UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTN TARAPOTO

FACULTAD MEDICINA HUMANA

TEMA:
ADENOMIOSIS
DOCENTE:
DR. BENJAMIN CALDERON CALDERON

ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ALUMNO:
JORGE CHVEZ IRENE

TARAPOTO - SAN MARTN PER

2016

ADENOMIOSIS
1. DEFINICIN:
La adenomiosis, denominada previamente endometriosis interna, es
una patologa benigna que se define por la presencia de tejido endometrial
(glndulas endometriales y corion citgeno) en el miometrio (2). Una de las
caractersticas de este trastorno es la uteromegalia causada por restos
ectpicos de endometrio (glndulas y estroma) situados en plano profundo
dentro del miometrio (1). Microscpicamente, la adenomiosis se define por la

presencia ectpica de glndulas endometriales y estroma, rodeadas por

miometrio hipertrfico e hiperplsico (3).
La adenomiosis uterina puede afectar a la totalidad del grosor
miometrial hasta la serosa y puede adems ser focal o difusa. En la
adenomiosis difusa, el tero aparece aumentado de tamao y globuloso. Los
focos glandulares pueden contener depsitos marronceos de hemosiderina.
Las lesiones focales puede simular miomas, de aqu el termino adenomioma.
La adenomiosis uterina tiene mrgenes poco definidos y no puede ser
enucleada (3).
2. EPIDEMIOLOGA
El porcentaje de piezas de histerectoma con adenomiosis vara entre
el 5-70%. La prevalencia exacta en la poblacin normal es desconocida.
La especificidad del diagnstico preoperatorio basndose en las imgenes
clnicas es pobre, variando entre un 2,6 y un 26% (3)
Cerca del 80% ocurre en mujeres entre 40 y 59 aos de edad (1)
3. FACTORES DE RIESGO
Los traumatismos uterinos durante una cesrea, una histeroscopia
quirrgica, un raspado o una miomectoma son los factores de riesgo clsicos.
Las grandes multparas tienen un riesgo mayor debido a los traumatismos
obsttricos, pero las nuligestas tambin estn expuestas, sobre todo si son
mayores e infrtiles. La adenomiosis se suele asociar con el envejecimiento
natural del tero. El hiperestrogenismo relativo en caso de menarquia precoz,
de ciclos cortos o anovulatorios, es un factor de riesgo. Por otra parte, el
efecto seudoestrognico del tamoxifeno utilizado como tratamiento adyuvante
del cncer de mama favorecera la aparicin de la adenomiosis e incluso su
reactivacin

en

mujeres

menopusicas

Por

el

hipoestrognico del tabaco reducira el riesgo (2)

La adenomiosis se acompaa de otras

contrario,

el

anormalidades

efecto
como

endometriosis, leiomiomas, y cncer de endometrio (1).

4. ETIOLOGA Y PATOGENIA
Se han sugerido dos teoras respecto a la aparicin de la adenomiosis.
La primera consiste en la invaginacin de la parte profunda del endometrio a
travs de los fascculos de las fibras musculares lisas de escasa resistencia a
lo largo de los conductos linfticos. Esto se debera a traumatismos uterinos
(antecedentes

quirrgicos

obsttricos)

los

factores

hormonales

(estrgenos, progesterona, tamoxifeno) facilitaran el desarrollo de estas

lesiones, con un papel de promotores (2). La adenomiosis uterina se cree el
resultado de un crecimiento anormal y una invaginacin del endometrio
basal en el miometrio subendometrial a nivel de la interfase endometriomiometrial. Durante el periodo de regeneracin, curacin y reepitelizacin, el
endometrio puede invadir un miometrio predispuesto o una interfase
endometrio-miometrial daada. Determinados factores hormonales, genticos,
inmunolgicos y factores de crecimiento posiblemente jueguen un rol en esta
Secuencia de eventos (3)
La segunda teora sugiere una metaplasia de implantes mllerianos
situados en la zona de unin entre el endometrio y el miometrio. Las
anomalas de esta zona (hiperplasia muscular lisa con distorsin de la
arquitectura normal y prdida de funcin) predispondran a la infiltracin del
tejido endometrial (2).
5. ANATOMA PATOLGICA
5.1. ASPECTOS MACROSCOPICOS
Una pieza de histerectoma con adenomiosis puede tener un tamao y
peso normales, sobre todo si las lesiones son discretas (o superficiales). En la
mayora de los casos sintomticos, el tero est aumentado de volumen, bien
por un engrosamiento parietal difuso o bien por lesiones focales con un
aspecto

