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Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

ANESTESIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.


ANESTESIA SUBARACNIDEA
A anestesia subaracnidea e a anestesia peridural consistem em mtodos anestsicos para bloqueio regional do
neuroeixo.
A anestesia subaracnidea tambm denominada de bloqueio subaracnideo, anestesia raquidiana ou
raquianestesia. A lngua inglesa utiliza a expresso spinal anesthesia para denominar a anestesia subaracnidea. Na
lngua portuguesa, utiliza-se a expresso anestesia espinhal para ambas as anestesias no neuroeixo: a anestesia
subaracnidea e a anestesia peridural. Este tipo de anestesia consiste na injeo de anestsicos especficos no espao
subaracnoide, isto , entre a pia-mter e a aracnoide espinhal.

HISTRICO
1891: Quincke realiza a primeira descrio sobre a puno lombar.
1885: Corning, antes mesmo de Quincke, j havia realizado Injeo casual de cocana no lquido
cefalorraquidiano de um co atravs de experincias.
1898: A paternidade tcnica atribuda a August Bier e a seu assistente Hildebrandt, que injetaram-se,
mutuamente, 20mg de cocana no lquido cefalorraquidiano. Na noite que fizeram esta experincia, achando que
tinham feito uma grande descoberta, comemoraram com bastante vinho. Contudo, por efeito da prpria puno
lombar, tiveram cefaleia intensa ao longo da semana. Atriburam este quadro ressaca do vinho.
1898: Coube a Augusto Paes Leme a primeira raquianestesia latino-americana na Santa Casa de Misericrdia
do Rio de Janeiro.
1900: Baisridge salientou a superioridade da tcnica subaracnidea sobre o uso de clorofrmio em anestesia
peditrica.
1900: Kreis mostrou sua utilidade para a clnica obsttrica.
1900 1902: Tuffier descreveu a linha imaginria de uma crista ilaca outra (linha de Tuffier) para deteco do
espao intervertebral L3 L4. Tuffier sugeriu ainda a injeo do anestsico local somente aps franco
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gotejamento do lquido cefalarraquiano (ver OBS ).
1905: Dixon descreveu a sequncia de bloqueio das diferentes fibras nervosas.
1907 - 1909: Novas tcnicas foram lanadas: a hiperbrica por Chaput, a contnua por Dean e a hipobrica por
Babcock.
1920: Stout citou fatores que influenciaram a extenso da raquianestesia.
1940: Aps a II Guerra Mundial, com o aparecimento dos bloqueadores neuromusculares, houve a prevalncia
do uso da anestesia geral em detrimento da subaracnidea.
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OBS : Estudos mostram que o cone medular se estende at L1 nos brancos e L2 nos negros, sendo vivel, portanto, a
injeo para anestesia subaracnidea em espaos aps estas vrtebras: L2-L3 ou L3-L4. Estes espaos so obtidos
seguindo a linha de Tuffier, traada entre as cristas ilacas e demarcando o espao anatmico ideal para administrao
da anestesia.

ANATOMIA
COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral uma estrutura segmentar que
abrange a regio cervical, o dorso (poro torcica e lombar da
coluna vertebral), o sacro e o cccix. definida por uma sucesso
de ossos (vrtebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do
peso corporal, protege a medula espinal e participa no movimento
do corpo e na postura, sustenta o crnio.
A coluna vertebral de um adulto formada pelo
empilhamento de 33 vertebras organizadas em cinco regies: 7
cervicais, 12 torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccgeas.
Destas, alguns pontos anatmicos devem ser destacados:
O processo espinhoso de C7 mostra-se proeminente na
base posterior do pescoo.
As espinhas das escpulas sinalizam, que a esta altura,
na linha mediana, localiza-se o processo espinhoso de
T3.

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A ponta inferior da escapula, mantendo-se o membro superior homolateral ao longo do corpo, corresponde a
uma linha horizontal passando pelo processo espinhoso de T7.
A borda superior da crista ilaca indica o processo espinhoso de L4, e a fossa lombar, o processo espinhoso de
L5. Entre L3 e L4, partindo das cristas ilacas, temos a linha imaginria de Tuffier.
A espinha ilaca pstero-superior indica que a esta altura, na linha mediana, est localizado o processo
espinhoso de S2.

