FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Erix Extrada, SKM.

19831007 200604 1 005
Penata Muda/III.a
Ka.Tata usaha
UPTD Puskesmas Megang

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melaksanakan laporan kegiatan dengan asuhan kebidanan kepada
bumil,bulin,bufas,ibu menyusui
Melakukan Pendataan dan pelaporan dengan cara kunjungan rumah terhadap
bayi baru lahir

NO
1
2
3
4
5
AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Esti Novianti,AmKeb
NIP
19801113 201001 2 014
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I/II.d
Jabatan
Pimpinan dan Bidan Poskeslur Kali Serayu
Unit Kerja
UPTD Puskesmas Megang
TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12

bulan

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) kepada wanita usia subur

202

akseptor

100

12

bulan

Mensupervisi dan mendata bidan swasta yang ada diwilayah kerja

laporan

100

12

bulan

Melakukan pendataan dan pelayanan rujukkan ibu hamil dengan resti

12

laporan

100

12

bulan

Melaksanakan kegiatan posyandu balita dan lansia

12

kegiatan

100

12

bulan

Melakukan pemantauan dan pelaporan terkait kelainan tumbuh kembang balita

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12

bulan

laporan

100

12

bulan

8
9
10

Melakukan pendataan dan pelaporan terkait kematian ibu dan bayi dalam
wilayah kerja
Melakukan pengupayaan dan pelaporan terkait penyakit menular dan sejenisnya
diwilayah kerja
Bertanggung jawab atas pengadaan alat medis maupun non medis dengan
mengisi blanko triwulan

11

Melaksanakan kegiatan lintas sektoral terkait perilaku hidup bersih dan sehat

kegiatan

100

bulan

12

Melaksanakan mekanisme pencatatan dan pelaporan

12

laporan

100

12

bulan

Pejabat Penilai,

Lubuklinggau,03 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Erix Extrada, SKM.

19831007 200604 1 005

Esti Novianti,AmKeb
19801113 201001 2 014

BIAYA

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

PENGHITUNGAN
13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

Melaksanakan laporan kegiatan dengan asuhan

kebidanan kepada bumil,bulin,bufas,ibu menyusui

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan Pendataan dan pelaporan dengan cara

kunjungan rumah terhadap bayi baru lahir

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) kepada

wanita usia subur

202

akseptor

100

12

bulan

202

akseptor

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Mensupervisi dan mendata bidan swasta yang ada

diwilayah kerja

laporan

100

12

bulan

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan pendataan dan pelayanan rujukkan ibu hamil

dengan resti

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melaksanakan kegiatan posyandu balita dan lansia

12

kegiatan

100

12

bulan

12

kegiatan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan pemantauan dan pelaporan terkait kelainan

tumbuh kembang balita

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan pendataan dan pelaporan terkait kematian

ibu dan bayi dalam wilayah kerja

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

Melakukan pengupayaan dan pelaporan terkait penyakit

menular dan sejenisnya diwilayah kerja

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

10

Bertanggung jawab atas pengadaan alat medis maupun

non medis dengan mengisi blanko triwulan

laporan

100

12

bulan

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

11

Melaksanakan kegiatan lintas sektoral terkait perilaku

hidup bersih dan sehat

kegiatan

100

bulan

kegiatan

100

bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

12

Melaksanakan mekanisme pencatatan dan pelaporan

12

laporan

100

12

bulan

12

laporan

100

12 bulan

#DIV/0!

#DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

03 Januari 2014
Pejabat Penilai,
Erix Extrada, SKM.

19831007 200604 1 005

persen waktu persen biaya

kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!

100

100

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
276
12

76

#DIV/0!

76

100

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

RB>24
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

0.0000

#DIV/0!

276

0.0000

#DIV/0!

276

0.0000

#DIV/0!

276

0.0000

#DIV/0!

276

0.0000

#DIV/0!

276

0.0000

#DIV/0!

276

#DIV/0!

276

#DIV/0!

276

#DIV/0!

276

#DIV/0!

276

#DIV/0!

276

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

276

276
276
276
276
276
276
276
276
276
276

276
276
276
276
276
276
276
276
276
276
276

276
276

276

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

77

(Baik)

2. Integritas

83

(Baik)

3. Komitmen

76

(Baik)

4. Disiplin

76

(Baik)

5. Kerjasama

76

(Baik)

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

Tanggal, .

388

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

64.67
64.67

(Cukup)
x

40%

25.87

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

25.87
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KOTA
LUBUKLINGGAU

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2013

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2014

PEJABAT PENILAI

Erix Extrada, SKM.

19831007 200604 1 005
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Esti Novianti,AmKeb
19801113 201001 2 014
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2014
ATASAN PEJABAT PENILAI

AH.Rosyidi,SKM
19620106 198812 1 001

a.

Nama

Esti Novianti,AmKeb

b.

NIP

19801113 201001 2 014

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pengatur Tk.I/II.d

d.

Jabatan/Pekerjaan

Pimpinan dan Bidan Poskeslur Kali Serayu

e.

Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Megang

2. PEJABAT PENILAI

a.

Nama

Erix Extrada, SKM.

b.

NIP

19831007 200604 1 005

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Muda/III.a

d.

Jabatan/Pekerjaan

Ka.Tata usaha

e.

Unit Organisasi

UPTD Puskesmas Megang

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

AH.Rosyidi,SKM

b.

NIP

19620106 198812 1 001

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata Tk.I/III.d

d.

Jabatan/Pekerjaan

Ka.UPTD Puskesmas Megang

e.

Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kota Lubuklinggau