seudotumoral

que

puede

simular

al

de

los

leiomiomas

(adenomiomas). Este aumento de tamao se relaciona ms con una hipertrofia

del msculo liso que con los propios islotes endometrisicos. Esto explica el
aspecto macroscpico, que en ocasiones es caracterstico al corte: La
hipertrofia es heterognea, mal delimitada, fasciculada, con el msculo liso
separando focos grisceos de endometrio, de aspecto petequial y a veces
qustico, que pueden contener un lquido hemorrgico (Fig. 1). El aspecto de
los adenomiomas es distinto al de un leiomioma, que es un ndulo bien
delimitado, tambin fasciculado, pero ms firme y blanquecino, abombado al
corte.

5.2.

ASPECTOS

MICROSCPICOS
El diagnstico histolgico suele ser sencillo si se identifican los
islotes de tejido endometrial que disocian los fascculos musculares lisos
del miometrio (Fig. 2). Sin embargo, en un estado normal, la unin entre el
endometrio y el miometrio no est claramente definida (ausencia de
membrana basal) y a menudo se encuentran glndulas endometriales (con
estroma) en la parte ms superficial del miometrio; en tal caso, suele
utilizarse el trmino de adenomiosis superficial. Se han propuesto distintos
criterios para definir la profundidad en el miometrio a partir de la que se
puede hablar de adenomiosis. Uno de estos criterios es la distancia hasta
la que se admite la presencia de endometrio en el miometrio y por encima
de la cual se puede hablar de adenomiosis. Esta profundidad de
penetracin puede expresarse en porcentaje de grosor del miometrio y se
ha sugerido el umbral arbitrario del 25%. Es ms corriente medir esta
profundidad de manera absoluta a partir de la unin endometrio-miometrio.
En una pieza de histerectoma, la mayora de los patlogos aceptan el
umbral de 2,5 mm. En un estudio en el que se ha evaluado la profundidad
de la adenomiosis en cortes de reseccin histeroscpica, se ha propuesto
un umbral de 2 mm. Este umbral influira en la sintomatologa y el
tratamiento.

Las

mujeres

que

tienen

una

adenomiosis

profunda

(penetracin endometrial > 2 mm) tienen ms dolores plvicos y anemia

que las dems. Por otra parte, son refractarias a la reduccin endometrial,

al contrario que aqullas con una adenomiosis superficial]. Los islotes de

adenomiosis

estn

constituidos

por

dos

componentes:

glndulas

endometriales y estroma (corion citgeno). En la mayora de los casos, el

componente glandular es quiescente e inactivo, a diferencia de la
endometriosis, donde a menudo es funcional y responde al ciclo hormonal.
Esto puede explicar las presentaciones clnicas diferentes: la adenomiosis
provoca sntomas relacionados esencialmente con el aumento de tamao
del tero, mientras que los sntomas de la endometriosis se relacionan con
la descamacin del endometrio. Sin embargo, pueden producirse
modificaciones: las glndulas pueden ser focalmente secretoras y el corion
puede sufrir una transformacin decidual en caso de gestacin. El msculo
liso que est en contacto con estas lesiones es hiperplsico y a veces
adopta un aspecto nodular. Conviene saber identificar dos situaciones
particulares para no establecer un diagnstico errneo. La primera es una
dificultad diagnstica cuando las estructuras glandulares son poco
numerosas, incluso estn ausentes.

6.

CUADRO CLNICO
La adenomiosis es
asintomtica

en

alrededor de un tercio
de los casos. Su sintomatologa inespecfica se limita a un sndrome doloroso
plvico refractario a los analgsicos habituales y a trastornos hemorrgicos.
Puede diagnosticarse en el contexto de un estudio de la infertilidad y,
excepcionalmente, por una complicacin obsttrica (2).
Alrededor de un 35% de mujeres con

adenomiosis

son

asintomticas. La mayora de las sintomticas presentan menorragia (4050%), dismenorrea (10-30%) y metrorragia (10-12%) y, ocasionalmente,