LIGAMENTOS E ESTRUTURAS QUE ENVOLVEM A COLUNA VERTEBRAL


As vrtebras se unem por meio de cinco
ligamentos superpostos:
Ligamento supra-espinhoso: liga as
pontas dos processos transversos;
Ligamento interespinhoso: liga os
processos espinhosos entre si;
Ligamento amarelo (ou flavo), que se
fixa parte anterior das lminas
vertebrais. formado por fibras elsticas
verticais, que lhe conferem a colorao
amarela. Partindo da regio cervical, o
ligamento se torna endurecido de cima a
baixo, sendo mais espesso no nvel
lombar (3 a 5 mm de espessura nos
nveis L2 e L3) para compensar esforos
e tenses da regio.
Longitudinal posterior (posteriormente ao
corpo das vrtebras);
Ligamento longitudinal anterior: fixa-se
anteriormente ao corpo das vrtebras.

OBS: Em virtude disso, fica claro as camadas que uma agulha deve atravessar para realizar uma anestesia
subaracnidea ou uma peridural por um acesso mediano e paramediano. Em resumo, temos:
o Acesso mediano (70 90% de todos os acessos): PELE (1 resistncia) TECIDO CELULAR SUBCUTNEO
(TCSC) LIG. SUPRAESPINHOSO (2 Resistncia) LIG. INTERESPINHOSO LIG. AMARELO (3 e maior
resistncia) ESPAO EPIDURAL DURA-MTER E ARACNOIDE ESPAO SUBARACNIDEO.
o Acesso paramediano (10% dos acessos): PELE (1 resistncia) TCSC MUSCULATURA
PARAVERTEBRAL LIG. AMARELO (2 e maior resistncia) ESPAO EPIDURAL DURA-MTER E
ARACNOIDE ESPAO SUBARACNIDEO.

CONTEDO DO CANAL VERTEBRAL


O canal osteoligamentar vertebral formado pelo espao entre os corpos vertebrais e os arcos vertebrais
quando empilhados entre si. Dentro desse canal, alm de tecido gorduroso e vascular, temos a presena das meninges
e da prpria medula espinhal.
Meninges: so membranas que envolvem todo o tecido nervoso sendo constitudas por trs envoltrios
conjuntivos derivados de duas formaes embriolgicas: paquimeninge (d origem dura-mter) e leptomeninge
(d origem aracnoide e pia-mter).
o Duramter: membrana mais externa e mais resistente, sendo formada por fibras colgenas e poucas
fibras elsticas. Estende-se do forame magno at S2.
o Aracnoide: membrana delicada, avascular composta superposio de clulas com fibras conjuntivas
(principal barreira menngea)
o Pia-mter: fina e vascularizada, recobre toda a superfcie da medula, aderindo a ela imediatamente,
constituindo seu limite externo.

Espaos raquidianos: so os intervalos formados entre as meninges ou entre a meninge mais externa (duramter) e o peristeo do canal vertebral.
o Espao peridural (ou epidural): separa os componentes osteoligamentares raquidianos da dura-mter,
meninge mais externa. este espao que se busca para administrao da anestesia peridural.
composto por gordura, um importante plexo venoso, artrias, linfticos e expanses fibrosas,
principalmente na poro anterior, os quais participam da sustentao da dura-mter. Seu volume de
aproximadamente 80 a 100 mL, sofrendo diminuio com aumento da presso abdominal, devido

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congesto e ingurgitamento do plexo venoso. Isso significa que, paciente grvidas necessitam de menos
anestsico no advento da anestesia peridural (cerca de 10
a 20% a menos que um paciente normal). A largura do
espao peridural varia inversamente com o dimetro da
medula espinhal. Sua largura posterior aumenta em
direo caudal, medindo de 1 a 1,5 mm no nvel do
espao C5-C6, chegando a 5 a 6 mm no nvel do espao
L2-L3.
Espao subdural: o contato da superfcie interna da duramter com a aracnoide cria um espao entre as duas
membranas, denominado espao subdural. Apesar de sua
existncia em geral virtual, ocasionalmente os frmacos
direcionados aos espaos peridural ou subaracnideo
podem ser injetados nesse local, na proporo de 0,82% e
a te 10% respectivamente. Alm disso, o desenvolvimento
excessivo desse espao em indivduos adultos propicia o
acmulo de lquido seroso em seu contedo, podendo
causar confuses com a identificao do lquido
cefaloraquidiano.
Espao subaracnideo: compreendido entre a pia-mter e
a aracnoide, contm o lquido cefalorraquidiano, sendo
atravessado por vrias expanses menngeas em rede.
fechado lateralmente no nvel dos forames intervertebrais
pela fuso pia-mter-aracnoide na bainha dos elementos
nervosos. Abaixo de L2, o espao subaracnideo contm
as razes nervosas em forma de cauda equina e o
filamento terminal, permitindo a puno lombar sem risco
para a medula. neste espao onde se administra a
anestesia subaracnoide.

