GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE

ICTUS ISQUEMICO
I.
FINALIDAD : orientar y regular la metodologa a seguir por los
profesionales de la salud al efectuar la atencin asistencial de los pacientes
que presenten cuadro clnico de Ictus Isqumico.
II. OBJETIVO :
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Reducir la estancia hospitalaria
. Disminuir la mortalidad
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Ictus
Isqumico, procedentes de la consulta externa, hospitalizados, de
Emergencia y referidos de establecimientos de salud de menor nivel de
complejidad, a cargo de los mdicos especialistas del Departamento de
Medicina.
IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ICTUS ISQUEMICO
NOMBRES Y CODIGOS CIE 10
1.1. Ictus Isqumico transitrio (TIA)

G45.9

1.2. Ictus Isqumico establecido (infarto cerebral)

I63.9

- Infarto cerebral aterotrombtico

o Infarto cerebral trombtico

I63.3

o Infarto cerebral emblico (arteria-arteria)

I63.4

o Infarto cerebral hemodinmico

- Infarto cerebral emblico de origen cardaco
- Infarto cerebral lacunar

G46.7

- Infarto cerebral por trombosis venosa

I63.6

1.3. Ictus Isqumico de causa inhabitual

1.4. Ictus isqumico de causa desconocida
V.

CONSIDERACIONES GENERALES

V.1.

DEFINICION:

Existe controversia sobre la denominacin de este grupo de patologas, se les

llam inicialmente DCV, luego ACV y actualmente tiende a usarse las siglas ECV
(Enfermedad Cerebrovascular), sin embargo
medico no

si nos remitimos al vocabulario

resulta adecuado, debido a que las enfermedades en general se

refieren a procesos patolgicos con una sola etiologa como la Enfermedad de

Parkinson por ejemplo.
Al revisar los problemas cerebrovasculares, nos damos cuenta que el cuadro
clnico puede ser muy similar en varias ocasiones, pero las etiologas son muy
diferentes, desde la ateroesclerosis hasta el Lupus por citar dos entidades. Por tal
motivo no resulta conveniente usar el trmino Enfermedad Cerebrovascular para
este grupo de problemas de salud, que encajan mejor bajo la denominacin de
Sndromes Cerebrovasculares si se quiere dar un nombre muy general que las
englobe.
De otro lado los sndromes cerebrovasculares se expresan clnicamente de forma
aguda, subaguda o crnica; la forma aguda se refiere a los sndromes
cerebrovasculares descrito lneas atrs, para los cuales se usan comnmente las
palabras: Ictus, stroke apopleja; que se derivan de las voces latinas, inglesas o
griegas respectivamente que indican golpe; por ser un trmino muy general es
necesario calificar el tipo de golpe como isqumico, hemorrgico, traumtico o
epilptico. Las expresiones clnicas subagudas y crnicas de los sndromes
cerebrovasculares como la encefalopata hipertensiva, demencia vascular y otras
ms, sern motivo de otra gua.
Realizadas estas aclaraciones, el presente trabajo define a los sndromes
cerebrovasculares de expresin clnica aguda, del subtipo ictus isqumico, como
la disfuncin

aguda, local o global,

de la actividad enceflica debido a la

alteracin cuantitativa o cualitativa de su flujo sanguneo (isqumico), este ltimo

proceso fisiolgico muy disminuido por mltiples causas.
La disfuncin de la actividad enceflica

corresponde a los niveles consciente

(neocortical), inconsciente (alocortical) y/u orgnico (ncleos y vas subcorticales)

del sistema de la personalidad.
La alteracin del flujo sanguneo

se da en los sistemas arteriales o venosos

relacionados al encfalo, siendo el ms comprometido y conocido el arterial.

5.2. ETIOLOGIA
Las etiologas del Ictus isqumico (arterial y venoso) son mltiples, siendo la ms
frecuente la ateroesclerosis. Se detalla a continuacin una lista:

- Ateroesclerosis
- Hipertensin arterial
- Cardiopatas
- Vasculopatas congnitas
- Enfermedades del colgeno
- Estados protrombticos
- Enfermedades infecciosas
- Neoplasias
- Iatrognicas
De igual manera los mecanismos (patogenia) desencadenados

por estas

etiologas son mltiples, a continuacin tambin se detallan:

-

Trombtico (aterotrombtico relacionado a ateroesclerosis)

Emblico (cardioemblico, arteria-arteria)

Lipohialinosis (en hipertensin arterial)

Hemodinmico (Por hipotensin marcada asociado a vasos parcialmente

obstruidos).

Utilizando la etiologa y patogenia ms frecuente, se ha elaborado una

clasificacin bastante conocida de los Ictus isqumicos, la cual se presenta con
algunos cambios.
A. Ictus por ateroesclerosis de grandes vasos:
En este grupo bastante grande se incluyen los ictus aterotrombticos, por
embolia arteria-arteria y el hemodinmico. Tejido neural comprometido de
tamao medio (15 a 30mm) o grande (>30mm), de topografa cortical o
subcortical, carotdea o vertebro-basilar, en un paciente con presencia de uno o
varios factores de riesgo vascular cerebral.
B. Ictus lacunar o enfermedad arterial de pequeo vaso:
Lesin pequea (<15 mm), localizado en el territorio de distribucin de las
arteriolas perforantes cerebrales.
C. Ictus cardioemblico:
Generalmente de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical.
Es imprescindible la presencia de una cardiopata embolgena demostrada y la
ausencia de oclusin o estenosis arterial significativa concomitantemente.

D. Ictus de causa inhabitual:

Compromiso cerebral de tamao pequeo, mediano o grande, de territorio
cortical o subcortical, carotdeo o vertebro-basilar, en un paciente sin factores
de riesgo vascular cerebral, en el que se ha descartado la etiologa
cardioemblica, lacunar o por ateroesclerosis. Suele estar ocasionado por una
arteriopata distinta de la aterosclertica (displasia fibromuscular, ectasias
arteriales, enfermedad de moya-moya, sndrome de Sneddon, diseccin
arterial, etc.), o por una enfermedad sistmica (enfermedad del tejido conectivo,
infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, afeccin metablica, trastorno
de la coagulacin, etc).
E. Ictus de etiologa indeterminada:
Tejido cerebral comprometido de tamao medio o grande habitualmente,
cortical o subcortical, tanto de territorio carotdeo como vertebro-basilar.
Pueden distinguirse a su vez varias situaciones o subtipos:
Por coexistencia de dos o ms etiologas potenciales. En este caso deben
anotarse todas, preferentemente en orden de probabilidad diagnstica.
Por causa desconocida o criptognico. Aquel caso en el que tras un estudio
completo no queda englobado en ninguna de las categoras diagnsticas
anteriores.
Por estudio incompleto o insuficiente. Es decir, por falta de procedimientos
diagnsticos que descartaran satisfactoriamente la etiologa ateroesclertica,
arteriopata de vaso pequeo, cardioemblico y de causa inhabitual. Constituye
la situacin diagnstica menos deseable en la prctica clnica.
5.3. FISIOPATOLOGIA
Tras la interrupcin del flujo sanguneo que sigue a una oclusin o hipoperfusin
de un vaso, se produce la disfuncin o muerte neuronal en el ncleo del rea
comprometida a los pocos minutos. El rea que rodea el ncleo en caso de
infarto, se le denominada penumbra isqumica, contiene tejido celular
funcionalmente afecto pero potencialmente viable, que se nutre de vasos
colaterales. Esta rea puede transformarse en rea infartada por el dao neuronal
secundario inducido por los efectos excitotxicos, inflamatorios y apoptsicos de
la cascada isqumica.

