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PLANILLA DE INSCRIPCIN
Datos Personales
Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento:
DNI:
Domicilio:
Telfono:
Email:
Datos Fsicos/Mdicos
Utiliza medicamentos:

SI / NO

Para qu? Especifique:

Tiene afecciones cardacas:

SI / NO

Cul? Especifique:

Tiene afecciones pulmonares:

SI / NO

Cul? Especifique:

Tiene afecciones renales:

SI / NO

Cul? Especifique:

Tiene afecciones motrices:

SI / NO

Cul? Especifique:

Sufre asma:

SI / NO

Es claustrofbico:

SI / NO

Sufre vrtigo:

SI / NO

Sufre pnico:

SI / NO

Sufre epilepsia:

SI / NO

Sufre diabetes:

SI / NO

Sufre hipertensin arterial:

SI / NO

Tipo:

Tipo:

Alguna otra afeccin (especifique):

En caso de accidente avisar a (nombre apellido y telfono):
Datos de inters:
Cmo se enter del curso?:

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ACTA DE DECLARACION JURADA, RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL DEL SOCIO,
VISITANTE, ACOMPAANTE, Y/O CUALQUIER PARTICIPANTE CIRCUNSTANCIAL; de las
actividades desarrolladas por el SISTEMA DE COMBATE SIKKAR CLOSE COMBAT: el abajo
firmante, titular o su representante legal (padre, madre, tutor o encargado), por la presente desliga de
toda responsabilidad por cualquier tipo de lesiones y/o accidentes y muerte que pudieran ocurrir como
consecuencia de su participacin directa o indirecta, antes, durante, o con posterioridad; a cualquier tipo
de actividad llevada a cabo, organizada, y/o que participen los miembros del SISTEMA DE COMBATE
SIKKAR CLOSE COMBAT. Tanto en la sede social, como en los lugares en que se participe, ya sean
pblicos y/o privados, plazas, calles, clubes, instituciones, etc. cubiertos o al aire libre. Autorizando
expresamente el transporte y/o traslado permanente desde y hacia cualquier tipo de actividad o evento
que la institucin participe o determine, SIN NECESIDAD DE NOTIFICACIN PREVIA, y/o los que a
juicio de sus dirigentes se determine en cada caso; en transportes pblicos o privados, y/o en los que se
crea conveniente. El titular o su representante legal estn obligados a informar fehacientemente a la
institucin sobre su estado de salud, si est ENFERMO, o en TRATAMIENTO de cualquier tipo de
ENFERMEDAD, en especial aquellas de carcter ALRGICO o CRNICAS, si utiliza PRTESIS de
cualquier tipo, o si tiene afectado cualquiera de los RGANOS DOBLES (ojos, riones, genitales, odos,
pulmones). La institucin se reserva el derecho de admisin y tendr la facultad de expulsar a cualquier
miembro que no guarde las debidas correcciones, no acate las normas y/o directivas que emanen de la
misma. Se deja establecido que en el caso de firma de conformidad del padre o madre, se recabo la
debida autorizacin del otro cnyuge a los fines previstos por la ley. El titular o su representante legal es
directamente responsable por el fiel cumplimiento de lo establecido en la presente, desligado de toda
responsabilidad a cualquier directivo, tcnico, profesional, profesor, instructor, entrenador, o encargado de
la asociacin por el no cumplimiento de la presente y/o de las normas en vigencia. Sin perjuicio de las
disposiciones establecidas, el miembro en especial, y en general de todos los miembros de esta institucin,
se compromete adems, a un control mdico permanente, a efectos de evitar cualquier tipo de afeccin que
impida su normal actividad en la actividad o en las actividades que participe.

San Miguel de Tucumn,

de

de

2015

Firma:
Aclaracin:
DNI:

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COMPROMISO
Debido a la instruccin que se imparte en nuestra institucin, a la cantidad de visitas y solicitudes que
recibimos y siguiendo un orden numeral, nosotros como instructores debemos velar por la seguridad de los
cursantes y tenindose en cuenta nuestra formalidad y el respeto a los mismos decidimos brindar la
mayor responsabilidad y/o cordialidad en el manejo e instruccin para con ellos. No compartimos ni
afianzamos que alguno de los inscriptos despus de hacer uso del formulario de inscripcin del curso o
seminario no concurra al mismo, causando de este modo dejar de lado a otro posible cursante que desee
participar a los fines de instruirse, enriquecerse o pulir su sabidura. Por ello pedimos en caso de
producirse su imposibilidad de concurrir a los cursos comunicarse con nosotros en el plazo de al menos 48
horas antes de cada evento. Muchas Gracias.

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