SISTEMATIZAO NEUROLGICA
No primeiro trimestre de gestao, a medula espinhal se estende desde o forame magno ao final da coluna
vertebral. A partir dessa fase, a coluna vertebral aumenta em extenso mais do que a medula, ao ponto em que, no
nascimento, a medula se posicionar no nvel de L3 e, na fase adulta, no nvel de L1 em 70% dos pacientes dos brancos
e em L2 em pacientes negros.
OBS: A raquianestesia responsvel por um bloqueio de conduo das estruturas nervosas, essencialmente no nvel
de razes raquidianas. O anestsico local tende a bloquear inicialmente as fibras no mielinizadas do tipo C, que tem
com funo o transporte de estmulos ligados dor, temperatura e nocicepo. Na sequncia, bloqueia as fibras
mielinizadas mais finas do tipo B (fibras pr-ganglionares autonmicas), e, progressivamente, atinge as fibras mais
grossas e mielinizadas do tipo A em ordem crescente, com seus respectivos estmulos transportados: = dor,
temperatura e nocicepo; = tnus muscular e reflexos; = motor, tato e presso; = motor e propriocepo. Desse
modo, as fibras autonmicas so as primeiras a serem bloqueadas, seguidas pelas fibras condutoras da sensao de
calor, dor, propriocepo, presso e tato, sendo as fibras motoras as ltimas atingidas.
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OBS : Tomando como referncia dos dermtomos correspondentes a cada segmento medular, lembremos dos
principais pontos de referncia: os dermtomos pertinentes inervao da faixa acima e abaixo dos mamilos ,
respectivamente, T4 e T5. J em nvel do umbigo, temos T10.
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OBS : Ainda com relao aos dermtomos, para se fazer uma anestesia local adequada quando se quer abordar um
determinando segmento, sugere-se bloquear, alm desse dermtomo correspondente, os dois dermtomos acima e dois
a baixo, para garantir uma boa margem de segurana.

FISIOLOGIA
LQUIDO CEFELORRAQUIDIANO (LCR)
O LCR apresenta-se com um volume entre 90 a 150 mL (2mL/kg), secretado em sua maior parte pelo plexo
corioide dos ventrculos enceflicos III, IV e laterais. Dos ventrculos laterais, passa atravs dos forames
interventriculares (de Monro) e junta-se no diencfalo com o volume produzido no III ventrculo. Da, segue pelo
aqueduto cerebral (de Sylvius) no mesencfalo e IV ventrculo, onde se comunica com o espao subaracnideo pelas
aberturas mediana (de Magendie) e laterais (de Luschka). Cerca de 25% do volume esto contidos no sistema
ventricular e o restante distribui-se no espao subaracnideo, sendo separado do tecido nervoso pela pia-mter.