5.4.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

Los Ictus son una de las principales causas de mortalidad y de morbilidad en todo
el mundo. Segn la OMS, supone la tercera causa de muerte y la primera de
invalidez en la poblacin adulta en el mundo. Mientras la mayora de los pases
desarrollados muestran tasas estables de mortalidad por ictus, los pases en
desarrollo incrementan sus tasas anuales de prevalencia y mortalidad; 4,5
millones de los 10 millones de muertos anuales por ictus pertenecen a los pases
no industrializados.
Tomando datos de nuestros pases en Iberoamrica, diremos, por ejemplo, que en
Espaa es la primera causa de muerte en las mujeres y la segunda en los
hombres y supone el 10% de la mortalidad global. El ictus tiene una alta incidencia
y prevalencia.
Disponemos de datos de algunos pases de Amrica del Sur y de la pennsula
Ibrica. En el primer caso, la incidencia bruta anual oscila entre los 35 a
183/100.000 habitantes/ao y la prevalencia entre 4.012-7.100/100.000. A pesar
de las diferencias en las cifras, que pueden deberse a factores socieconmicos
651/100.000 habitantes, mientras que en Espaa los datos de incidencia oscilan
alrededor de 175-200 casos/100.000/ao y los de prevalencia en torno a y
genticos, a diferente exposicin a factores de riesgo o a la escasez de estudios
epidemiolgicos en algunos pases, es cierto que el ictus supone un autntico
problema de salud que obliga a establecer las mejores pautas de prevencin y
tratamiento para reducir la incidencia y las secuelas. Adems, teniendo en cuenta
que la incidencia aumenta en personas mayores de 65 aos y que, debido a la
mejora en la calidad de vida, se est produciendo un incremento notable de la
esperanza de vida y un envejecimiento progresivo de la poblacin mundial, la
prevalencia de esta enfermedad aumenta y, consecuentemente, tambin lo hace
la magnitud del problema sociosanitario que supone.
5.4.

FACTORES DE RIESGO

1. Determinacin solo gentica:

-

Sexo masculino

Hiperhomocisteinemia

Policitemia

Dficit de protenas C y S (protenas anticoagulantes).

Hiperuricemia.

Hipotiroidismo.

Sndrome antifosfolipdico.

Lipoprotenas (La)

Fibringeno plasmtico elevado

2. Determinacin solo Social:

-

Tabaquismo

Consumo de alcohol

Inactividad fsica

Dieta

Estrs

Personalidad

3. Determinacin social y gentica concomitante:

-

Hipertensin Arterial

Dislipidemia

Diabetes Mellitus

Enfermedades Cardiacas: Particularmente la fibrilacin auricular, (aumenta 5

veces el riesgo de las enfermedades cerebro vascular).

Otros: Enfermedad valvular, infarto del miocardio agudo, Enfermedad

coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertrofia ventricular. Enfermedad
Isqumica Transitoria (TIA): es un indicador fuerte de ECV. Migraa, uso de
anticonceptivos. Apnea del sueo.
VI.
VI.1.

CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
CUADRO CLINICO

El cuadro clnico del ictus isqumico

tiene dos patrones, que nos permite

diferenciarlo de otros sndromes como por ejemplo las neoplasias, los abscesos,
las enfermedades desmielinizantes:
1. Patrn espacial:
Corresponde a la recoleccin

de signos y sntomas neurolgicos

con el

objetivo de ubicar la lesin en algunas de las siguientes regiones Neocortical,

alocortical, ganglios basales, tronco enceflico, cerebelo. Tambin diferenciar
el compromiso de los sistemas vasculares anterior y posterior.
Los sntomas ms frecuentes son: Hemiparesia, hemianestesia, hemianopsia,
amaurosis, diplopa, ataxia, vrtigo, disartria, disfagia, afasia, agnosia, apraxia,
discalculia, etc.
2. Patrn temporal:
Corresponde al inicio y progresin de los signos y sntomas presentes en el
paciente.

Inicio: Sbito (pocos segundos), brusco (< 60 minutos) o gradual en pocas

horas.

Curso: Estacionario con remisin gradual en horas, das o semanas.

Una vez definido el ictus isqumico, podemos usar los mismos signos y
sntomas para definir el tipo de arteria comprometida y la etiopatogenia
probable, se presenta a continuacin

una propuesta de clasificacin

clnica anatmica en la que puede deducirse con bastante aproximacin

la etiopatogenia:
A.Ictus total de la circulacin anterior
Por oclusin de la cartida interna o del tronco principal de la arteria cerebral
media, por cardioembolia o aterotrombosis.
El dficit neurolgico cumple los tres criterios siguientes:

1.

Disfuncin cerebral superior cortical (afasia, discalculia o alteraciones

visuoespaciales) y trastorno

de conciencia (confusin, somnolencia,

estupor o coma).
2.

Dficit motor y/o sensitivo en al menos dos de las tres reas siguientes:
cara, extremidad superior, extremidad inferior.

3.

Hemianopsia homnima.

B.- Ictus parcial de la circulacin anterior

Por oclusin del tronco inferior o superior, o ramas terminales de la cerebral
media, tambin se considera la oclusin de la cerebral anterior, por
cardioembolia o aterotrombosis.
Debe cumplir alguno de los criterios siguientes:
1. Disfuncin cerebral superior cortical parcial (afasia, discalculia o
alteraciones

visuoespaciales)

trastorno

de

conciencia

parcial

(confusin, somnolencia, estupor, rara vez coma).

2. Cuando se cumplen dos de los tres criterios del Infarto total de la
circulacin anterior.
3. Dficit motor y/o sensitivo ms restringido que el clasificado como ictus
total de la circulacin anterior (dficit limitado a una sola extremidad)
C.- Ictus en la circulacin posterior

Por oclusin

de las arterias vertebrales, basilar o cerebrales posteriores,

tambin por aterotrombosis o cardioembolia.

Debe cumplir alguno de los criterios siguientes:
1. Afectacin ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo
contralateral.
2. Dficit motor y/o sensitivo bilateral.
3. Patologa oculomotora,
4. Disfuncin cerebelosa sin dficit de vas largas ipsilaterales (p.e
hemiparesia - ataxia)
5. Hemianopsia homnima aislada
D.- Ictus lacunar
Por oclusin de las arterias perforantes de la circulacin anterior o posterior,
asociado a lipohialinosis hipertensiva.
Cuando no existe disfuncin cerebral superior ni hemianopsia y se cumple
uno de los siguientes criterios:
1.

