Difusin de la ciencia Ao II. Vol. 3, julio - septiembre de 2014.

Imagen de stock: Pixland. PX044073.

La seguridad del paciente

como poltica pblica
en Mxico
Security patient as public policy in Mexico
Dra. Esther Mahuina Campos-Castolo*
Dr. Luis Alberto Villanueva Egan**

Resumen
as polticas pblicas son procesos de construccin colectiva de iniciativas, decisiones y
acciones, respaldadas y legitimadas por el
Estado para dar respuesta a problemas sociales
reconocidos, en un contexto econmico, poltico,
social y cultural particular. La trascendencia epidemiolgica, econmica y social de la seguridad del
paciente la colocan como un tema importante a
desarrollar en las polticas pblicas mexicanas,

que apenas comienzan a verse delineadas, por lo

que representan una necesidad de certidumbre
para los pacientes y profesionales de la salud, no
slo para los polticos y altos funcionarios.
Palabras clave: Seguridad del paciente, calidad
de la atencin, polticas pblicas.
Summary
Public policies are processes to build collective
initiatives, decisions and actions, supported and
legitimized by the Government, for response to
recognized social problems, economic, political,

*Subdirectora de Investigacin. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.

**Director de Investigacin. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
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Ao II. Vol. 3, julio - septiembre de 2014. Difusin de la ciencia

social and cultural particular. The epidemiological,

economic and social importance of Patient Safety
as an important issue to develop Mexican public
policies, that nowadays are just beginning to be
delineated, and thus represent a need for certainty
for patients and health professionals topic, not
only for politicians and high level government
employees.
Keywords: Patient safety, Quality of Healthcare,
Public Policies,
Aun cuando la atencin clnica segura es un
concepto tan antiguo que ya fue referido desde
el Corpus hippocraticum1, y forma parte de los
principios bioticos bsicos de la medicina en
el conocido aforismo Primum non nocere
(lo primero es no hacer dao), la seguridad
se consideraba una cualidad inherente a los
procedimientos diagnsticos, teraputicos y de
atencin hospitalaria, as como a la calidad en la
formacin del personal de salud y la tica en la
relacin entre pacientes y personal de salud.2, 3
La capacidad de interaccin y modificacin de las
funciones, de la estructura anatmica y an de la
informacin gentica del ser humano es una de
las maravillas de la medicina moderna, pero lleva
aparejado el gran riesgo de que hoy, los sistemas
de atencin a la salud tienen el potencial de
lastimar, sin intencin, a los pacientes a quienes
tratan de ayudar.2, 4
La medicina actual es compleja y lleva riesgos
asociados, como la presentacin de errores
que pueden traducirse en dao a los pacientes,
situacin conocida como eventos adversos, de
acuerdo con la Clasificacin Internacional para
la Seguridad del Paciente5, que constituyen el
suceso central que permite medir la relevancia
del tema.
La seguridad fue descrita por Aguirre Gas, desde
1990, como una de las dimensiones de la calidad
de la atencin en salud y destac el compromiso
moral, social y legal que los profesionales y los
servicios de salud adquieren para con el paciente
al momento de iniciar el proceso de atencin.6
Aun cuando autores como Varo7 le dieron una
definicin individualizada como el balance
positivo de la relacin beneficios/riesgo, en el
contexto acadmico y gerencial de la salud se le
consider inmersa y dependiente de una atencin
mdica de calidad.
No fue sino hasta la publicacin del libro Errar es
humano8, en que se puso atencin en el tema, ya
que segn el estudio elaborado por el Instituto de
Medicina de Estados Unidos (IOM), se encontr
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que las muertes relacionadas con errores mdicos