dispareunia o disquecia. La dismenorrea puede deberse a una contractilidad

disfuncional del miometrio. La extensin y difusin de la adenomiosis uterina
puede relacionarse con dolor plvico y dismenorrea y en menor grado con
menorragia y dispareunia (3).
En relacin a la adenomiosis y la infertilidad. Se ha propuesto que la
estructura anormal de la interfase endometrio-miometrial, especialmente
en el fundus, puede interferir con la fertilizacin y la implantacin. Un
posible mecanismo es la produccin excesiva de xido ntrico, debido a la
enzima xido ntrico sintetasa endometrial, lo que podra afectar a la funcin
espermtica, a la fertilizacin, a la implantacin y al desarrollo embrionario (3).
La hiperplasia de la zona de unin provocara un fenmeno inflamatorio local
inducido por las citocinas y las prostaglandinas, lo que causara contracciones
uterinas. Tambin alterara la migracin de los espermatozoides y del cigoto
por un trastorno del transporte transmembrana del calcio. La implantacin del
cigoto podra verse alterada por las modificaciones anatmicas de la cavidad
uterina (adenomiomas) o por la produccin excesiva de radicales libres txicos
inducida por el hiperestrogenismo. Tambin se han descrito fenmenos
disinmunitarios (anticuerpos antiendometrio) (2).
7. DIAGNSTICO
La adenomiosis pocas veces se diagnostica antes de la ciruga, ya que
provoca signos y sntomas clnicos poco especficos. Lo ms frecuente es que
la adenomiosis se descubra a partir de una pieza de histerectoma. En el
diagnostico se tienen en cuenta los siguientes aspectos:
7.1. Historia clnica :
Anamnesis: datos generales, antecedentes, cuadro clnico
Exploracin fsica:
La exploracin fsica consiste en realizar una palpacin abdominal,
una exploracin del cuello uterino con espculo y un tacto vaginal. El tacto
rectal puede ser til para buscar una endometriosis profunda asociada. El
tacto vaginal combinado con la palpacin abdominal muestra por lo
general un tero aumentado de volumen, duro, fibroso y de contornos
irregulares, en ocasiones sensible en el perodo menstrual. En el 65% de
los casos, la exploracin fsica es estrictamente normal. La clnica por s
sola slo permite establecer el diagnstico en el 3-26% de los casos (2).

7.2. Estudios de imagen

El manejo de la adenomiosis uterina est determinado por la falta de
test diagnsticos no invasivos eficientes. El papel de la biopsia
histeroscpica o laparoscpica est por determinar ya que existen solo
pequeas series publicadas. El nmero de biopsias limitado as como el
tamao de las mismas pueden ser insuficientes para descartar la
enfermedad (3).

Histerosalpingografa
Los hallazgos sugerentes de adenomiosis incluyen pequeas y
mltiples espiculas de 1-4 mm que se extienden desde el endometrio al
miometrio con un aspecto sacular. Una acumulacin de material de
contraste en el miometrio puede producir un aspecto en panal. Tiene una
baja sensibilidad y especificidad (3).

Ecografa Plvica
La

presencia

de

adenomiosis

uterina

puede

alterar

distorsionar la apariencia sonogrfica de la del utero . Los resultados

de los estudios sobre la precisin de la ecografa vaginal son variables con
una sensibilidad y especificidad que vara entre un 53-89% y un 50-99%
respectivamente. La ecografa tridimensional ofrece ventajas en cuanto a
determinar el volumen del rgano y la existencia de patologa uterina,
incluyendo los tumores endometriales (3).

Resonancia magntica nuclear

Existen variaciones considerables en cuanto al grosor de la zona de

unin, variando entre 2 y 8 mm. La existencia de engrosamientos difusos o
focales de esta zona en la RMN es sugestiva de adenomiosis uterina. Las
reas de baja seal de intensidad correspondientes a una hiperplasia del
msculo liso, tambin pueden verse salpicadas de focos o estriaciones
lineales de alta intensidad de seal que representan tejido endometrial
ectpico.

7.3. Antgeno tumoral 125 (CA125)

Se han estudiado los niveles sricos del marcador tumoral CA125
como medio diagnstico, aunque no ha sido til. De manera tpica, los
niveles de dicho marcador aumentan en mujeres con adenomiosis, pero
tambin pueden incrementarse en aquellas que tienen leiomiomas,
endometriosis, infeccin plvica y canceres del aparato reproductor (1).
8. DIAGNTICO DIFERENCIAL
Leiomioma
Endometriosis
Otras causas de Hemorragia uterina disfuncional (HUD)
9. TRATAMIENTO
Tratamiento medico
El objetivo principal es aliviar el dolor y cohibir la prdida de sangre (1)
La terapia no hormonal incluyendo el cido mefenmico y el
trenaxmico puede ser efectiva para el tratamiento sintomtico de la
menorragia asociada a la adenomiosis uterina aunque no hay estudios

especficos. La terapia hormonal para el tratamiento sintomtico incluye los

progestgenos, la pldora anticonceptiva combinada y los anlogos de la
GnRh. El propsito de la terapia medica es suprimir los cambios cclicos
hormonales, inhibiendo las gonadotropinas o previniendo el pico estrogenito a
mitad del ciclo (3).
Se ha