Sndrome motor puro que afecte al menos dos de las tres partes del
cuerpo (cara, brazo y pierna).

2.

Sndrome sensitivo puro que afecte a dos de las tres partes del cuerpo
(cara, brazo y pierna)

3.

Sndrome sensitivo-motor puro que afecte al menos dos de las tres partes
del cuerpo (cara, brazo y pierna)

4.

Hemiparesia-ataxia ipsilateral

5.

Disartria-mano torpe

6.

Movimientos anormales focales y agudos.

Debe aclararse que la clasificacin presentada lneas atrs describe al ictus

isqumico temporal (TIA) y al ictus isqumico establecido (Infarto), de igual

manera solo corresponde al ictus isqumico arterial, el ictus isqumico

venoso presenta un cuadro clnico diferente.
6.2. DIAGNOSTICO
1. Criterios Diagnsticos
- Inicio brusco (segundos, minutos, pocas horas)
- Curso estacionario o en remisin parcial-total las primeras horas o das.
- Dficit focal (motor, sensorial, perceptual).
2. Diagnostico diferencial
-Ictus hemorrgico (Parenquimal, hemorragia subaracnoidea)
-Hematoma subdural y epidural
-Enfermedad metablica: Hipoglucemia, hiponatremia.
-Parlisis post convulsiva
-Migraa complicada
-Tumores cerebrales
-Absceso cerebral
-Enfermedades desmielinizantes
-Enfermedad psiquitrica.
6.3.

EXAMENES AUXILIARES

1. DE PATOLOGIA CLINICA
Evaluacin hematolgica y metablica
Exmenes de rutina: Glucosa, urea, creatinina, electrolitos, hemograma con
recuento de plaquetas, VSG, tiempo de protrombina y tiempo parcial de
tromboplastina, perfil lipdico, examen de orina, VDRL.
Test de estados de hipercoaguabilidad: Protena C, Protena S, Antitrombina III,
fibringeno,

anticuerpos

antifosfolipdicos,

anticuerpos

anticardiolipina,

anticuerpos antinucleares, anticoagulante lpico, resistencia a la protena C

activada, factor V de Leiden, homocisteina. Los
estudios para estados de hipercoagulabilidad es frecuentemente realizados en
adultos jvenes ( < de 49 aos) con ictus isqumico inexplicable.
2. DE IMGENES
A.-Evaluacin parenquimal cerebral:
El estudio con tomografa computarizada (TAC) cerebral

o con resonancia

magntica (RMN) cerebral, puede objetivar los siguientes anomalas en la

isquemia cerebral focal.

Infarto cerebral: Generalmente se objetiva una imagen hipodensa en la TAC y

en la RMN hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2.

Infarto cerebral hemorrgico. Cuando en el rea del infarto se demuestra

contenido hemtico. Es ms habitual en el infarto cardioemblico, debido a la
lisis del mbolo; y en la trombosis venosa cerebral. En el infarto trombtico
puede estar ocasionado por el aporte sanguneo al rea necrtica procedente
de la circulacin colateral. En TAC cerebral se visualiza una imagen hiperdensa
y en RMN hiperintensidad en T1.

Infarto cerebral silente. La isquemia cerebral silente clnicamente se presenta

en pacientes asintomticos y sin historia conocida de ictus que tienen lesiones
isqumicas en la TAC o RMN cerebral. Asimismo, aproximadamente una cuarta
parte de los pacientes con ictus isqumico sintomtico presentan isquemia
cerebral silente en la TAC, doblndose este porcentaje cuando se emplea
RMN. Su presencia refleja enfermedad vascular ms avanzada y mayor riesgo
de recurrencia.

B.-. Evaluacin neurovascular

Ultrasonografa Doppler carotideo y vertebrobasilar.
Angiografa Cerebral
Angiotac
Angiorresonancia
3. DE EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS
Evaluacin cardiovascular

6.4.

EKG

Ecocardiografa transtorcica (ETT)

Ecocardiografa transesofgica (ETE)

Monitorizacin HOLTER.

MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1-

MEDIDAS GENERALES
A. Medidas inmediatas (ABC avanzado): Primeros 15 minutos al ingreso a
emergencia.
Verificar permeabilidad de va area, retirar objetos extraos o
secreciones de la boca.

 Determinar adecuada respiracin e intercambio gaseoso observando el

movimiento torcico, midiendo la frecuencia respiratoria y auscultando
el trax para determinar espasmo bronquial, crepitos o ausencia del
murmullo vesicular que indiquen derrame pleural o neumotrax. Con
ayuda del oximetro de pulso determinar la saturacin capilar, si es <95%
indicar O2x cnula binasal 5lt/min, si no se observa mejora a los 5
minutos colocar mascara de Venturi al 35% o 50%, de no mejorar la
saturacin usar mascara de reservorio. En ltima instancia al no mejorar
el paciente requerir soporte ventilatorio mecnico con ayuda del
emergencista o intensivista (Nivel I, Grado C). Si el paciente no
presenta dificultad respiratoria, pero si un bajo nivel de conciencia
(Glasgow <8) o gran cantidad de secreciones bronquiales se indicar
la intubacin endotraqueal para proteger las vas areas (Nivel I, Grado
C). En pacientes no hipoxmicos no esta indicado el oxigeno
suplementario de rutina (Nivel III, Grado B). El oxigeno hiperbrico
podra ser perjudicial en pacientes con ictus isqumico, por tanto este
procedimiento est contraindicado, a excepcin de la embolia gaseosa
(Nivel III, Grado B).
Medir la presin arterial, se recomienda no tratar la hipertensin arterial
ya que esta es reactiva y se normaliza en forma espontnea usualmente
en 24 48h, si presenta valores

mayores de 220/120 tratar la

hipertensin (Nivel I, Grado C) (ver protocolo lneas abajo). Si se

observa por el contrario hipotensin arterial definir la causa (IMA,
sangrado digestivo, diseccin aortica, deshidratacin, etc.), ya que es
poco frecuente encontrar hipotensin en pacientes con ictus isqumico
(se tratar tambin la hipotensin arterial segn protocolo definido
lneas abajo). Si el paciente se encuentra en paro cardiorrespiratorio se
iniciara las maniobras de masaje torcico y ventilacin asistida con
mscara Ambu hasta la llegada del emergencista o intensivista.
Colocar va EV en el brazo no partico y la administracin de

cloruro

de Sodio al 9 %o (30 50 ml/kg) aprox. 2000 ml/24h para una persona

de 60Kg. No usar soluciones hipotnicas como dextrosa 5% debido al
incremento del edema cerebral. Restringir lquidos a 800ml/24h en
antecedentes o presencia de insuficiencia cardaca congestiva y edema
cerebral.

B. Medidas mediatas: Primeros 60 minutos al ingreso a emergencia o a

unidad de ictus.

Reposo absoluto en cama, con cabecera a 30-45 grados.

Glicemia capilar.

Anamnesis directa/indirecta, examen medico general y examen

neurolgico usando la escala Canadiense o NIHSS.