eran tan frecuentes que podran considerarse
incluso como un problema de salud, al superar
en nmero a las muertes ocurridas en el mismo
periodo por accidentes automovilsticos, cncer
de mama o sida.
A partir de ese estudio, la Organizacin Mundial
de la Salud (oms) cre una iniciativa internacional
llamada Alianza Mundial para la Seguridad
del Paciente, que fue puesta en marcha por el
Director General de la Organizacin Mundial de la
Salud, en octubre de 2004.9
La Alianza fue creada con el propsito de
coordinar, difundir y acelerar las mejoras en
materia de seguridad del paciente en todo el
mundo, como un medio y una gua para propiciar
la colaboracin internacional y la accin de los
pases miembros de la oms y de la comunidad
internacional de expertos, usuarios y grupos de
profesionales e industrias relacionadas con la
atencin en salud.10 Hoy, la oms ya cuenta con
un rea coordinadora en Ginebra, que lidera los
esfuerzos conjuntos de los sistemas de salud
alrededor del mundo.
La participacin internacional coordinada que se
origin a partir de la Alianza, gener una rpida
adhesin durante los siguientes meses, tanto por
la comunidad acadmica como por los funcionarios de las diversas administraciones. Mxico no
fue la excepcin.
Pero, por qu result tan eficiente dicho lanzamiento? Cul es la dimensin del asunto como
problema pblico?
En Errar es humano se detectaron entre
44,000 y 98,000 muertes relacionadas con
errores mdicos. En estudios subsecuentes
se calcul que entre 8 y 12% de los pacientes
hospitalizados sufren eventos adversos al recibir
atencin mdica, alrededor del mundo, entre los
que se encuentran infecciones relacionadas con
la asistencia sanitaria (en torno al 25% de los
efectos adversos); errores de medicacin (35%
del total), errores quirrgicos, fallos tcnicos,
errores de diagnstico y respuesta inadecuada
a los resultados de las pruebas.8 Posteriores
estudios mostraron que ms bien se trata de un
fenmeno mundial y no local11.
Aunado al costo humano de la falta de seguridad
del paciente, el tratamiento, la rehabilitacin y
muchas veces las secuelas de dichos eventos
adversos y las demandas mdico legales
derivadas de los resultados insatisfactorios
representan una carga econmica de cerca de 10
billones de dlares al ao12, 13, adems de distraer
la atencin y los de por s reducidos recursos,
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tanto humanos como materiales, destinados para

la salud y generar no slo insatisfaccin con los
servicios de salud recibidos, sino incluso desconfianza en los sistemas y en los profesionales
mismos de la salud.14

Imagen: Brandx. bxp27572h.

Ante esta crisis y con la intencin de prevenir su

agravamiento, los diversos actores de la salud
(sistemas y profesionales de la salud, pacientes y
sus familias) iniciaron propuestas conjuntas para
generar cambios en la atencin a la salud, en una
coparticipacin indita, enfocada a reducir los
errores prevenibles y ofrecer una atencin mdica
ms segura. Sin embargo, si bien es posible evitar
muchos de los daos causados a los pacientes,
las estrategias para conseguirlo se aplican de
manera muy diferente entre los pases.4, 15
Para comenzar este breve anlisis sobre la
inclusin de la Seguridad del Paciente como una
poltica pblica para el Estado mexicano en el nivel
programtico sectorial, desde la popularizacin
del concepto en los ltimos diez aos, debemos
comenzar con la defensa de los trminos.
Poltica. En espaol es una palabra que se refiere
a tres vocablos anglosajones: polity, politics y
policy. La primera alude al mbito de gobierno y
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sociedad humana; la segunda a la actividad de

organizacin y lucha por el control del poder y
la tercera al propsito y accin de un gobierno
expresado en polticas y programas, es decir, en
polticas pblicas.16
Existen mltiples definiciones del concepto.
Aguilar-Villanueva las define como decisiones
de gobierno que incorporan la opinin, la participacin, la corresponsabilidad y el dinero de los
privados, en su calidad de ciudadanos electores
y contribuyentes.17 El Grupo de Investigacin
en Gestin y Salud Pblica de Colombia, por su
parte, destaca su carcter colectivo: procesos de
construccin colectiva de iniciativas, decisiones
y acciones, respaldadas y legitimadas por el
Estado, para dar respuesta a problemas sociales
reconocidos, en un contexto econmico, poltico,
social y cultural particular.18
Ahora, no todos los temas o problemas percibidos por las personas o por las instituciones
o analizados por las redes epistmicas son
necesariamente fuente de una poltica pblica.
Para ello existe un proceso que inicia desde la
problematizacin, es decir desde la definicin del
problema mismo.
Problema pblico. Es una situacin que afecta
negativamente al bienestar de la poblacin,
que el individuo o los conglomerados no pueden
resolver por sus propios medios, por lo que
requieren la intervencin del Estado para su
resolucin.
Los problemas son procesos mediante los cuales
una cuestin (problema, oportunidad o tendencia),
ya aprobada y colocada en la agenda poltica
pblica es estudiada, explorada, organizada y
posiblemente cuantificada por los interesados,
quienes no raramente actan en el marco de
una definicin de autoridad, aceptable provisionalmente en trminos de sus probables causas,
componentes y consecuencias.18 En contraste,
los problemas pblicos son complejos, no
tienen una solucin fcil y en muchas ocasiones,
tampoco una solucin nica que sea aceptable
por los interesados.
Existe un nivel superior de problemas pblicos,
que son abordados por un tipo especial de
polticas pblicas, llamado poltica de Estado. Las
polticas de Estado, como menciona Covarrubias son reconocidas por gobiernos, partidos
polticos, organismos, instituciones acadmicas
y grupos sociales, como la mejor opcin para
atender las grandes cuestiones sociales, que
requieren una respuesta colectiva, de fondo, y
coordinada18. Tienen la particularidad de imponer
a los gobiernos, incluso a varios gobiernos en
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conjunto, una perspectiva transversal, intersectorial, anticclica y global, acerca de asuntos

