PARACOCCIDIOIDOMICOSIS BRASILENSIS

Definicin
La paracoccidioidomicosis (PCM) es una enfermedad endmica severa que
ocasiona morbilidad y mortalidad importante en personas residentes en la
zona endmica, restringida a Amrica Latina. Es producida por el hongo
dimrfico Paracoccidioides brasiliensis, el que se comporta como una
levadura a 36-37C y como un moho por debajo de 26 C. La PCM es ms
frecuente en adultos y en agricultores, predominando en hombres con una
relacin de 15 hombres por una mujer.
Micosis profunda, sistmica y crnica adquirida por la inhalacin del hongo
Paracoccidioides

brasiliencis.

inmuoncompetentes

suele

Su

ser

manifestacin

asintomtica,

en

pero

en

personas
personas

inmunocomprometidas es caracterizada por la presencia de lesiones

granulomatosas, principalmente en pulmn (sndrome neumnico) con
tendencia a la diseminacin a tejido muco-cutneo, progresando a formas
clnicas graves que terminan atentando contra la vida del paciente.

Palabras claves
Paracoccidioides brasiliensis, micelio, caractersticas de
propgulos

infecciosos,

dimorfismo,

las

modelo

conidias,
experimental,

paracoccidioidomicosis

Etiologa
La paracoccidioidomicosis es causada por la fase anamrfica (asexual) del
hongo dimrfico Paracoccidioides brasiliensis. Los estudios de concordancia
gentica han identificado cuatro clados (Pb01, S1, PS2 y PS3) cada uno de
los cuales puede ser considerado como una especie filogentica diferente,
an no se ha llegado a un consenso entre los especialistas, que definan
formalmente la descripcin de esas nuevas especies. La fase teleomrfica
(sexual) es desconocida, pero se ubica dentro del filo Ascomycota.

La forma infectiva consiste en hifas y conidios de forma redonda u ovalada,

cuyo hbitat es la tierra y sustratos vegetales de climas tropicales y
subtropicales. Al introducirse los conidios en los tejidos, se transforman en
la forma patgena: levaduras redondas multigemantes de base angosta,
conocidas como "rueda en timn de barco", que miden de 10 a 60 de
dimetro.

Epidemiologa
La paracoccidioidomicosis tiene una amplia distribucin geogrfica dentro
de Amrica latina. La infeccin es adquirida a travs de la inhalacin de
aleurioconidios (microconidios) y/o trozos de micelio de P. brasiliensis. Su
hbitat natural es desconocido, pero ocasionalmente ha podido aislarse de
suelos de ambientes de clima tropical y subtropical, muy asociados con
cultivos de caf y caa de azcar. Predomina en el sexo masculino en una
proporcin que vara, segn los pases, de 20:1 30:1; no obstante que el
hombre y la mujer se exponen por igual a la infeccin, los niveles de betaestradiol presentes en la mujer inhiben la transformacin de la fase
filamentosa (infectiva) a la fase levaduriforme (parasitaria). No hay
preferencia por edad o raza; sin embargo, se supone que la ocupacin tiene
un significado importante, por lo que los trabajadores agrcolas desnutridos
entre 30 a 60 aos, son los ms susceptibles a contraer la infeccin. La
mortalidad puede llegar a un 25% en casos no tratados.
El mayor nmero de casos se registra en Sudamrica. Mediante tcnicas
moleculares se reconoce que el gnero Paracoccidioideses un complejo de
especies: S1 (en Brasil, Argentina, Paraguay, Per, y Venezuela); PS2 (P.
lutzii; de Brasil y Venezuela); y PS3 (Colombia).
Para estimar si un individuo ha estado en contacto con P. brasiliensis o para
pronosticar la evolucin de la

enfermedad, la

prueba

cutnea

intradermorreaccin con paracoccidioidina (extracto acuoso del cultivo de P.

brasiliensis) resulta una herramienta muy til.

Patogenia
Los pulmones son los sitios de infeccin primaria despus de inhalar los
conidios y fragmentos miceliales del hongo. Estos son capturadas por los
macrfagos pulmonares quienes eficientemente eliminan al parsito; sin
embargo, si la respuesta inmune es deficiente, el hongo inhalado se
convierte a levaduras multigemantes que destruyen el tejido pulmonar y se
extienden por va hemtica a otros rganos con especial predileccin por la
mucosa y la piel, que junto con el sistema linftico y las glndulas
suprarrenales, son los tejidos ms afectados.
Asimismo se considera que en la primoinfeccin pulmonar asintomtica, se
generan granulomas, dentro de los cuales las levaduras pueden permanecer
inactivas por aos o progresar a enfermedad si hay reactivacin del foco
endgeno latente. La alta frecuencia de lesiones bucofarngeas podra ser
explicada por ser sta una zona rica en tejidos linfoides y msculos
estriados, donde los hongos encuentran lugar propicio para su proliferacin.
Dimorfismo es un factor de virulencia indispensable, pues en su ausencia no
se dara la conversin de las conidias en levaduras en el pulmn,
interrumpindose as la infeccin. Tal conversin dimrfica es la regla en
modelos experimentales y se observa en cada paciente, por ende, su
significado en la patognesis de la PCM es claro.