EKG de 12 derivaciones.

Toma de muestra para: Hemograma con recuento de plaquetas,

glicemia, creatinina, electrolitos, TP, TTPA, VDRL/RPR, examen
completo de orina.

Radiografa de trax.

TAC cerebral sin contraste.

Manejo de la Presin Arterial:

La hipertensin arterial durante la fase aguda del ictus es frecuente y puede
deberse a diversas circunstancias que deben valorarse y/o tratarse antes de
iniciar el tratamiento antihipertensivo:

El stress asociado al hecho de enfermar.

El dolor que acompaa al proceso.

La aparicin de retencin urinaria.

La existencia de HTA como enfermedad de base.

La respuesta fisiolgica del organismo ante la hipoxia cerebral o el

aumento de la presin intracraneal.

Se ha observado que la presin arterial vuelve

a la normalidad en forma

espontnea a los pocos das del ictus. Por lo tanto se recomienda en general el
uso de antihipertensivos en el ictus isqumico en aquellos casos en los que a
pesar de mantener al enfermo en decbito supino y tranquilo persisten cifras de
PA sistlica por encima de 200 - 220 mmHg y/o 110 - 120 mmHg de diastlica
y/o PAM >130 mmHg, en dos tomas separadas al menos 5-10 minutos (Nivel I,
Grado C). Existe mucha controversia sobre los valores de presin arterial (PA)
que deben tratarse con medicamentos antihipertensivos en ictus isqumico, la
evidencia de los estudios que an no estn concluidos o publicados indican la
actuacin cada vez con unas cifras tensionales ms bajas entorno a 180/105,
sin embargo hasta no obtener evidencia aceptable continuaremos usando el
consenso actual de PA descrito lneas arriba.

En la prctica mdica diaria el primer paso en el control de la presin arterial

es el manejo de situaciones que pueden causar hipertensin (globo vesical,
dolor, fiebre, hipoxia, hipertensin endocraneal) (Nivel I, Grado C).
Casi inmediatamente o paralelamente a estas primeras medidas y si la PA se
encuentra en el nivel de tratamiento ya definido (PAS 200-220, PAD 110-120),
usaremos

aquellos

antihipertensivos

de accin corta, que producen un

descenso de la PA lento y gradual (inferior al 20%) y con mnimo efecto sobre

los vasos cerebrales (Nivel IIa, Grado C). Utilizaremos preferiblemente la va
oral y evitaremos en todo caso la va sublingual. Los medicamentos a utilizar
son los siguientes: Labetalol (50-100 mg), Captopril (25-50 mg) o Enalapril (520 mg), Nicardipino (20-30 mg) (Nivel IIa, Grado C).
El Labetalol est contraindicado en casos de asma, insuficiencia cardiaca,
bradicardia grave y bloqueo AV de 2 o 3 grado. La dosis inicial es de 50mg en
ancianos y 100 mg en adultos condicional a PA alta tratable, puede repetirse la
dosis cada 1 hora hasta 800mg en 24h para conseguir el control tensional.
El captopril se inicia con 25 - 50mg condicional a PA alta tratable, repetir cada
hora hasta 150mg en 24h.
El enalapril a dosis de 5 10mg condicional a PA alta tratable, repetir cada
hora hasta 40mg en 24h.
El Nicardipino se inicia con 20mg condicional a PA alta tratable, repetir cada
hora hasta 90 mg en 24h.
De no disponerse algn antihipertensivo se utilizar el siguiente en el orden de
frmaco de eleccin presentado.
La utilizacin de antihipertensivos intravenosos est justificada en los casos en
que no pueden administrarse por va oral y/o no se consigue un buen control
por va oral y/o la PA es muy alta (PA sistlica >240 y/o PA diastlica > 140) y/o
si existe una emergencia hipertensiva:

Sangrado activo cerebral.

Encefalopatia hipertensiva.

Infarto de miocardio.

Edema agudo de pulmn.

Diseccin artica.

Insuficiencia renal aguda secundaria a HTA elevada.

Utilizaremos los siguientes frmacos por va parenteral.

LABETALOL
Dos alternativas:
1. Bolos de 10 -25mg (5ml) a pasar en 1 o 2min. Se puede repetir la dosis cada
10-20min, hasta respuesta satisfactoria.
2. Si se necesita administrar ms de 3 bolos de 25 mg y la PA sigue sin ser
controlada, puede iniciarse la siguiente pauta: Labetalol 100mg en 100 ml de
suero fisiolgico en 30 min. c/6-8h. Si no hay buena respuesta se proceder a
la infusin.
3. Infusin: comenzar con 2 mg/min. (2 ml/min), (Mx 10 mg/min.) hasta
respuesta satisfactoria.
La dosis mxima total : 300-400 mg/da.
Si no hay respuesta, comenzar con perfusin de nitroprusiato.
NICARDIPINO
En perfusin IV a razn de 3-15 mg/h (iniciar con 5 mg/h, titular 2,5 mg/h cada
5 -15 min hasta una dosis mxima de 15 mg/h, al controlarse la PA reducir a
3mg/h.
Si no hay respuesta, comenzar con perfusin de nitroprusiato.
ENALAPRIL
Enalapril 1 - 1,25 mg en bolo durante 5min seguido de 1-5 mg/6h segn
respuesta, en ancianos iniciar con 0.625mg EV.
Si no hay respuesta, comenzar con perfusin de nitroprusiato.
NITROPRUSIATO SODICO
En caso de que los anteriores no consigan controlar las cifras de PA o estn
contraindicados. Debe evitarse en los casos en que exista hipertensin
intracraneal, puesto que la aumenta.
1. Comenzar con 0.15-0.3 mg/Kg/min.
2. Aumentar 10mg/min cada 5 minutos hasta PA diastlica < 140.
3. Dosis mxima de 10 mg/Kg/min.
4. Monitorizacin cada 5 minutos de PA durante la infusin de Nitroprusiato
sdico y vigilar la hipotensin arterial.
5. Tras conseguir el control de la PA continuar con Labetalol, nicardipino o
captopril.

La restauracin de la medicacin antihipertensiva hasta lograr valores de PA

normales se puede realizar a las 24h del ictus en pacientes neurolgicamente
estables, con infartos pequeos (Nivel IIa, Grado B); si persiste la inestabilidad
neurolgica o el infarto es extenso se permitirn valores altos por 4-5 das.
Evitar el uso de calcio antagonistas por va sublingual (nifedipino) porque
produce reduccin brusca de la presin arterial (Nivel I, Grado C).
Manejo de la temperatura.
Datos experimentales demuestran que la hipotermia reduce el tamao del
infarto y que la hipertermia parece tener un efecto negativo sobre el pronstico
del infarto cerebral o bien ser un marcador de dao cerebral extenso (Nivel I,
Grado A-C).
La temperatura se medir cada 6 horas si esta es >37,5 grados axilar se
tratar con antipirticos. Paracetamol 500 a 1000mg VO c/6h, si no cede usar
medios fsicos simultneamente o metamizol 20 30 mg/kg/dosis IM.
Investigar la causa de alza trmica evaluando clnicamente al paciente y
solicitando urgente hemograma, bioqumica, sedimento urinario, Rx trax,
hemocultivos (2), y urocultivo. Tambin valorar iniciar tratamiento antibitico
emprico.