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O anestsico da raquianestesia, aps a sua injeo, diludo pelo liquido cefalorraquidiano, diminuindo sua
concentrao antes de atingir os stios efetores do sistema nervoso central.
Secretado de maneira contnua, o LCR incolor, claro, cristalino e no-coagulvel, ligeiramente alcalino e
proveniente do plasma. Sua produo total gira em torno de 500 mL, cerca de 20mL/h.
NEUROFISIOLOGIA
Os anestsicos locais agem onde apresentam maior afinidade. Aps administrao intratecal, so encontrados
em todos os stios entre os ramos nervosos espinhais e o interior da medula. Desse modo, o bloqueio poderia ocorrer
em quaisquer pontos ao longo dos os trajetos nervosos, localizados entre o local da administrao da substncia at o
interior da medula espinhal.
As vias de conduo nervosas se mantm intactas durante anestesia subaracnidea e os ramos nervosos
espinhais so os principais stios de bloqueio.
FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR
Os efeitos cardiovasculares da anestesia
subaracnidea dependem primariamente da extenso
rostral do bloqueio simptico e, secundariamente, do
grau de sedao. Hipotenso e bradicardia so os
efeitos colaterais mais comuns aps bloqueios
subaracnideos.
Efeitos
cardiovasculares
da
anestesia
subaracnidea incluem basicamente reduo da
presso arterial sistmica e presso venosa central,
com diminuio em menor grau da frequncia cardaca,
do volume sistlico ou do dbito cardaco. A
preservao do dbito cardaco permite a manuteno
da oferta de oxignio aos rgos vitais. A diminuio da
atividade simptica e o bloqueio motor levam queda
no consumo total de oxignio, que se correlaciona com
a extenso da anestesia subaracnidea. Esses efeitos
podem ser amenizados se o paciente tiver sido
submetido a uma atropinizao prvia (a atropina
constitui parte da chamada anestesia balanceada).
Fisiologicamente, os episdios de hipotenso ocorrem por causa da diminuio na resistncia vascular sistmica
e na presso venosa central ocasionada pelo bloqueio simptico. Ocorre vasodilatao abaixo do nvel do bloqueio e
redistribuio do volume sanguneo central para extremidades inferiores e leito esplnico. Esses fatores geram uma
diminuio da pr-carga cardaca e, consequentemente, segundo a Lei de Frank-Starlling, diminuio da ps-carga,
diminuindo, assim, o dbito cardaco. A bradicardia pode ocorrer por alterao no balano autonmico cardaco, com
predomnio no sistema parassimptico, principalmente pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras.
Sabendo que, anatomicamente, o sistema nervoso simptico traco-lombar, justifica-se o bloqueio simptico
causada pela administrao medular de anestsicos.
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OBS : Quanto a fisiologia cardaca, devemos lembrar que a sstole (0,15 segundos de durao) mais rpida que a
distole (0,30 segundos). Essa diferena de tempo ocorre em virtude do atraso fisiolgico da conduo nervosa entre o
ndulo sinoatrial (ou Keith-Flack) e o ndulo atrioventricular. Contudo, pacientes inerentes a um bloqueio simptico,
depois da diminuio da pr-carga, da ps-carga e do dbito cardaco, apresentam um efeito secundrio de taquicardia,
em que o corao sadio aumenta a frequncia cardaca para aumentar o dbito cardaco (lembrando que Dbito sistlico
= volume sistlico x frequncia cardaca). Isso faz com que a sstole acontea de maneira mais rpida do que antes,
enquanto que a distole torna-se ainda mais lenta. A diminuio no aporte sanguneo cardaco consequente, faz com a
fibra miocrdica entre em fadiga por excesso de cido lctico, de forma que o corao possa entrar em falncia por
hipxia. Esta a fisiopatologia do infarto do miocrdio secundrio a um procedimento anestsico. H, contudo, mtodos
anestsicos que realizam o mesmo bloqueio mas com a menor repercusso cardiovascular possvel.
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OBS : Quando o anestesista realiza um bloqueio dos segmentos T2, T3 e T4 (medula torcica alta), pode ocorrer um
bloqueio exagerado do ndulo sinoatrial, pois so destes segmentos de onde surgem as fibras simpticas
cardioaceleradoras. Para evitar o efeito do sistema nervoso parassimptico sobre as fibras cardacas, necessrio
realizar uma simples atropinizao, administrando doses clnicas de atropina (parassimpatoltico) antes da realizao da
anestesia.
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OBS : Em casos de hipovolemia e hipotenso, pode-se realizar os seguintes procedimentos: (1) infuso de soro
fisiolgico para aumentar a volemia; (2) administrao de norepinefrina; (3) atropinizao, caso a presso esteja abaixo
de 50mmHg.