Caractersticas de los propgulos de P. brasiliensis.

La forma levadura identifica al hongo ya que su aspecto es caracterstico; se

trata de una clula madre reproducida por gemacin mltiple, dando lugar a
varias blastoconidias hijas, las cuales adoptan el aspecto de un timn de
barco. La gemacin mltiple permite la identificacin del hongo tanto en los
tejidos del paciente como en los cultivos incubados a temperaturas de 3637 C (2,3). La abundancia de este tipo de reproduccin y la relativa rapidez
de crecimiento de la levadura (alrededor de una semana), explican su
frecuente uso en estudios experimentales (3,11). Las levaduras, as como
tambin el micelio, son multinucleadas (14).
La forma miceliar obtenida a temperaturas entre 4 y 26 C, presenta
caractersticas diferentes a las de la levadura, siendo sus colonias de
crecimiento lento (aproximadamente 3 semanas) y estn constituidas por
micelios areos delgados, ramificados y provistos de septos; solamente se
observan clamidosporos laterales e intercalares y a veces, se anota tambin
la presencia de unas pocas estructuras reproductoras (conidias).

Cuadro Clnico
En ms del 90% de las personas expuestas al hongo, la infeccin inicial es
desapercibida o cursa con ligeros sntomas gripales. En la condicin
sintomtica, en general los signos y sntomas en el paciente dependen del
sndrome clnico presente:

Tipo clnico

Signos y sntomas

Fiebre
Escalofros
Paracoccidioidomicosis pulmo Tos
Disnea
nar aguda
Infiltrados pulmonares
Tos con esputo purulento y hemorrgico
Insuficiencia respiratoria
Paracoccidioidomicosis pulmo Dolor torcico
Sudoracin
nar crnica
Fiebre intermitente
Fiebres
Coccidioidomicosis diseminad Dolor de cabeza
Lesiones cutneas
lceras bucales y mucosa farngea con perforacin d
a
paladar
Otros
Puede afectar bazo, tracto digestivo, hgado, huesos
sistema nervioso central y tracto genitourinario mas
lino.

Mecanismo de infeccin.
Esta micosis sistmica se adquiere a travs de la inhalacin de los conidos
de la fase micelial que habita en el suelo y que se depositan en alvelos,
donde inicia la infeccin. En muy pocas ocasiones se ha descrito la infeccin
por inoculacin directa a la piel.

Formas clnicas.
La paracoccidioidomicosis se clasifica, de manera convencional, en:
a) Asintomtica. La mayora de los casos.
b) Pulmonar primaria.
c) Diseminada. 1.- rganos y tejidos profundos. 2.- Piel y mucosas externas.
d) Cutnea primaria. Rara.

Diagnstico de laboratorio
Muestras. Los productos patolgicos por analizar dependern de las
manifestaciones clnicas que presente el paciente. Debido a que la micosis
se inicia en sistema respiratorio, las muestras de esputo o lquido del
producto de lavado o cepillado bronco-alveolar son los ms solicitados. Si se
sospecha de una diseminacin, entonces podr pedirse un anlisis

micolgico de: escamas y exudados de lesiones cutneas, pus, fragmentos

de tejido de pulmn, hgado, bazo, piel o cualquier otro rgano afectado.
Para efectuar un diagnstico serolgico podr utilizarse el suero de la
persona.

Examen directo.
En caso de esputo, podr agregarse KOH al 15% para aclararlo.
Todas las muestras podrn observarse directamente al microscopio y la
identificacin de Paracoccidioides spp., se har por el enfoque de levaduras
(20-50 m) redondas, de pared gruesa, gemando simultneamente en
diferentes puntos (2-10 m de dimetro). Podr agregarse lugol o cualquier
otro colorante primario, para evidenciar las estructuras parasitarias.