multifactoriales, intergubernamentales, interconectados y complejos. Las polticas de Estado
representan soluciones generales, financieramente viables, construidas social y democrticamente, que estn dirigidas a resolver o modificar
los factores tanto generales como focalizados
que intervienen en el problema en cuestin.
Entonces, el problema de la seguridad del
paciente, ya existe en la agenda pblica?
La respuesta categrica es: S. Ingres casi al
mismo tiempo a la agenda pblica y a la agenda
de gobierno por la puerta -gubernamental y
acadmica- grande. Las redes de polticas
pblicas nacionales y los tomadores de decisiones
caminaron prcticamente de la mano, guiados
por las redes epistmicas internacionales con
mayor autoridad moral y capacidad de influencia
en el mbito mdico: la Organizacin Mundial de
la Salud (oms), basada en estudios realizados por
el Instituto de Medicina de Estados Unidos (iom) y
con el respaldo y liderazgo del Servicio Nacional
de Salud (nhs) ingls. As, la seguridad del
paciente se convirti en una poltica de Estado.
La primera directriz fue entonces de ndole
internacional, a travs de la publicacin el 18
de enero de 2002 de la Resolucin del Consejo
Ejecutivo de la oms eb109.r161, titulada: Calidad
de la atencin: seguridad del paciente, cuyas
conclusiones fueron las siguientes:
...La incidencia de los eventos adversos est
poniendo en peligro la calidad de la atencin,
adems de ser una causa importante y
evitable de sufrimiento humano y de entraar
un elevado coste en prdidas financieras y
en costos de oportunidad para los servicios
de salud; observando que puede mejorarse
notablemente el desempeo de los sistemas
de salud en los Estados Miembros evitando
los eventos adversos y, en general, mejorando
la seguridad del paciente y la calidad de
la atencin de salud; reconociendo que la
promocin de la seguridad del paciente es
uno de los principios fundamentales de los
sistemas de salud
Por lo anterior, el Consejo Ejecutivo inst a los
Pases Miembros a reconocer la seguridad del
paciente como un problema grave de salud
pblica, y recomend a la 55 Asamblea Mundial
de la Salud y a los Estados Miembros de la misma,
implementar las siguientes acciones:

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1) Elaborar normas, estndares y directrices

mundiales que permitan definir, medir y
notificar los eventos adversos de la atencin
de salud, producidos o que se haya logrado
evitar y proporcionar apoyo a los pases
para el desarrollo de sistemas de notificacin, la adopcin de medidas preventivas y
la aplicacin de medidas de reduccin de los
riesgos;
2) Promover la formulacin de polticas
fundamentadas en pruebas cientficas,
con inclusin de normas mundiales que
mejoren la atencin al paciente, dedicando
especial atencin a aspectos tales como la
inocuidad de los productos, la inocuidad
de las prcticas clnicas con arreglo a las
directrices apropiadas y la utilizacin inocua
de productos e instrumentos mdicos, para
crear y fortalecer una cultura de la seguridad
en el seno de las organizaciones de atencin
sanitaria.
3) Desarrollar mecanismos que permitan
reconocer las caractersticas de los dispensadores de atencin de salud que ofrezcan
un nivel de excelencia ejemplar en cuanto a
la seguridad de los pacientes a nivel internacional (mediante certificacin y otros
medios, por ejemplo); y
4) Alentar las investigaciones conducentes
a la seguridad de los pacientes.
Como en Mxico las polticas pblicas suelen
ser cclicas (sexenales), el Estado no la incluy
en el Plan Nacional de Desarrollo, en el Programa
Sectorial de Salud ni en la Cruzada Nacional por
la Calidad de la Atencin, que fue el programa
con ms proyeccin sociopoltica de la administracin pblica en salud durante el periodo
2001-2006. En dicha cruzada se incluy como
indicador de efectividad Atencin efectiva,
eficiente, tica y segura, orientado a medir el
grado de variacin en el ndice de calidad tcnica
entre organizaciones y regiones, con una meta
de reduccin de 50% en la variacin existente
al inicio de la Cruzada. No se hablaba an de
eventos adversos ni de su prevencin, aunque el
tema comenz a permear entre las comunidades
acadmicas, que empezaron a replicar el estudio
Errar es humano... y a generar investigaciones
colaborativas en el mbito iberoamericano,
lideradas por grupos espaoles. (Aranaz, 2005;
Ruelas-Barajas, 2006)
En 2007 se public el Plan Nacional de Desarrollo
2007-2012 y no se mencion la seguridad del
paciente, ya que las prioridades de este periodo
en materia de salud fueron la cobertura finan139