Control cardiolgico:
Existen cambios electrocardiogrficos isqumicos secundarios a un ictus como
depresin de segmento ST, prolongacin del intervalo QT, inversin de

las

ondas T y prominencia de la onda U; as como arritmias, especialmente en

personas mayores con cardiopata isqumica crnica.
Se establece por lo tanto la realizacin de EKG a todos los pacientes con Ictus
al ingreso a emergencia; y evaluacin por el cardilogo en aquellos pacientes
con anomalas en el trazado o con cardiopata coronaria crnica al ingreso y
las primeras 48 horas (Nivel I, Grado B).
Monitoreo cardiaco y manejo conjunto con el cardilogo

en caso de

complicaciones como infarto agudo de miocardio, fibrilacin auricular, etc.

Control de la glicemia.
Existen varios estudios que demuestran que la hiperglicemia de >140mg/dl
durante las primeras 24 horas del ictus isqumico incrementan el tamao del
infarto por diversos mecanismos, como son, incremento del metabolismo

anaerobio, glucolisis anaerobia, posterior acidosis lctica e incremento de

radicales libres. Tambin incrementa la permeabilidad de la barrera
hematoencefalica aumentando el edema cerebral y el riesgo de conversin
hemorrgica. Por tal motivo se recomienda la normoglicemia (70 a 110 mg/dl).
Se recomienda tratar la hiperglicemia mayor de 140mg/dl con insulina (Nivel
IIa, Grado C).
-

En paciente no diabtico:
Si glicemia esta entre 140 y 180mg/dl hidratar al paciente con solucin

salina isotnica y control de glicemia capilar cada 6 horas por 48 horas. Si a

las 6 horas persiste glicemia > 140mg/dl iniciar insulinoterapia con insulina
cristalina EV en infusin continua a dosis de 0.25-2U/h titulable segn control
de glicemia cada hora. Si control de glicemia es mayor de 180mg/dl iniciar a
dosis de 1-2U/h titulable segn control de glicemia cada hora.
-

En paciente diabtico:
Si glicemia est entre 140 y 180mg/dl hidratar e iniciar insulinoterapia en

infusin contina a dosis de 1-2U/h. titulable segn control de glicemia capilar

cada hora, durante las primeras 6 horas. La dosificacin de insulina podr ser
aumentada o disminuida entre 0.5 a 1U/h. Todo paciente debe recibir una dieta
con 150g de carbohidratos de aporte calrico desde su inicio, as mismo se
administrara potasio y dextrosa EV.
Si no se dispone de bomba de infusin para la insulina cristalina se usara la
escala mvil con controles de glicemia capilar cada 6 horas, segn el siguiente
esquema:
Glicemia 200 250 mg/dl > Insulina cristalina 4 UI.
Glicemia 250 300 mg/dl > Insulina cristalina 5 UI.
Glicemia 300 350 mg/dl > Insulina cristalina 6 UI.
Glicemia 350 400 mg/dl > Insulina cristalina 7 UI.
Glicemia >400

> Insulina cristalina 8 UI.

La hipoglucemia es rara y puede tratarse con bolos de dextrosa (5 amp 20ml

dextrosa 33% intravenosa) o infusin de glucosa al 10%-20% por va central de
preferencia (Nivel I, Grado C).
Prevencin de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar.
En caso de existir paresia severa de miembros inferiores, es decir fuerza
muscular menor del 50% (no levanta miembro contra la gravedad) se deber

prevenir las trombosis venosas usando anticoagulantes subcutneos (Nivel I,

Grado A), para tal efecto se usaran las siguientes medidas:
-

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Nadroparina: Si pesa <70

kg se administrara 0.4 ml/24h SC y si pesa >70 Kg se administrara 0.6
ml/24h SC Enoxaparina: 40mg/24h SC

Heparina no fraccionada (HNF): 5000 UI cada 12 h SC en adultos, en

ancianos >75 aos se usara la mitad de la dosis.

En caso de conversin hemorrgica o sangrado sistmico se usarn medias de

compresin intermitente o vendajes elsticos hasta la ingle (Nivel IIa, Grado B).
Si el paciente presenta sangrado cerebral o sistmico y existe alto riesgo de
trombosis venosa se usara heparina de bajo peso molecular a partir del tercer
da del evento y a la mitad de la dosis.
Balance Nutricional:
La deshidratacin y la desnutricin retardan la recuperacin de un ictus. Se
iniciara la nutricin enteral a las 24 48 h del evento isquemico, por va oral
(Nivel I, Grado C). Si el paciente presenta disfagia o alto riesgo de aspiracin
(trastorno de conciencia, paresia de nervios craneales, disfona, alteracin del
reflejo nauseoso, pobre reflejo tusgeno, incompleta oclusin labial o alto
puntaje en NHISS) se usar una sonda nasogstrica (Nivel IIa, Grado B). Si el
paciente requiere

de prolongada alimentacin por sonda (> 1 mes) se

planteara el uso de sonda de gastrostomia (Nivel IIa, Grado B).

El uso de sonda nasogstrica tambin incrementa el riesgo de aspiracin
bronquial requirindose su uso solo en situaciones de necesidad.
La dieta administrada constara de bajo contenido de carbohidratos y rica en
grasas de cadena media y corta en pacientes no diabticos.
La nutricin suplementaria no es necesaria (Nivel III, Grado B).
Rehabilitacin y fisioterapia precoz
La movilizacin precoz reduce la incidencia de otras complicaciones como
hombro doloroso, ulceras de presin, contracturas, anquilosis, trombosis
venosa, parlisis por presin y neumonas (Nivel I, Grado C).
Para evitar estas complicaciones se recomienda sedestacin precoz,
fisioterapia respiratoria, cambios posturales cada dos horas, uso de
almohadillas o colchones antiescaras, proteccin de lugares de roce, uso de
tejidos no sintticos y suaves, hidratacin e higiene de la piel (Nivel I, Grado C).
Los miembros particos deben estar en extensin y movilizarse pasivamente.

Se recomienda el empleo precoz de tcnicas de fisioterapia y rehabilitacin

para mejorar la recuperacin funcional (Nivel I, Grado C).

2.- TERAPEUTICA
En funcin de los trastornos fisiopatolgicos que acontecen durante la isquemia
cerebral, es posible actuar a dos niveles para reducir los efectos devastadores
de la misma: 1) Mejorar o restablecer el flujo sanguneo cerebral (FSC) en la
zona isqumica y 2) Aplicar medidas farmacolgicas citoprotectoras especficas
dirigidas a inhibir los trastornos celulares y moleculares responsables del
desarrollo del dao por isquemia-reperfusin. Ambas estrategias teraputicas
deben ser llevadas a cabo de manera precoz y probablemente complementaria.
(1).