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FISIOLOGIA RESPIRATRIA
A anestesia subaracnidea com bloqueio de nveis torcicos mdios apresenta pequeno efeito na funo
pulmonar de pacientes sem doenas pulmonares preexistentes. As substncias usadas para sedao perioperatria, as
condies clnicas, idade, fumo, tipo de cirurgia e destreza do cirurgio tm maior impacto na funo pulmonar do que o
bloqueio por si mesmo.
Dentre as causas de morte imputadas anestesia, a hipxia a mais importante, decorrente normalmente de
depresso respiratria ou de inadequada concentrao inspirada de oxignio.
A depresso respiratria uma ocorrncia incomum aps anestesia subaracnidea. No caso de bloqueios mais
baixos, o bloqueio sensitivo se associa a pequeno ou ausente bloqueio motor dos msculos da respirao. Nas
situaes de bloqueios torcicos altos ou cervicais baixos, no h alterao dos valores gasomtricos, pois o diafragma
age de forma compensatria, ampliando suas incurses (paralisia do diafragma um incidente raro, pois dificilmente o
anestsico atinge a regio cervical em altas concentraes). Alm disso, o bloqueio das fibras autonmicas simpticas
no afeta a respirao.
Em particular, a frequncia respiratria, o espao morto, a gasometria arterial e a frao de shunt apresentam
pequena ou nenhuma alterao durante anestesia subaracnidea. A capacidade vital diminui devido queda do volume
de reserva expiratrio (que pode acontecer at mesmo devido a posio do paciente). As alteraes das funes
ventilatrias dependentes de expirao ativa e depresso do reflexo da tosse observa das se devem paralisia dos
msculos da parede abdominal, incapazes de promover aumentos das presses intra-abdominal e intrapulmonar. A
magnitude do impacto sobre a expirao guarda relao com a extenso do bloqueio, dependendo do maior ou menor
nmero de msculos respiratrios afetados.
Portanto, o dficit ventilatrio apresentado pelos pacientes est relacionado com a sua posio no leito e com o
bloqueio da inervao da musculatura acessria. Esses pacientes, quando em regime de hipotenso ou de bradicardia,
podem desenvolver uma hipxia importante, o que diminui ainda mais a frequncia e amplitude respiratria, gerando
uma acidose respiratria e, consequentemente, uma acidose metablica.
Essas consideraes significam que, ao se realizar cirurgias em que sejam necessrias posies anmalas
(cirurgias de loja renal, do abdome superior, da regio torcica, etc.) utilizando apenas a tcnica de bloqueio do
neuroeixo, a funo ventilatria do paciente ser especialmente afetada. O mnimo que se deve fazer uma anestesia
combinada para se preservar a ventilao do paciente. aconselhvel, antes de posicionar o paciente, anestesi-lo
(com peridural contnua e anestesia geral, em menor concentrao) e, logo em seguida, intub-lo, garantindo acesso s
vias areas.
FISIOLOGIA GASTRINTESTINAL
Nuseas e vmitos so complicaes comuns. O fluxo sanguneo heptico se mantm diretamente proporcional
presso arterial mdia.
O efeito gastrintestinal da anestesia subaracnidea se relaciona diretamente com o grau de bloqueio simptico.
Os rgos abdominais recebem sua inervao simptica das razes nervosas de T6 a L2 (nervos esplncnicos). O
bloqueio dessas fibras resulta em atividade parassimptica sem restries, por ao vagal. Consequentemente,
aumentam as secrees, os esfncteres se relaxam, o tempo de esvaziamento gstrico torna-se mais rpido e ocorre
melhor perfuso intestinal, o que facilita a recuperao do paciente, quando se compara esse tipo de anestesia
anestesia geral.
De um modo geral, portanto, os bloqueios regionais cursam com aumento do peristaltismo intestinal. por este
motivo que, em algumas cirurgias intestinais, alguns cirurgies evitam o bloqueio regional (exceto para aquelas
situaes denominadas de incipientes, como apendicectomia).
FISIOLGIA GENITURINRIA
A inervao simptica renal tem sua origem nos segmentos T10 a L1 da medula espinhal. Mantendo-se nveis
pressricos sistlicos maiores que 80mmHg, a filtrao glomerular no se altera.
Contudo, os rins so os rgos que mais sofrem com a diminuio da presso arterial, que pode chegar a
50mmHg, diminuindo, de forma importante, a taxa de filtrao glomerular. Devido a isso, pacientes de idade avanada
podem apresentar quadros de isquemia renal e, posteriormente, insuficincia renal.
FISIOLOGIA ENDOCRINOMETABLICA
A anestesia subaracnidea inibe a resposta metablica ao estresse cirrgico, havendo diminuio na liberao
de catecolaminas, cortisol, insulina, hormnios de crescimento e tireoide-estimulantes, renina, aldosterona e glicose em
consequncia da inciso cutnea.
Importante mesmo a diminuio de catecolaminas endgenas pelo paciente, o que um fator de proteo para
o mesmo. Tal proteo decorrente do bloqueio da informao aferente, desencadeador da resposta ao estresse.
TERMORREGULAO
A hipotermia perioperatria moderada est associada com aumento da incidncia de isquemia miocrdica,
morbidade cardaca, infeco na ferida operatria, perda sangunea, etc. As tcnicas de anestesia geral alteram a
homeostase da temperatura corporal em grau semelhante.

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Fisiologicamente, h trs mecanismos capazes de causar hipotermia central: (1) redistribuio do calor central
periferia em razo da vasodilatao provocada pelo bloqueio simptico; (2) perda da capacidade termorreguladora
consequente impossibilidade de tremer e de contrair vasos perifricos (devido anestesia subaracnoide); (3) perda da
vasoconstrico termorregulatria abaixo do nvel bloqueado simptico.

