7 )

3.

Selasa
12-09-06

S : S : Klien mengatakan ekstremitas sebelah

III

kanannya mengalami kelemahan.

O:
-

Klien mulai bisa menggerakkan bagian

ekstremitas kanan sedikit demi sedikit

Klien hanya berbaring di tempat tidur

dan

aktivitas

di

Bantu

oleh

keluarganya.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi diteruskan ( 1,2,3,4,5,6 )

4.

Selasa

klien mengatakan tidak pernah mandi

12-09-06

IV

selama di rawat di rumah sakit.

O:
-

Klien kelihatan kusam.

Pada lipatan paha klien terlihat kurang

bersih.

A : Masalah belum teratasi.

P : Intervensi diteruskan ( 1,2 )

1.

Rabu

S : Klien mengatakan tidak panas lagi dan

13-09-06

masih berkeringat.
O:
-

Klien tampak tidak memegang kepala

lagi.

Tanda tanda vital :

TD

: 110/90 mmHg

: 37c

RR

: 20 x/mnt

: 72 x/mnt

A : Masalah teratasi.

II
2.

Rabu

P : Intervensi di hentikan klien pulang

S : Klien mengatakan nafsu makannya naik

13-09-06

O:
-

Klien menghabiskan porsi makan yang

di sediakan.

A : Masalah teratasi.

3.

Rabu
13-09-06

III

P : Intervensi di hentikan klien pulang

S : Klien mengatakan ekstremitas kelemahan
ekstremitas bagian kanan sudah mulai

berkurang
O:
-

Klien

nampak

selangkah

demi

mencoba
selangkah

berjalan
secara

perlahan dengan bantuan keluarganya

( di papah ).
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di hentikan klien pulang

4.

Rabu
13-09-06

IV

klien mengatakan klien tadi sudah

dimandikan oelh anaknya ( walaupun itu

hanya diseka.
O:
-

Klien sudah terlihat lebih segar.

Pada lipatan paha klien terlihat kurang

bersih.

A : Masalah sebagian teratasi.

P : Intervensi di hentika klien pulang.

LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS
STROKE ISKHEMIK
DI RUANG PERAWATAN YAKUD
RSUD. H. DAMANHURI BARABAI

DI SUSUN OLEH :
NAMA

: HARNIATY

NIM

:05017

AKADEMI KEPERAWATAN MURAKATA BARABAI

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
KALIMANTAN SELATAN TAHUN AKADEMIK 2006 / 2007
LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.B

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUBERCOLOSIS PARU
DI RUANG PEARWATAN JAMRUD
RSUD H. DAMANHURI BARABAI

DI SUSUN OLEH :
NAMA

: HARNIATY

NIM

:05017

SEMESTER

:III

MENGETAHUI

PEMBIMBING
AKADEMIK

PEMBIMBING
RUANG JAMRUD