Medidas dirigidas a mejorar o restablecer el FSC

En la zona isqumica el Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) puede mejorarse en
primer lugar asegurando una adecuada presin de perfusin. Sin embargo, es
la eliminacin del trombo mediante trombolticos o el control de su progresin
con agentes antitrombticos, los que mejor permitirn la restitucin del FSC.
1.1

Antitrombticos:
Si bien estos agentes han demostrado su eficacia en la prevencin de

complicaciones como la trombosis venosa profunda o Tromboembolia

Pulmonar (TEP), la utilidad de la anticoagulacin y la antiagregacin en la fase
aguda de la isquemia cerebral con el fin de evitar la progresin del trombo o la
aparicin de recidivas precoces y as mejorar la evolucin de los pacientes, es
un tema controvertido.
1.1.1 Anticoagulacin:
En pacientes con infarto cerebral de origen cardioemblico la
anticoagulacin previene las recidivas a largo plazo, pero no hay datos
concluyentes en lo que se refiere a prevencin de recidivas precoces,
en parte debido a que existen datos muy diferentes con respecto a la
recidiva precoz que van del 0,5 al 8% la primera semana.
Por lo tanto la anticoagulacin de urgencia para evitar las recidivas
precoces en infartos cardioemblicos o aterotrombticos grandes, o
evitar la progresin del infarto no esta recomendado (Nivel III, Grado A).
La anticoagulacin de urgencia en presencia de infartos cerebrales

moderados a extensos tienen alto riesgo de sangrado intracraneal (Nivel

III, Grado A). Tampoco hay datos concluyentes en el infarto progresivo
y la diseccin arterial.
En consecuencia la anticoagulacin parenteral de urgencia ser usada
en situaciones de muy alto riesgo de recurrencia y con bajo riesgo de
sangrado.
A.-

Anticoagulacin parenteral

Indicaciones:
Ictus cardioemblico con fibrilacin auricular asociado a factor de alto
riesgo para recidiva precoz (trombo mural, infarto agudo del miocardio),
trombosis progresiva de la arteria basilar o del sistema carotideo y
diseccin arterial.
Iniciar la anticoagulacin parenteral si adems el riesgo de sangrado es
bajo:
1) Dficit neurolgico leve a moderado, 2)Infarto pequeo o moderado
(< un tercio del hemisferio cerebral o < 3cm), 3)Sin evidencia de
transformacin hemorrgica o sangrado petequial y 4) Presin arterial
controlada de acuerdo a lo esperado en el cuadro agudo.
Postergar la anticoagulacin parenteral por una semana si el paciente
no cumple con alguno de los 4 requisitos definido lneas arriba. Se
solicitara TAC cerebral a los 7 das.
No usar antiarrtmicos hasta haber completado la anticoagulacin.
Administrar:
Se usa heparina no fraccionada (HNF) 80 UI/kg en bolo EV (no menor
de 5000 ni mayor de 10000) continuar con dosis de mantenimiento de
18 UI/Kg/h en bomba de infusin, de acuerdo al resultado del tiempo
parcial de tromboplastina activada c/6h se graduara infusin. En caso
de sospecha de hemorragia suspender la infusin de heparina y
administrar Sulfato de protamina. Iniciar con warfarina a partir del
segundo da; 2.5 mg/da VO simultneamente. Al tercer da, control de
INR y suspender infusin de heparina si se alcanzo nivel optimo de INR
(2,5 3,0).
Esta indicado as mismo la anticoagulacion parenteral

con

Heparinas de bajo peso molecular SC, con igual resultado que la

heparina sodica EV. La Nadroparina se usa a 0.4 ml c/12 horas SC, en
pacientes muy obesos (ms de 150 Kg) o con insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina inferior a 25 ml/min) no es recomendable el

uso de heparina de bajo peso para anticoagulacin (s para profilaxis de

trombosis venosa profunda). Si se usa heparina de bajo peso molecular
ser

necesario

monitorizar

la

eficacia

del

tratamiento

con

determinaciones de antifactor Xa, por lo que en estos pacientes es ms

recomendable emplear heparina no fraccionada (Heparina mdica)
intravenosa, sin bolo inicial, para el tratamiento anticoagulante.
B.- Anticoagulacin oral
Indicaciones:
Ictus cardioemblico con fibrilacin auricular

con bajo riesgo de

recidivas precoces (sin trombo mural, sin IMA) inicindose a partir del
decimo da del evento, ictus isqumico establecido o ataque isqumico
transitorio recurrente a pesar de control de factores de riesgo
modificables siendo considerado en todo caso falla al tratamiento
antiagregante (considerar esto luego de un estudio detallado de los
factores

de

riesgo

etiologa

del

ictus),

intolerancia

los

antiagregantes.
Administrar:
Warfarina 2.5 mg/da VO, ir ajustando dosis de acuerdo al INR. Optimo
INR: 2.5 3.0. Primer control de TP entre el tercer y sptimo da segn
el riesgo.
Si el INR es de 1.0 a 1.5 aumentar 3-5 mg/sem o 10% de la dosis
inicial.
Si hay sobre anticoagulacin sin sangrado con INR de 4.0-5.0
suspender 24 h. y bajar 1 mg /sem.

Si el INR es 5.0-7.0 suspender 48 h. y bajar 2 mg/sem.

Si el INR >7.0 suspender 48 hr. bajar 2-3 mg/sem y valorar vitamina K
oral (de II a V gotas) de acuerdo a la estimacin de riesgos.
En mayores de 70 aos iniciar con

3-10 mg/sem; en todos los

pacientes durante el primer mes se realizaran controles semanales,

luego mensuales. La dosis es totalmente personalizada.
1.1.2 Antiagregacin plaquetaria:
La antiagregacin se ha mostrado eficaz en la prevencin (recurrencia
o recidiva)

del ictus isqumico.

Respecto al efecto de los

antiagregantes sobre la progresin del ictus, slo ha sido estudiada la

aspirina, mostrando un leve beneficio su uso precoz.
Indicaciones:
Ictus isqumico establecido o ataque isqumico transitorio lacunar o
aterotrombtico (que no sea de origen cardioemblico), intolerancia a
la anticoagulacin oral y valvulopatas sin fibrilacin auricular.
Administrar:
El antiagregante de eleccin es
Aspirina a 325 VO las primeras 48h salvo contraindicacin (Nivel I,
Grado A).
El Clopidogrel a 75 mg/d VO es ligeramente ms efectivo que la
aspirina en prevencin de nuevos eventos isqumicos, esta indicado
en situaciones de intolerancia a la aspirina o en nuevos ictus
isqumicos a pesar del uso de aspirina. El clopidogrel a dosis de 75
mg/d inhibe la actividad plaquetaria al quinto da de uso, por lo tanto
no es til en la isquemia aguda, en el sndrome coronario agudo se
soluciona este problema indicando clopidogrel a 300mg en bolo
continuando con 75 mg/d, sin embargo no se han realizado estudios
semejantes en ictus isqumico cerebral. La combinacin de aspirina y
clopidogrel

ha evidenciado resultados contradictorios en ocasiones

con mayor eficacia, en otros sin mayor beneficio que el uso de

antiagregantes aislados, por tal motivo la administracin de clopidogrel
solo o en combinacin con aspirina no esta recomendado para el ictus
agudo (Nivel III, Grado C).
El Trifusal a 300mg c/12h VO, muestra eficacia antiagregante
semejante a aspirina pero con menores complicaciones gstricas y
hemorrgicas.
La Ticlopidina a 250 mg c/12h VO, es poco usado por las reacciones
adversas como neutropenia severa.
1.2

Trombolticos:
La trombolisis EV ha demostrado tener beneficios intermedios en los
pacientes con ictus isqumico aplicado segn estrictos criterios de
inclusin y exclusin durante las tres primeras horas del evento, siendo
por tanto un procedimiento recomendado (Nivel I, Grado A). La
trombolisis intraarterial esta indicado durante las 6 primeras horas
segn criterios estrictos o en pacientes con contraindicacin para
trombolisis endovenosa (Nivel I, Grado B).