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ciera y el acceso universal a los servicios de

salud. La calidad de la atencin mdica, como
metacualidad que incluye a la seguridad, fue
tema central del Objetivo 5: Brindar servicios de
salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad
para el paciente, dentro del eje 3 Igualdad de
oportunidades.
Se deleg el tema al Programa Nacional de
Salud 2007-2012, que declar inicialmente como
objetivo 3 la prestacin de servicios de salud con
calidad y seguridad:
Para poder mejorar las condiciones de
salud de una poblacin es indispensable
contar con servicios personales y de salud
pblica de calidad efectivos y seguros, que
respondan a las expectativas de los usuarios
y tomen en consideracin su diversidad
cultural.
En esta materia el Programa Nacional de
Salud 2007-2012 se plante las siguientes
metas:
Meta 3.1 Acreditar el 100% de las
unidades de salud que ofrecen servicios
al Sistema de Proteccin Social en Salud
(spss).
Meta 3.2 Implantar medidas de
prevencin de eventos adversos, para
garantizar la seguridad de los pacientes
en 60% de las unidades del sector
pblico.
Meta 3.3 Alcanzar y mantener una
tasa anual de infecciones nosocomiales
no mayor de 6 por 100 egresos en los
hospitales pblicos de segundo nivel.
Para lograr las metas descritas, se plante la
Estrategia 3: Situar la calidad en la agenda
permanente del Sistema Nacional de Salud, con
la premisa de que para mejorar las condiciones
de salud de la poblacin es necesario contar con
servicios de salud efectivos y que garanticen la
seguridad del paciente. An cuando se continu
utilizando el metaconcepto de calidad, la
seguridad del paciente comenz a desarrollarse
como un tema individual relevante dentro de la
misma, con acciones especficas:
Acreditar las unidades de salud que prestan
servicios al SPSS con criterios de capacidad,
calidad y seguridad. La meta en esta materia
es acreditar al 100% de las unidades que
prestan servicios al SPSS.
Vincular a los hospitales pblicos de
mediana y alta complejidad con el Proyecto
de Seguridad del Paciente, que incluya
medidas que garanticen una atencin
limpia y prevengan la ocurrencia de eventos
140