FARMACOLOGIA
A distribuio das solues no LCR, representada pela altura e durao do bloqueio, a partir de determinada
dose de anestsico local, depende de variveis individuais e, por isso, pode no ser previsvel.
Fatores relacionados ao LCR: aumento da presso liqurica; diminuio do volume liqurico.
Fatores relacionados soluo injetada: volume injetado; baricidade; temperatura; concentrao do anestsico.
Fatores relacionados com a tcnica de injeo: nvel da injeo; posio do paciente; direo da agulha;
velocidade de injeo.
Fatores relacionados com o paciente: caractersticas antropomtricas; idade; peso; extenso da coluna vertebral.

TCNICA PARA ANESTESIA SUBARACNIDEA


PREPARAO DO PACIENTE
A consulta pr-anestsica permite a escolha da tcnica anestsica mais adequada ao ato operatrio, valorizando
dados clnicos e laboratoriais do paciente, tipo de interveno cirrgica e sua durao.
Aps a entrada do paciente no ambiente operatrio, procede-se a monitorizao necessria e a puno venosa
perifrica. Os materiais e medicamentos para reanimao cardiorrespiratria e cerebral devem estar presentes e
checados, bem como os frmacos necessrios ao tratamento das repercusses fisiolgicas.
ESCOLHA DO MATERIAL
Antes do posicionamento para o bloqueio, todo o material para a puno
subaracnidea deve estar pronto, visando qualidade da tcnica e maior conforto do
paciente.
Agulhas de raquianestesia: so vrios os tipos de agulha utilizada na
anestesia subaracnidea, diferindo por seu calibre e forma do bisel. As
agulhas de Greene e Quincke possuem pontas biseladas com lados
cortantes. As agulhas de Whitacre e Sprotte possuem bisel em ponta de
lpis, com orifcio para fora da ponta da agulha. Estas requerem mais fora
para serem inseridas do que as de ponta cortante, porm fornecem maior
sensibilidade ttil na passagem dos tecidos at o espao subaracnideo. A
numerao das agulhas utiliza a escala britnica de gauge (G), que leva em
considerao o seu dimetro externo: quanto maior o G, menor o dimetro
externo, menor a incidncia de cefaleia e mais facilmente a agulha se
deforma introduo nos tecidos.
Microcateteres para anestesia contnua: a introduo de um cateter no
espao subaracnideo acrescenta as vantagens da anestesia subaracnidea
a possibilidade de doses repetidas e extenso no nvel e durao do
bloqueio. Trs tipos de cateteres foram usados no decorrer do tempo: os
mesmos usados para anestesia peridural contnua, os microcateteres e os
cateteres montados por fora da agulha.
REALIZAO DA ANESTESIA SUBARACNIDEA
A anestesia subaracnidea deve ser realizada em condies de assepsia rigorosa como toda anestesia regional.
O local da puno deve ser submetido soluo antissptica 3 minutos antes da injeo da agulha, devendo-se remover
o excesso para evitar meningite qumica.
O bloqueio pode ser realizado nas posies sentada, em decbito lateral ou ventral.
Posio sentada: o paciente colocado na borda da mesa, com os ps repousando sobre um suporte e, se
possvel, com os joelhos flexionados. Tem sua cabea flexionada sobre o peito, corrigindo lordose de coluna,
para que haja abertura dos espaos interespinhosos. a posio mais adequada para pacientes obesos,
gestantes e em bloqueios baixos.
Decbito lateral: o lado escolhido em funo do local da interveno e da densidade da soluo anestsica.
Essa posio, de certa forma, diminui as lipotmias que ocorrem com maior frequncia com o paciente sentado.
A coluna ento flexionada para melhor abertura dos espaos intercostais.
Decbito ventral: pouco empregada, colocando-se a mesa cirrgica em posio de prona em canivete, para
diminuio da concavidade lombar. A vantagem dessa posio permitir a realizao do ato cirrgico sem
movimentar o paciente aps a induo do bloqueio.