Sin embargo requiere de

personal medico experimentado, equipos de alta tecnologa e

infraestructura correspondientes a un hospital de nivel IV de
complejidad debidamente acreditado (Nivel I, Grado C). En nuestro
hospital no se realizara este tipo de procedimiento hasta mejorar la
organizacin y equipamiento necesario.
(2.)

Citoproteccin neuronal
Hay diversos agentes farmacolgicos que, al menos tericamente, podran
disminuir los daos causados tras la interrupcin de FSC inhibiendo alguno o
varios de los mediadores bioqumicos del dao por isquemia-reperfusin.
Mientras en estudios experimentales muchas de estas sustancias han
demostrado eficacia, los estudios clnicos no han obtenido buenos resultados
en la mayora de los casos. No estn indicados entonces medicamentos como
los antagonistas de los canales de calcio (nimodipino), antagonistas de canales
de sodio,

antagonistas de

los receptores de glutamato, inhibidores de

radicales libres (antioxidantes), moduladores de la respuesta inflamatoria,

reparadores de la membrana plasmtica y los factores neurotroficos, hasta
obtener buena evidencia clnica de mejora con estos medicamentos (Nivel III,
Grado A).
3.

EFECTOS ADVERSOS

O COLATERALES

DEL TRATAMIENTO Y

SU

MANEJO
Por

tratamiento anticoagulante posibilidad de

conversin hemorrgica o

sangrado sistmico.
4.

5.

CRITERIOS DE ALTA

Paciente controlado y sin complicaciones

Mejora de su estado general y dependencia

Signos vitales estables

Permanencia hospitalaria de 10 a 15 dias

Mejora de alteracin de rganos blanco.

PRONOSTICO
Depende de la localizacin y extensin de la zona de infarto, edad , factores
de riesgo y morbilidad asociada

6.4.

COMPLICACIONES EN EL ICTUS ISQUEMICO

A.- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS:

1. Hipertensin Intracraneana y Edema Cerebral
El edema cerebral inicia durante las primeras 48 horas, alcanzando su pico al
cuarto da despus del ictus. Se presenta especialmente en pacientes jvenes
con infarto extenso de la arteria cerebral media, puede llevar a la herniacin
dentro de los 2-4 das despus del inicio de sntomas y causar la muerte en el
80% de casos.
Las medidas que disminuyan el riesgo de edema cerebral y el monitoreo
neurolgico estrecho durante los primeros das esta recomendado (Nivel I,
Grado B). Las medidas utilizadas son las siguientes:
-

Mejorar el retorno venoso:

Los niveles de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) pueden
incrementar la presin intracraneana, se coordinara entonces con el
intensivista para programar la menor

PEEP. Sin embargo si el paciente

presenta hipoxia severa secundaria a una patologa pulmonar parenquimal

tiene prioridad el uso de la ventilacin asistida con el PEEP requerido pasando
a un segundo lugar el incremento de la hipertensin intracraneana.
Para optimizar soporte ventilatorio y evitar la lucha del paciente con el
ventilador que a la larga incrementa la presin venosa y la hipertensin
intracraneana se puede usar sedacin con benzodiazepinas y de ser necesario
uso de bloqueantes neuromusculares de accin corta como vecuronio 2 a 4
mg/ EV (posterior a adecuada sedacin).

Manitol 20%:
El uso agresivo de manitol para el tratamiento del deterioro del paciente con
edema cerebral maligno en infartos extensos esta recomendado con poca
evidencia (Nivel IIa, Grado C). Tiene como objetivo disminuir el volumen
intersticial e intracelular del tejido cerebral no lesionado.
Usar a dosis de inicio 0.5 - 1gr/Kg en bolo,

mantenimiento 0.50 0.75

gr/kg cada 4 a 6 horas. Es efectivo por 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento

y no retirarlo bruscamente para evitar efecto de rebote.
La osmolaridad plasmtica no debera exceder los 330 mOsm/kg. Puede
presentarse trastornos hidroelectrolticos como hipernatremia, hiponatremia,
hipokalemia y deshidratacin.

Solucin salina hipertnica al 3% :

El efecto buscado es semejante

al del manitol, con menor efectividad en

disminuir la hipertensin intracraneal (Nivel IIa, Grado C).

Se administra a travs de catter venoso central. Se usa en infartos masivos
con gran hipertensin endocraneana que no han respondido favorablemente a
pesar de uso de manitol a dosis altas.
-

Hiperventilacin:
Al no obtenerse mejora con el uso de soluciones hipertnicas, se indicara
hiperventilacin buscando una rpida vasoconstriccin cerebral para disminuir
de esta manera el volumen sanguneo cerebral y la hipertensin intracraneana
(Nivel IIa, Grado C). Mantener la Presin CO2 arterial entre 25 y 30 mmHg con
ventilacin asistida controlada. Este efecto se mantiene solo por 6 a 12 horas.

Coma Barbitrico (Tiopental)

De persistir hipertensin intracraneana, iniciar coma barbitrico (Nivel IIa,
Grado C).

Se ha demostrado que

estos medicamentos disminuyen el

metabolismo cerebral que luego reducen el flujo sanguneo cerebral y el

volumen sanguneo cerebral para lograr finalmente bajar la hipertensin
intracraneal.
Tiopental:

Dosis de inicio: 3 5 mg/kg en bolo EV

Mantenimiento: 1-3 mg/kg/h.
Mantener por 72h.

Hidratar adecuadamente y de ser necesario usar vasopresores en razn que

barbitricos disminuyen la presin arterial y por ende presin de perfusin
cerebral. El monitoreo se realiza clnicamente y con un trazado de EEG.
-

Hipotermia:
La hipotermia presenta un mecanismo semejante al uso del coma barbitrico,
se ha demostrado en pequeos estudios experimentales que la hipotermia
moderada (32 a 33C) reduce la mortalidad en pacientes con infarto severo de
la arterial cerebral media. Debiendo ser mantenida en las primeras 72 horas
inicindose dentro de las 12 horas de iniciado el evento. Se mantendr con
monitoreo cardiolgico. Sin embargo aun existe mucha controversia en su uso
por los resultados desalentadores de varios estudios clnicos.