publicado artculos sobre el uso del DIU liberador de

levonorgestrel (Mirena) en mujeres con adenomiosis fuera del contexto de la

fertilidad. La menorragia desapareci en todos los casos, llevando a una
mejora en las cifras de anemia. La disminucin en cuanto al tamao uterino
fue, de todas formas, modesto 9,8% (3).
El Mifepristone (Ru-486) ha sido utilizado para el tratamiento de la
endometriosis. Una dosis baja administrada durante largo tiempo produce
anovulacin y una disminucin en los sntomas mejorando la sintomatologa
dolorosa (3).

Quirrgico
La

electrocoagulacin

miometrial

laparoscpica

induce

coagulacin localizada y necrosis de la adenomiosis uterina. Las reas de

puncin con la aguja de electrocoagulacin se hacen a intervalos de 1-2 cm
para realizar una coagulacin mono o bipolar. Aunque no recomendada, esta
tcnica podra ser la adecuada para mujeres de ms de 40 aos que han
completado su familia pero que desean evitar una histerectoma (3)
La escisin localizada del miometrio afectado puede ser realizada en la
adenomiosis localizada si la extensin de la enfermedad puede ser definida con
precisin. El abordaje es similar al de la miomectoma y puede ser til para
mujeres que deseen preservar su fertilidad (3).
La reduccin del flujo vascular mediante la embolizacin de las
arterias uterinas ha demostrado disminuir los sntomas asociados a la
adenomiosis y mejorar la calidad de vida. Muchas mujeres tienen adems miomas

uterinos concurrentes, para los que la embolizacin uterina es una opcin

teraputica reconocida (3).
La ablacin endomiometrial o la reseccin puede ser una opcin para
mujeres con enfermedad superficial que se acompaa de menorragia pero el
deseo de un embarazo futuro es una clara contraindicacin (3).
La histerectoma es el tratamiento definitivo (1)

10. COMPLICACIONES
La descripcin de complicaciones obsttricas asociadas a una
adenomiosis proviene de series de casos aislados. Se trata esencialmente de
embarazos extrauterinos, anomalas de la insercin de la placenta (previa,
accreta), hemorragia del parto, e incluso de ruptura uterina. Sin embargo, no
se debe descartar un origen iatrognico relacionado con los antecedentes
quirrgicos (2).
11. CONCLUSIONES
La adenomiosis uterina sigue siendo uno de los hallazgos patolgicos
ms frecuentes en las piezas de histerectoma. Esto es un claro argumento
para conseguir un mejor diagnstico y una terapia especifica con el propsito
de reducir las tasas de histerectoma. Con la mejora de los estudio de imagen,
como la RMN y la ecografa de alta resolucin, la precisin en el diagnostico
est aumentando. Un diagnostico prequirrgico ofrece la posibilidad de una
terapia especfica y puede ser til para una orientacin previa a la intervencin
a realizar. Ampliando el uso de las pruebas de imagen conseguiremos un
mejor reconocimiento del impacto de la adenomiosis. Falta una terapia

especifica basada en un mejor entendimiento de la fisiopatologa de la

enfermedad (3).
La adenomiosis es una patologa cuyo diagnstico clnico es difcil,
debido a su sintomatologa poco especfica. Las pruebas de imagen permiten
orientar el diagnstico en funcin de ciertos aspectos ecogrficos en la RM del
tero. Cuando se sospecha la adenomiosis, est indicado realizar un
tratamiento mdico (hormonal) o quirrgico (conservador o radical). Es
esencial definir la repercusin clnica de la enfermedad, porque la eleccin
teraputica depende de la sintomatologa de la paciente y de su deseo de
quedarse embarazada (2).

BIBLIOGRAFA
1. Williams. Ginecologa. 2da edicin. Edit. Mc Graw-Hill. Mxico. 2014.
2. Brun J., Botolahy Z., Benjoar M, Marty M, Bazot M. Diagnstico de la
adenomiosis. EMC - Ginecologa-Obstetricia; [Artculo en lnea], 2014.
[04/06/2016],

50(4):1-10.

Disponible

en:

http://blog.utp.edu.co/doctorgaviria/files/2015/09/Diagn%C3%B3stico-de-laadenomiosis.pdf
3. Mehasseb M, Habiba M. adenomiosis uterina: una actualizacin. . [Artculo en
lnea].

2010,

[04/06/2016].

http://www.histeroscopia.es/Adenomiosisuterina.htm

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