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Para administrao do anestsico, podemos adotar vrias vias de abordagem do espao subaracnideo. Para
todas elas, a puno lombar deve ser praticada habitualmente nos espaos L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. As vias so as
seguintes:
A via mediana a mais utilizada. A agulha introduzida no plano sagital mediano, a fim de evitar o plexo
venoso peridural, entre dois processos espinhosos, perpendicular pele e em direo ligeiramente ascendente.
Com sua progresso, temos: pele, TCSC, lig. Supra e interespinhoso, ligamento amarelo (momento em que se
possvel perceber a passagem da agulha), espao peridural e dura-mter e aracnoide. possvel perceber um
pequeno refluxo de LCR pela agulha, confirmando seu correto posicionamento.
A via de acesso paramediana minimiza as taxas de falhas da abordagem mediana, no necessitando de flexo
da coluna e sendo adequada nas situaes de deformidades, calcificaes na linha mediana e para pacientes
com vcios posturais anmalos. A puno feita com cerca de 1 a 2 cm da linha mediana, em direo ao grande
eixo da coluna, com uma inclinao medial de 10 a 15 graus. Aps penetrar na pele e TCSC, atravessa a
musculatura paravertebral e atinge o ligamento amarelo na linha mediana. Em caso de contato sseo, a direo
da agulha deve ser orientada cefalicamente at que se encontre o ligamento amarelo.
Quanto as particularidades de administrao por via subaracnidea, os anestsicos locais agem essencialmente
sobre as razes raquidianas e sobre as estruturas da superfcie da medula espinhal. Em ambos os nveis, promovem
interrupo temporria da conduo nervosa quando se utilizam concentraes e doses efetivas. A sequncia do
bloqueio anestsico compreende, aps a injeo do anestsico local no espao subaracnideo, a difuso no LCR (capaz
de diminuir rapidamente sua concentrao e absoro) e absoro de parte do anestsico pela membrana.
Os anestsicos locais so bases fracas pouco solveis e instveis. O seu local de ao exclusivamente
espinhal, sem haver migrao ceflica extensa devido ao pequeno volume empregado e sua lipossolubilidade elevada.
Os anestsicos locais mais utilizados so lidocana, bupivacana e ropivacana.
INDICAES
No h indicao absoluta para o uso da tcnica de anestesia subaracnidea. Porm, as vantagens de utilizao
da raquianestesia (facilidade de execuo, bom bloqueio motor e relaxamento abdominal, latncia curta, bloqueio de
resposta ao estresse cirrgico, diminuio da perda sangunea transoperatria, etc.) tornam a tcnica indispensvel na
prtica anestsica moderna.
Pediatria: a anestesia subaracnidea bem aceita neste grupo de pacientes, associando-se s tcnicas de
sedao para facilitao de puno lombar.
Pacientes ambulatoriais: o fato de ser capaz de diminuir a incidncia de complicaes foi fundamental para o
incremento do seu uso em pacientes ambulatoriais, tornando-a apropriada para reparo de hrnias abdominais e
cirurgias de joelho e p.
Obstetrcia: os relatos de alta incidncia de cefaleias ps-puno da dura-mter em parturientes desencorajam
muitos anestesiologistas a adotar a raquianestesia como tcnica de eleio nesse grupo de pacientes at
meados dos anos 80. Contudo, o desenvolvimento de agulhas finas e descartveis reduziu as complicaes
para valores aceitveis entre essas pacientes. Em relao anestesia peridural, a raquianestesia para cesreas
apresenta como vantagens a simplicidade de identificao do espao subaracnideo e a rapidez do incio de
ao. Alm disso, o uso de pequenas quantidades de anestsicos locais reduz a toxicidade nos sistemas
cardiovasculares e nervoso central, diminuindo a exposio materno-fetal. A utilizao de opioides na
raquianestesia para controle da dor ps-operatria permite deambulao precoce (em razo da ausncia do
bloqueio motor), amamentao nas primeiras horas e maior contato me-filho. No entanto, a anestesia geral
balanceada pode ser utilizada, sobretudo nas contra-indicaes da anestesia espinal, como recusa da paciente,
hipovolemia, sepse, cardiopatia descompensada, coma, discrasia, deformidade da coluna, processo inflamatrio
no local de puno, etc. Para a induo desta anestesia geral, faz-se necessrio o uso concomitante e
balanceado da anestesia inalatria e venosa complementar
Tcnica contnua: pode ser recomendada para cirurgia em pacientes idosos, no estado hemodinmico instvel e
quando a peridural tecnicamente difcil. A principal vantagem o controle do nvel, intensidade e durao da
anestesia.
Cirurgia cardaca: o uso de anestesia regional anestesia geral em cirurgias cardacas j foi descrito em vrios
estudos. Os benefcios desta tcnica incluem analgesia adequada no ps-operatrio, com extubao precoce,
controle da presso arterial sangunea e atenuao do aumento das taxas de troponina srica.
Diminuio na morbimortalidade de pacientes cirrgicos de alto-risco
Extenso na analgesia ps-operatria
Terapia da dor aguda ou no
Baixo custo
Diminuio das complicaes (avanos tecnolgicos)