adversos, errores en la medicacin y ciruga

insegura.
De manera paralela y complementaria, el pns
2007-2012 se enfoc en la identificacin de
riesgos sanitarios, en particular para impulsar, en
el marco de la poltica nacional de medicamentos,
acciones que garanticen la seguridad, calidad y
eficacia de los medicamentos e insumos para la
salud y las buenas prcticas de manufactura en
la industria.
Se menciona en el pns 2007-2012 que se
escucharon de manera recurrente en los foros
de consulta ciudadana que se llevaron a cabo
en la primera mitad del 2007, dentro del tema
Experiencias de calidad y seguridad de los
pacientes, el inters por desarrollar una cultura
de seguridad en el personal de salud y los
usuarios e impulsar el modelo de seguridad del
paciente basado en experiencias exitosas.
Estas acciones se realizaron a travs de diversas
instancias, entre ellas la Subsecretara de
Innovacin y Calidad, a travs de su Direccin
General de Calidad y Educacin en Salud (dgces)
y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
(Conamed).
La Subsecretara de Innovacin y Calidad
desarroll el Programa de accin especfico
2007-2012 Sistema Integral de Calidad en Salud
Sicalidad y cre en la dgces la Direccin General
Adjunta de Calidad y una direccin de rea
dedicada a desarrollar y coordinar las iniciativas
sectoriales sobre la seguridad del paciente.
La calidad tcnica y seguridad del paciente
se explicitaron como primera dimensin de la
calidad, complementndose con la calidad percibida y la institucionalizacin de la calidad, dimensiones a alcanzar mediante la mejora continua,
la reduccin de eventos adversos, la medicina
basada en la evidencia y la estandarizacin de
cuidados de enfermera.
El programa sectorial Sicalidad, coordinado por
la dgces, desglos los compromisos nacionales
en el tema de calidad y seguridad del paciente,
establecidos por el pns 2007-2012, en metas
y acciones especficas alineadas a las Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente
lanzadas por la oms, tales como la acreditacin
de las unidades afiliadas al Seguro Popular y
la vinculacin de hospitales de alta y mediana
complejidad al Programa de Seguridad del
Paciente, en cuatro acciones: ciruga segura,
atencin limpia, identificacin de pacientes y
prevencin de cadas, adems de mantener las
infecciones nosocomiales en una tasa anual no
mayor a seis por ciento de los egresos. Se cre,
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al interior de cada unidad de salud, la figura de

los gestores de calidad y los Comits de Calidad
y Seguridad del Paciente, para compartir
hallazgos, aprender de los mejores y lograr el
mximo de visibilidad en la preocupacin de los
directivos y profesionales en favor de la calidad.
Se establecieron once proyectos relacionados
con la calidad tcnica y la seguridad del paciente,
y se publicaron diez acciones para la seguridad
del paciente, que fueron ampliamente difundidas
en todo el sector salud, lo mismo en las unidades
mdicas pblicas, federales y estatales, como en
las unidades mdicas privadas.
Conamed incorpor a su misin y visin el
objetivo de contribuir con la mejora de la calidad
en la atencin y la seguridad del paciente, con
investigaciones y proyectos que contribuyeran a
desarrollar una cultura de identificacin, anlisis y
comunicacin de eventos adversos en salud. Se
realizaron y publicaron diversas investigaciones
sobre seguridad del paciente, se emitieron
recomendaciones para mejorar la calidad y
seguridad de la atencin en salud, as como los
Lineamientos para la Seguridad del Paciente
Hospitalizado. Tambin se desarroll el Sistema
de Registro Automatizado de Incidentes en Salud
(Sirais).
Otras reas de la Secretara de Salud, instituciones de salud, universidades y otras instancias
acadmicas, realizaron acciones y proyectos
sobre seguridad del paciente, tanto operativos
como normativos, dirigidos a problemas como
la aplicacin de medicamentos, identificacin
del paciente, ciruga en sitio incorrecto, cada
del paciente, comunicacin adecuada con el
paciente y con el equipo de salud, uso y apego
a protocolos y guas diagnsticas, prevencin de
las infecciones nosocomiales, importancia del
factor humano en los eventos adversos, cambio
de cultura organizacional y corresponsabilidad
del paciente en su atencin.
El inters del presente trabajo se centra en identificar cmo se fue incorporando el tema Seguridad
del Paciente dentro de la agenda gubernamental.
Los resultados de estas estrategias sern motivo
de un anlisis ms detallado en un proyecto de
investigacin que se desarrollar durante 2014
entre acadmicos de la unam, Conamed y otras
instituciones.
Bueno, y ahora, qu sigue?
En el Plan Nacional de Desarrollo (pnd) 2013-2018
no aparece el tema Seguridad del Paciente, de
manera explcita. Se establece como objetivo
principal asegurar el acceso a los servicios de
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salud, como derecho constitucional real y no solo

programtico, con integracin funcional de todas
las instituciones del sector y con una Secretara
de Salud fortalecida en su funcin rectora. Se
habla de reforzar la regulacin de los establecimientos de atencin mdica, aplicar estndares
de calidad rigurosos, privilegiar el enfoque de
prevencin y promocin de una vida saludable,
as como de renovar la planeacin y gestin de
los recursos disponibles.

Foto: Instituto de Salud.