Frotis.
Se debern fijar, al calor o con metanol, el extendido o impronta de la
muestra a analizar y teir con Giemsa,

P.A.S.

tnicas

de

tincin

argntica (Gomori/Grocott/plata metenamina), con las cuales se observarn

levaduras multigemantes en los tejidos o entre las clulas del producto
examinado. Esa imagen es patognomnica de la enfermedad.
Cultivo a 25-30C. Todas las muestras mencionadas debern, al menos, ser
sembradas en el medio de agar Sabouraud con cicloheximida y cloranfenicol
(Mycosel o Mycobiotic). Paracoccidioides brasiliensis es poco esporulado
por lo que presenta crecimiento muy lento (en dos semanas de cultivo la
colonia alcanza 1 cm de dimetro). Para una produccin elevada de conidios
se recomienda la siembra en agar harina de maz o cualquier otro medio
pobre en nutrientes.

Caractersticas macroscpicas.

Las colonias van de glabras a aterciopeladas, de crecimiento lento, de color

blanco, amarillo o marrn en la superficie y de amarillo-ocre a marrn por el
reverso.

Caractersticas microscpicas.
Las colonias estn constituidas por micelios areos delgados,ramificados y
provistos de septos; solamente se observan clamidoconidios laterales e
intercalares y a veces, se nota tambin la presencia de aleurioconidios
(microconidios) ovales, unicelulares.

Serologa.
El principal componente antignico de P. brasiliensis es

una

glicoprotena

de 43 Kd llamada GP43. Los anticuerpos (anti-gp43) son identificados en el

suero del paciente, mediante tcnicas como la doble inmunodifusin en gel
y ELISA.

Cultivo a 37C.
Es

una

prueba

especial

utilizada

para

corroborar

la

identidad

deParacoccidioides brasiliensis, ya que la morfologa de la fase micelial

puede fcilmente confundirse con otros hongos. Se efecta para revertir la
fase infectante (micelial) a la parasitaria (levaduras multigemantes).

Caractersticas macroscpicas.
A partir de un fragmento de la colonia de la fase micelial sospechosa, en
medios nutritivos como BHI lquido o slido, agar sangre o agar chocolate,
se desarrollarn colonias levaduriformes, blancas, poco elevadas, de 5 a 15

mm de dimetro, bordes continuos, de textura cremosa y apariencia lisa,

arrugada o plegada, en aproximadamente dos semanas de incubacin.

Caractersticas microscpicas.
Presencia de levaduras redondas de pared gruesa con gemaciones
mltiples, las cuales se unen a la clula madre mediante un cuello
estrecho.

Asimismo,

pueden

observarse

agrupaciones

de

levaduras

formando pequeas cadenas, antes de separarse de la clula madre.

Histopatologa
Se

muestra

una

imagen

de

reas

de

inflamacin

granulomatosa

conteniendo un rea central caseiforme mezclada con abscesos pigenos.

Muchas clulas gigantes estn presentes en el granuloma, el cual contiene a
los microorganismos. Se observa al hongo como una levadura de 10 a 14
mm de dimetro rodeada de mltiples gemaciones o blastoconidios de
diferentes tamaos, unidos a la clula madre mediante cuellos estrechos.

Tratamiento.
Una de las diferentes drogas ms efectivas es Itraconazol, en
dosis de 200 - 400 mg/da, va oral (VO).
Otra opcin es la Terbinafina, 500 mg/da/VO.
En

la

actualidad,

an

se

utiliza

con

muy

buenos

resultados

Trimetropin/Sulfametoxazol (TMP 1600 mg/ SMX 320 mg/ VO. En casos

graves se asocia Anfotericina B, a dosis de 1 mg/kg/da, en das alternos, sin
pasar de 50 mg. por administracin.

Estos antifngicos se administran por tiempo variable, de acuerdo a la

respuesta teraputica. Es recomendable que el tratamiento comprenda la
combinacin de los antifngicos mencionados, por ejemplo: TMP/SMX con
Itraconazol; TMP/SMX con Anfotericina B, y en casos graves TMP/SMX con
Itraconazol y Anfotericina B.

BIBLIOGRAFIA
1. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/pdf/Micosis_Sistem
icas_Catedra_Castanon.pdf

Catedra especial del Doctor Manuel

Martinez Baez.
2. http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/paracoc
cidomicosis.html Dr. A. Rubn Lpez Martnez, Jefe del Laboratorio de
Micologa Mdica y Departamento de Microbiologa y Parasitologa,
Facultad de Medicina, UNAM.
3. http://vitae.ucv.ve/pdfs/VITAE_2489.pdf

Corporacin

para

Investigaciones Biolgicas (CIB). Medelln, Colombia, 2St. Johns

Institute of Dermatology. Guys Hospital, Londres, Inglaterra y
Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia.
4. Libro micologa ilustrada 3er edicin Roberto Arenas Guzmn (pg: 200207)