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Arlindo Ugulino Netto MEDRESUMOS 2016 ANESTESIOLOGIA

CONTRAINDICAES
A nica contraindicao absoluta para a anestesia subaracnidea a recusa do paciente. Contudo, entre as
condies que merecem ser analisadas, encontram-se:
Hipovolemia, pelo risco de hipotenso arterial sistmica;
Hipertenso craniana, pelo risco de herniao cerebral pelo forame magno aps perda de LCR pela agulha;
Coagulopatia ou trombocitopenia: por maior risco de hematoma peridural;
Sepse, pelo risco de meningite;
Infeco no stio de puno;
Recusa do paciente (contraindicao absoluta).
COMPLICAES
Complicaes neurolgicas como acidentes medulares mecnicos por trauma direto, como as leses de
estruturas osteoligamentares e nervosas. comum o aparecimento de parestesias no membro da puno,
causado pelo contato da agulha com a raiz nervosa.
Leses de estruturas osteoligamentares, causando lombalgia.
Fstula liqurica e cefaleia ps-anestsica. A cefaleia resulta da perda de LCR atravs do orifcio na dura-mter
criado aps sua puno. A intensidade da cefaleia est diretamente ligada ao tamanho da fstula liqurica. O
gradiente de presso entre os espaos subaracnideo e peridural, em torno de 40 a 50 cmH2O em posio
sentada, prova perda de LCR proprocional ao dimetro do orifcio e presso hidrosttica. As diminuies do
volume de LCR e da presso intratecal, secundrias perda, so responsveis por tracionar as estruturas
ceflicas contra a base do crnio quando o paciente est em posio ortosttica. Ocorre ento trao dos
folhetos menngeos e das estruturas vasculares, originando os fenmenos dolorosos. A cefaleia incrementada
por uma vasodilatao reflexa local, visando restaurar o volume intracraniano. Esta cefaleia intensa, bifrontal e
occipital, podendo irradiar-se para o pescoo e ombros. Agrava-se com ortostatismo, posio sentada e
defecao, aliviando em posio supina, caracterstica diagnstico deste tipo de cefaleia.
Aparecimento de hematoma intracerebral por trao vascular secundria a uma fstula liqurica.
Complicaes infecciosas como meningite sptica, abscesso peridural ou na medula espinhal que podem
ocorrer aps puno descuidada.
Sndrome da cauda equina: dor e disestesia em ndegas e pernas, dor lombar baixa associada.
Hematomas compressivos espinhais, causando dor intensa do tipo radicular e paraparesia com incontinncia
dos esfncteres.
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OBS : Esta cefaleia ps-puno pode ser amenizada ou at mesmo evitada realizando uma manobra simples: ao se
inclinar a agulha para baixo, formando com o plano paramediano um ngulo agudo (de 15 a 30 graus), observa-se que a
perfurao da dura-mter vai ocorrer em um plano ligeiramente mais baixo do que a perfurao da aracnoide. Ao se
retirar a agulha, tem-se a formao de um mecanismo valvular que diminui a fstula liqurica e, consequentemente,
diminui a perda do LCR. Alm disso, a insero do bisel da agulha feita paralelamente s fibras da dura-mter parece
facilitar o fechamento da meninge. A agulha deve ser mais fina e menos romba.
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OBS : No mais, o tratamento disponvel da cefaleia ps-puno consiste em repouso em decbito, hidratao,
analgsicos, cafena, cloridrato de tiaprida, ansiolticos, injeo peridural de cristaloides, etc. No caso de fracasso dessas
modalidades de tratamento, podemos utilizar tampo sanguneo (blood patch) por via peridural. Para isso, faz-se a
injeo de 10 a 15 mL de sangue autlogo na altura da puno anterior. Seu uso causa ocluso do orifcio da duramter, com interrupo da perda do LCR, e a simultnea diminuio do espao subaracnideo pela expanso do espao
peridural.
Em concluso, entre todas as tcnicas anestsicas, a anestesia subaracnidea consegue encantar por sua
simplicidade, guardando grande eficincia. A associao de opioides e outras substncias adjuvantes vm ampliando as
possibilidades da prtica clnica cotidiana do anestesiologista.