Ciruga descomprensiva:

Se usara en ltima instancia cuando las medidas antihipertension intracraneal

han fallado y el paciente continua deteriorndose, tiene mejor pronostico en
personas jvenes y en las primeras 24 horas (Nivel IIa, Grado B).
Esta indicado en el infarto masivo de la arteria cerebral media o de la cartida
interna con gran hipertensin endocraneana, cuando la isquemia es mayor del
50% del hemisferio, debiendo ser la craneotoma mayor de 12 cm,
y en los infartos cerebelosos grandes con compresin del tronco cerebral.
Los corticoides a dosis convencional o altas dosis no esta indicado para el
tratamiento del edema cerebral producto del ictus isqumico (Nivel III, Grado
A).
2.Convulsiones
No est indicada la profilaxis anticonvulsiva (Nivel III, Grado C), salvo
comorbilidad con aneurisma cerebral no clipado, traumatismo vertebro basilar o
hipertension intracraneana severa. Seguir recomendacin general para el
tratamiento de la crisis de enfermedad neurolgica aguda. (Seguir protocolo de
epilepsia) (Nivel I, Grado B). Descartar patologa metablica o frmacos
altamente epileptgenos.
3.- Transformacin Hemorrgica
Con deterioro clnico en pacientes con terapia anticoagulante se recomienda
suspender o posponer la terapia anticoagulante durante un periodo de 7 a 10
das.

4.- Ictus Progresivo

Se considera a todo empeoramiento neurolgico exceptuando desorientacin
espacio temporal, durante las primera 48 a 72 horas del inicio, sin evidencia de
complicaciones neurolgicas o sistmicas.
En esta situacin se evala las causas de deterioro neurolgico a travs de
exmenes paraclnicos para luego anticoagular al paciente si no hubiera
contraindicacin.
B.-MANEJO DE LAS COMPLICACIONES NO NEUROLGICAS
- Taquiarritmia:
En fibrilacin auricular

durante la fase aguda del ictus con respuesta

ventricular alta sin descompensacin hemodinmica, se evaluara por el

cardilogo usndose antiarritmicos como digitalicos, betabloquedores o

calcioantagonistas
En fibrilacin auricular con respuesta ventricular controlada se anticoagulara al
paciente si no hubiera contraindicacin. No debe recibir tratamiento hasta que
el

paciente

reciba

anticoagulacin

completa.

Esta

contraindicada

la

cardioversin, ya que puede favorecer la aparicin de fenmenos emblicos.

-

Tromboembolismo Pulmonar:
Ante la sospecha solicitar Radiografa de trax, gasometra arterial, EKG,
dmero D. La primera causa es la trombosis venosa profunda.
Se indicara reposo absoluto, oxigenoterapia y anticoagulacin. Uso de
heparinas de bajo peso molecular como Nadroparina 0.4cc SC cada 12h en
<70Kg, 0.6cc SC cada 12h en >70Kg. Heparina sodica EV segn protocolo de
anticoagulacin.

Ulceras por presin:

Debridacin y curacin diaria.

Infecciones:
Las neumonas y las infecciones urinarias son las mas frecuentes, se realizara
hemograma, cultivos, exmenes de orina, gran en esputo y radiografa de
trax, con el objetivo de evidenciar el foco infeccioso e iniciar antibiticos
empricos. Pacientes con sospecha de neumona o infeccin del tracto urinario
pueden recibir antibiticos empricos (Nivel I, Grado B). No esta indicada la
profilaxis antibitica (Nivel III, Grado B). La colocacin de catter urinario, si es
posible, debe ser evitada para disminuir el riesgo de infecciones del tracto
urinario (Nivel III, Grado C).

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

NIVEL DE ATENCIN:
NIVEL I
Establecimiento de salud que cuenta con la atencin de un Mdico Cirujano
General y no tiene apoyo de exmenes auxiliares de laboratorio e imgenes
para el diagnstico. El Paciente debe ser remitido al nivel II.
NIVEL II

Establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un Mdico especialista

en Neurologa. El diagnstico clnico y la teraputica pueden ser realizados por
ste.
NIVEL III
Los pacientes deben ser evaluados clnicamente, se les debe realizar estudios
de imgenes y de laboratorio para el diagnstico diferencial y para precisar si
corresponde a la Enfermedad Cerebrovascular isqumica.

6.7.

VII.

FLUXOGRAMA

ANEXOS
ANEXO 01: ESCALA NIHSS
0 Alerta
1. No alerta. Responde menor al estimulo
2. No alerta. Requiere
repeticin
3. Sin repuesta o solo refleja.

1a

Nivel de conciencia

1b

Preguntas (mes y edad)

0 = Ambas correctas.
1 = Una correcta.
2 = Ninguna correcta.

1c

Ordenes (abrir y cerrar

los ojos; apretar con la
mano no partica)

0 = Ambas correctas.
1 = Una correcta.
2 = Ninguna correcta.

Movimientos oculares
horizontales

Campo visual

Parlisis facial

5-6

Motor brazo
(a. Izq; b, der)

7-8

Motor pierna
(a,izq; b, der)

Ataxia de miembros

10

Sensibilidad

11

Lenguaje

12

Disartria

13

Inatencin/extincin

0 = Normal
1 = Parlisis parcial ( VI unilateral)
2 = Parlisis total.
0 = No prdida visual.
1 = Cuadrantanopsia
2 = Hemianopsia homnima
3 = Ceguera o ceguera cortical
0 = Normal.
1 = Parlisis menor
2 = Parlisis severa
3 = Parlisis completa
0 = No cae
1 = Cae parcialmente antes de 10
2 = Cae hasta la cama antes de 10
3 = No mueve contra la gravedad
4= Sin movimiento
X = Amputacin o fusin articular
0 = No cae
1 = Cae parcialmente antes de 5
2 = Cae hasta la cama antes de 5
3 = No vence la gravedad
4 = Sin movimiento
X = Amputacin o fusin articular
0 = Ausente.
1 = una extremidad.
2 = Dos extremidades
X = Amputacin o fusin de articulaciones.
0= Normal.
1 = Prdida leve
2 = Prdida severa
0 = Normal.
1 = Afasia leve a moderada
2= Afasia severa
3 = Mudo, afasia global, coma
0 = Normal.
1 = Leve
2 = Severa
X = Intubado u otra barrera fsica.
0 = Ausente.
1 = Parcial (solo una modalidad).
2 = Profunda o ms de una modalidad.

VIII. BIBLIOGRAFA
- Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A
Guideline From the American Heart Association Stroke 2007;38;1655-1711;
originally published online Apr 12, 2007; DOI:
10.1161/STROKEAHA.107.181486.
- Recomendaciones para el tratamiento y prevencin del ictus, 2004. Sociedad
Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular (SIECV). REV NEUROL
2004; 39 (5): 465-486

- Protocolos de actuacin en la fase aguda del ictus isqumico. Grupo de Ictus

de la Sociedad Valenciana de Neurologa. Versin revisada y actualizada
2007.