Uno de los seis objetivos del Programa Sectorial

de Salud (pss) 2013-2018, es asegurar el acceso
efectivo a servicios de salud con calidad, con lo
que se retoma la calidad como metaconcepto.
Se preveen cinco estrategias para proteger la
salud de los mexicanos:
primera. Avanzar en la construccin de un
sistema nacional de salud universal.
segunda. Hacer de las acciones de proteccin, promocin y prevencin, un eje prioritario para el mejoramiento de la salud.
tercera. Elevar la atencin de la salud, a la
poblacin en situacin de vulnerabilidad.
cuarta. Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud de calidad.
141

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quinta. Promover la cooperacin internacional en salud.

El Programa Sectorial de Salud (pss) 2013-2018
incorpora de manera explcita e implcita la
seguridad del paciente, en su binomio calidad
tcnica-seguridad, en la Estrategia 2.2 Mejorar
la calidad de los servicios de salud del Sistema
Nacional de Salud, que consta de las siguientes
lneas de accin:
2.2.1. Impulsar acciones de coordinacin
encaminadas a mejorar la calidad y seguridad
del paciente en las instituciones de salud.
2.2.2. Impulsar el cumplimiento de estndares de calidad tcnica y seguridad del
paciente en las instituciones de salud.
2.2.3. Incorporar el enfoque preventivo en los
servicios de salud para todos los niveles de
atencin.
2.2.4. Consolidar el proceso de acreditacin
de establecimientos de salud para asegurar
calidad, seguridad y capacidad resolutiva.
2.2.5. Actualizar mecanismos que permitan
homologar la calidad tcnica e interpersonal
de los servicios de salud.
2.2.6. Fomentar el uso de las Normas
Oficiales Mexicanas (nom), guas de prctica
clnica, manuales y lineamientos para estandarizar la atencin en salud.
2.2.7. Fortalecer la conciliacin y el arbitraje
mdico para la resolucin de las controversias entre usuarios y prestadores de servicios.
2.2.8. Consolidar los mecanismos de retroalimentacin en el Sistema Nacional de Salud
para el mejoramiento de la calidad.
2.2.9. Promover los procesos de certificacin
de programas y profesionales de la salud.
2.2.10. Establecer nuevas modalidades
de concertacin de citas y atencin que
reduzcan los tiempos de espera en todos los
niveles.
Adicionalmente se hace referencia a la calidad
y seguridad en la atencin por adicciones, as
como en el uso de frmacos, insumos y dispositivos mdicos.
Qu falta por hacer?
Aun cuando Sicalidad logr la institucionalizacin de la seguridad del paciente como poltica
pblica sectorial, estimamos que como problema
pblico cumple con los criterios para considerar
su planteamiento como poltica de Estado, lo que
al da de hoy an no ha alcanzado.
El primer paso para la transversalizacin de
la Seguridad del Paciente como poltica de
142

Estado, podra darse mediante una colaboracin

intersectorial de las Secretaras de Salud y de
Educacin, implementando un programa de
educacin para la salud con acciones educativas
focalizadas, breves pero repetidas a lo largo de
la educacin preescolar, bsica y media, que
permitan la adquisicin y mantenimiento de
una cultura del autocuidado y la prevencin de
riesgos, para que todos los pacientes, actuales
y potenciales, puedan participar tanto de manera
pblica y organizada en las Redes de Pacientes
por su Seguridad, como individual y privada en la
toma de decisiones clnicas.

Imagen: Corbis Vol 041. Medicine & Healthcare 2. MED2044.

Slo podemos identificar y evaluar aquello que

conocemos, por lo cual deberemos educar al
paciente y a su familiar en la identificacin precoz
de eventos adversos para la limitacin de sus
complicaciones derivadas e incluso, en la deteccin de cuasifallas (evento o circunstancia que
podra haber ocasionado un dao innecesario a
un paciente, pero que no alcanz a daarlo), que
se complementara con la ya iniciada inclusin de
la Seguridad del Paciente como parte del currculo universitario en las profesiones de la salud.
Es necesario cerrar filas entre todos los actores
de la atencin mdica: profesionales de la
salud, gerentes clnicos, pacientes y familiares,
autoridades sanitarias, autoridades educativas,
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comunidad acadmica, industrias farmacutica y

de insumos para la salud, porque como dijo Sir
Liam Donaldson (2004), presidente de la Alianza
Mundial por la Seguridad del Paciente, durante el
lanzamiento de la iniciativa:
Errar es humano, ocultar los errores es imperdonable, y no hay excusa para no aprender de ellos
(To err is human, to cover up is unforgiveable, and
to fail to learn is inexcusable).
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